Revisión sobre el uso de insulinas retomando conceptos fisiopatológicos y puntos a considerar para la utilización adecuada en el tratamiento de Diabetes Mellitus.

1. Viridiana A. de la Torre S.
Servicio de Medicina Interna

2. Objetivos
 Comprender las alteraciones que se presentan sobre la
producción y secreción de la insulina en pacientes con
Diabetes Mellitus tipo 2 (DM 2)
 Conocer los diferentes tipos de insulina exógena, así como
algunas de sus principales características farmacológicas
 Aprender las indicaciones, así como las consideraciones de la
insulinoterapia en pacientes con DM 2

3. AACE 2013

4. Ensanut 2012
 10.6 millones de personas en México
 25 % Hb A1c < 7 %

5. UKPDS
Por cada 1% HbA1c ↓
Muerte asociada a DM 21%
Infarto al miocardio 14 %
Complicaciones microvasculares 37 %
Enfermedad vascular periférica 43 %
Complicación Reducción en riesgo
Progresión de retinopatia
Microalbuminuria
21% p < 0.02
33% p < 0.0001
Infarto al miocardio 16% p= 0.052
Todas las complicaciones de Diabetes 12% p< 0.03
UKPDS Group Lancet 1998 352: 837-853

6. Control Glucémico
Estudio Perfil de
pacientes con
DM2
Años HbA1c
entrada
HbA1c final
estandar/
intensivo
Muertes (%)
intensivo/es
tandar
Control
intensivo
Hipoglu
cemia
severa %
ACCORD n=
10251
62 años, 35 %
ECV, Evol. > 10
a.
3.5 8.1 7.5/6.4 5/3 ↑ muertes
↓ ECV
16.2 / 5.1
ADVANCE
n= 11140
6 años, 32 %
ECV, Evol DM >
8ª.
7.5 7.2 7.3/6.5 8.9/9.6 ↓
nefropatía
2.5/1.5
VADT n=
1791
60 años, 40%
ECV, Evol DM=
1.5 a, 97%
Hombres
5 9.4 8.4/6.9 10/10 ↑ muerte
Cv
↓eventos
CV
20/8.8
ACCORD NEJM 2008; 358:2545-59
ADVANCE NEJM 2008; 2560-72
VADT NEJM 2009; 360: 129-39

7. Dificultades de inicio de Insulina
 Amenaza del médico
 Miedo a la hipoglucemia
 Estado de empeoramiento
 Dificultad para la su aplicación
 Algoritmos estandarizados
De Fronzo RA. Med Clin NA 2004 88, 787-835
Riddle M. J Clin Endocrinol Metab. February 2008, 93(2):372–374

8. Historia Natural DM2
 Anualmente 1.5 % disminución función pancreática
 50 % a 10 años necesitaran insulina
Harris MI. Ann Intern Med 124 (1996) 117-122

9. Producción de insulina en DM2
Lebovitz H. Diabetes
Review 1999.

10. Secreción de
Insulina
D Porte Jr Diabetes 1991 40:166

11. Contribución de glucemia
postprandial y de ayuno
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Glucosa Ayuno
Glucosa posprandial
%
HbA1c
Moniere, Diabetes Care 26(3) Mar 2003, 881-85

12. Inicio de Insulina
 Inicio de Insulina Recomendaciones: (AACE)
 Hb A1c igual o mayor a 9 %
 Persistencia de descontrol metabólico a pesar de régimen de alimentación y
tratamiento médico óptimos
 Imposibilidad de alcanzar meta de control de Hb A1c a pesar de tratamiento
óptimo, al cabo de 3-6 meses
 Contraindicación o poca tolerancia ADO (insuf. Renal, hepática)
 Enfermedad aguda, cirugía, descompensación
 Embarazo
Diabetes Care (36) suppl 1 2013, 11-66

13. Objetivo Insulinoterapia (simular
acción pancreática)
Polonsky KS y col NEJM 1996 334-777

14. Puntos a cubrir
Insulina Basal
• Nivel de insulina casi constante durante 24 hrs
• Suprime la producción hepática de glucosa entre comidas y la
noche
• Cubre 50 % de requerimientos días
Insulina Prandial
• Incremento inmediato y pico en 1 hr
• Limita la hiperglucemia postprandial
• Cubre 15-20 % del total de requerimientos de insulina en cada
comida

15. Donner TW Flammer KM Med Clin M Am 2008 92

16. Cálculo dosis
 Dosis de insulina
 0.3 UI/kg de peso (optimización de tratamiento)
 0.6 UI/kg de peso (reemplazo completo)
 Ajuste cada 5-7 días
Pietras SM. Et al. Endoc Pract 2010 (16) 512-21
Petznick A. Am Fam Phys 2011 (84) 183-190

17. Esquemas de insulinas
 Convencionales : 1 o 2
inyecciones/día de insulina
de acción prolongada con o
sin insulina rápida
 Intensivos : 3 o + inyecciones
de insulinas de larga
duración e insulinas de corta
duración
 Bombas de infusión continua
de insulina
Leahy JL. Endoc Metab Clin NA (2012) 41, 119-144

18. 1 aplicación de insulina de acción prolongada
al día
 Intermedia, análogos
acción prolongada
nocturna+ AO dosis máx.
 22-23 hrs o al acostarse
 Inicio 10 UI o 0.1 UI/kg/dia
 <70 mg/dL descenso 2 a 4
unidades
Pietras SM. Et al. Endoc Pract 2010 (16) 512-21

19. 2 aplicaciones de insulina de acción
prolongada al día
 Insulina intermedia
(NPH) antes del
desayuno y al
acostarse + Met.
 (SU retirarlas en
especial si requiere
25 o más UI)
 0.4 a 0.7 UI/kg/día
en 2/3 mañana y
1/3 noche
Pietras SM. Et al. Endoc Pract 2010 (16) 512-21

20. 2 aplicaciones de insulina de acción prolongada +
insulina de acción rápida al día
 Insulina NPH + insulina rápida o
ultrarrápida antes del
desayuno y cena + Met.
 0.4 a 0.7 UI/kg/día
 2/3 larga duración (2/3
mañana y 1/3 noche)
 1/3 acción rápida o
ultrarrápida (2/3 mañana y 1/3
noche)
 Vigilar hipoglucemia medio día
y 00:00-03:00 (colación)
Pietras SM. Et al. Endoc Pract 2010 (16) 512-21

21. 2 aplicaciones de insulina de acción prolongada +
3 aplicaciones de insulina de acción rápida al día
 Insulina acción corta
antes de cada alimento +
NPH basal antes del
desayuno y antes de la
cena o al acostarse
Pietras SM. Et al. Endoc Pract 2010 (16) 512-21

22. Análogos de larga duración + análogos de
corta duración
 1 dosis análogo de
larga duración
(glargina o detemir)
noche o mañana +
análogos de acción
corta (lispro, aspart,
glulisina) antes de
cada alimento.
 $
Pietras SM. Et al. Endoc Pract 2010 (16) 512-21

23. Inyecciones múltiples diarias
 desayuno Lunch comida cena

24. Premezclas
 Inicio 6-8 UI
 Distribución 2/3 y 1/3
 Continuar AO (Met.)
 Incrementar la dosis 1-2 unidades c/ 3-4 días
 No sobre-insulinizar

26.  ADA

27. Complicaciones del tratamiento de
insulina
Puntos a favor Puntos en contra
Más efectivo
Segura
Alcanzar las metas
Vía de administración
Hipoglucemia
Sobreinsulinización
Aumento de peso
Desarrollo de anticuerpos anti- insulina
son raras
Lipodistrofia y lipohipertrofia
Leahy JL. Endoc Metab Clin NA (2012) 41, 119-144

28. Hipoglucemia
 Umbral adrenérgico se normaliza 2- 3 semanas sin ningún
cuadro de hipoglucemia
 Proarritmia, isquemia
Donner T. Muñoz M. J Clin Endocrinol Metab, May 2012, 97(5):1405–1413

29. Incremento de peso
 Insulina 10.4 kg
 Sulfonilureas 3.7 kg
 Metformina no
 Promedio: 3 a 9%
 Concentración periférica de insulina plasmática y la dosis
total de insulina exógena
 Apetito
 Resistencia
 Edema
UKPDS Group Lancet 1998 352: 837-853

30. Insulina Degludec

31. Insulina Degludec, después de la
aplicación

32. Baja variabilidad de Degludec
Heise et al. Diabetes Obes Metab 2012;14:859–64

33. ONCE LONG base y extensión:
Hipoglucemia nocturna confirmada

34. Aplicación
Esperar 10 seg.

35. La adición de insulina bifásica, prandial o basal a
la terapia oral en la diabetes tipo 2
Holman R. N Engl J Med 357;17,october 25, 2007

36. Borgon˜ o &
Zinman,
Endocrinol
Metab Clin N
Am 41 (2012) 1–
24

37. Conclusión
 La cuestión actual no es si tenemos que usar insulina,
sino cuándo y cómo iniciarla
 Además de saber como optimizarla para cumplir metas
 Debemos conocer los beneficios de las nuevas insulinas