1. เรื่อง หน้า
Antimicrobial Stewardship (ASP) and MDR 1
Epidemiology of Important MDRPathogens in Thailand 72
Outbreak of Multi-drug Resistant Organisms : An Overview 120
การจัดการด้านห้องปฏิบัติการ 154
การเฝ้าระวังเชื้อดื้อยาต้านจุลชีพ สำหรับแพทย์ และพยาบาล 198
การเฝ้าระวังเชื้อดื้อยาต้านจุลชีพ หลักการและเหตุผล 237
Prevention and Control of MDROs in Healthcare Settings 275
การป้องกันการแพร่กระจายเชื้อดื้อยา 321
การเฝ้าระวังเชื้อดื้อยาต้านจุลชีพ 334

2. Antimicrobial Stewardship (ASP)
and MDR
ผ.ศ. น.พ. กำธร มาลาธรรม
ประธานคณะกรรมการควบคุมและป้องกันโรคติดเชื้อในโรงพยาบาล
คณะแพทยศาสตร์ โรงพยาบาลรามาธิบดี
Email: mkumthorn@yahoo.com
1

3. Outline of the Talk
• Basic concept
• Strategies
• Administrative issue, collaboration between
clinician, pharmacist, microbiologist
• Outcome
2

4. Definitions of ASP
• An ongoing effort to optimize
antimicrobial use in order to
– Improve patient outcomes
– Ensure cost-effective therapy
– Reduce adverse sequelae of
antimicrobial use (including antimicrobial
resistance)
MacDougall C. & Polk RE Clin Microbiol Rev. 2005; 18 (4):638–656

5. Goals of ASP
• Optimize clinical outcomes while
minimizing unintended consequences of
antimicrobial use
– Toxicity
– Selection of pathogenic organisms (such as
Clostridium difficile)
– Emergence of resistance
• Reduce health care costs without
adversely impacting quality of care
Dellit TH et al. Clin Infect Dis 2007; 44:159–77

6. Antimicrobial Resistance:
Key Prevention Strategies
Antimicrobial
Resistance
Antimicrobial Use
Infection
Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance in Healthcare Settings
5
Pathogen

7. Antimicrobial Resistance:
Key Prevention Strategies
Prevent
Transmission
Optimize Use
Prevent
Infection
Effective
Diagnosis
& Treatment
Antimicrobial
Resistance
Antimicrobial Use
Infection
Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance in Healthcare Settings
6
Antimicrobial-Resistant Pathogen

8. Percent susceptibility of A. baumannii
CFP CPS CAZ IMP PTZ CPX AMK GEN
IPD 2010 17 37 22 20 16 17 32 29
ICU 2010 11 35 13 12 10 13 23 21
Total 2010
(1411) 19 39 22 21 18 19 32 29
Total 2011
(1630) 15 20 16 15 13 13 22 21
Jan-Jun 2012
(772) 19 20 19 19 18 17 27 21
Ramathibodi Microbiology Lab Data
CFP, cefepime; CPS, cefoperazone/sulbactam; CAZ, ceftazidime; IMP, imipenem;
PTZ, piperacillin/tazobactam; CPX, ciprofloxacin; AMK, amikacin; GEN, gentamicin
7

9. 50
40
30
20
10
8
Ceftazidime- (CAZ) & ceftriaxone- (CRO)
resistant E. coli and rate of ATB use
0
160
140
120
100
80
60
40
20
0
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
% resistance
DDD/1000 pt day 3rd ceph Ceftriaxone Ceftazidime CAZ-R CRO-R
Microbiology Lab Data, Department of Pathology

10. อัตราการดื้อยาของเชื้อ A. baumannii และอัตราการใช้ยากลุ่ม
carbapenem
80
70
60
50
40
30
20
10
0
60
50
40
30
20
10
0
1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
% resistance
DDD/1000 pt day
Carbapenem use A. baumannii
Microbiology Lab Data, Department of Pathology
The Antimicrobial Committee

11. Das I et al J Hosp Infect 2002; 50:110-114 10

12. Reasons for antimicrobial
stewardship programs
• Increasing healthcare cost: antibiotic
accounts for ≥ 30% of hospital pharmacy
budget
– DRG, Health assurance
• Increasing incidence of MDR
MacDougall C. & Polk RE Clin Microbiol Rev. 2005; 18 (4):638–656

13. Are these measures ATB
stewardship?
• Substitution among antimicrobials in the
same class for cost-saving purposes
• Intravenous-to-oral switching programs for
highly bioavailable drugs
• Pharmacokinetic consultation services
Affect antimicrobial use, but less likely to have an impact on
overall antimicrobial use or antimicrobial resistance
MacDougall C. & Polk RE Clin Microbiol Rev. 2005; 18 (4):638–656

14. Scope of ATB stewardship
• Antimicrobial stewardship includes
– Limiting inappropriate use
– Optimizing antimicrobial selection, dosing, route,
& duration of therapy
– Limiting the unintended consequences,
(emergence of resistance, adverse drug events,
and cost)
Dellit TH et al. Clin Infect Dis 2007; 44:159–77

15. Short-course Empiric Antibiotic Therapy for
Patients with Pulmonary Infiltrates in the
Intensive Care Unit: A Proposed Solution for
Indiscriminate Antibiotic Prescription
NINA SINGH, PAUL ROGERS, CHARLES W. ATWOOD, MARILYN M.
WAGENER, and VICTOR L. YU
Am J Respir Crit Care Med Vol 162. pp 505–511, 2000

16. NINA SINGH, et al Am J Respir Crit Care Med Vol 162. pp 505–511, 2000

17. NINA SINGH, et al Am J Respir Crit Care Med Vol 162. pp 505–511, 2000

18. NINA SINGH, et al Am J Respir Crit Care Med Vol 162. pp 505–511, 2000

19. NINA SINGH, et al Am J Respir Crit Care Med Vol 162. pp 505–511, 2000

20. Which of the following is the most
common inappropriate use?
A. Use antibiotics without evidence of
bacterial infections
B. Inappropriate surgical prophylaxis
C. Redundant spectrum
D. Bacterial resistance
E. Narrow spectrum was available
19

21. Effectiveness of Education and
an Antibiotic-Control Program in
a Tertiary Care Hospital in
Thailand
Apisarnthanarak A et al Clin Infect Dis 2006; 42:768–75

22. Reasons for inappropriateness
Variables Number (%)
Inappropriate surgical prophylaxisb 452 (25)
Use of antibiotic without any
723 (0)
evidence of infection
Redundant spectrum 217 (12)
Bacterial resistance 235 (13)
Narrow spectrum was available 181 (10)
bIncludes dose, interval, and duration of treatment before and after surgery.
Apisarnthanarak A et al Clin Infect Dis 2006; 42:768–75

23. Where does ASP start?
22

24. Simple ASP
• Limit the use of antibiotics
– Fever of “unknown” origin
– Upper respiratory tract infections
– Acute diarrhea in normal host
– Chronic diarrhea
– Asymptomatic bacteriuria
• Appropriate surgical prophylaxis
23

25. Fever of Unknown Origin
• Various cause, both ID and non-ID
• ยิ่งนาน ยิ่งมีโอกาสเป็น Pyogenic infection
น้อย
24

26. Fever of Unknown Origin
• ตัวอย่าง bacterial infection with
prolonged fever
– Melioidosis
– Infective endocarditis
– Partially treated occult infection
– Brucellosis/Tb
25

27. Fever of Unknown Origin
• Assess ประวัติ ตรวจร่างกาย – hidden
areas
• Vital signs, sick?
• CBC: leucocytosis, leucopenia
• LFT
• UA
• CXR
26

28. Example
• ชายอายุ 40 ปี ภูมิลำเนานครศรีธรรมราช
เคยได้รับการวินิจฉัย rheumatoid arthritis
ประมาณ 3 ปีก่อน ได้รับยา
cyclophosphamide, methotrexate low
dose
• มารพ.ครั้งนี้ด้วยอาการไข้ ปวดข้อมา 2
เดือน
27

29. Example
• เริ่มปวด บวมที่ข้อมือซ้าย ต่อมาไม่กี่วันก็
ปวดที่ข้อมือขวาและเข่าขวา โดยข้อเดิมก็ยัง
ปวด ร่วมกับมีไข้สูงหนาวสั่นตอนกลางคืน
พอไข้ลงก็สบายดี ไม่มีอาการระบบอื่น
28

30. Example
• ตรวจร่างกายพบว่ามีไข้ 38oC, not pale,
no oral lesion, no lymphadenopathy,
swollen and tender right knee and both
wrist joints
• CBC: WBC 12,800 with 80% PMN
• Joint fluid: WBC 45,000 with 78% PMN
• X-ray: narrowing of interphalangeal
joint space
29

31. http://stillsdiseaseblog.com/aosd-photo-gallery/#jp-carousel-445 30

32. Example
• Dx?
• Treatment?
31

33. Example 2
• เด็ก 3 ขวบ มารพ.ด้วย
เรื่องเจ็บปากมา 5 วัน ไม่มี
ผื่นที่เท้าและมือ
• Dx?
• Rx?
32

34. What antibiotic would you give?
33

35. Upper Respiratory Tract Infection
• >80% caused by virus
• Symptomatic treatment only
• Centor criteria
34

36. Modified Centor Criteria
Feature Score
History of fever +1
Tonsillar exudates +1
Tender anterior cervical adenopathy +1
Absence of cough +1
Age <15 add 1 point +1
Age >44 subtract 1 point -1
35

37. Modified Centor Criteria
• <2 points - No antibiotic or throat
culture necessary
• 2-3 points - throat culture, antibiotic if
culture is positive
• >3 points – Empiric antibiotic
36
• + 4 variables  40 - 60% PPV for Group A
Streptococcus infection
• The absence of all four variables PPV> 80%

38. What antibiotic would you give?
37

39. What antibiotic would you give?
38

40. Acute rhinosinusitis
39
European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2012 Fokkens WJ

41. Acute rhinosinusitis
40 Chow AW Clinical Infectious Diseases 2012;54(8):1041–5

42. Acute rhinosinusitis: Treat for how long?
41
Chow AW Clinical Infectious Diseases 2012;54(8):1041–5

43. Antibiotics in Out-patient Settings
42 Boonyasiri A and Thamlikitkul V 2012

44. Antibiotics in Out-patient Settings
43 Boonyasiri A and Thamlikitkul V 2012

45. 44
Clinical Infectious Diseases 2012;55(6):771–7

46. Clinical and Microbiological Data at
Each Follow-up
Baseline (Enrollment) First (3 months)
Group A Group B Group A Group B
Symptomatic 0 0 11 32
Asymptomatic 312 361 301 329
QoL score (±SD) 0.82 ± 0.03 0.81 ± 0.06 0.79 ± 0.07 0.50 ± 0.01
No bacterial growth 0 0 15 (4.9) 27 (8.2)
Escherichia coli 120 (38.4) 142 (39.3) 107 (35.7) 131 (39.8)
Enterococcus faecalis 102 (32.7) 120 (33.2) 101 (33.7) 92 (27.9)
Enteroccocus faecium 38 (12.2) 47 (13.1) 30 (10.0) 45 (13.6)
Klebsiella spp 19 (6.1) 22 (6.1) 18 (6.0) 19 (5.8)
Streptococcus
17 (5.5) 16 (4.5) 15 (4.9) 8 (2.4)
agalactiae
45
Clinical Infectious Diseases 2012;55(6):771–7

47. Clinical and Microbiological Data at
Each Follow-up
Second (6 months) Third (12 months)
Group A Group B Group A Group B
Symptomatic 23 98 41 169
Asymptomatic 278 231 237 62
QoL score (±SD) 0.81 ± 0.06 0.52 ± 0.01 0.82 ± 0.03 0.51 ± 0.02
No bacterial growth 27 (9.7) 21 (9.0) 31 (13.1) 19 (30.7)
Escherichia coli 68 (24.4) 142 (61.5) 26 (11.0) 17 (27.5)
Enterococcus faecalis 149 (53.5) 36 (15.6) 177 (74.7) 11 (17.8)
Enteroccocus faecium 10 (3.5) 10 (4.3) 1 (0.4) 3 (4.8)
Klebsiella spp 9 (3.4) 6 (2.7) … …
Streptococcus
7 (2.6) 5 (2.2) … …
agalactiae
46
Clinical Infectious Diseases 2012;55(6):771–7

48. 47
Clinical Infectious Diseases 2012;55(6):771–7

49. Surgical Prophylaxis
• การให้ยาเพื่อป้องกันการติดเชื้อของแผลผ่าตัด
– ไม่มีการติดเชื้อมาก่อน
– หลังผ่าตัด แผลอาจจะติดเชื้อได้ และมีผลกระทบมาก
• ใช้ยาที่ครอบคลุมเชื้อได้พอสมควร
– Skin: staph  cefazolin
– GI/GU: GNR  cefuroxime
48

50. Itani K.M.F., et al N Engl J Med 2006;355:2640-51

51. NNIS index category 3 SSI rate
13.3% during 2002-2004
Itani K.M.F., et al N Engl J Med 2006;355:2640-51

52. Risk factors for the acquisition of
carbapenem-resistant E. coli among
hospitalized patients
Variables Odds ratio 95% C.I. P
Carbapenem use 6.50 2.33–18.16 <.001
Metronidazole use 4.25 1.56–11.59 0.005
Presence of biliary
4.59 1.18–17.78 0.028
drainage catheter
Prior hospital stay
(<1 year)
1.02 1.00–1.03 0.012
M.-H. Jeon et al. / Diagnostic Microbiology and Infectious Disease 62 (2008)
402–406

53. Example 3
• ชายอายุ 82 ปี admit ด้วยปัญหา heart failure
• ทำ cardiac cath พบว่ามี triple vessel disease;
plan ทำ CABG
• ผู้ป่วยปัสสาวะไม่ออกระหว่างการทำ cath จึงคา
สายสวนปัสสาวะไว้
• หลังจากนั้น 1 วัน ผู้ป่วยมีอาการไข้หนาวสั่น UA มี
WBC 50-100/HPF

54. Example 3
• ส่ง blood, urine culture
• Start antibiotic
– ????
• ผู้ป่วยได้ meropenem 3 วัน ห้องปฏิบัติการ
รายงานผลการเพาะเชื้อ พบ “simple” E. coli จึง
เปลี่ยน Antibiotic เป็น ceftriaxone อีก 10 วัน ไข้
ลงดี UA ปกติ
• ทำ CABG หลังจากนั้นอีก 2 วัน

55. Example 3
• Which antibiotic for surgical prophylaxis?
• What else could, and should we do?

56. Example 3
• Nasal swab (and perianal swab) for MRSA
• Standard precautions: Hand hygiene, etc.
• Pre-op bath with chlorhexidine soap BID X 3
days
• Cefazolin 2 g IV 30 min prior to incision, then
2 g IV q 8 h for 48 h
• No SSI, VAP, UTI, etc. afterward

57. Key Principles of AMP in Surgery
• Use narrow spectrum, preserve agents used
for treatment for further needs
• Optimal time of administration: 30-60 min
before incision
• Adequate dose, additional dose intra-op for
prolonged procedure or massive bleeding
• Do not give beyond 24 hours post op (the
feast is over!!!!)
56

58. AMP: จะเริ่มอย่างไร
57

59. Which antimicrobial agents should be
included in ASP?
A. High cost
B. Narrow therapeutic index
C. Availability of generic preparation
D. Broad-spectrum agents that are risks for
difficult-to-treat MDR
58

60. Component of ASP
Active strategies
• Prospective audit with
intervention and feedback
• Formulary restriction and
preauthorization
Additional strategies
• Education
• Guideline and clinical
pathways
• Antimicrobial order form
• Streamlining or de-escalation
59

61. Who should initiate the program?
A. Hospital director
B. Infection control chair
C. Infection control nurse
D. Pharmacist
E. Microbiologist
F. Financial Manager
60

62. Core members of a multidisciplinary
antimicrobial stewardship team
• Infectious diseases physicians
• Clinical pharmacist with infectious
diseases training
• Clinical microbiologist
• Information system specialist
• Infection control professional
• Hospital epidemiologist
Dellit TH et al. Clin Infect Dis 2007; 44:159–77

63. Core members of a multidisciplinary
antimicrobial stewardship team
• Any MD who are interested in AMR/ASP
• Pharmacist with infectious diseases
interest
• Lab tech
• Information system specialist
• Infection control team
• Hospital epidemiologist
Dellit TH et al. Clin Infect Dis 2007; 44:159–77

64. Roles of each member
• The clinical microbiology laboratory
– Providing patient-specific culture and
susceptibility data to optimize individual
antimicrobial management
– Surveillance of resistant organisms
– Molecular epidemiologic investigation of
outbreaks
Dellit TH et al. Clin Infect Dis 2007; 44:159–77

65. Roles of each member
• Clinical and Hospital Pharmacists
– Processing medication orders
– Dispensing drugs
– Notify the prescriber that authorization is required
– Flag orders for review by infectious diseases
specialists
MacDougall C. & Polk RE Clin Microbiol Rev. 2005; 18 (4):638–656

66. Organization of ASP
Pharmacist
65
CEO/Admin
ATB Users ASP Team
LAB IT IC Team

67. Evaluation
• Process measures
– Did the intervention result in the desired change
in antimicrobial use?
• Outcome measures
– Did the process implemented reduce or prevent
resistance or other unintended consequences of
antimicrobial use?

68. Rate of use over time
2005 2006 2007 2008 2009 2010
รวมมูลค่า
Carbapenems
(ล้านบาท)
30.46 69.44 33.21 42.73 44.74 35.85
รวม DDD/1000
pt-day 37.29 83.58 40.02 50.05 54.82 44.93
67

69. Challenges for Antimicrobial
Stewardship Programs
• Cooperation of
stakeholders
– Internist
– Surgeon
– Intensivist
– General Practitioners
• Collaboration
– Microbiology Lab
– Pharmacist
– MD
– IC
68

70. กราฟเปรียบเทียบอัตราการติดเชื้อดื้อยา Acinetobacter baumannii (MDR)
รพ.ศูนย์การแพทย์ ม.ค.52 – ก.พ..54
ครั้ง / 1000 วันนอน
โรงพยาบาล
0.26
0.55
เกิดการระบาดจากการรับ Refer รพ.กบินทร์บุรี
1.02
0.42
1.72
0.62
1.51
1.14
1.66
0.52
0.89 0.99 0.89
0.69
0.56 0.73
0.00 0.14
2.04
0.41
0.49
0.27
1.11
0.48
0.87
0.67
2.50
2.00
1.50
1.00
0.50
0.00
ม.ค.-52
ก.พ.-52
มี.ค.-52
เม.ย.-52
พ.ค.-52
มิ.ย.-52
ก.ค.-52
ส.ค.-52
ก.ย.-52
ต.ค.-52
พ.ย.-52
ธ.ค.-52
ม.ค.-53
ก.พ.-53
มี.ค.-53
เม.ย.-53
พ.ค.-53
มิ.ย.-53
ก.ค.-53
ส.ค.-53
ก.ย.-53
ต.ค.-53
พ.ย.-53
ธ.ค.-53
ม.ค.-54
ก.พ.-54
วรพจน์ ตันติศิริวัฒน์ 2554, personal communication
69

71. กราฟเปรียบเทียบอัตราการติดเชื้อดื้อยา Pseudomonas aeruginosa (MDR)
รพ.ศูนย์การแพทย์ ม.ค.52 – ต.ค.53
ครั้ง / 1000 วันนอน
โรงพยาบาล
0.60
0.00
0.47
0.16
0.78
0.41
0.20
1.38
0.43
0.25
0.52
0.14
0.28 0.38
0.40
0.28
0.00
0.28
0.42
0.27
0.58
0.80
0.41
0.14
0.00
0.12
0.49
0.13
0.14
1.00
1.20
1.40
1.60
ม.ค.-52
ก.พ.-52
มี.ค.-52
เม.ย.-52
พ.ค.-52
มิ.ย.-52
ก.ค.-52
ส.ค.-52
ก.ย.-52
ต.ค.-52
พ.ย.-52
ธ.ค.-52
ม.ค.-53
ก.พ.-53
มี.ค.-53
เม.ย.-53
พ.ค.-53
มิ.ย.-53
ก.ค.-53
ส.ค.-53
ก.ย.-53
ต.ค.-53
พ.ย.-53
ธ.ค.-53
Pseudomanas aeruginosa(MDR)
วรพจน์ ตันติศิริวัฒน์ 2554, personal communication
70

72. 71

73. Epidemiology of Important MDR-Pathogens
in Thailand
ผ.ศ. น.พ. กำธร มาลาธรรม
สาขาวิชาโรคติดเชื้อ
ภาควิชาอายุรศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์ โรงพยาบาลรามาธิบดี
1

74. Outline
• Definitions of MDR
• Emerging Resistance
▫ International
▫ Domestic
▫ Evolving epidemiology of MDR
• Prevalence of MDR in Thailand
• Adaptation to the new challenges
2

75. General definition of MDR
MDR XDR
The isolate is non-susceptible
to ≥1
agent in ≥3
antimicrobial
categories
The isolate is non-susceptible
to ≥1
agent in all but 2 or
fewer antimicrobial
categories
A.-P Magiorakos et al Clin Microbiol Infect 2012; 18: 268–281
3

76. Antimicrobial categories for
Enterobacteriaceae
• Penicillins
▫ Penicillins + b-lactamase inhibitors
▫ Antipseudomonal penicillins + b-lactamase
inhibitors
• 1st, 2nd generation cephalosporins,
cephamycins
• Extended-spectrum cephalosporins; 3rd-
4th generation cephalosporins
A.-P Magiorakos et al Clin Microbiol Infect 2012; 18: 268–281
4

77. Antimicrobial categories for
Pseudomonas aeruginosa
A.-P Magiorakos et al Clin Microbiol Infect 2012; 18: 268–281
5
Antipseudomonal
penicillins
+ b-lactamase inhibitors
Ticarcillin-clavulanic acid
Piperacillin-tazobactam
Antipseudomonal
cephalosporins
Ceftazidime, cefepime
Antipseudomonal
carbapenems
Imipenem, meropenem
Doripenem

78. Antimicrobial categories for
Pseudomonas aeruginosa
Aminoglycosides Gentamicin, tobramycin,
amikacin, netilmicin
Antipseudomonal
fluoroquinolones
Ciprofloxacin,
levofloxacin
Polymyxins Colistin
Polymyxin B
A.-P Magiorakos et al Clin Microbiol Infect 2012; 18: 268–281
6

79. Antimicrobial categories for Acinetobacter
spp.
Penicillins + b-lactamase
Ampicillin-sulbactam
inhibitors
Antipseudomonal
penicillins
+ b-lactamase inhibitors
Piperacillin-tazobactam,
Ticarcillin-clavulanic acid
Antipseudomonal
carbapenems
Imipenem, Meropenem,
Doripenem
Extended-spectrum
cephalosporins
Ceftriaxone, Cefotaxime,
Ceftazidime, Cefepime
A.-P Magiorakos et al Clin Microbiol Infect 2012; 18: 268–281 7

80. Antimicrobial categories for Acinetobacter
spp.
Aminoglycosides Gentamicin, Tobramycin,
Amikacin, Netilmicin
Antipseudomonal
fluoroquinolones
Ciprofloxacin,
Levofloxacin
Folate pathway inhibitors Trimethoprim-sulphamethoxazole
Polymyxins Colistin, Polymyxin B
A.-P Magiorakos et al Clin Microbiol Infect 2012; 18: 268–281 8

81. Emerging resistance
• Community-onset/acquired ESBL
producers
• Carbapenem-resistant
Enterobacteriaceae
▫ Combined mechanism
▫ Carbapenemase
 KPC (class A carbapenemase)
 NDM-1
 Other enzymes
9

82. ESBL-Positive Enterobacteria Isolates in
Drinking Water
• Aim of study: assess the presence of
ESBL-producing Enterobacteriaceae
isolates in sachet packaged water bags
sold as drinking water in the streets of
Kinshasa, the capital of Democratic
Republic of the Congo.
10
De Boeck H et al. Emerg Infect Dis 2012; 18(6):1019-20

83. ESBL-Positive Enterobacteria Isolates in
Drinking Water
• 101 sachet-packaged water bags were
bought from street vendors
• 150 non-duplicate Enterobacteriaceae
identified
• Eight isolates (5.3 %) were confirmed
as ESBL producers
• Five isolates carried blaCTX-M1
11
De Boeck H et al. Emerg Infect Dis 2012; 18(6):1019-20

84. Carbapenem-Resistant Enterobacteriaceae
• Production of ESBL + modification of
cell membrane protein
• Production of new b-lactamases
▫ OXA-type (Acinetobacter baumannii)
▫ KPC (K. pneumoniae)
▫ NDM-1 (Enterobactericeae)
▫ VIM, SIM, etc.
12

85. Key features of organisms that
produce KPC enzymes
Feature Details
Affected
antibiotics
Direct: β−lactam; Indirect: fluoroquinolones,
aminoglycosides, TMP/SMX
Bacterial
species
K. pneumoniae, Escherichia coli,
Enterobacter, Citrobacter and Salmonella
species
Risk factors Similar to other R traits
Mechanism
of resistance
Plasmid-encoded gene (blaKPC ) enables
hydrolysis of β-lactam antibiotics
Toye B et al CMAJ 2009; 180:1225-6 13

86. Global distribution of KPC b-lactamases
Walsh TR Intern J Antimicrob Agents 2010: 36S3; S8–S14

87. Global distribution of mobile metallo-b-lactamases
Walsh TR Intern J Antimicrob Agents 2010: 36S3; S8–S14

88. 16

89. ลักษณะสำคัญของเชื้อ superbug
NDM-1 ในเอเซียใต้
• เป็นเชื้อก่อโรคในคนที่ไม่ได้เข้ารับการ
รักษาในโรงพยาบาล (เชื้อก่อโรคจาก
ชุมชน)
Kumarasamy KK et al Published Online August 11, 2010 DOI:10.1016/S1473-3099(10)70143-217

90. ที่มาของเชื้อ superbug NDM-1 ใน
เอเซียใต้
• เชื้อที่อาศัยในทางเดินอาหารของคนใน
ชุมชนอินเดียหลายแห่ง (บางครั้งสามารถ
ก่อโรคได้) มีการดื้อยาถึงร้อยละ 70–901
• มีการใช้ยาปฏิชีวนะที่ออกฤทธิ์กว้าง (ยา
แรง) อย่างกว้างขวาง ขาดการควบคุมที่ดี
ในชุมชนในเอเซียใต้2
1. Hawkey PM. Clin Microbiol Infect 2008; 14 (suppl 1): 159–65
2. Ghafur AK. J Assoc Physician India 2010; 58: 143–44.
18

91. Hawser S P. et al (SMART 2007) Antimicrob Agents Chemother 2009; 53:3280–328419

92. Intra-abdominal isolates
20
Hsueh PR et al International Journal of Antimicrobial Agents 36 (2010) 408–414

93. ESBL producing GNR in travelers diarrhea
Region ESBL-pos (n) Proportion positive p-Value compared
to Europe
World 58 (58/242)=0.24
Europe excl. Sweden 2 (2/63)=0.03
Egypt 19 (19/38)=0.50 <0.0001
Thailand 8 (8/36)=0.22 0.0042
India 11 (11/14)=0.79 <0.0001
Middle East 4 (4/10)=0.40 0.0025
Southeast Asia incl.
Australia 5 (5/13)=0.38 0.0012
Africa excl. Egypt 2 (2/17)=0.12 0.1965 (NS)
America incl. West
Indies 1 (1/10)=0.10 0.3615 (NS)
Unspecified 6 (6/42)=0.15 0.0550 (NS)
Tham J et al Scandinavian Journal of Infectious Diseases, 2010; 42: 275–280
21

94. Features of NDM-1: Concerns
• Plasmids carrying the gene for this
carbapenemase, blaNDM-1, can have
up to 14 other antibiotic resistance
determinants
• Transferrable to other bacteria
Walsh T R et al Lancet Infect Dis 2011; 11:355–62 22

95. 23/58

96. ผลการศึกษา
• การสำรวจในเดือนตุลาคม – พฤศจิกายน
2551 โดยเพาะเชื้อจากอุจจาระของคนใน
ชุมชนแห่งหนึ่ง ที่ไม่เคยได้รับยาปฏิชีวนะ
ในช่วง 3 เดือนก่อนหน้านี้ จำนวน 160 คน
• กลุ่มตัวอย่างมีอายุระหว่าง 25–86 ปี
24

97. ผลการศึกษา
• พบเชื้อดื้อยา 87 ราย (ร้อยละ 57.4)
• สันนิษฐานว่าเชื้อดื้อยาอาจมีส่วนเกี่ยวข้อง
กับ“ “อาหาร” ที่รับประทาน
25

98. ESBL producers among ER patients
• Rectal swab cultures from ER patients
• 125 +ve screen for ESBL, of these, 79
+ve by confirmatory test (74 were E.
coli)
•  80% did not take ATB in the past
three months and never been admitted
• Many were regular patients of hospitals
(OPD)

99. MDR in Community Hospitals
• Referred from provincial/regional
hospitals with known MDR
• Referred from provincial/regional
hospitals with occult MDR
• Broad-spectrum antibiotics are also
supplied  further increased selective
pressure
27

100. CRE in Thailand
• Case reported from hospitals in NE, E,
central, and Bangkok region
• Most commonly found in NE
• Number of isolates range 1-15/hospital
• Variety of resistance genes
▫ VIM, SIM, etc.
▫ Plus NDM (number to be assigned)
28

101. Walsh T R et al Lancet Infect Dis 2011; 11:355–62 29

102. Key findings
• Bacteria with blaNDM-1 were grown
from 12 of 171 seepage samples and
two of 50 water samples
• 11 species has not been known to carry
NDM-1 (Shigella boydii and Vibrio
cholerae)
Walsh T R et al Lancet Infect Dis 2011; 11:355–62 30

103. Key findings
• Carriage by enterobacteria,
aeromonads, and V. cholerae was
stable, generally transmissible, and
associated with resistance patterns
typical for NDM-1
Walsh T R et al Lancet Infect Dis 2011; 11:355–62 31

104. Global distribution of mobile metallo-b-lactamases
Walsh TR Intern J Antimicrob Agents 2010: 36S3; S8–S14

105. (Slides จากอ.วันทนา ปวีณกิตติพร –NARST)
33

106. 34

107. 35

108. 36

109. 37

110. 38

111. 39

112. 40

113. 41

114. 42

115. Basic information
• 1,023 hospitals
• 6,830,843 admissions
• NI rates: 2.07-7.60 %
• Infections: 268,628 episodes
• Caused by MDR 87,751 episodes
43

116. Key findings
• Total extra LOS: 3.2 million days
• 38,481 death
• ATB cost 2,539-6,084 million Bht
• Indirect cost (morbidity, premature
death) 40,000 million Bht.
44

117. แหล่งที่มีการใช้ยาปฏิชีวนะ
45

118. แหล่งที่มีการใช้ยาปฏิชีวนะ
46

120. How should we adapt our selves?
• More stringent antimicrobial
stewardship program to encompass all
healthcare sectors, including in farms
• Stronger IC
▫ Surveillance
▫ Isolation precautions
48

121. 1
Emerging Antimicrobial resistance
Amari airport Hotel
9 Jan 2013
Outbreak of Multi-drug Resistant
Organisms : An Overview
Y. Rongrungruang, MD
Department of Medicine
Faculty of Medicine Siriraj Hospital
Mahidol University

122. Focus
Overview of MDR agents
Outbreak vs endemic MDR agents
From evidence to practice strategies
Conclusions

123. Emerging MDR Gram Negative
organisms in health-care facilities
• ESBL-producing Enterobacteriaceae
• Carbapenem-resistant A. baumannii & P.
aeruginosa
• Carbapenem-resistant Enterobacteriaceae
• Colistin-resistant A. baumannii & P.
aeruginosa

124. Emerging MDR Gram Positive
organisms in health-care facilities
• Methicillin-resistant S. aureus (MRSA)
with reduced susceptibility to
glycopepetide
• Ampicillin & high level gentamicin-resistant
Enterococci
• Vancomycin-resistant Enterococci (VRE)

125. Epidemic vs Endemic
Epidemic
• Occurrence of more cases of a disease than
expected among a given group of people over a
specific time period
Endemic
• Usual or expected number of cases within a
specific geographic location or population

126. Epidemic rate
AAvveerraaggee
TTiimmee
AAttttaacckk RRaattee
Endemic rate

127. Is there an outbreak?
• Usually occurs over short time period
• Affects specific population with common
exposure/risk factor
• Caused by single strain of organism

128. Is there an Outbreak?
• One case of an uncommon disease
– Group A Strep SSI
• A “cluster” of unusual pathogen
– Pseudomonas cepacia BSI
– Carbapenem-R Acinetobacter baumannii
(new strain)
• Increase of incidence in specific ward
– Pneumonia in psychiatric unit

129. Epidemic curve: transmission mode
Category Possible Modes
Point (common)
source
Gastroenteric illness
Person-to-person
(propagated) source
Respiratory illness
Continuous source*
(endemic)
Vector-borne,
zoonotic,
nosocomial, etc.

130. Common Source
Single Exposure
10
8
6
4
2
0
IInnddeexx ccaassee
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
DDaayyss
NNoo.. ooff CCaasseess
CCuurrvvee:: NNoorrmmaall ddiissttrriibbuuttiioonn iiff
aaddeeqquuaattee ## ccaasseess && sshhoorrtt iinnccuubbaattiioonn


131. Common Source
Intermittent Exposure
10
8
6
4
2
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
DDaayyss
NNoo.. ooff CCaasseess
CCuurrvvee:: iirrrreegguullaarrllyy ssppaacceedd ppeeaakkss

132. Epidemic Curve: Outbreak of Pseudomonas picketti
Bacteremia and Contaminated Infusate Traced to
Contaminated Fentanyl
4
3
D
No. of Cases January February March April
2
1
0
6 13 20 27 3 10 17 24 3 10 17 24 31 7 14 21
WWeeeekk ooff SSuurrggeerryy,, 22000011
P
D P
P
P
B
B B
PPrroobbaabbllee CCaassee
DDeeffiinniittee CCaassee
DDeeffiinniittee CCaassee wwiitthh BBaacctteerreemmiiaa
P
D
B

133. Propogated Source
Single Exposure with Secondary & Tertiary Cases
10
8
6
4
2
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
WWeeeekk
NNoo.. ooff CCaasseess
CCuurrvvee:: iirrrreegguullaarr ppeeaakkss oovveerr lloonngg ppeerriioodd ooff ttiimmee

135. Intervention to reduce KPC-III
• Efficacy assessment during 2006-2010
using quasi-experimental study
• Intervention included
– patient isolation, cohorting
– environment cleaning
– education of staff, hand hygiene
– computerized notification system that flags
CRKP carriers and provides instructions

136. Cleaning/disinfecting CRKP
• During hosp stay & after discharge
• Use of hypochlorite 1,000 ppm provided
to all housekeeping staff
• Vacated rooms had to be certified for
reuse by the infection control nurse
• Same procedure applied to station that
had been used by CRKP cases/carriers

138. Outbreak of Imipenem-Resistant Acinetobacter baumannii at Songklanagarind
Silom Jamulitrat, Somchit Thongpiyapoom , Nonglak Suwalak
J Med Assoc Thai 2007; 90 (10): 2181-91

139. Incidence
of colonized
or infected
with CR or CS
A. baumannii
& carbapenem
consumption
1997 to 1998
Corbella X.
J Clin Microb
2000:38;
4086–95
19

140. 20
A B B C D D D D D D E E
Patterns
obtained by
PFGE
for A. baumannii
after digestion
with SmaI
Corbella X.
J Clin Microb
2000:38;4086–95

141. Temporal
trends in
environmental
contamination
with
A. baumannii
clones
before
and
after
interventions
Corbella X.
J Clin Microb
2000:38;4086–95
21

142. Endemic MRSA & intervention
• MRSA bundle” was implemented in 2007
in acute care VA hospitals nationwide in
an effort to decrease MRSA HAI.
• Bundle consisted of universal nasal
surveillance for MRSA, contact
precautions, hand hygiene, and a change
in the institutional culture during
October 2007 through June 2010

143. Endemic MRSA & intervention
• 1,934,598 admissions and 8,318,675
patient-days
• Screening at admission 82% to 96%,
transfer/discharge 72% to 93%
• Mean colonization/infection = 13.6 ± 3.7%
• MRSA HAI declined from 1.64 to 0.62
per 1000 pt-days (62%, P<0.001)

144. ICU MRSA 1.64 to 0.62 per 1000
patient-days in October 2007 to June
2010, a decrease of 62% (P<0.001)
non-ICUs fell from 0.47 per 1000
patient-days
to 0.26 per 1000 patient-days, a
decrease of 45% (P<0.001)
Rates of Health Care–Associated Methicillin-Resistant
Staphylococcus aureus in Veterans Affairs (VA) Facilities &
MRSA bundle
Jain R, et al. N Engl J Med 2011;364:1419-30.

145. Skin bath with 4% chlorhexidine & VRE, MRSA colonization,
blood stream infections Climo MW. Crit Care Med 2009; 37:1858–65

146. Skin bath with 4% chlorhexidine & VRE, MRSA colonization,
blood stream infections Climo MW. Crit Care Med 2009; 37:1858–65

147. Outbreak vs endemic MDR
organisms in health-care facilities
• New strain, single clone, small cluster ,
specific unit favor outbreak > endemic &
success of eradicate/control
• Oligoclonal/polyclonal strains, late,
prolonged outbreak or endemic MDR
associated with higher rate of failure to
eradicate/control

148. 28
Control &
Prevention Strategy
in MDRo

149. multifaceted, evidence-based
approach on MDRo guideline 2006
Infection prevention
Accurate/prompt diagnosis and
treatment
Prudent use of antimicrobials
Prevention of transmission

150. Intervention on MDRo transmission 2006
Category Grade
Hand hygiene Recommended
Contact precaution Recommended
Environment cleaning Recommended
Communication between
Recommended
unit/hospitals

151. Intervention on MDRo transmission 2006
Category Grade
Single room or cohorting Preferred
Intensified precaution in
Considered
uncontrolled transmission
Active culture surveillance Considered
Decolonization Considered

152. 32
Priority on MDR Enterobacteriaceae
prevention & control
Category Rationale & Comments
Standard
and contact
precautions
Essential, especially hand
hygiene compliance. behavioral
aspects of compliance warranted
Active
surveillance
Indicated, but be tailored to at-risk
groups and resources, esp laboratory,
isolation facilities, incidence fell after
enhanced screening, isolation/cohort
in studies
Khan AS, et al. J Hosp Infect
82 (2012:82;85-93.

153. 33
Priority on MDR Enterobacteriaceae
prevention & control
Category Rationale & Comments
Environment
cleaning
Reduced susceptibility to
chlorhexidine among XDR KP
Decolonization No recognized methods,
antibiotic stewardship vs GI
decolonization with antibiotics
Antimicrobial
stewardship
Effective control of antibiotic
use inside and outside hospital
Khan AS, et al. J Hosp Infect
82 (2012:82;85-93.

154. Conclusion
New strain, single clone, small cluster , early
intervention favor outbreak > endemic &
success of eradicate/control
Oligoclonal/polyclonal strains, late
intervention, prolonged outbreak or endemic
MDR associated with higher rate of failure
to eradicate/control
Enhanced & sustained implementation of
MDR bundles in certain settings

155. 20/12/55
การอบรม การบริหารจัดการเมื่อพบเชื้อดื้อยา 9 มกราคม 2556
โรคติดเชื้อในโรงพยาบาลและการสอบสวนการระบาด
การจัดการด้านห้องปฏิบัติการ
รศ. โชติชนะ วิไลลักขณา
คณะเทคนิคการแพทย์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น

156. บทบาทห้องปฏิบัติการกับการสอบสวนเชื้อดื้อยา
สถานการณ์ปรกติ
สถานการณ์การระบาด
โรคติดเชื้อในโรงพยาบาลและการสอบสวนการระบาด 1

157. สถานการณ์ปรกติ
กระบวนการ กกาารบรริิหหาารจจััดกกาาร
ตัวอย่างส่งตรวจ
บริหารจัดการให้ได้ตัวอย่างส่งตรวจที่มีคุณภาพ, จัดทำคู่มือ
การเก็บ รักษา นำส่งตัวอย่าง และจัดการตัวอย่างให้
เป็นไปตามข้อกำหนดมาตรฐาน
พิสูจน์ชนิด
แบคทีเรีย
พิสูจน์ชนิดตามวิธีมาตรฐาน, พัฒนา จัดหาการตรวจ
วิเคราะห์ที่เพิ่มประสิทธิภาพ เช่น ระบบอัตโนมัติ
ทดสอบความไว
ต่อสารต้านจุลชีพ
คัดเลือกชนิดยาทดสอบ กำหนดวิธีการทดสอบ และการคัด
กรองตามมาตรฐาน (CLSI)
โรคติดเชื้อในโรงพยาบาลและการสอบสวนการระบาด 2

158. สถานการณ์ปรกติ
กระบวนการ กกาารบรริิหหาารจจััดกกาาร
ระบบสาร
สนเทศ
สารสนเทศต่าง ๆ เช่น ชนิดของแบคทีเรียที่แยกได้ อัตรา
การดื้อยา แบคทีเรียเฝ้าระวัง
ระบบบริหาร
ความเสี่ยง
Infection control: ระบบเฝ้าระวังเชื้อดื้อยา, ระบบ
สนับสนุนงาน IC (Surveillance system, typing
system)
ระบบประกันและ
ควบคุมคุณภาพ
คุณภาพตัวอย่างส่งตรวจ, ระบบควบคุมคุณภาพภายในและ
ภายนอก, ระบบบริหารความเสี่ยงด้านการบริการ... ฯลฯ
โรคติดเชื้อในโรงพยาบาลและการสอบสวนการระบาด 3

159. สถานการณ์ปรกติ
ระบบเฝ้าระวังจุลชีพเป้าหมาย: ตัวอย่างเชื้อดื้อยาเฝ้าระวัง
Carbapenem-resistant Enterobacteriaceae
Extended Spectrum -lactamase producing
Enterobacteriaceae
Methicillin-resistant Staphylococcus aureus
Vancomycin-intermediate resistant S. aureus
Vancomycin-reistant Enterococcus
Penicillin-resistant Streptococcus pneumoniae
Stenotrophomonas maltophilia
โรคติดเชื้อในโรงพยาบาลและการสอบสวนการระบาด 4

160. บทบาทห้องปฏิบัติการจุลชีววิทยาคลินิก
Conventional cultivation
Conventional identification
โรคติดเชื้อในโรงพยาบาลและการสอบสวนการระบาด 5

161. บทบาทห้องปฏิบัติการจุลชีววิทยาคลินิก
Antimicrobial sensitivity
and screening method
Automated antimicrobial
susceptibility test
โรคติดเชื้อในโรงพยาบาลและการสอบสวนการระบาด 6

162. สถานการณ์ปรกติ
Infection Control team
IInnffoorrmmaattiioonn
Prevalence and Incidence of multidrug
resistance isolates in specific populations
or patient care locations
IInnffeeccttiioonn CCoonnttrrooll NNuurrssee
Laboratory
Antimicrobial susceptibility reports: IInnffoorrmmaattiioonn
Pathogen-specific prevalence of
resistance among clinical isolates
โรคติดเชื้อในโรงพยาบาลและการสอบสวนการระบาด 7

163. เชื้อดื้อยาเฝ้าระวัง
Gram-negative bacilli
EEsscchheerriicchhiiaa ccoollii,, KKlleebbssiieellllaa ppnneeuummoonniiaaee
แบคทีเรียประจำถิ่นในระบบทางเดินอาหาร การติดเชื้อเหล่านี้
อาจเป็น endogenous pathogens หรือ exogenous
pathogens
ปัจจุบันเชื้อกลุ่มนี้ดื้อยาหลายขนาน: extended-spectrum
-lactamase (ESBL) producer กลุ่มนี้เป็นเชื้อก่อโรค
ติดเชื้อในโรงพยาบาลที่สำคัญ ผู้ป่วยมีโอกาสเสียชีวิตสูง
โรคติดเชื้อในโรงพยาบาลและการสอบสวนการระบาด 8

164. Gram-negative bacilli
เชื้อดื้อยาเฝ้าระวัง
EEsscchheerriicchhiiaa ccoollii,, KKlleebbssiieellllaa ppnneeuummoonniiaaee
EE..ccoollii KK.. ppnneeuummoonniiaaee
โรคติดเชื้อในโรงพยาบาลและการสอบสวนการระบาด 9

165. แบคทีเรียก่อโรคติดเชื้อในโรงพยาบาล
GGrraamm-nneeggaattiivvee bbaacciillllii
Enterobacter sspppp.. SSeerrrraattiiaa
Enterobacter พบเป็นแบคทีเรียประจำถิ่นในระบบทางเดิน
อาหาร และพบในสิ่งแวดล้อมในธรรมชาติ ปนเปื้อนในสบู่ล้าง
มือ ดื้อยาหลายชนิด
Serratia พบในธรรมชาติ การตรวจพบเชื้อในตัวอย่างส่งตรวจ
ของผู้ป่วย ต้องให้ความสนใจ อาจมีการปนเปื้อนจากสิ่งแวดล้อม
โรคติดเชื้อในโรงพยาบาลและการสอบสวนการระบาด 10

166. แบคทีเรียก่อโรคติดเชื้อในโรงพยาบาล
GGrraamm-nneeggaattiivvee bbaacciillllii
Enterobacter sspppp.. SSeerrrraattiiaa
Enterobacter Serratia

167. แบคทีเรียก่อโรคติดเชื้อในโรงพยาบาล
GGrraamm-nneeggaattiivvee bbaacciillllii
Pseudomonas aaeerruuggiinnoossaa
แบคทีเรียที่พบในธรรมชาติ พบเป็นแบคทีเรียประจำถิ่นในระบบ
ทางเดินอาหารของคนได้
ทนทานต่อน้ำยาฆ่าเชื้อและดื้อยาหลายชนิด
ปนเปื้อนในน้ำ น้ำยา สารเคมี วัสดุการแพทย์
เป็นเชื้อฉวยโอกาสที่ก่อโรครุนแรง เช่น ติดเชื้อในเลือด แผล
ผ่าตัด แผลไฟไหม้ และตำแหน่งอื่น ๆ ของร่างกาย
โรคติดเชื้อในโรงพยาบาลและการสอบสวนการระบาด 12

168. แบคทีเรียก่อโรคติดเชื้อในโรงพยาบาล
GGrraamm-nneeggaattiivvee bbaacciillllii
Pseudomonas aaeerruuggiinnoossaa
โรคติดเชื้อในโรงพยาบาลและการสอบสวนการระบาด 13

169. แบคทีเรียก่อโรคติดเชื้อในโรงพยาบาล
GGrraamm-nneeggaattiivvee bbaacciillllii
Acinetobacter bbaauummaannnniiii
แบคทีเรียที่พบในธรรมชาติและสิ่งแวดล้อมในโรงพยาบาล
พบเป็นแบคทีเรียประจำถิ่นในคนปกติ
ปนเปื้อนในน้ำ น้ำยา สารเคมี วัสดุการแพทย์
เป็นเชื้อฉวยโอกาส
ปัจจุบันพบดื้อยากลุ่ม carbapenem
โรคติดเชื้อในโรงพยาบาลและการสอบสวนการระบาด 14

170. แบคทีเรียก่อโรคติดเชื้อในโรงพยาบาล
GGrraamm-ppoossiittiivvee bbaacciillllii
MMeetthhiicciilllliinn-rreessiissttaanntt SSttaapphhyyllooccooccccuuss aauurreeuuss
แบคทีเรียแกรมบวกอันดับ 1 ที่ก่อโรคติดเชื้อในโรงพยาบาล
ดื้อต่อยากลุ่ม penicillin, cloxacillin
อาศัยอยู่ในโพรงจมูก ผิวหนัง และทางเดินอาหารของคน
ปัจจุบันพบว่าไวต่อยา vancomycin ลดลงมาก

171. แบคทีเรียก่อโรคติดเชื้อในโรงพยาบาล
GGrraamm-ppoossiittiivvee bbaacciillllii
EEnntteerrooccooccccuuss sspppp
อาศัยอยู่ในทางเดินอาหารของคนและระบบสืบพันธุ์เพศหญิง
พบว่าดื้อยา vancomycin มากขึ้น
การควบคุม Enterococcus ทำได้ยากเนื่องจากมักพบใน
ทางเดินอาหาร ซึ่งอุจจาระผู้ป่วยมักปนเปื้อนทั่วไปรอบเตียง
ผู้ป่วย และทนทานต่อสิ่งแวดล้อมภายนอกได้นาน
โรคติดเชื้อในโรงพยาบาลและการสอบสวนการระบาด 16

172. Habitat of antibiotic resistant bacteria
Organism Clinical specimen Environmental Sources
Gram-negative bacilli
Escherichia coli All sites, feces most common contaminated food, water
Citrobacter freundii All sites, feces most common water, soil, fish, animals, food
Citrobacter diversus All sites, CSF Unknown
Enterobacter aerogenes All sites Water, soil, sewage, animals, dairy products
Enterobacter cloacae All sites Water, soil, sewage, meat
Klebsiella pneumoniae All sites, respiratory tract/urinary Ubiquitous, include foods and water
tract most common
Serratia marcescens All sites, respiratory tract common Water, soil, plants, vegetables, animals, insects
Proteus mirabilis Urinary tract, blood, CSF Animals, birds, fresh- and saltwater fish
Proteus vulgaris Urinary tract, wound, stool, similar to P. mirabilis
respiratory tract
Gram-positive bacteria
Methicillin-resistant All sites, skin and soft tissue Foods
Staphylococcus aureus common
Enterococcus All sites, feces most common soil, water, food, plants, animals
โรคติดเชื้อในโรงพยาบาลและการสอบสวนการระบาด 17

173. บทบาทห้องปฏิบัติการกับการสอบสวนเชื้อดื้อยา
สถานการณ์การระบาด
โรคติดเชื้อในโรงพยาบาลและการสอบสวนการระบาด 18

174. สถานการณ์ระบาด
Case definition
Environmental factors Literature
Specific agent
reviews
GGeenneerraall bbaacckkggrroouunndd
NNaattuurree ooff mmiiccrroooorrggaanniissmm
CCuullttiivvaattiioonn
SSuuppppoorrttiivvee llaabb ddiiaaggnnoossiiss
SSuurrvveeiillllaannccee ssyysstteemm
TTyyppiinngg tteecchhnniiqquuee
SSttoorraaggee ooff iissoollaatteess
OOtthheerrss
โรคติดเชื้อในโรงพยาบาลและการสอบสวนการระบาด 19

175. สถานการณ์ระบาด
1. Surveillance and early warning system
(clusters of infections, resistance patterns)
2. Establish case definition including lab diagnosis
3. Characterize isolates; store all sterile site
isolates and epidemiologically important
isolates
Diekema DJ, Pfaller MA. Infection control and clinical microbiology.
Manual of Clinical Microbiology. 8th eds, ASM press 2003
โรคติดเชื้อในโรงพยาบาลและการสอบสวนการระบาด 20

176. สถานการณ์ระบาด
4. Perform typing of involved strains
. Perform supplementary studies or 5. ccuullttuurree aass
need (only if justified by epidemiologic link to
transmission)
6. Adjust lab procedure as necessary
7. Maintain surveillance and early-warning system
โรคติดเชื้อในโรงพยาบาลและการสอบสวนการระบาด 21

177. สถานการณ์ระบาด
Table Active surveillance culture method
Source method
Blood products Broth culture incubated aerobically and
anaerobically at 30-32 C for 10 days
Environmental surface Swab-rinse
Disinfectants and antiseptics Plating of serial dilutions of the product with
and without specific neutralizers
Air Mechanical air sampler; settling plates
Water Membrane filter for water samples, swab of
faucets and showerheads
Hands of personnel Broth-bag; 10-20 ml nutrient broth in sterile
plastic bag; wash hands in broth, and plate
semiquantitatively
Anterior nares of personnel Swab culture
Diekema DJ, Pfaller MA. Infection control and clinical microbiology.
Manual of Clinical Microbiology. 8th eds, ASM press 2003
โรคติดเชื้อในโรงพยาบาลและการสอบสวนการระบาด 22

178. สถานการณ์ระบาด
selective/enrichment media
commercial screening media
Identification system/: conventional methods
Antimicrobial commercial/automated method
Susceptibility including antibiogram as typing
CDC 2006
Microbiology
Isolation system: conventional methods
โรคติดเชื้อในโรงพยาบาลและการสอบสวนการระบาด 23

179. Detection of MRSA สถานการณ์ระบาด
Cefoxitin disk (30 g/disk): <21 mm inhibition zone
Cefoxitin MIC: < 4 g/mL
Selective media: BBL™ CHROMagar™ MRSA
: Oxacillin Resistant Screening Agar (ORSA)
Selective broth : Oxacillin-Mueller Hinton broth
Rapid Identification: Latex agglutination kit for S. aureus
Latex MRSA screen
โรคติดเชื้อในโรงพยาบาลและการสอบสวนการระบาด 24

180. สถานการณ์ระบาด
Detection of carbapenem resistant GNB
Carbapenemase
Class A penicillinase: KPC (K. pneumoniae)
Class B Metallo--lactamase (NDM-1, IMP, VIM)
Class C Cephalosporinase or AmpC
Class D Oxacillinase (Oxa-23, Oxa-48)
โรคติดเชื้อในโรงพยาบาลและการสอบสวนการระบาด 25

181. สถานการณ์ระบาด
Carbapenemase
Livermore DM. Int J Antimicrob Agents 2012;39:283-294.
โรคติดเชื้อในโรงพยาบาลและการสอบสวนการระบาด 26

182. Detection of NDM-1 สถานการณ์ระบาด
Routine detection SSccrreeeenniinngg ooff CCaarrrriieerr//oouuttbbrreeaakk
MMaaccCCoonnkkeeyy aaggaarr CCHHRROOMMaaggaarr KKPPCC
Susceptibility testing
(<21 mm ETP; <20 mm IMP)
ETP/ETP + EDTA
(IMP/IMP + EDTA)
Molecular identification of carbapenemase genes
MMooddiiffiieedd ffrroomm NNoorrddmmaannnn PP.. JJ CClliinn MMiiccrroobbiiooll 22001111;; 4499::771188--2211
โรคติดเชื้อในโรงพยาบาลและการสอบสวนการระบาด 27

183. สถานการณ์ระบาด
Carbapenemase
104 positive screening Enterobacteriaceae isolates in
Khon Kaen
พบ blaNDM-1 6 isolates (Escherichia coli, 2; K. pneumo-niae,
2; Citrobacter freundii, 2)
โรคติดเชื้อในโรงพยาบาลและการสอบสวนการระบาด 28

184. Detection of ESBL สถานการณ์ระบาด
Disk diffusion
Ceftazidime (30 g) zone < 22 mm
Cefotaxime zone (30 g) < 27 mm
Ceftriaxone zone (30 g) < 25 mm
Double disk diffusion
Ceftazidime (30g) + Ceftazidime-clavulanic acid(10g)
Cefotaxime (30g) + Ceftazidime-clavulanic acid(10g)
> 5 mm increase in a zone diameter
โรคติดเชื้อในโรงพยาบาลและการสอบสวนการระบาด 29

185. Detection of ESBL สถานการณ์ระบาด
ESBL positive
ESBL negative
โรคติดเชื้อในโรงพยาบาลและการสอบสวนการระบาด 30

186. Fact
1. Literature review เป็นเรื่องสำคัญมาก Outbreak อาจ
terminate ได้ด้วยวิธีควบคุมป้องกัน โดยไม่จำเป็นต้องทราบ
สาเหตุ
2. Outbreak มักมีเชื้อมากกว่า 1 สายพันธุ์ การทำ molecular
typing มีความสำคัญที่สามารถระบุสายพันธุ์ที่ชัดเจน
3. การแลกเปลี่ยนสารสนเทศระหว่าง ICT กับห้องปฏิบัติการ
ในการเรียนรู้ พัฒนากลไก กระบวนการควบคุมโรค ทั้งระหว่าง
ที่เกิด outbreak และการควบคุมป้องกัน
โรคติดเชื้อในโรงพยาบาลและการสอบสวนการระบาด 31

187. Chotechana Wilailuckana
wchote@kku.ac.th
ศ
ว ป
CCMMDDLL

188. Detection of ESBL สถานการณ์ระบาด
Selective commercial culture medium
Brilliant ESBL Agar (Oxoid)
โรคติดเชื้อในโรงพยาบาลและการสอบสวนการระบาด 5

189. Appendix B. Intrinsic resistance-Enterobacteriaceae (CLSI 2012)
โรคติดเชื้อในโรงพยาบาลและการสอบสวนการระบาด 29

190. บทบาทห้องปฏิบัติการจุลชีววิทยาคลินิก
Conventional cultivation
Automated cultivation

191. บทบาทห้องปฏิบัติการกับโรคติดเชื้อในโรงพยาบาล
บริหารจัดการเก็บตัวอย่างส่งตรวจที่เหมาะสมสำหรับการวินิจฉัย
ทางจุลชีววิทยา
จัดทำคู่มือเก็บ รักษา และนำส่งตัวอย่างส่งตรวจ
บริหารจัดการห้องปฏิบัติการให้เป็นไปตามข้อกำหนดมาตรฐาน
กำหนดมาตรการป้องกันการติดเชื้อในห้องปฏิบัติการ
ทดสอบความไว รวบรวมและวิเคราะห์ข้อมูลอย่างเป็นระบบ
ให้การสนับสนุนงาน IC
ติดตาม พัฒนาการตรวจวิเคราะห์ทางห้องปฏิบัติการ
โรคติดเชื้อในโรงพยาบาลและการสอบสวนการระบาด 2

192. บทบาทห้องปฏิบัติการกับโรคติดเชื้อในโรงพยาบาล
บริหารจัดการเก็บตัวอย่างส่งตรวจที่เหมาะสมสำหรับการวินิจฉัย
ทางจุลชีววิทยา
จัดทำคู่มือเก็บ รักษา และนำส่งตัวอย่างส่งตรวจ
บริหารจัดการห้องปฏิบัติการให้เป็นไปตามข้อกำหนดมาตรฐาน
กำหนดมาตรการป้องกันการติดเชื้อในห้องปฏิบัติการ
ทดสอบความไว รวบรวมและวิเคราะห์ข้อมูลอย่างเป็นระบบ
ให้การสนับสนุนงาน IC
ติดตาม พัฒนาการตรวจวิเคราะห์ทางห้องปฏิบัติการ
โรคติดเชื้อในโรงพยาบาลและการสอบสวนการระบาด 1

193. บทบาทห้องปฏิบัติการกับโรคติดเชื้อในโรงพยาบาล
โรคติดเชื้อในโรงพยาบาลและการสอบสวนการระบาด 1

194. บริหารจัดการเก็บตัวอย่างส่งตรวจที่เหมาะสมสำหรับการวินิจฉัย
ทางจุลชีววิทยา
จัดทำคู่มือเก็บ รักษา และนำส่งตัวอย่างส่งตรวจ
บริหารจัดการห้องปฏิบัติการให้เป็นไปตามข้อกำหนดมาตรฐาน
กำหนดมาตรการป้องกันการติดเชื้อในห้องปฏิบัติการ
ทดสอบความไว รวบรวมและวิเคราะห์ข้อมูลอย่างเป็นระบบ
ให้การสนับสนุนงาน IC
ติดตาม พัฒนาการตรวจวิเคราะห์ทางห้องปฏิบัติการ
โรคติดเชื้อในโรงพยาบาลและการสอบสวนการระบาด 1

195. บริหารจัดการเก็บตัวอย่างส่งตรวจที่เหมาะสมสำหรับการวินิจฉัย
ทางจุลชีววิทยา
จัดทำคู่มือเก็บ รักษา และนำส่งตัวอย่างส่งตรวจ
บริหารจัดการห้องปฏิบัติการให้เป็นไปตามข้อกำหนดมาตรฐาน
กำหนดมาตรการป้องกันการติดเชื้อในห้องปฏิบัติการ
ทดสอบความไว รวบรวมและวิเคราะห์ข้อมูลอย่างเป็นระบบ
ให้การสนับสนุนงาน IC
ติดตาม พัฒนาการตรวจวิเคราะห์ทางห้องปฏิบัติการ

196. Detection of NDM-1 สถานการณ์ระบาด
Table
Detection of carbapenemases by phenotypic and genotypic tests in the 104 positive
screening Enterobacteriaceae isolates
Multiplex PCRb
positive with
No. isolates positive by
Phenotypic testsa Organisms No. isolates tested (%)
MHT PBA OXA EDTA bla NDM bla IMP
Enterobacter spp. 59 (56.7) 17 31 21 - - -
K. pneumoniae 12 (11.5) 4 1 - 4 2 2
Klebsiella spp. 12 (11.5) - 3 1 - - -
E. coli 11 (10.6) 3 1 1 2 2 -
M. morganii 6 (5.8) - - - - - -
C. freundii 2 (1.9) 2 - - 2 2 -
C. k oseri 1 (1.0) - - - - - -
P. rettgeri 1 (1.0) 1 - - - - -
Total 104 (100) 27 36 23 8 6 2
aPBA, phenylboronic acid-carbapenem combined disc test; EDTA, EDTA-carbapenem combined disc test;
MHT, modified Hodge test;OX, oxacillin-carbapenem combined disc test.
bTwo sets of multiplex PCR, one for blaIMP, blaVIM, blaSPM-1, blaGIM-1 blaSIM-1 and the other for blaNDM, blaKPC and bla OXA-48.
โรคติดเชื้อในโรงพยาบาลและการสอบสวนการระบาด 5

197. บทบาทห้องปฏิบัติการจุลชีววิทยาคลินิก
Conventional identification
Automated identification

198. บทบาทห้องปฏิบัติการจุลชีววิทยาคลินิก
Antimicrobial sensitivity
Validation and data storage

199. โครงการอบรมแพทย์ พยาบาลด้านการป้องกันและควบคุมโรคติดเชื้อในโรงพยาบาล เรื่อง “การบริหารจัดการเมื่อพบเชื้อดื้อยา”
วันที่ 9 มกราคม 2556 ณ โรงแรมอมารี แอร์พอร์ท
การเฝ้าระวังเชื้อดื้อยาต้านจุลชีพ
สำหรับแพทย์ และพยาบาล
สุรางค์ เดชศิริเลิศ
surang_dej@yahoo.com
ที่ปรึกษาโครงการ Thai – IBIS
สถาบันวิจัยวิทยาศาสตร์สาธารณสุข
กรมวิทยาศาสตร์การแพทย์

200. Topics
• Strategy on Prevention and Containment of
Antimicrobial Resistance
• Surveillance Activities
• Monitor resistance in microorganisms (lab data)
– Ensure performance of lab testings
– Recognize emerging microorganisms and mechanisms
of resistance

201. WHO Strategy on Prevention and Containment
of Antimicrobial Resistance
2001 2010 2011
Global Regional National

202. Strategy on Prevention and Containment of
Antimicrobial Resistance

203. Strategy on Prevention and Containment of
Antimicrobial Resistance
OBJECTIVES:
1. To establish a national alliance for the prevention and
control of antimicrobial resistance
2. To institute a surveillance system that captures the
emergence of resistance, trends in its spread and
utilization of antimicrobial agents in different settings
3. To promote rational use of antimicrobial agents at all
levels of health-care and veterinary settings
4. To strenghten infection prevention and control measures
to reduce the disease burden
5. To promote research in the area of antimicrobial
resistance

205. Surveillance
Surveillance of antimicrobial resistance is
fundamental to understanding trends in
resistance, to developing treatment
guidelines accurately and to assessing the
effectiveness of interventions appropriately.
Without adequate surveillance, the majority of
efforts to contain emerging antimicrobial
resistance will be difficult.

206. ACTIVITIES:
1. Monitor resistance in microorganisms
2. Monitor use of antimicrobials
3. Monitor disease and economic burden due
to resistant organisms

207. Activity of monitor resistance pattern in microorganisms
 Establish a national and regional surveillance system on AM use, resistance and
information dissemination mechanisms
 Support standardization of laboratory methodologies (develop SOP), quality assurance
techniques and improve availability and reliability of microbiology laboratory facilities
 Support and conduct culture and sensitivity tests on targeted microorganisms and AMs
 Support and conduct series of population-based, real time surveillance systems to
monitor resistance patterns to demonstrate the extent of the problem in both human and
animal health
 Ensure the establishment of surveillance network to develop linkages between human
and veterinary sectors at national and regional levels
 Quantify resistance patterns of clinically important microorganisms through networks of
laboratories equipped with the capacity to perform quality assured AM susceptibility
testing
 Disseminate data to users, national and regional focal points and stakeholders
 Encourage healthcare providers to utilize resistance data efficiently

208. Lab data
1. Ensure performance and quality assurance of
appropriate diagnostic tests, microbial
identification, antimicrobial susceptibility tests
of key pathogens, and timely and relevant
reporting of results.
Detection / Identification /antimirobial susceptibility test of bacterial pathogens
Report

209. Always use
up-to-date standard guideline
• For therapeutic purpose
• For surveillance purpose
Surang (NARST )

210. มาตรฐานการหาความไวต่อยาต้านจุลชีพของ
เชื้อแบคทีเรียก่อโรค
Clinical Laboratory Standard Institute (CLSI)
M02-A11 (2012) M100-S23 (2013)
Member: 90$
Nonmember: 225 $
Surang (NARST )

211. M39-A3 :
Analysis and Presentation of Cumulative Antimicrobial Susceptility Test
Data; Approved Guideline – Third Edition (2009)
Member: 60$
Surang (NARST ) Nonmember: 120 $

212. SSttaapphhyyllooccooccccuuss sspppp..
MMeetthhiicciilllliinn rreessiissttaanntt SS.. aauurreeuuss
(MMRRSSAA))
Oxacillin disk : S ≥ 13, I =11-12, R ≤ 10 mm
Cefoxitin disk: S ≥ 22, I = - , R ≤ 21 mm
MMeetthhiicciilllliinn rreessiissttaanntt SSttaapphhyyllooccooccccuuss ccooaagguullaassee nneeggaattiivvee
((MMRRSSCCNN))
Cefoxitin disk: S ≥ 25, I = - , R ≤ 24 mm
If oxacillin – intermediate results are obtained for S. aureus, perform testing for mec A, or PBP 2a,
the , the cefoxitin MIC or cefoxitin disk test, an oxacillin MIC test or the oxacillin-salt agar screening
Test, Report the result of the alternative test rather than the oxacillin intermediate result.
NARST data

213. SSttaapphhyyllooccooccccuuss sspppp..
Vancomycin: Zone >= 7 mm. การแปลผลอาจไม่น่าเชื่อถือ
MIC Breakpoint (ug/mL) S I R
Staphylococcus spp. ≤ 2 4-8 ≥16
Staphylococcus coagulase negative ≤ 4 8-16 ≥32
ต้องทดสอบและรายงานผลด้วยค่า MIC เท่านั้น

214. 9000
8000
7000
6000
5000
4000
3000
2000
1000
0
2003 2004 2005 2006 2007
oxa
cefox
CLSI 2006 : เริ่มแนะนำให้ใช้ cefoxitin แทน oxacillin
หา MRSA & MRSCN เพราะอ่านผลง่ายกว่า
จำนวนเชื้อ Staphylococcus ที่รพ.เครือข่าย NARST ทดสอบต่อยา oxacillin และ cefoxitin
(data from NARST 28 hospitals) Surang (NARST )

215. 17
Enterobacteriaceae
Revised… Carbapenem Zone Diameters Breakpoints (mm)
Agent
CLSI M100-S19 (2009)
CLSI M100-S20 (2010)
CLSI M100-S20U (2010)
CLSI M100-S21 (2011)
CLSI M100-S22 (2012)
S I R S I R
Doripenem - - - ≥23 20-22 ≤19
Ertapenem ≥19 16-18 ≤15 ≥23 20-22 ≤19
Imipenem ≥16 14-15 ≤13 ≥23 20-22 ≤19
Meropenem ≥16 14-15 ≤13 ≥23 20-22 ≤19
MHT-positive R R R
Report as appear
MHT-negative Report as appear Report as I
appear
Surang (NARST )

216. 18
Enterobacteriaceae
Revised… Carbapenem MIC Breakpoints (ug/mL)
Agent
CLSI M100-S19 (2009)
CLSI M100-S20 (2010)
CLSI M100-S20U (2010)
CLSI M100-S21 (2011)
CLSI M100-S22 (2012)
S I R S I R
Doripenem - - - ≤1 2 ≥4
Ertapenem ≤2 4 ≥8 ≤0.5 1 ≥2
Imipenem ≤4 8 ≥16 ≤1 2 ≥4
Meropenem ≤4 8 ≥16 ≤1 2 ≥4
Report as appear
MHT-positive R R R
MHT-negative Report as appear I
Report as appear
Surang (NARST )

217. Streptococcus pneumoniae
Penicillin ไม่มีรายงาน “I” หรือ “R” โดย disk diffusion
(เมื่อทดสอบด้วย oxacillin disk 1 ug)
Zone(mm) การแปลผล
≥ 20 S
< 20 อาจเป็น S/I/R ต้องวัดค่า MIC
สำหรับเชื้อที่แยกได้จาก CSF (meningitis)
ต้องรายงานค่า MIC ต่อยา Penicillin และ
Cefotaxime หรือ Ceftriaxone หรือ Meropenem

218. เชื้อที่ต้องทดสอบด้วยวิธีหา MIC เท่านั้น
Organisms MIC determination
Acinetobacter Colistin
Enterococcus
Vancomycin
Vancomcin 15-16 mm (I)
Staphylococcus Vancomycin
S. pneumoniae
penicillin
(Penicillin <20mm)
S. pneumoniae cefotaxime, cetriaxone, cefuroxime,
cefipime, amoxicillin,
amoxicillin/clavulinic acid
Streptococcus viridans group Vancomycin
Burkholderia pseudomallei

219. Lab data
2. The lab should be able to recognize emerging microorganisms
and mechanisms of resistance.
NDM-positive by hospital in each region
21 of 48 hosp. NDM-positive, 39 Jan-Sep 2012
33
North East Central East Bangkok North South
2 2 1 1
11
3 2 1 1
7
2 2 1 2 1 1 1 1 1
40
35
30
25
20
15
10
5
0
NE 1
NE 2
NE 3
NE 4
NE 5
NE 6
C 1
C 2
C 3
C 4
C 5
E
BKK 1
BKK 2
BKK 3
N 1
N 2
N 3
N 4
N 5
S

220. NDM-positive
(by isolates)
Species
NDM
pos %
Klebsiella pneumoniae 88 63.3
Enterobacter cloacae 17 12.2
Escherichia coli 14 10.1
Citrobacter freundii 3 2.2
Escherichia hermannii 1 0.7
species to be confirmed 16 11.5
Total 139 100.0
Specimens
NDM
pos %
Urine 71 51.1
Sputum 33 23.7
Throat swab 5 3.6
NP suction 2 1.4
Pleural fluid 1 0.7
Pus 13 9.4
Hemoculture 10 7.2
unknown 4 2.9
Total 139 100.0
41
29.5%

221. Lab data
3. Ensure that laboratory data are recorded, preferably on a
database, and are used to produce clinically- and
epidemiologically-useful surveillance reports of resistance
patterns among common pathogens and infections in a timely
manner with feedback to prescribers and to the infection
control programme.

222. Consensus on Minimal Data Set
• Patient ID (HN no.)
• Specimen no. (lab no)
• Location (ward)
• Location type (IN, OPD, ICU, COM etc.)
• Specimen type (site of infection)
• name of all isolates (genus species, no growth, normal flora, mix)
• Quantitative susceptibilty data (diameter or MIC)
• AAggee
• Sex
• DDiiaaggnnoossiiss ((CCII oorr NNII))
• UUnnddeerrllyyiinngg DDiisseeaassee
Surang (NARST )

223. Surang (NARST )

224. Clinical information
Infection control
Data Fields in WHONET
Standard
Microbiology
Patient information
Surang (NARST )

225. AAnnttiibbiiooggrraamm
National Antibiogram
Magnitude of resistance to a given drug
 ให้ทราบสถานการณ์เชื้อดื้อยาระดับประเทศ เปรียบเทียบระหว่าง จังหวัด/ภาค
 แนวทางการรักษาโรคติดเชื้อในชุมชน,
 แนวทางการควบคุมเชื้อดื้อยาระดับประเทศ,
 แนวทางจัดทำบัญชียาหลักแห่งชาติ,
 แนวทางการทำ clinical guideline
Hospital Antibiogram
More valuable to clinicians
when managing the patients
เพื่อใช้เป็นแนวทางในการเลือกยารักษาผู้ป่วยติดเชื้อแบคทีเรียที่เหมาะกับท้องถิ่น

226. NNaattiioonnaall SSuurrvveeiillllaannccee NNeettwwoorrkk
NARST
1998
ARI
1993
Thai IBIS
2004
Organism All organism
(from routine isolation)
S. pneumoniae
H. influenzae
S. pneumoniae, H. influenzae,
N. meningitidis, Salmonella spp.,
Streptococcus spp.,
Listeria monocytogenes
Specimen All specimens Nasopharyngeal
swab
Sterile site
Patient All age 5 year old
ARI and healthy
All age with invasive
infection
Hospital
network
60 hospitals 6 hospitals
(6 provinces)
57 hospitals
Time
Frame
Continuously One year period
(every 2-5 year)
93 / 94 / 97 / 00 / 05 /10
Continuously
Purpose Resistance situation
Resistance Trend
Etiologic incidence
Resistance situation
Carrier rate
Clinical + Lab data
Bacterial characteristics
Resistance patterns

227. Sample size estimates for prevalence of
antimicrobial resistance in a large population

228. National Antibiogram

229. PPeerrcceenntt rreessiissttaanntt ooff AA.. ccaallccooaacceettiiccuuss-bbaauummaannnniiii ccoommpplleexx
%% RR
Gentamicin Ceftazidime
Amikacin Cefepime
Ciprofloxacin
AAmmiinnooggllyyccoossiiddee - LLaaccttaamm NQQAuuRSiinnT oodllaootannee
Piperacillin/Tazobactam
Cefeperazone/Sulbatam
Imipenem
Meropenem
Ampicillin/
Sulbactam
- LLaaccttaamm,,
-LLaaccttaammaassee iinnhhiibbiittoorr
CCaarrbbaappeenneemm
61
57
67
62
66 63
52
41
63
64
(2288 hhoossppiittaallss,, 22000000-22001111)

230. NARST data
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
Imipenem Cefoperazone/Sulbactam
%R
A B C D E F
N S1 S2 NE1 NE2 E
PPeerrcceenntt RReessiissttaannccee ooff AAcciinneettoobbaacctteerr sspppp.. IInn 66
hhoossppiittaallss ((22000088)

231. NARST data
Isolation RRaattee ooff MMRRSSAA && VVRREE ffrroomm 66 hhoossppiittaallss
(22000000-22000088))
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
MRSA tested by Oxacillin
MRSA tested by Cefoxitin
A B C D E F

232. Rate of vancomycin resistance enterococci
(2288 hhoossppiittaallss,, 11999988-22000077)
E.faecalis E.faecium
Aug 1999:
Use of Avoparcin as
growth promotor
was banned in Thailand
NARST data
0.1
1.5
8.1
1.5
1.4 0.5 0.6
1
1.4
2
0.3
1.2
1.6
0.4 0.6
1.9
0.5
1.1
7.1
1.1
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
% R

233. AAnnttiibbiiooggrraamm
National Antibiogram
Magnitude of resistance to a given drug
 ให้ทราบสถานการณ์เชื้อดื้อยาระดับประเทศ เปรียบเทียบระหว่าง จังหวัด/ภาค
 แนวทางการรักษาโรคติดเชื้อในชุมชน,
 แนวทางการควบคุมเชื้อดื้อยาระดับประเทศ,
 แนวทางจัดทำบัญชียาหลักแห่งชาติ,
 แนวทางการทำ clinical guideline
Hospital Antibiogram
More valuable to clinicians
when managing the patients
เพื่อใช้เป็นแนวทางในการเลือกยารักษาผู้ป่วยติดเชื้อแบคทีเรียที่เหมาะกับท้องถิ่น

234. Hospital antibiogram
• Primary aim: prepare a report to guide clinicians in the selection of
“empirical antimicrobial therapy” for initial infection.
•
Include only diagnostic isolates (not surveillance)
• Eliminate duplicate by including only the first isolate
of a species/patient/analysis period, irrespective of body
site or antimicrobial profile.
• Not aim for emergence of resistance during therapy,
empirical for later infection
• Include only species with testing data for ≥30 isolates.
• Include only antimicrobial agents routinely tested and
clinical useful
• do not report supplemental agents selectively tested on
resistant isolates only
•

235. National/Hospital antibiogram
Whether the isolates were from
Health care associated infection
or
Community infection

236. AAnnttiibbiiooggrraammss ddiivveerrssiittyy
ffrroomm ddiiffffeerreenntt hhoossppiittaallss
NNaattiioonnaall gguuiiddeelliinnee ffoorr aannttiibbiiooggrraamm ?

238. กกาารเเฝฝ้้าารระะววัังเเชชืื้้อดดืื้้อยยาาตต้้าานจจุุลชชีีพ
นพ. สุสัณห์ อาศนะเสน
สาขาวิวาโรคติดเชื้อและอายุรศาสตร์เขตร้อน ภาควิชาอายุรศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล
๙ มกราคม ๒๕๕๖
หลลัักกกาารแแลละะเเหหตตุุผล

240. 1
2
• NNaattuurraall rreessiissttaannccee
• NNeeww mmuuttaattiioonn
• GGeenneettiicc ttrraannssffeerr ooff
rreessiissttaannccee ggeennee
AATTBB eexxppoossuurree
• Selective pressure
• Resistance gene
expression
• Transfer of multiple
resistant gene
HCWs
Pts.
Visitors

241. 3
Clinical Infectious Diseases 2008; 46:686–8

242. EEppiiddeemmiioollooggyy ooff EEnnddeemmiicc NNoossooccoommiiaall iinnffeeccttiioonnss
Factor Relative Contribution (%)
Gram + Gram -
• “Community” acquired 5-10 5-20
• Antibiotic pressure 10-20 30-40
• Cross-transmission 60-100 50-60
- hands 60-80 30-40
- other sources:
0-20 20
environment, food, etc
Weinstein RA, IC measures : Challenges of compliance & containment

243. MMDDRR bbaacctteerriiaa SSttrraatteeggiieess
1. Develop newer antibiotics
2. Minimize drug resistance
• ATB stewardship (healthcare & agriculture industry)
3. Prevent cross-transmission
• New design of hospital equipment & environment
• Hand hygiene & Contact precautions
• Active surveillance & Rapid alert system
• Decolonization & Decontamination
4. Prevent infections
• Good clinical practice
• Device-associated bundle

244. MMRRSSAA iinn tthhee NNeetthheerrllaannddss
• 0.03- 0.06 % asymptomatic MRSA-nasal carriage
• 1-2% of all hospital S.aureus is MRSA
• 1% of blood isolations of S.aureus is MRSA
Low prevalence due to
• Low use of human antibiotics (Lowest in Europe)
• Search-and-destroy policy (since end 80th):
measures for patients and staff based on risk categories
1. Isolation of patients proven and at risk
2. Screening of asymptomatic carriers
3. Cohorting of patients and personnel
4. Eradication of carriership
5. Education of personnel
6. Disinfection
http://www.infection-prevention.eu/Nutzerdaten/File/meetings/2010_April_Berlin_MrsaInTheNetherlands.pdf
http://www.wip.nl/UK/free_content/Richtlijnen/MRSA%20hospital.pdf

245. PPaattiieennttss rriisskk ccaatteeggoorryy ooff tthhee pprreesseennccee ooff MMRRSSAA
Category 1: proven MRSA carrier
Category 2 : high risk of being a carrier
• Patients who were cared for in a foreign hospital for more than 24 hours less
than 2 months ago
• Foreign patients in the dialysis department
• Patients who have stayed in the same room with an unexpected MRSA carrier
Category 3 : moderately elevated risk of being a carrier
• Patients during the first year following treatment for carrying MRSA, with
negative control cultures
• Patients cared for in a foreign hospital more than 2 months ago, who still have
persistent skin lesions and/or risk factors, such as chronic respiratory or urinary
tract infections
Category 4 : no elevated risk of being a carrier
• Patients cared for in a foreign hospital more than 2 months ago, who have no
persistent skin lesions and/or risk factors, such as chronic respiratory or urinary
tract infections

246. Procedure ffoorr ((ppootteennttiiaallllyy))
ccoonnttaammiinnaatteedd ssttaaffff
Category 1 staff
• Staff with MRSA
Category 2 staff: e.g.
• staff member who was admitted to a
foreign hospital < 2 months
• unprotected contact with an MRSA-positive
patient.
Category 3 staff : e.g.
• regularly work in foreign hospitals
Category 4 staff: e.g.
• Cultures remain negative for > 1 year
http://www.wip.nl/UK/free_content/Richtlijnen/MRSA%20hospital.pdf

247. CCoommmmoonn HHaabbiittaatt ooff BBaacctteerriiaa
OOrrggaanniissmmss CCoommmmoonn
HHaabbiittaatt
SSccrreeeenniinngg
MRSA
VISA
VRSA
Anterior nare>
pharynx >
skin >
GI tract
Swab culture from
• anterior vestibule of the nose 
throat
• areas of skin breakdown
• Perirectal/perineal area
VRE
C. Difficile
Enterobacteriaceae
Rectum >
perineum
Stool samples
Swab samples from
• the rectum or
• perirectal area
A. baumannii Skin>
Sputum
Sponge/swab culture from
3 skin sites
Sputum culture

248. SSuurrvveeiillllaannccee ooff
MMuullttiiddrruugg-RReessiissttaanntt OOrrggaanniissmmss
1. Management
• treatment
• infection control
2. Benchmarking

249. HAP&VAP MedicineHAP&Medicine,,
SSiirriirraajj HHoossppiittaall 22000077-22000099
VAP
(n=110)
HAP
(n=36)
A. baumannii 50.9 25.0 80% resistant to
Carbapenems
K. pneumoniae 24.5 47.2 66% ESBL +
P. aeruginosa 34.5 11.1 7% resistant to
Carbapenems
S. aureus 12.7 22.2 50% MRSA
E. coli 6.4 13.9 58% ESBL +
S. maltophilia 0.9 11.1
J Med Assoc Thai 2010; 93 (Suppl. 1): S126-138

250. SSuurrvveeiillllaannccee ooff
MMuullttiiddrruugg-RReessiissttaanntt OOrrggaanniissmmss
1. Management
• treatment
• infection control
2. Benchmarking

251. Contact Precautions SSttrraatteeggiieess ffoorr MMDDRR BBaacctteerriiaa
Strategies Appropriate Situations
1. Passive
surveillance
• Very low prevalence of MDR bacteria
• Lack of effective active surveillance
• Good compliance with IC practices

252. Adherence rates on room entry and exit:
• Hand hygiene 19 and 48 %
• Gloves 68 and 64 %
• Gowns 68 and 77 %
Am J Infect Control 2010;38:105-11

253. RRiisskk AAsssseessssmmeenntt GGrriidd ffoorr MMDDRR bbaacctteerriiaa
Risk Probability
of occurence
Severity Potential
change
Preparedness Score
Colistin-resistant
A. baumannii
+++ +++ +++ ++ 11
Carbapenem-resistant
Enterobactereceae
+++ ++ +++ ++ 10
VRE, VRSA ++ ++ +++ ++ 9
Colistin-resistant
+ +++ +++ ++ 9
P.aeruginosa
Pan-resistant
S.maltophilia
+ +++ +++ ++ 9
Imipenem-resistant
A.
baumannii
++++ ++ + + 8
MRSA +++ + + + 6
ESBL organisms +++ + + + 6

254. ห้องปฏิบัติการแบคทีเรีย ตรวจพบเเชชืื้้อแแบบคททีีเเรรีียดดืื้้อยยาารรุุนแแรรง
โทรศัพท์แจ้งอาจารย์สาขาโรคติดเชื้อ
แจ้งแพทย์ที่ดูแลผู้ป่วย และ
อาจารย์แพทย์เจ้าของไข้ผู้ป่วย
ประสานงานกับฝ่ายการพยาบาล ได้แก่
หัวหน้าพยาบาล ward, ผู้ตรวจการ,
หรือ หัวหน้าเวร (นอกเวลาราชการ)
แจ้งฝ่ายบริการผู้ป่วยใน
ของภาควิชานั้นๆ
1. ให้ข้อมูลบุคลากรที่เกี่ยวข้อง, ผู้ป่วยและญาติ ตามความเหมาะสม
2. เพิ่มมาตรการในการป้องกันการแพร่กระจายเชื้อทันทีอย่างเคร่งครัด
ปรระะเเมมิินคววาามเเสสีี่่ยงของแแพพรร่่กรระะจจาายของเเชชืื้้อ
แแจจ้้งพยยาาบบาาลควบคคุุมโโรรคตติิดเเชชืื้้อ
ความเสี่ยงต่ำในการแพร่กระจาย
ดำเนินมาตรการContact Precaution
ความเสี่ยงสูงในการแพร่กระจาย เช่น หอผู้ป่วยรวม เฉพาะผู้ป่วยที่ตรวจพบเชื้อดื้อยาเท่านั้น
• Pre-emptive Universal Contact Precautions ผู้ป่วยรายอื่นที่มีความเสี่ยงในการ
ได้รับเชื้อทุกคน
• Universal Contact Precautions หากพบการระบาดในหอผู้ป่วย
• อาจพิจารณางดรับผู้ป่วย ถ้าอุปกรณ์ในการดูแลผู้ป่วยไม่เพียงพอสำหรับการแยก
ผู้ป่วย หรือ ไม่สามารถควบคุมการระบาดได้
ดดํำาเเนนิินกกาารตตาามปกตติิ ถถ้้าา
- ไม่มีผู้ป่วยที่ตรวจพบ หรือ สงสัยเชื้อดื้อยา ในหอ
ผู้ป่วยนั้น นานมากกว่า 4 สัปดาห์
Passive
Surveillance

255. Potential Unintended CCoonnsseeqquueenncceess ooff
SSiinnggllee PPaattiieenntt RRoooomm ffoorr IIssoollaattiioonn
• Complexity for the management of beds
• Reduction in contacts between HCWs and
patients ~ 50%
• Increase in feelings of isolation and loss of
control  anxiety and depression
• Prolong duration of stay
• Increase in noninfectious adverse events
• Patient dissatisfaction
Clinical Infectious Diseases 2007; 44:1101–7

256. Contact Precautions SSttrraatteeggiieess ffoorr MMDDRR BBaacctteerriiaa
Strategies Appropriate Situations
2. Active
surveillance
• Low prevalence of MDR bacteria
• Rapid & sensitive surveillance culture e.g.
MRSA, VRE
• Good compliance with IC practices

257. Elements of an Effective Active Surveillance PPrrooggrraamm
Screening test:
• Must be timely, affordable, and reliable
Clinical efficacy:
• Should reduce transmission rate to patients and HCW
• Should reduce infection rate by preventing acquisition
Implementation:
• Hospital and administrative financial support
• Systems and staff to screen patients
• Systems and staff to monitor effectiveness and compliance
• Education of patients, staff, and families
• Adequate physical plant and supplies (eg. private rooms, gloves,
gowns, and antimicrobial agents)
• Plan to manage social isolation and safety of patients under
contact precautions
Infect Control Hosp Epidemiol. 2007 Mar;28(3):249-60.

258. Potential Unintended CCoonnsseeqquueenncceess ooff
AAccttiivvee SSuurrvveeiillllaannccee ffoorr MMDDRR bbaacctteerriiaa
• Increase risk for lawsuits
• Incapacity of the hospital for expanding contact
precautions to many more patients
• Laboratory workload (conventional & rapid test)
• Extra charge (patient vs. hospital)
• Conflict (patient refusal for active surveillance)

259. Contact Precautions SSttrraatteeggiieess ffoorr MMDDRR BBaacctteerriiaa
Strategies Appropriate Situations
3. Pre-emptive • High prevalence of multiple MDR bacteria
• High risk patients for developing HAIs
e.g. intubated patients in the ICU
• Adequate staff & PPE
• Limited laboratory diagnosis
• Good compliance with IC practices

260. “Our surveillance data in the ICU revealed that intubated
patients were at 8 times higher risk of acquiring MRSA than
non-intubated patients, so we hypothesised that pre-emptive
contact precautions for all intubated patients would prevent
healthcare-associated infection by MRSA in the ICU.”
Journal of Hospital Infection 78 (2011)

261. • Quasi-experimental study
• A medical, surgical and trauma ICU at Osaka
University Graduate School of Medicine, Japan
• 2 private rooms and a 17-bed main area
• The distance from bed centre to bed centre in
the main area was 5 meters
• January 2004 - December 2007
415 patients 1280
patients Journal of Hospital Infection 78 (2011)

262. 23.7
16.1
12.2
5.6
1.1
Journal of Hospital Infection 78 (2011)

263. Contact Precautions SSttrraatteeggiieess ffoorr MMDDRR BBaacctteerriiaa
Strategies Appropriate Situations
4. Universal • Outbreak management w/o ward closure
• Lack of effective active surveillance
• Good teamwork
• Adequate staff & PPE
• Good compliance with IC practices
5. Reverse isolation • Initial low risk of MDR colonization in
selected patients
• Very high prevalence of multiple MDR
bacteria in the unit
• Very high risk patients for developing
HAIs & mortality

264. SSuurrvveeiillllaannccee ooff
MMuullttiiddrruugg-RReessiissttaanntt OOrrggaanniissmmss
1. Management
2. Benchmarking
• definitions
• method
• reporting

265. MMuullttiiddrruugg-RReessiissttaanntt OOrrggaanniissmm SSuurrvveeiillllaannccee
aanndd MMoonniittoorriinngg iinn HHoossppiittaall SSeettttiinngg
1. Core Reporting
• Laboratory-Identified Event Reporting
• Infection Surveillance Reporting
2. Supplemental Reporting
• Prevention Process Measures Surveillance
• Active Surveillance Testing Outcome Measures
http://www.cdc.gov/nhsn/PDFs/pscManual/12pscMDRO_CDADcurrent.pdf

266. MMuullttiiddrruugg-RReessiissttaanntt OOrrggaanniissmm SSuurrvveeiillllaannccee
aanndd MMoonniittoorriinngg iinn HHoossppiittaall SSeettttiinngg
Prevention Process Measures Surveillance
−monitoring adherence to hand hygiene
−monitoring adherence to gown and gloves use as part of
contact precautions
−monitoring adherence to active surveillance testing
−monitoring environmental cleaning
http://www.cdc.gov/nhsn/PDFs/pscManual/12pscMDRO_CDADcurrent.pdf

267. MMDDRROO DDeeffiinniittiioonnss
http://www.cdc.gov/nhsn/PDFs/pscManual/12pscMDRO_CDADcurrent.pdf

268. MMDDRROO DDeeffiinniittiioonnss
CephR-Klebsiella: Any Klebsiella spp. testing non-susceptible
(i.e., resistant or intermediate) to
ceftazidime, cefotaxime, ceftriaxone, or cefepime.
CRE-Klebsiella: Any Klebsiella spp. testing non-susceptible
(i.e., resistant or intermediate) to
imipenem, meropenem, or doripenem, by standard
susceptibility testing methods or by a positive result
for any method FDA-approved for carbapenemase
detection from specific specimen sources.
http://www.cdc.gov/nhsn/PDFs/pscManual/12pscMDRO_CDADcurrent.pdf