ANESTESIA EN CIRUGIA BARIATRICA DRA. DENISSE BOLAÑOS MR II ANESTESIOLOGIA

1. ANESTESIA EN CIRUGIA
BARIATRICA
DRA. DENISSE BOLAÑOS
MEDICO RESIDENTE II AÑO
ANESTESIOLOGIA
HOSPITAL ANTONIO LENIN FONSECA

2. OBESIDAD
 Problema de salud pública: 200 millones con sobrepeso u obesidad en
USA.
 Segunda causa de mortalidad prevenible en USA.
 Predicción 2015: 2300 millones de adultos con sobrepeso y 700
millones de adultos obesos en el mundo.
 Alta incidencia de comorbilidades: enfermedad coronaria, HTA,
dislipidemia, DM, apnea obstructiva del sueño. Valor IMC
(kg/m2)
Definición
18,5 - 25 Normal
25 - 30 Sobrepeso
30 - 40 Obesidad
40 - 50 Obesidad Mórbida
>50 Obesidad Extrema

3. ANESTESIA EN CIRUGIA BARIATRICA
 La obesidad se define basada en IMC (Peso kg / talla 2)
 Alrededor de un tercio de la población estadunidense satisface esta definición
de obesidad
 Los obesos m6rbidos tienen un IMC mayor de 35 y constituyen alrededor del 3-
5% de la población estadunidense.
 La obesidad se acompaña de anormalidades anatómicas, fisiológicas y
bioquímicas que pueden afectar todos los sistemas corporales.
 Tanto la obesidad como sus anormalidades concurrentes se relacionan con
riesgos mayores de mala salud y muerte prematura y, en la perspectiva
anestesiológica más estrecha, de un alto riesgo de complicaciones
perioperatorias.

4.  La obesidad androide, principalmente de distribución troncal se acompaña de
mayor consumo de oxígeno y de la incidencia de afección cardiovascular.
 En la obesidad ginecoide, en la cual la grasa se distribuye sobre todo en
glúteos y muslos, tiene menor actividad metabólica y su relación con
problemas cardiovasculares es menos sólida.
 Al parecer, la grasa distribuida intraabdominalmente se vincula en particular
con riesgo cardiovascular y disfunción ventricular izquierda
ANESTESIA EN CIRUGIA BARIATRICA

5. FISIOPATOLOGIA
 Cardiovascular:
- Hipertensión arterial: Incrementa 3 veces la prevalencia, comparado con
pacientes delgados.
- Enfermedad Coronaria: Clara asociación obesidad – enfermedad coronaria (sx
metabólico, HTA, arterosclerosis).
- Arritmias: Incrementa el riesgo, incluyendo FA, ectopia ventricular, y muerte
súbita cardiaca. Anormalidades en repolarización cardiaca y en el sistema de
conducción.
- HTP: Aumento del volumen sanguíneo pulmonar y la vasoconstricción hipóxica.

6. FISIOPATOLOGIA DE LA OBESIDAD
APARATO CARDIOVASCULAR

7. Fisiopatología
Cardiovascular:
Obesidad
GC: 20-30 cc/kg/grasaDilatación Ventricular
Hipertrofia Ventricular
Disminuye compliance y fx
diastólica del VI.
Disfunción sistólica VI
Aumento Vol. Circulante
Cardiomegalia
HTA
ICC

8. FISIOPATOLOGIA
 Respiratorio:
- Volúmenes: Disminución del volumen de reserva espiratorio (VRE) proporcional
al sobrepeso, y disminución de la capacidad residual funcional (CRF).
- Resistencia y compliance: Disminución hasta 30% de la compliance total.
Incremento de la resistencia pulmonar total.
- Intercambio gaseoso: Afectado por zonas de espacio muerto y por cortocircuito,
- significativo después de la inducción anestésica.
Disminución CRF Disminución CC y VC Alteración V/Q Hipoxemia
Pobre tolerancia apnea

9. FISIOPATOLOGIA RESPIRATORIA

10. FISIOPATOLOGIA RESPIRATORIA

11. FISIOPATOLOGIA
 Gastrointestinales:
- Obesos sin síntomas de Reflujo GE tiene gradiente de resistencia estómago y
unión cardioesofágica similar a no obesos. No tienen residuo gástrico
aumentado. Evidencia controversial. 75% > volumen gástrico y vaciamiento
aumentado.
- Hepático: 90% cambios histológicos, de éstos, 33% hígado graso sin
repercusiones funcionales.
 Endocrinas:
- Glucemias elevadas incrementa demandas de insulina, con riesgo de
insuficiencia pancreática y DM2.
- Hiperglucemia induce hipertrigliceridemia con aumento de la lipólisis y de la
producción de colesterol.

12. CONDICIONES ESPECIALES
 Apnea Obstructiva del Sueño (AOS)
- 5% de pacientes con obesidad mórbida.
- Implica colapso episódico y bloqueo de la VAS durante el sueño a pesar de
esfuerzo respiratorio continuo.
- Tres categorías: AOS, hipopnea obstructiva, y resistencia de la vía aérea superior
(VAS).
- Episodios de despertar frecuentes resultan en somnolencia durante el día.
- Indice apnea/hipopnea (IAH)> 5 + hipersomnia ó síntomas: síndrome de apnea
del sueño.
- Factores de riesgo: Género masculino, edad media y obesidad.

13. CONDICIONES ESPECIALES
Categoría Definición
Apnea obstructiva Cese total del flujo de aire por 10 segundos o más a
pesar de esfuerzo ventilatorio contínuo
AOS 5 o más episodios de apnea obstructiva por hora.
Hipopnea
obstructiva
Disminución del 30-50% de flujo de aire por 10
segundos o más.
Resistencia de la
VAS
Ronquido durante el sueño con franca apnea o
hipopnea sin desaturación.

14. CONDICIONES ESPECIALES
 Síndrome Hipoventilación Obesidad (SHO)
- Caracterizado: obesidad (IMC >30) + hipercapnia diurna (PCO2 >47)
- Pérdida de la respuesta a la hipercapnia.
- Pickwick: obesidad, hipersomnia, hipoxia, hipercapnia, policitemia y falla VD.

15. VISITA PREANESTESICA
 Vía Aérea
- Valoración exhaustiva de la vía aérea
- Medición de la circunferencia de cuello a la altura del cartílago tiroides. Riesgo
aumentado si >43cm.
- No se correlaciona directamente con IMC altos.
- Mejores predictores: circunferencia cuello, género másculino y Mallampatti =>III.
 Cardiovascular:
- Evaluación de capacidad funcional como predictor.
- EKG obesos > 30 años y en comorbilidad cardiovascular.
- Enfermedad cardiovascular conocida, CF pobre o cambios EKG deben ser valorados
por cardiología y definir necesidad de pruebas invasivas o no invasivas.
- Estatinas.

16. VALORACION PREANESTESICA
 Gastrointestinal:
- EVDA preQx en pacientes con síntomas de reflujo, dispepsia o disfagia.
- Tamizaje y tratamiento para H. pilory.
- Pruebas función hepática y perfil lipídico.
- Colecistectomía profiláctica?
 Hipercoagulabilidad:
- Obesidad es FR independente para eventos tromboembólicos.
- Inicio profilaxis preqx, deambulación temprana y HBPM hasta 10 días postQx.
- Filtro de vena cava: estasis venosa, IMC >60, obesidad truncal, ETV previos, estado
de hipercoagulabilidad conocido.
OTROS: Valoración psicológica, Valoración nutricional. Pérdida de peso preqx 5-10%
disminuye dificultad técnica y mejora pronóstico.

17. FARMACOLOGIA
 Factores que alteran farmacocinética/fármacodinamia en obesos mórbidos:
1. Incremento del GC (Afecta distribución y dilución del 1er minuto, Necesidad de
aumentar dosis de algunos medicamentos para alcanzar concentraciones pico
plasmáticas.)
2. Incremento de la masa adiposa (El tej adiposo aumentado del obeso mórbido
esta pobremente perfundido (5%vs 2% del GC), Por eso el VD de los agentes
lipofílicos no se incrementan proporcionalmente a la masa de tej adiposo.)
3. Incremento del peso corporal magro (La relación PCM/PCT es menor en obesos.
Incremento en la depuración lineal con PCM, no con PCT)
4. Incremento del volumen de líquido extracelular (Debido al contenido de líquido
del tej adiposo. Incrementa el volumen de distribución de sustancias hidrofílicas)

18. FARMACOLOGIA
Agente Dosis Comentarios
Tiopental PCM Por la relación del PCM con el GC, y la concentración
plasmática pico.
Propofol Bolo:
PCM
Inf.:
PCT
Igual al tiopental. Mantenimiento por PCT según
estudios que demuestran igual depuración y VD.
Fentanil PCM Bolo y mantenimiento. Mejor titulado a necesidad.
Remifentanil PCM Se correlaciona con VD y depuración.
Succinilcolina PCT [] aumentada de colinesterasa.
Rocuronio PCI Igual tiempo de inicio y recuperación.
Vecuronio PCI Evitando sobredosificación.
Cisatracurio PCM Depuración y VD sin cambios.
Neostigmina Tiempo de recuperación mayor a dosis usuales con
PCT.

19. VIGILANCIA INTRAOPERATORIA
 Monitoreo
- Línea arterial: Obesos mórbidos con enfermedad cardiovascular severa o en quienes
sea técnicamente difícil la toma de PANI.
- CVC: Pacientes con difícil acceso venoso. Pueden necesitar guía ecográfica.
- CAP: Enfermedad cardiovascular severa (SHO con HTP y cor pulmonar)
- Importante monitoreo de T° y RNM
 Inducción
- Potencial VAD: Pida ayuda.
- Posición en “rampa”: 30°
- Despierto vs ISR
- Fibrobroncoscopia – Videolaringoscopia
- Utilización de CPAP no invasivo o VPP intermitente en el periodo peri-intubación.

20. VIGILANCIA INTRAOPERATORIA
 Ventilación Mecánica
- Realización de maniobras de reclutamiento alveolar post-intubación. Presión
40-55 cmH2O, 6 segundos, 3x, c/hora
- Mantener PEEP 8-10 cm H2O
- VT 6-10 cc/kg PCI con FR para mantener normocapnia.
- Mantener FiO2 0,4 - 0,8
 Mantenimiento Anestésico
- TIVA vs General balanceada (Halogenado + Remifentanil)
- Técnica mixta: Dificultad técnica para colocación de catéter peridural.
- RNM con cisatracurio.

21. VIGILANCIA INTRAOPERATORIA
 Extubación:
- Despierto y obedeciendo órdenes.
- Mantener posición en “rampa”, reducir FiO2 a 0,4 si es posible, realizar
maniobras de reclutamiento 10 minutos antes, mantener PEEP 10cmH2O hasta
la extubación.
- Monitoreo estricto de la RNM.

22. CUIDADOS POST QUIRURGICOS
 Analgesia:
- Disminuye morbilidad POP.
- AINEs coadyuvantes.
- PCA vs Analgesia epidural continua.
- los requerimientos analgésicos en la cirugía bariátrica laparoscópica son menores que en
otros tipos de cirugía.
- Se puede tener un adecuado control de dolor con el empleo de antiinflamatorios no
esteroideos (AINES) o la combinación de éstos y un opioide menor (del tipo del tramadol).
- En los casos de no obtenerse un control óptimo se deberá valorar el empleo de opiodes
(agonistas mu) como morfina o fentanilo, tomando en cuenta los efectos secundarios de
éstos, principalmente la depresión ventilatoria
 Prevención Complicaciones Respiratorias
- Incidencia atelectasias hasta 45%
- Mantener posición semisentada y realizar terapia respiratoria en POP inmediato.
- CPAP no invasivo de forma temprana
- Especial cuidado en pacientes con antecedente de AOS.
- UCI: AOS severa o comorbilidades.

23. CUIDADOS POST QUIRURGICOS
 Otros Cuidados
- Prevención de eventos tromboembólicos: uso de HBPM y movilización temprana.
- Alteraciones endocrinas con aumento de hormonas contrarreguladoras, que estimulan
glucogenolisis y resistencia a la insulina.
- En recuperación el paciente deberá continuar con monitoreo y vigilancia estrecha sobre
todo en los casos de vía aérea difícil y/ o dificultades en la intubación.
- Es importante recordar el manejo en el postoperatorio de las medidas profilácticas que
se han mencionado para continuarlas ininterrumpidamente, tales como el uso de
procinéticos, bloqueadores H2 o inhibidores de la bomba de protones, uso de heparina
(si está indicada), medias de compresión neumática intermitente, fisioterapia
pulmonar, suministro de O2 , uso de CPAP (si se ha documentado SAOS), y deambulación
temprana, que han demostrado un impacto en la disminución de la morbilidad y
mortalidad de estos pacientes.
- También está indicado reiniciar los medicamentos habituales del paciente tan pronto
como sea posible.

24. CONCLUSION
 La cirugía bariátrica constituye el método de elección para la pérdida de peso en
aquellas obesidades mórbidas en las que han fracasado otros tipos de
tratamientos.
 La definición de obesidad indica que se trata de una enfermedad, y en el caso de
la obesidad mórbida, de una enfermedad que acorta significativamente las
expectativas de vida de los pacientes.
 La obesidad produce una serie de cambios que están en relación directa con el
IMC.
 La visita anestésica preoperatoria nos permite valorar cuidadosamente al paciente
porque la obesidad se asocia con muchos problemas crónicos de salud. En
particular la diabetes, hipertensión, apnea del sueño, asma, fallo cardíaco
congestivo, enfermedad coronaria, y ocasionalmente alteraciones endocrinas
como hipotiroidismo, que deben ser buscados para su documentación y
tratamiento antes de la cirugía.

25. CONCLUSION
 Durante la evaluación física, atención a la vía aérea: La asociación de varios
criterios predictivos de intubación difícil, (los dientes, movimiento de la
cabeza y cuello, distancia tiromentoniana, apertura bucal, Mallampati,
dificultad de intubación en anteriores intervenciones) nos van a permitir
señalar que pacientes nos van a dar problemas de intubación. Los pacientes
con SAO S son más difíciles de intubar y también de ventilar, debido a que
tienen grandes amígdalas, excesivo tejido en paladar blando, y gran lengua.
 La finalidad de la consulta preanestésica es conseguir que el paciente llegue a
la cirugía en las mejores condiciones.
 No se ha podido demostrar que la pérdida de peso se acompañe de menos
complicaciones perioperatorias pero puede mejorar significativamente a los
pacientes mas graves.
 Optimizar la función cardiovascular antes de la cirugía y de la anestesia.

26. CONCLUSION
 Una técnica anestésica combinando anestesia regional y general ofrece
ventajas sobre cualquiera de las dos planteada sola . En la mayoría de los
trabajos se recoge que hay una baja incidencia de complicaciones
respiratorias postoperatorias y acorta la permanencia en el hospital en el
paciente obeso mórbido usando una técnica combinada de un agente
inhalatorio y una anestesia epidural. Se puede obtener una excelente
analgesia con la administración de opioides (solos o junto con anestésicos
locales) a través del catéter epidural después de la cirugía.
 El manejo del paciente obeso debe ser multidisciplinario.