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1. TRATAMIENTO DEL CÁNCER DE PRÓSTATA
UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE AGUASCALIENTES
MÉDICO CIRUJANO
UROLOGÍA 7°B
E.M. DENISSE HERNÁNDEZ HURTADO
DR. LUIS OCTAVIO JIMÉNEZ DURÁN

2. CONSIDERACIONES GENERALES
Grado y etapa del
tumor
Expectativa de
vida
Capacidad del
tratamiento para
asegurar la
supervivencia libre
de enfermedad
Morbilidad
relacionada
Preferencias del
paciente y del
médico

3. Tratamiento
Tumores de bajo riesgo Vigilancia activa
Riesgo bajo-intermedio Monoterapia local
Cirugía
Radiación
Riesgo elevado Tratamiento multimodal
Radiación con
tratamiento hormonal
Cirugía seguido de
manera selectiva por
radiación

4. ESPERA ATENTA Y VIGILANCIA ACTIVA
 Pacientes de edad avanzada o con enfermedades
concomitantes.
 Cánceres de próstata pequeños (T1 o T2a) y que no
han crecido fuera de la próstata.
 Bajas puntuaciones Gleason (≤ 6) y bajos niveles de
PSA (<10).
 Vigilar cambios y reconsiderar posibles tratamientos.
 Primer signo de progresión subclínica, un aumento en la
puntuación Gleason o una extensión del tumor son signos
para comenzar tratamiento (usualmente cirugía o
radioterapia).
PSA (3-6 meses)
Exámenes digitales del recto (6-12meses)
Biopsias guiadas por ultrasonido (12
meses)

5. ACTITUD EXPECTANTE
 También conocido como ‘tratamiento diferido’ o ‘tratamiento guiado por
los síntomas’, este término se acuñó en la era previa al cribado mediante
PSA (antes de 1990)
 Hacía referencia al tratamiento conservador del CaP hasta la aparición de
progresión local o sistémica, en cuyo momento se trataba al paciente de
forma paliativa mediante una resección transuretral de la próstata (RTUP) y
otros procedimientos para aliviar la obstrucción de las vías urinarias, así
como con hormonoterapia o radioterapia para el tratamiento paliativo de
las metástasis.

6. CIRUGÍA: PROSTATECTOMÍA RADICAL
 Supone la extirpación de toda la próstata ,
así como la resección de ambas vesículas
seminales junto con tejido adyacente
suficiente para obtener un borde negativo.
 A menudo se acompaña de una
linfadenectomía pélvica bilateral.
 Indicaciones: CaP localizado de riesgo bajo
e intermedio (cT1a-T2b, puntuación de
Gleason de 2-7 y PSA ≤ 20) y una
esperanza de vida > 10 años.
 Opcional: en pacientes seleccionados con
CaP localizado de alto riesgo y bajo
volumen
Prostatectomía
radical retropúbica
Prostatectomía
radical perineal
Prostatectomía
radical laparoscópica
Prostatectomía
radical laparoscópica
asistida por robot

7. PROSTATECTOMÍA RADICAL RETROPÚBICA
 Incisión de la parte baja del abdomen, desde el ombligo hasta el hueso
púbico.
 Se debe tomar demasiada precaución con los nervios cavernosos.
 El abordaje retropúbico se emplea con más frecuencia que el perineal, dado
que permite una evaluación simultánea de los ganglios linfáticos pélvicos.
 Hay mayor pérdida de sangre en comparación con la perineal pero menor
ocurrencia de lesión rectal.

8. PROSTATECTOMÍA RADICAL PERINEAL
 Incisión en la piel entre el ano y el escroto.
 Este método se usa con menos frecuencia (no es posible preservar
fácilmente los nervios y no se pueden extirpar los ganglios
linfáticos).
 Más breve, recuperación más rápida y menos dolorosa, es útil si se
padece otras afecciones que impidan el método retropúbico

9. PROSTATECTOMÍA RADICAL LAPAROSCÓPICA
 Menos pérdida de sangre y dolor.
 Recuperación más rápida.
 Tiene resultados similares en comparación al método abierto.
 Efectos colaterales de la cirugía parecen ser los mismos.

10. PROSTATECTOMÍA RADICAL LAPAROSCÓPICA ASISTIDA POR
ROBOT
 Método más nuevo.
 Cirugía laparoscópica a distancia mediante el uso de una
interface robótica (el sistema da Vinci).
 Resultados similares a cirugía abierta y no hay diferencia en
cuanto a efectos colaterales en comparación con la cirugía
laparoscópica asistida por cirujanos experimentados.

11. PRONÓSTICO
 El pronóstico de pacientes tratados con prostatectomía radical se correlaciona con el grado y etapa
patológicos de la muestra y por la respuesta de PSA.
 Después de 6 semanas el PSA debe caer a concentraciones indetectables.
 Las metástasis distantes se presentan en casi 85% de los pacientes con ganglios linfáticos positivos.
SUPERVIVENCIA LIBRE DE CÁNCER 5 años 10 años
CaP confinado a órganos 70-85%
Extensión extracapsular 85% 75%
Extensión extracapsular más extensa 70% 40%
Tumores 2-6 Gleason >70%
Tumores 7 Gleason 50%
Tumores ≥8 Gleason 15%

12. COMPLICACIONES
Hemorragia
Lesiones rectal y ureteral
Trombosis venosa profunda, embolia pulmonar, linfocele,
fístulas, infección de sitio quirúrgico, obstrucción del cuello
vesical
Incontinencia urinaria
Disfunción eréctil

13. INCONTINENCIA URINARIA
 Recuperación de la continencia urinaria depende
de varios factores
 Edad
 Longitud uretral
 Experiencia del cirujano
 Suele ser gradual y tardar de 2-3 meses hasta un
año.

14. PRESERVACIÓN DE LA POTENCIA
 Depende de la edad
 Función sexual previa a la cirugía
 Preservación de uno o ambos haces neurovasculares
 De manera selectiva, ya que si hay extensión extracapsular, la preservación puede aumentar la probabilidad de
que el tumor recurra.
 Recuperación de la función sexual ocurre de 6-24 meses después de la cirugía
 Uso de inhibidores de PDE-5

15. RADIOTERAPIA: TRATAMIENTO CON HAZ EXTERNO
 En la radioterapia de rayos externos (external beam radiation therapy, EBRT), la radiación es dirigida a la
glándula prostática con ayuda de imágenes de TC, RMN y radiografías regulares de la pelvis, para
determinar la ubicación exacta de la glándula prostática.
Las técnicas tradicionales de
radioterapia de haz externo
permiten la aplicación segura
de 6500-7000 cGy a la
próstata

16. RADIOTERAPIA CON HAZ EXTERNO
Como tratamiento
inicial para cáncer de
bajo grado que aún
está confinado en
próstata.
Como parte del
tratamiento inicial
(junto con terapia
hormonal) para
cánceres que han
crecido fuera de la
próstata y hacia
tejidos cercanos.
Si el cáncer no se
extirpó por completo
o recurre en el área
de la próstata
después de la cirugía.
Si el cáncer es
avanzado, para
reducir el tamaño del
tumor y proporcionar
alivio a posibles
síntomas presentes y
futuros.

17. TIPOS
De representación tridimensional conforme (3D-CRT).
De intensidad modulada (IMRT).
Corporal estereotáctica
Con rayos de protones.

18.  Los resultados de la radioterapia pueden mejorar con el uso de privación de andrógenos
Radioterapia+privacióndeandrógenos
Riesgo intermedio
3-4 meses de privación de andrógenos
neoadyuvante y concurrente
Riesgo elevado
24 meses de privación de andrógenos
neoadyuvante, concurrente y adyuvante

19. COMPLICACIONES
 URINARIAS:
 Micción obstruida o irritante, polaquiuria, tenesmo vesical, hematuria
 INTESTINALES:
 Diarrea, rectorragia, tenesmo intestinal
 FUNCIÓN SEXUAL:
 Ocurren en una etapa temprana, pueden exacerbarse con el uso concurrente de privación de andrógenos
RIESGOS A LARGO PLAZO
• Estenosis uretral
• Fístula rectourinaria
• Cistitis por radiación
Hay una duplicación del riesgo
de cáncer rectal y vesical a
partir de 10 años después de la
irradiación de la próstata

20. RADIOTERAPIA: BRAQUIRRADIOTERAPIA
 La braquiterapia (también conocida como implantación de partículas o radioterapia intersticial) utiliza
pequeñas partículas radiactivas que se colocan directamente en la próstata por medio de agujas, cada
una de ellas tiene el tamaño aproximado de un grano de arroz.

21. BRAQUITERAPIA PERMANENTE/ DE BAJAS DOSIS
 Yodo-125 o Paladio-103
 Las partículas de material radioactivo se colocan en el interior de agujas delgadas, las cuales se
introducen a través de la piel en el área entre el escroto y el ano y en la próstata.
 Generalmente entre 40 y 100 partículas.
 Liberan dosis bajas de radiación en el transcurso de semanas o meses.
 Gran cantidad de radiación en un área muy pequeña

22. BRAQUITERAPIA TEMPORAL/ DE ALTAS DOSIS
 Iridio-192.
 Generalmente por 5-15 minutos. Usualmente, se administran tres tratamientos breves y la sustancia
radioactiva se retira cada vez.
 Los tratamientos a menudo se administran por dos días.
 Los catéteres son retirados después del último tratamiento.

23. CRIOCIRUGÍA
 La próstata se congela con el uso de un dispositivo crioquirúrgico de
sondas múltiples. Las sondas se colocan por vía percutánea bajo guía
de ultrasonido transrectal.
 No se ha adoptado como tratamiento primario, sin embargo es
efectivo en recurrencia de cáncer o persistencia local confirmado
mediante biopsia después de la radiación.
 No parece ser tan eficaz como la radiación para los tumores de
próstata más avanzados.
 La disfunción es una complicación muy común de este
procedimiento.

24. TERAPIA HORMONAL
 El objetivo de este tratamiento es reducir los
niveles de andrógenos en el cuerpo o prevenir
que estas hormonas alcancen las células
cancerosas de la próstata.
 Reduce el tamaño de los cánceres o hace que
crezcan más lentamente por un tiempo.
 Sin embargo, la terapia hormonal sola no cura
el cáncer de próstata y con el tiempo, deja de
ser útil.
Pacientes de
alto riesgo
(metástasis)
PSA >20 Gleason >7 T3 y T4.

25. TERAPIA HORMONAL
 La terapia hormonal antiandrogénica consiste en:
 1) Supresión de la secreción de andrógenos testiculares por medio de orquiectomia bilateral o con el uso de
análogos LHRH
 2) Inhibición de la acción de los andrógenos circulantes y/ó de sus receptores en las células prostáticas, utilizando
competidores conocidos como antiandrógenos.
 Estas dos modalidades pueden ser combinadas para lograr lo que se conoce como bloqueo
androgénico completo (máximo o total) BAT

26. ORQUIECTOMÍA BILATERAL
 Total o mediante una técnica subcapsular (con conservación de la túnica albugínea y el epidídimo)
 Intervención quirúrgica sencilla y prácticamente sin complicaciones que es fácil de realizar bajo anestesia
local.
 Representa la forma más rápida de alcanzar la concentración de castración, habitualmente en menos de
12 horas.
 Menor costo.
 Puede generar efectos psicológicos negativos: algunos pacientes la consideran una agresión inaceptable
de su virilidad.
 Es irreversible , el uso de la orquiectomía bilateral ha disminuido recientemente.
Concentración de castración
<20ng/dl

27. ANÁLOGOS DE LA HORMONA LIBERADORA DE HORMONA
LUTEINIZANTE (LHRH)
 Reducen la cantidad de testosterona producida por los testículos.
 Son análogos sintéticos de la LHRH que generalmente se administran en forma de inyecciones de
liberación retardada en un régimen cada 1, 2, 3 o 6 meses.
Estimula receptores
hipofisarios de LHRH
↑ liberación de LH y FSH
↑ producción de
testosterona (fenómeno
de la llamarada)
Inhibición de LH y de
testosterona a niveles de
castración

28. ANÁLOGOS LHRH
 Tiene un efecto de exacerbación, puede comprimir la médula espinal y causar dolor o parálisis.
 Se puede tratar de evitar este efecto combinando el medicamento con antiandrógenos.
Histrelina Subcutánea 50mg anual
Goserelina Subcutánea 10mg c/3 meses
Subcutánea 3.5mg c/mes
Leuprolida IM 22.5- 30mg c/3-4 meses
IM 7.5mg c/mes
Triptorelina IM 11.25-22.5 mg c/3-6 meses
EFECTOS SECUNDARIOS:
• Reducción o ausencia de
libido
• Impotencia
• Osteoporosis (mayor riesgo
de fracturas)
• Anemia
• Aumento de peso
• Cansancio
• Aumento en los niveles de
colesterol
• Depresión

29. ANTAGONISTAS DE LA LHRH
 Los antagonistas de la LHRH se unen de manera inmediata y competitiva a los receptores de LHRH de la
hipófisis. El efecto consiste en un descenso rápido de las concentraciones de LH, FSH y testosterona sin
estimulación alguna.
 Se han asociado a efectos secundarios graves y potencialmente mortales mediados por la histamina.
Degarelix IM 80mg c/mes
Abarelix IM 100mg en los días 1, 15 y 29 y
luego c/4 semanas

30. ANTIANDRÓGENOS
 Los antiandrógenos compiten con la
testosterona y la dihidrotestosterona a
nivel del receptor presente en el núcleo
de la célula prostática, lo que favorece la
apoptosis e inhibe el crecimiento del
cáncer de próstata.
Esteroideos
Derivados sintéticos de la
hidroxiprogesterona, producen bloqueo
periférico de los receptores de
andrógenos, inhiben liberación de FSH y
LH, suprimen la actividad suprarrenal
Acetato de ciproterona (ACP)
Acetato de megestrol
Acetato de medroxiprogesterona
No esteroideos
Nilutamida VO 150mg diario
Flutamida VO 250mg c/8 horas
Bicalutamida VO 50mg diario

31. BLOQUEO COMBINADO DE ANDRÓGENOS
 La supresión de los andrógenos testiculares y suprarrenales permiten una mejor respuesta inicial y más
prolongada.
 Se logra mediante la combinación de un antagonista del receptor de andrógenos (flutamida,
bicalutamida o nilutamida) con el uso de un agonista de LHRH u orquiectomía.

32. EFECTOS SECUNDARIOS
Sofocos Anemia
Pérdida de la libido
y de la función
sexual
Reducción de la
densidad mineral de
los huesos
Aumento de peso y
grasa corporal
Cambios cognitivos

33. CÁNCER REFRACTARIO A HORMONAS/ RESISTENTE A LA
CASTRACIÓN
Tipo de cáncer que se adapta para sobrevivir sin andrógenos.
Las intervenciones ahora disponibles son:
 Cese del tratamiento antiandrogénico si el paciente ha estado bajo bloqueo de andrógenos
combinados.
 Tratamiento hormonal secundario orientado a la vía la biosíntesis de andrógenos (ketoconazol y
abiraterona).
 Inmunoterapia mediante células dendríticas antólogas que reconoce fosfatasa ácida prostática
(sipuleucel-T).
 Tratamiento con denosumab (hace más lento el desarrollo y la progresión de metástasis ósea)
 Quimioterapia con taxano (docetaxel, cabazitaxel).

34. ABIRATERONA
 Los medicamentos, como los agonistas de la LHRH pueden hacer que los testículos dejen de producir
andrógenos, aunque otras células en el cuerpo, incluyendo las mismas células cancerosas de la próstata,
pueden continuar con la producción de pequeñas cantidades, lo que puede estimular el crecimiento del
cáncer.
 La abiraterona bloquea una enzima llamada CYP17, lo cual ayuda a que estas células dejen de producir
ciertas hormonas, incluyendo andrógenos.

35. ABIRATERONA
 El tumor canceroso que continúa desarrollándose a pesar de los bajos niveles de testosterona (debido ya
sea a agonistas de la LHRH, antagonistas de la LHRH o a orquiectomía).
 La abiraterona ha demostrado que reduce el tamaño o desacelera el crecimiento de algunos de estos
tumores y ayuda a algunos de estos hombres a vivir por más tiempo.
 Debe tomarse con prednisona (10 mg/ dia) para evitar posibles efectos secundarios.
Abiraterona VO 1000mg diario

36. KETOCONAZOL
Ketoconazol VO 400mg c/8h
 Bloquea la producción de ciertas hormonas, incluyendo los andrógenos, en forma similar a la abiraterona.
 Se usa con más frecuencia para tratar a los hombres que acaban de ser diagnosticados con cáncer de
próstata avanzado y que tienen una gran cantidad de cáncer en el cuerpo, ya que ofrece una manera rápida
de bajar los niveles de testosterona.
 También se puede tratar si otras formas de terapia hormonal dejaron de surtir efecto.
 El ketoconazol también puede bloquear la producción de cortisol. Las personas tratadas con ketoconazol a
menudo necesitan tomar un corticoesteroide (como hidrocortisona) para prevenir los efectos secundarios
causados por los bajos niveles de cortisol.

37. TRATAMIENTO INICIAL DEL CÁNCER DE PRÓSTATA SEGÚN LA
ETAPA
 Se deben determinar las posibles opciones de tratamiento para un hombre no
sólo según la etapa, sino tomando en cuenta el riesgo de que el cáncer
regrese después del tratamiento inicial y la expectativa de vida del hombre.

38. ETAPA I
 Estos cánceres de próstata son pequeños (T1 o T2a) y no han crecido fuera de la próstata.
 Tienen bajas puntuaciones Gleason (6 o menos) y bajos niveles de PSA (menos de 10).
 Generalmente crecen muy lentamente, y puede que nunca causen ningún síntoma ni otros problemas
médicos.
 Aquellos hombres que no presentan ningún síntoma de cáncer de próstata y que tienen edad avanzada
u otros problemas médicos graves que pudieran limitar el tiempo de vida, a menudo se recomienda la
vigilancia activa.
 Los hombres más jóvenes y que disfrutan de una buena salud pueden considerar la vigilancia activa
(sabiendo que necesitarán posteriormente tratamiento), la prostatectomía radical o la radioterapia.

39. ETAPA II
 Aún no han crecido fuera de la glándula prostática, pero son más grandes, tienen mayores puntuaciones
Gleason, y/o niveles de PSA más elevados en comparación con los tumores en etapa I.
 Al igual que con los cánceres en etapa I, la vigilancia activa con la supervisión de los niveles de PSA es
frecuentemente una buena opción para los hombres con cánceres que no producen ningún síntoma y
quienes están en edad avanzada o tienen otros problemas médicos graves.

40. ETAPA II
 Las opciones de
tratamiento para los
hombres más jóvenes y
que por lo demás se
encuentran sanos
pueden incluir:
Prostatectomía
radical
(Le puede seguir radiación externa si se
encuentra si el cáncer se propagó más
allá de la próstata al momento de la
cirugía, o si el nivel de PSA sigue siendo
detectable varios meses después de la
cirugía)
Radioterapia
externa solamente*
Braquiterapia
solamente*
Braquiterapia y
radioterapia externa
combinadas**Pueden ser combinadas con terapia hormonal si
existe una gran probabilidad de recurrencia basada
en el nivel de PSA y/o puntuación Gleason

41. ETAPA III
 Se propagaron más allá de la cápsula de la próstata, pero no ha alcanzado la
vejiga o el recto (T3).
 No hay propagación a los ganglios linfáticos (N0) ni a órganos distantes (M0).
 Estos cánceres tienen una probabilidad mayor de recurrir después del
tratamiento que los tumores en etapas más tempranas

42. ETAPA III
 Las opciones de tratamiento en esta etapa pueden incluir:
Radiación externa más
terapia hormonal
Radiación externa más
braquiterapia,
posiblemente con un
ciclo corto de terapia
hormonal
Prostatectomía radical en
casos seleccionados (a
menudo con extirpación
de los ganglios linfáticos
de la pelvis).Puede ser
seguida de radioterapia

43. ETAPA IV
 Ya se han propagado a las áreas adyacentes, tal como la vejiga o el recto (T4)
 Hacia los ganglios linfáticos cercanos (N1) o hacia los órganos distantes, tales como los huesos (M1).
 Tratamiento:
 Terapia hormonal.
 Radioterapia externa junto con terapia hormonal (en casos seleccionados).
 Cirugía (TURP) para aliviar los síntomas tales como sangrado u obstrucción urinaria.
 Tratamientos dirigidos a las metástasis en los huesos, tal como denosumab (Xgeva), un bifosfonato como el ácido zoledrónico
(Zometa), o un radiofármaco como el estroncio-89, el samario-153 o radio-223.
 Quimioterapia.
 Vigilancia activa (para aquellos hombres que tienen otras enfermedades graves).
 El tratamiento de cáncer de próstata en etapa IV también puede incluir tratamientos para ayudar a prevenir o aliviar síntomas, tal
como el dolor de los huesos.
 Participación en un estudio clínico de tratamientos más nuevos.

44. CÁNCER DE PRÓSTATA RECURRENTE DESPUÉS DEL
TRATAMIENTO
 El cáncer que aún se encuentra en la próstata o en su alrededor:
 En caso de que se haya hecho una prostatectomía radical, algunas veces la radioterapia
puede ser una opción junto con la terapia hormonal.
 El cáncer que se propaga:
 Cuando el cáncer de próstata se ha propagado a otras partes del cuerpo, (incluyendo los
huesos) es posible que la terapia hormonal sea el tratamiento más eficaz.
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45. CÁNCER DE PRÓSTATA HORMONO-REFRACTARIO Y RESISTENTE A
CASTRACIÓN:
 Cánceres de próstata que siguen creciendo a pesar de la terapia hormonal, se agrega en este momento
un antiandrógeno.
 En caso de que el hombre esté recibiendo un antiandrógeno, pero el cáncer siga creciendo, suspender el
antiandrógeno (mientras se continua con otros tratamientos hormonales) parece ayudar
verdaderamente en algunos casos.
 También pueden ser útiles otras formas de terapia hormonal por un tiempo, como: abiraterona (Zytiga),
ketoconazol, estrógenos, y corticosteroides.
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46. RIESGO BAJO

47. RIESGO INTERMEDIO

48. RIESGO ALTO

49. BIBLIOGRAFÍA
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30,2016, de American Cancer Society Sitio web:
http://www.cancer.org/espanol/cancer/cancerdeprostata/guiadetallada/cancer-de-prostata-treating-by-
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http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/140_GPC_CA_PROSTATA/Gpc_ca_pro
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 McAninch, J., Lue, T. (2014). Smith y Tanagho Urología General. México: McGraw Hill.