Rối loạn chức năng tim trong sốc nhiễm khuẩn

1. R I LO N CH C NĂNG TIMỐ Ạ Ứ
TRONG S C NHI M KHU NỐ Ễ Ẩ
Ths. Phạm Đăng Hải
Khoa hồi sức– Bệnh viện TƯQĐ 108

2. ĐẶT VẤN ĐỀ
• NKH và SNK là RLCN cơ quan đe dọa tính mạng do đáp
ứng không được điều phối của cơ thể đối với NK.
• RLCN tim thường gặp ở NKH và SNK (50%): RLCN tâm
thu, tâm trương
• Tiên lượng biến cố lâm sàng.
=> Mục tiêu: đặc điểm, cơ chế RLCN tim ở NKH và SNK

3. ĐỊNH NGHĨA BỆNH CƠ TIM NHIỄM KHUẨN
• KN bệnh cơ tim NK: Parker và cs (1984).
• 50% SNK: giảm EF và tăng EDV và ESV mặc dù CI bình
thường hoặc tăng .
• Giảm EF ở cả 2 tâm thất, giãn thất và đáp ứng kém với bù
dịch và catecholamin.
• SNK: sức co bóp nội tại cơ tim giảm nặng, nhưng LVEF có thể
bình thường khi hậu giánh giảm nhiều
• => ĐN: RLCN tâm thu và tâm trương nội tại của tim, cả thất
trái và phải do NK gây ra
Parker MM, Ann Intern Med. 1984 Apr; 100(4):483-90
Romero-Bermejo FJ, Curr Cardiol Rev. 2011 Aug; 7(3):163-83.

4. ĐẶC ĐIỂM HUYẾT ĐỘNG
• Weil và cs (1956): tiêm n i đ c t -> gi m HA, gi m CO,ộ ộ ố ả ả
tăng SVR, t vongử
• Pha s c:ố
+ S c m: tăng CO, gi m SVR, da m, tăng t i máu.ố ấ ả ấ ướ
+ S c l nh: tăng SVR, gi m CO, gi m t i máu mô, da l nh,ố ạ ả ả ướ ạ
suy đa t ng và t vongạ ử
• Thay đ i huy t đ ng SNK : gi m ti n gánh, gi m h u gánh,ổ ế ộ ả ề ả ậ
RLCN c tim, RL phân b máu gi a c quan và t n th ngơ ố ữ ơ ổ ươ
vi tu n hoànầ
WEIL MH, J Clin Invest. 1956 Nov; 35(11):1191-8.
Antonucci E, J Crit Care. 2014 Aug; 29(4):500-11.

5. RỐI LOẠN CN TÂM THU
• Parker (1984), 20 BN SNK, thấy tăng CO và giảm SVR; 13 BN
sống: LVEF thấp và giãn buồng thất trái cấp, kéo dài đến N4,
hồi phục dần, bình thường 7 - 10 ngày
• NC 90 BN SNK: 51% giảm vận động thất trái trong 48h đầu.
• Các NC khác: RLCN tâm thu 24 – 44% (EF < 50%)
• Tỉ lệ TV ở nhóm giảm CN tim cao hơn so với nhóm không giảm
CN tim (70–90 % so với 20 % )
• SA đánh dấu mô: Khoảng 50% BN SNK có LVEF bình thường
nhưng GLS đã giảm và GLS có giá trị TL tử vong SNK.
Jardin F, Chest. 1999;116:1354–9.
Morelli A, Intensive Care Med. 2005;31:638–44.

6. RỐI LOẠN CN TÂM TRƯƠNG
• RLCN tâm trương ít được chú ý và vai trò TL TV sớm
vẫn còn chưa được đánh giá đầy đủ.
• Chỉ số đánh giá: e’ và tỉ số E/e’
• RLCN tâm trương gặp khá phổ biến ở bệnh nhân
SNK (> 40%).
• Yếu tố nguy cơ độc lập TL tử vong.
• Yếu tố: nhịp nhanh, giãn thất trái -> giảm giãn nở thất
trái trong giai đoạn tâm trương
Kasner M, Circulation. 2007 Aug 7; 116(6):637-47.

7. CƠ CHẾ RỐI LOẠN CHỨC NĂNG TIM

8. Vai trò c a l u l ng máu m ch vànhủ ư ượ ạ
+ Giả thuyết: RLCN tim là do thiếu máu toàn bộ cơ
tim do tưới máu vành không phù hợp.
+ Sau đó, tưới máu vành bình thường, thậm chí tăng
ở BN SNK có RLCN tim.
+ Vài NC: tổn thương vi tuần hoàn tim do RL phân
bố tuần hoàn vành, TT nội mạc, lắng đọng fibrin,
thâm nhiễm N -> thiếu máu cơ tim cục bộ và giảm
CN tim
Hochstadt A, J Cardiothorac Vasc Anesth. 2011 Jun; 25(3):526-35.

9. YẾU TỐ ỨC CHẾ CƠ TIM
Phân loại Yếu tố ức chế cơ tim
Cytokines Interleukin-1
Interleukin-6
TNF-α
Bổ thể Bổ thể hoạt hóa 3
Bổ thể gây độc (C5a)
Mẫu phân tử liên quan đến
mầm bệnh (PAMPs)
LPS
phân tử liên quan đến tổn
thương nội sinh (DAMPs)
Protein nhóm B di động cao
Histones ngoại bào
Matrix metalloproteinases Matrix metalloproteinase-9

14. YẾU TỐ ỨC CHẾ CƠ TIM
• Ph i nhi m c a t bào c tim chu t v i LPS,ơ ễ ủ ế ơ ộ ớ
TNF-α, IL-1 và IL-6 -> c ch co bóp c tim.ứ ế ơ
Đi u tr kháng th đ n dòng kháng TNF SNKề ị ể ơ ở
trong vòng 24h -> c i thi n ch c năng th tả ệ ứ ấ
trái.
• Cả TNF-α và IL-1β -> các yếu tố khác (như
NO) -> RLCN cơ tim
• MDFs s kích ho t ban đ u và kh i đ ng quáẽ ạ ầ ở ộ
trình RLCN c timơ
Yu X, J Cell Mol Med. 2014 Feb; 18(2):263-73

15. Nitric oxide (NO).

16. Nitric oxide (NO).
• S n xu t quá m c NO trong SNK và suy đa t ngả ấ ứ ạ
-> giãn m ch + t n th ng mô.ạ ổ ươ
• C ho t hóa iNOS b ng cytokin ch ng viêmƯ ạ ằ ố
(TGF-β…) glucocorticoid ho c trung hoà cytokinặ
ti n viêm và ch t trung gian lipid c a c a s c (víề ấ ủ ủ ố
d TNF-α, IL-1β, PAF) -> c i thi n huy t đ ng vàụ ả ệ ế ộ
gi m h HA.ả ạ

17. Nitric oxide (NO).

18. R i lo n đi u hòa th n kinh t đ ngố ạ ề ầ ự ộ
• Ch t theo ch ng trình TB c tim, tăngế ươ ơ
catecholamin, nh p nhanh và gi m đáp ng v iị ả ứ ớ
catecholamin n i sinh -> RLCN tim.ộ
• Gi m m t đ β1-adrenoceptor, gi m protein Gả ậ ộ ả
ho t hóa và tăng bi u l protein G c ch TB cạ ể ộ ứ ế ơ
tim.
• Tăng receptor β3 -> tăng đáp ng inotropic âmứ
tính -> RLCN c timơ
Hoover DB, Shock. 2015 Feb; 43(2):185-91
Moniotte S,, Eur J Heart Fail. 2007 Dec; 9(12):1163-71.

19. R i lo n v n chuy n Caố ạ ậ ể 2+
n i bàoộ
• Co giãn c tim: thay đ i Caơ ổ 2+
trong TB c timơ
• Thay đ i co bóp:ổ
+ Đi u hòa ho t đ ng Caề ạ ộ 2+
n i bào.ộ
+ G n k t Caắ ế 2+
v i troponin C -> k t h p actin v iớ ế ợ ớ
myosin, t o s co c .ạ ự ơ
+ Đáp ng c a s i c v i Caứ ủ ợ ơ ớ 2+
c đ nh trênố ị
Troponin C
• NKH: b t th ng ho t đ ng c a kênh Caấ ườ ạ ộ ủ 2+
và
gi m đ nh y canxi c a s i c .ả ộ ạ ủ ợ ơ

20. R i lo n v n chuy n Caố ạ ậ ể 2+
n i bàoộ

21. R i lo n v n chuy n Caố ạ ậ ể 2+
n i bàoộ
• NKH: gi m ho t đ ng kênh Calcium lo i L, Cả ạ ộ ạ Ư
l i n i c t ng -> gi m canxi trong TB và l iướ ộ ơ ươ ả ướ
n i c t ng c tim.ộ ơ ươ ơ
• CLP làm tăng angiotensin II c tim -> RL v nơ ậ
chuy n Caể 2+
l i n i c t ng c tim.ướ ộ ơ ươ ơ
• LPS làm nh h ng th i Caả ưở ả 2+
tâm tr ng b ng Cươ ằ Ư
trao đ i Naổ +
/Ca2+
và b m Caơ 2+
ATPase, -> quá t iả
Ca2+
th i kỳ tâm tr ngờ ươ
=> RLCN c tim.ơ

22. S đói năng l ng c a t bào c timự ượ ủ ế ơ

23. S đói năng l ng c a t bào c timự ượ ủ ế ơ
• Cytokine nh IL-1β làm gi m bi u hi n thư ả ể ệ ụ
th LDL -cholesterol và CD36 v n chuy n axitể ậ ể
béo TB c tim.ơ
• TLRs: gi m b c l protein g n axit béo, acyl-ả ộ ộ ắ
CoA synthetase, và YT phiên mã liên quan đ nế
oxy hóa axit béo, bao g m th th ho t hóaồ ụ ể ạ
tăng sinh peroxisome (PPARs) và PPARγ-
coactivator-1
Drosatos K, Circ Heart Fail. 2013 May; 6(3):550-62.

24. S đói năng l ng c a t bào c timự ượ ủ ế ơ
• NKH: giảm CD36, lipoprotein lipase và các thụ
thể lipoprotein -> tăng acid béo và lipoprotein
mang chất béo trung tính trong tuần hoàn.
• Ngoài ra, con đường bêta oxy hóa của tim bị ức
chế và giảm SL ti thể -> tích tụ axit béo nội bào.
=> giảm tạo ATP

27. R i lo n ch c năng ti th và stress oxyố ạ ứ ể
hóa
• Ti thể: tham gia cung cấp ATP và điều hòa canxi
nội bào, mức độ RLCN ty thể LQ chặt đến RLCN
tim và tiên lượng.
• Hoạt động phức hợp I và II của chuỗi hô hấp TB
tim giảm ở mô hình thực nghiệm và điều này là do
tác động của chất trung gian viêm như NO, TNF-
α, IL-1β…

28. Chu i v n chuy n đi n t ti thỗ ậ ể ệ ử ể

29. R i lo n ch c năng ti th và stress oxyố ạ ứ ể
hóa
• Các gốc oxy hóa (ROS) như superoxide và NO ức chế CN ty
thể -> tăng khối lượng ti thể do phù nề bên trong ty thể
thường liên quan đến rối loạn chức năng của chúng.
• NC gần đây: ti thể tạo ra một lượng đáng kể DAMPs bao
gồm mtROS, mtDNA fragments, ATP và cytochrome C (giải
phóng từ ty thể phân mảnh vào hệ tuần hoàn trong quá trình
chết tế bào và tổn thương cơ quan, khởi động đáp viêm qua
nhiều con đường.

33. Ch t theo ch ng trình t bào c timế ươ ế ơ
• Kích ho t qua trung gian caspases -> phân h yạ ủ
protein s i c , gi m ho t đ ng enzyme ATPase vàợ ơ ả ạ ộ
co bóp c tim -> gi m CN tim.ơ ả
• NC: ho t hóa caspase-3 và ch t theo ch ng trìnhạ ế ươ
TB c tim -> b nh c tim NK.ơ ệ ơ
• Gi m norepinephrin n i sinh ho c c ch th thả ộ ặ ứ ế ụ ể
β1-adrenoceptors s làm gi m ch t theo ch ngẽ ả ế ươ
trình t bào c tim trên môt hình th c nghi mế ơ ự ệ ở
chu tộ

35. K T LU NẾ Ậ
• RLCN tim trong SNK thường gặp.
• RLCN tim: giảm EF ở cả 2 tâm thất, giãn thất và đáp ứng kém
với bù dịch và catecholamin.
• Siêu âm tim có giá trị chẩn đoán, đặc biệt SA đánh dấu mô
• Sinh lý bệnh của rối loạn chức năng tim do nhiễm khuẩn vẫn
còn phức tạp. Hiểu biết sâu hơn về các cơ chế khác nhau của
RLCN tim do NK -> phát triển và ứng dụng các liệu pháp mới
trong điều trị.

36. Thank you for your attention!Thank you for your attention!