LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS TS VŨ ANH NHỊ PGS TS ĐỖ VĂN DŨNG

1. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
ĐINH HỮU HÙNG
NGUY CƠ TÁI PHÁT SAU ĐỘT
QUỴ THIẾU MÁU NÃO CỤC BỘ
CẤP THEO PHÂN TẦNG MỘT
SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
TP. HỒ CHÍ MINH - NĂM 2014

2. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
ĐINH HỮU HÙNG
NGUY CƠ TÁI PHÁT SAU ĐỘT
QUỴ THIẾU MÁU NÃO CỤC BỘ
CẤP THEO PHÂN TẦNG MỘT
SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN
CHUYÊN NGÀNH: THẦN KINH
MÃ SỐ: 62.72.21.40
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS TS VŨ ANH NHỊ
PGS TS ĐỖ VĂN DŨNG
TP. HỒ CHÍ MINH - NĂM 2014

3. LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi.
Những số liệu, kết quả ghi trong luận án là trung thực và chưa từng
được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác.
Tác giả
Đinh Hữu Hùng

4. MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục các thuật ngữ Anh - Việt
Danh mục các bảng
Danh mục các hình và biểu đồ
Trang
MỞ ĐẦU .............................................................................................................. 1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU .......................................................... 4
1.1. Tóm lược giải phẫu tưới máu não................................................................. 4
1.2. Định nghĩa và phân loại đột quỵ................................................................... 5
1.3. Cơ chế bệnh sinh đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp................................... 8
1.4. Một số vấn đề về đột quỵ tái phát................................................................. 12
1.5. Các nghiên cứu điển hình trên thế giới có liên quan với đột quỵ tái phát.. 28
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU............ 40
2.1. Đối tượng nghiên cứu ................................................................................... 40
2.2. Phương pháp nghiên cứu............................................................................... 41
2.3. Cách khắc phục sai số.................................................................................... 51
2.4. Đạo đức trong nghiên cứu............................................................................. 52
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 53
3.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu........................................................... 53
3.2. Tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy theo thời gian ............................................ 64

5. 3.3. Kết quả phân tích đơn biến về sự ảnh hưởng của một số yếu tố lên nguy cơ
tái phát đột quỵ...................................................................................................... 65
3.4. Kết quả phân tích đa biến về sự ảnh hưởng của một số yếu tố lên nguy cơ tái
phát đột quỵ........................................................................................................... 73
3.5. Tỉ suất tái phát tích lũy theo phân tầng từng yếu tố liên quan độc lập qua
phân tích hồi quy Cox đa biến.............................................................................. 76
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN.................................................................................. 85
4.1. Tỉ suất tái phát tích lũy sau đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp .................. 85
4.2. Ảnh hưởng của một số yếu tố lên nguy cơ tái phát sau đột quỵ thiếu máu não
cục bộ cấp .............................................................................................................. 96
4.3. Một số đóng góp mới và hạn chế của đề tài................................................. 127
KẾT LUẬN. ......................................................................................................... 129
KIẾN NGHỊ......................................................................................................... 130
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN
QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1
PHỤ LỤC 2
PHỤ LỤC 3
PHỤ LỤC 4
PHỤ LỤC 5
PHỤ LỤC 6
PHỤ LỤC 7

6. DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
1. TIẾNG VIỆT
BN Bệnh nhân
Cs Cộng sự
ĐM Động mạch
ĐTĐ Đái tháo đường
HA Huyết áp
HATT Huyết áp tâm thu
HATTr Huyết áp tâm trương
KTC Khoảng tin cậy
NMCT Nhồi máu cơ tim
NMN Nhồi máu não
THA Tăng huyết áp
TMNCB Thiếu máu não cục bộ
XVĐM Xơ vữa động mạch
YTNC Yếu tố nguy cơ
2. TIẾNG ANH
ABCD2 Age, Blood pressure, Clinical features, Duration of symptoms,
Diabetes - Tuổi, Huyết áp, Đặc điểm lâm sàng, Thời khoảng kéo
dài triệu chứng, Đái tháo đường.
AHA American Heart Association - Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ
BMI Body Mass Index - Chỉ số khối cơ thể
CAS Carotid Angioplasty And Stent Placement - Thủ thuật tạo hình
động mạch cảnh và đặt stent
CEA Carotid Endarterectomy-Phẫu thuật cắt bỏ nội mạc động mạch cảnh
CT Computed Tomography - Chụp cắt lớp vi tính
ECG Electrocardiography - Điện tâm đồ
ESRS Essen Stroke Risk Score - Thang điểm nguy cơ đột quỵ Essen

7. HDL-C High Density Lipoprotein Cholesterol - Cholesterol tỉ trọng cao
HR Hazard Ratio - Tỉ số nguy cơ (Tỉ số nguy hại, tỉ số rủi ro)
Hs-CRP High sensitivity C Reactive Protein - Protein phản ứng C siêu nhạy
ICD International Classification Diseases - Phân loại bệnh quốc tế
IL Interleukin
INR International Normalized Ratio - Tỉ số chuẩn hóa quốc tế
JNC VII 0BThe Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention,
Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure - Báo
cáo lần thứ VII của Ủy ban Liên quốc gia về Dự phòng, Phát hiện,
Đánh giá và Điều trị tăng huyết áp
LDL-C Low Density Lipoprotein Cholesterol - Cholesterol tỉ trọng thấp
MRI Magnetic Resonance Imaging - Chụp cộng hưởng từ
NASCET North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial - Thử
nghiệm phẫu thuật cắt bỏ nội mạc đối với hẹp động mạch cảnh có
triệu chứng ở Bắc Mỹ.
NCEP-ATP
III
National Cholesterol Education Program-Adult Treatment Panel III
- Chương trình Điều trị và Giáo dục quốc gia (Mỹ) về Cholesterol
cho người lớn lần thứ III
NICE National Institute for Health and Care Excellence - Viện quốc gia
về Sức khỏe và Chăm sóc
OR Odds Ratio - Tỉ suất chênh
PROGRESS Perindopril Protection against Recurrent Stroke Study - Nghiên
cứu về Perindopril trong dự phòng đột quỵ tái phát
RR Relative Risk - Nguy cơ tương đối
SPARCL Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Level -
Dự phòng đột quỵ bằng cách làm giảm tích cực nồng độ
Cholesterol máu
TIA Transient Ischemic Attack - Cơn thiếu máu não thoáng qua
TOAST Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment - Thử nghiệm dùng
Org trong điều trị đột quỵ cấp.

8. DANH MỤC THUẬT NGỮ ANH VIỆT
Tiếng Anh Tiếng Việt
Acute ischemic stroke Đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp
Cardioembolic stroke Đột quỵ lấp mạch từ tim
Clinical trial Thử nghiệm lâm sàng
Cox proportional hazards models Mô hình hồi quy Cox
Cumulative recurrence rate Tỉ suất tái phát tích lũy
Exposure Phơi nhiễm
Hazard ratio (HR) Tỉ số nguy cơ (Tỉ số nguy hại, tỉ số rủi ro)
Incidence Tỉ lệ mới mắc
Kaplan-Meier estimator Ước tính Kaplan Meier
Lacunar infarction Nhồi máu lỗ khuyết
Lost to follow up Mất theo dõi
Meta-analysis Phân tích tổng hợp
Mean Trung bình
Median Trung vị
Observational cohort study Nghiên cứu đoàn hệ quan sát
Odds Ratio (OR) Tỉ suất chênh
Prevalence Tỉ lệ hiện mắc
Proportion Tỉ lệ
Rate Tỉ suất
Ratio Tỉ số
Recurrence risk Nguy cơ tái phát
Recurrent stroke Đột quỵ tái phát
Relative risk (RR) Nguy cơ tương đối
Small vessel disease Bệnh mạch máu nhỏ
Stroke recurrence Tái phát đột quỵ
Survival analysis Phân tích sống còn

9. DANH MỤC CÁC BẢNG
Thứ tự Tên bảng Trang
1.1 Các đặc điểm chính trong phân loại nhóm nguyên nhân theo
TOAST
6
1.2 Phân nhóm nguy cơ đối với các nguồn gây lấp mạch từ tim 9
3.1 Phân bố trình độ học vấn theo nhóm tuổi, giới tính và dân tộc 55
3.2 Đặc điểm của một số yếu tố về tình trạng bệnh trên lâm sàng 57
3.3 Tỉ lệ các yếu tố liên quan với tiền sử 58
3.4 Tỉ lệ các yếu tố nguy cơ mạch máu quan trọng khác 59
3.5 Tỉ lệ một số yếu tố khác liên quan đến xét nghiệm sinh hóa máu 60
3.6 Phân nhóm nguyên nhân của đột quỵ thiếu máu não cục bộ theo
phân loại TOAST
60
3.7 Một số đặc điểm chung liên quan đến quá trình theo dõi 61
3.8 Một số đặc điểm liên quan đến điều trị sau khi bệnh nhân ra viện 62
3.9 Tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy theo thời gian 64
3.10 Kết quả phân tích hồi quy Cox đơn biến của các yếu tố dân số học
đối với nguy cơ tái phát đột quỵ
65
3.11 Kết quả phân tích hồi quy Cox đơn biến của các yếu tố liên quan
đến tình trạng bệnh trên lâm sàng đối với nguy cơ tái phát đột quỵ
66
3.12 Kết quả phân tích hồi quy Cox đơn biến của các yếu tố liên quan
đến tiền sử đối với nguy cơ tái phát đột quỵ
67
3.13 Kết quả phân tích hồi quy Cox đơn biến của các yếu tố nguy cơ
mạch máu quan trọng khác đối với nguy cơ tái phát đột quỵ
68
3.14 Kết quả phân tích hồi quy Cox đơn biến của các yếu tố liên quan với
xét nghiệm sinh hóa máu đối với nguy cơ tái phát đột quỵ
69
3.15 Kết quả phân tích hồi quy Cox đơn biến của phân nhóm nguyên
nhân đột quỵ thiếu máu não cục bộ theo phân loại TOAST đối với
nguy cơ tái phát đột quỵ
70

10. 3.16 Kết quả phân tích hồi quy Cox đơn biến của các yếu tố liên quan
đến điều trị sau khi ra viện đối với nguy cơ tái phát đột quỵ
70
3.17 Kết quả phân tích hồi quy Cox đơn biến của liệu pháp chống kết tập
tiểu cầu và statins sau khi ra viện đối với nguy cơ tái phát đột quỵ
theo phân nhóm nguyên nhân của đột quỵ thiếu máu não cục bộ
71
3.18 Kết quả phân tích hồi quy Cox đơn biến của một số biến số gộp đối
với nguy cơ tái phát đột quỵ
72
3.19 Kết quả phân tích hồi quy Cox đa biến của một số yếu tố liên quan
với nguy cơ tái phát đột quy qua phân tích đơn biến (mô hình 1)
73
3.20 Kết quả phân tích hồi quy Cox đa biến của một số yếu tố liên quan
với nguy cơ tái phát đột quy qua phân tích đơn biến (mô hình 2)
74
3.21 Kết quả phân tích hồi quy Cox đa biến của một số yếu tố liên quan
với nguy cơ tái phát đột quy qua phân tích đơn biến (mô hình 3)
75
3.22 Tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy theo trình độ học vấn 76
3.23 Tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy theo tiền sử đột quỵ/TIA 77
3.24 Tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy theo số lần đột quỵ/TIA trong tiền sử 78
3.25 Tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy theo yếu tố rung nhĩ 79
3.26 Tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy theo mức độ hẹp động mạch cảnh 80
3.27 Tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy theo nồng độ HDL - C 81
3.28 Tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy theo phân nhóm nguyên nhân 82
3.29 Tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy theo liệu pháp chống kết tập tiểu cầu 83
3.30 Tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy theo liệu pháp statins 84
4.1 Tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy tại thời điểm 1 năm 88
4.2 Tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy tại thời điểm 90 ngày trong hai
nghiên cứu OXVAS và OCSP theo 3 định nghĩa khác nhau
90
4.3 Mối liên quan giữa huyết áp tâm thu và nguy cơ tái phát (theo kiểu
đường cong J)
106

11. DANH MỤC CÁC HÌNH VÀ BIỂU ĐỒ
Thứ tự Tên hình hoặc biểu đồ Trang
1.1 Vòng nối Willis và các động mạch liên quan 5
2.1 Sơ đồ các bước tiến hành nghiên cứu 48
3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 53
3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới tính 54
3.3 Phân bố bệnh nhân theo dân tộc 54
3.4 Phân bố bệnh nhân theo trình độ học vấn 55
3.5 Phân bố bệnh nhân theo tình trạng hôn nhân 56
3.6 Phân bố bệnh nhân theo nơi cư trú 56
3.7 Tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy theo thời gian 64
3.8 Tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy theo phân tầng trình độ học vấn 76
3.9 Tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy theo phân tầng tiền sử đột quỵ/TIA 77
3.10 Tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy theo số lần bị đột quỵ/TIA trong tiền sử 78
3.11 Tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy theo phân tầng yếu tố rung nhĩ 79
3.12 Tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy theo phân tầng mức độ hẹp ĐM cảnh 80
3.13 Tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy theo phân tầng nồng độ HDL-C 81
3.14 Tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy theo phân nhóm nguyên nhân 82
3.15 Tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy theo liệu pháp chống kết tập tiểu cầu 83
3.16 Tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy theo liệu pháp statins 84

12. 1
MỞ ĐẦU
Đột quỵ với hơn 80% là thiếu máu não cục bộ (TMNCB) luôn là vấn đề
thời sự của y học trên toàn cầu bởi đây là căn bệnh phổ biến, có tỉ lệ tử vong và
tàn tật cao, thực sự là gánh nặng cho gia đình và xã hội, đặc biệt là ở các nước
đang phát triển [104], [111], [121]. Ở một số nơi, tỉ lệ mới mắc các biến cố
mạch máu não vượt qua cả các biến cố mạch vành [231]. Mặt khác, tại Mỹ,
một thống kê mới nhất cho thấy cứ mỗi 40 giây có một bệnh nhân đột quỵ, mỗi
4 phút có một trường hợp tử vong [111]. Dự báo đến năm 2030, đột quỵ sẽ
tăng thêm 20,5% so với năm 2012 [209]. Ở Việt Nam, theo Lê Văn Thành, mỗi
năm có khoảng 200000 người mắc bệnh và có tới 50% trường hợp tử vong [23].
Bên cạnh đó, đột quỵ đang có xu hướng ngày càng trẻ hóa, gây ảnh hưởng
nhiều đến những đối tượng đang trong độ tuổi lao động và là trụ cột chính trong
mỗi gia đình [6], [61], [104], [111].
Theo y văn, bệnh nhân đột quỵ TMNCB phải đối mặt với nguy cơ tái phát
rất cao, nhất là trong năm đầu tiên [68], [122], [131], [189], [270]. Điển hình,
theo Wang và cộng sự (cs), tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy tại thời điểm 1 năm
lên tới 17,7% [270]. Hơn nữa, Burn và cs cũng đã chỉ ra rằng nguy cơ tái phát
tại thời điểm trên là cao nhất, gấp 15 lần so với dân số chung [68]. Mặt khác,
theo các tác giả trong nước, tỉ suất tái phát tại thời điểm 90 ngày và 6 tháng ở
mức báo động với các giá trị lần lượt là 10,4% [18] và 20,54% [16].
Nhìn chung, mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong dự phòng nhưng đột quỵ tái
phát vẫn chiếm khoảng 25 - 40% tổng số bệnh nhân đột quỵ [74], [111], [121].
Nguy hiểm hơn khi tỉ lệ tử vong, tàn tật và chi phí điều trị của loại đột quỵ này
đều cao hơn so với đột quỵ lần đầu [158], [170], [217], [235], [240]. Chẳng hạn,
theo Ryglewicz và cs thì nguy cơ tử vong tích lũy tại thời điểm 6 tháng và 1
năm ở nhóm bệnh nhân đột quỵ tái phát đều cao hơn có ý nghĩa so với nhóm
bệnh nhân không tái phát [235].

13. 2
Chính vì vậy, theo Tổ chức Y tế thế giới và các chuyên gia về đột quỵ thì
mặc dù việc điều trị trong giai đoạn cấp có thể làm giảm tỉ lệ tử vong và tàn tật,
nhưng chính dự phòng đột quỵ, bao gồm cả đột quỵ tái phát mới mang lại
nhiều lợi ích hơn [72], [119], [185]. Để thực hiện tốt điều này chúng ta cần phải
biết rõ về tình hình biến động và các yếu tố nguy cơ liên quan theo từng quốc
gia, chủng tộc/dân tộc và từng phân nhóm đột quỵ [87], [109], [117], [121].
Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về đột quỵ tái phát. Hầu hết các tác
giả đều tập trung khảo sát tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy theo thời gian với thời
điểm phổ biến nhất là 1 năm và các yếu tố liên quan với nguy cơ tái phát sau đột
quỵ thiếu máu não cục bộ cấp [154], [235], [252], [270], [279]. Mặc dù giữa các
nghiên cứu vẫn còn nhiều điểm chưa được thống nhất [190] nhưng kết quả mà
chúng mang lại thực sự có nhiều ý nghĩa khoa học, giúp chúng ta có cách nhìn
toàn diện về đột quỵ tái phát, một vấn đề quan trọng nhưng ít được biết hơn so
với đột quỵ lần đầu. Ở Việt Nam, tính đến hiện tại, số lượng các đề tài đề cập
đến khía cạnh này còn khiêm tốn và hầu như chưa thấy nghiên cứu nào có thời
gian theo dõi trung bình lên đến 1 năm [16], [18].
Riêng tại khu vực Tây Nguyên, Đắk Lắk là một tỉnh miền núi, có khí hậu
đặc thù và nhiều dân tộc khác nhau cùng sinh sống với những phong tục, tập
quán, lối sống đa dạng. Đặc biệt, trình độ dân trí của một số bộ phận người dân
ở đây chưa cao, nhất là ở những vùng sâu, vùng xa, vùng có nhiều người đồng
bào dân tộc thiểu số. Chính những điều đó đã và đang ảnh hưởng nhiều đến tình
hình biến động của đột quỵ, bao gồm cả đột quỵ tái phát. Tuy nhiên, cho đến
nay vẫn chưa có nghiên cứu nào khảo sát về vấn đề này. Do vậy, việc tiến hành
nghiên cứu đề tài “Nguy cơ tái phát sau đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp theo
phân tầng một số yếu tố liên quan” tại tỉnh nhà là cần thiết với mong muốn góp
phần cung cấp thêm những thông tin hữu ích về tình hình đột quỵ tại Việt Nam.
Qua đó, chúng ta sẽ có được những biện pháp dự phòng tái phát thích hợp nhằm
làm giảm gánh nặng do đột quỵ gây ra.

14. 3
Mục tiêu nghiên cứu
1. Xác định tỉ suất tái phát tích lũy sau đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp
theo thời gian (30 ngày, 90 ngày, 6 tháng và 1 năm).
2. Xác định một số yếu tố có liên quan độc lập với nguy cơ tái phát sau
đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp.

15. 4
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. TÓM LƯỢC GIẢI PHẪU TƯỚI MÁU NÃO
Não bộ chỉ chiếm 2% trọng lượng cơ thể nhưng được cấp máu tốt và có
hoạt động chuyển hóa cao. Nó cần tới khoảng 15% cung lượng tim và 20%
tổng mức tiêu thụ oxy trong cơ thể. Não bộ được cấp máu bởi hai động mạch
cảnh trong và hai động mạch đốt sống. Những động mạch này tạo nên một sự
tiếp nối phức tạp ở nền não (vòng Willis). Các mạch máu từ vòng nối này tỏa
đi theo các hướng để tưới máu cho nhiều vùng não khác nhau [12], [73].
Nhìn chung các động mạch cảnh trong và những nhánh của chúng tưới
máu cho não trước, ngoại trừ thùy chẩm của bán cầu đại não. Trong khi đó
các động mạch đốt sống và những nhánh của chúng tưới máu cho thùy chẩm,
thân não và tiểu não. Các mạch máu não có sự tiếp nối phong phú (tuần hoàn
bàng hệ) đảm bảo cho sự tưới máu được an toàn [22], [73].
Có 3 hệ thống tuần hoàn bàng hệ quan trọng [12], [14], [73]:
- Nối giữa động mạch cảnh ngoài và cảnh trong: Phía trước qua nhánh
hàm trong với động mạch mắt thuộc động mạch cảnh trong, phía sau qua
nhánh động mạch ống sống với nhánh chẩm của động mạch cảnh ngoài.
- Nối giữa hai bên bán cầu: giữa hệ động mạch cảnh với hệ động mạch
đốt sống-thân nền qua vòng nối Willis. Đây là vòng nối quan trọng nhất.
- Trên vỏ não có sự kết nối phong phú giữa động mạch não trước, giữa
và sau để tưới máu cho vỏ não.
Sự gián đoạn tưới máu não đột ngột quá một vài phút (thường trong vòng
4 - 10 phút) sẽ gây ra những tổn thương vĩnh viễn [172]. Đây thực sự là nguyên
nhân sâu xa gây tử vong cao và di chứng nặng nề của đột quỵ thiếu máu não
cục bộ cấp [22], [73], [172].

16. 5
Hình 1.1. Vòng nối Willis và các động mạch liên quan.
(Nguồn: Atlas of Neuroanatomy and Neurophysiology, special Edition, pp.12 [198])
1.2. ĐỊNH NGHĨA VÀ PHÂN LOẠI ĐỘT QUỴ
1.2.1. Định nghĩa
Theo Tổ chức Y tế thế giới thì đột quỵ là một tình trạng bệnh lý của não,
khởi phát đột ngột với các triệu chứng thần kinh khu trú hơn là lan tỏa, tồn tại
hơn 24 giờ hoặc tử vong trong vòng 24 giờ mà không có nguyên nhân rõ ràng
nào ngoài nguyên nhân mạch máu (loại trừ nguyên nhân chấn thương sọ não).
Khái niệm đột quỵ không bao gồm: chảy máu ngoài màng cứng, chảy máu
dưới màng cứng hoặc những trường hợp chảy máu não do chấn thương, nhiễm
trùng hay u não [3], [4], [7], [14], [27].

17. 6
1.2.2. Phân loại
1.2.2.1. Đột quỵ thiếu máu não cục bộ
Đột quỵ TMNCB chiếm khoảng 80 - 85% các trường hợp và thường được
chia thành các nhóm nguyên nhân theo phân loại TOAST (Trial of Org 10172
in Acute Stroke Treatment). Việc xác định các phân nhóm đó được dựa trên
các đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học, siêu âm tim, siêu âm dupplex ĐM cảnh-
đốt sống và một số xét nghiệm khác. Các đặc điểm chính giúp phân loại được
trình bày tóm tắt trong bảng 1.1. Cho đến nay, bảng phân loại này vẫn được
dùng phổ biến trong các nghiên cứu [270], [279].
Bảng 1.1. Các đặc điểm chính trong phân loại nhóm nguyên nhân theo TOAST
Đặc điểm Nhóm 1 Nhóm 2 Nhóm 3 Nhóm 4
Lâm sàng
Rối loạn chức năng vỏ não hoặc tiểu não + + - +/-
Hội chứng lỗ khuyết. - - + +/-
Hình ảnh học
Nhồi máu não (NMN) vỏ não, tiểu não,
thân não hoặc dưới vỏ > 1,5 cm
+ + - +/-
NMN dưới vỏ hoặc thân não < 1,5 cm - - +/- +/-
Cận lâm sàng khác
Hẹp ĐM cảnh trong đoạn ngoài sọ + - - -
Nguồn lấp mạch từ tim - + - -
Bất thường khác - - - +
Nguồn: Adams H. P., et al. (1993), Stroke, 24(1), pp. 35-41 [32].
Chú thích: Nhóm 1: Xơ vữa động mạch lớn; nhóm 2: Lấp mạch từ tim; nhóm 3:
Bệnh mạch máu nhỏ; nhóm 4: Nguyên nhân khác/chưa rõ nguyên nhân.
Bên cạnh đó, đột quỵ TMNCB còn có thể được phân chia theo diễn tiến,
bao gồm cơn thoáng thiếu máu não (TIA), thiếu sót thần kinh do TMNCB có hồi
phục, đột quỵ TMNCB tiến triển và đột quỵ TMNCB hoàn thành [4], [14], [73].
Trong những năm gần đây, việc phân biệt TIA và đột quỵ TMNCB không còn

18. 7
quá quan trọng nữa vì cơ chế sinh lý‎ bệnh và các biện pháp phòng ngừa đột quỵ
tiếp theo gần như giống nhau giữa 2 nhóm [87]. Theo định nghĩa cổ điển, TIA là
cơn mất chức năng thần kinh cấp tính do thiếu máu não cục bộ tạm thời, kéo dài
không quá 24 giờ và phục hồi hoàn toàn, không để lại di chứng, [73], [93], [109].
Điểm khác biệt giữa TIA và đột quỵ ở chỗ là não có tổn thương thật sự
hay không. Ngày nay, sự phát triển vượt bậc của các kỹ thuật hình ảnh học sọ
não hiện đại đã tạo ra những thay đổi lớn trong quan niệm về định nghĩa TIA
bởi lẽ có một số trường hợp các triệu chứng thoái lui trong vòng 24 giờ nhưng
vẫn có ổ tổn thương nhồi máu trên hình ảnh học. Do đó, một định nghĩa về TIA
dựa trên tổn thương mô học đã ra đời, đó là “một đợt rối loạn chức năng thần
kinh thoáng qua do thiếu máu cục bộ ở não, tủy sống, hoặc võng mạc, và
không có bằng chứng của tổn thương nhồi máu não” [17], [93].
Mặc dù vậy, hiện tại vẫn còn có nhiều điểm tranh luận về định nghĩa này.
Trên thực tế, cho đến nay hầu hết các nghiên cứu trên thế giới đều sử dụng định
nghĩa cổ điển [87], [109]. Điều này có lẽ được giải thích bởi một số lý do: (1)
khi áp dụng định nghĩa mới, hình ảnh học sọ não sẽ có vai trò chính. Trong khi
các phương tiện chẩn đoán hình ảnh hiện đại chưa thực sự phổ biến (bao gồm
cả CT Scan/MRI sọ não), đặc biệt là ở các nước đang phát triển. Điều đó có thể
dẫn đến một thực trạng là các thầy thuốc có thể bị nhầm lẫn trong việc xác định
TIA hay đột quỵ nếu như không có chẩn đoán hình ảnh, (2) định nghĩa mới sẽ
làm thay đổi tỉ lệ mới mắc và tỉ lệ hiện mắc của đột quỵ hoặc TIA, từ đó sẽ tạo
ra sự khác biệt giữa các nghiên cứu. Vì vậy, chúng ta khó có thể so sánh trực
tiếp với kết quả có được từ các nghiên cứu sử dụng định nghĩa trước đây [93].
Trong nghiên cứu này, để xác định tiền sử TIA của BN (với vai trò như là một
yếu tố phơi nhiễm), chúng tôi đã dùng định nghĩa cổ điển.
1.2.2.2. Đột quỵ chảy máu não
- Chảy máu trong não (bao gồm cả chảy máu não thất).
- Chảy máu khoang dưới nhện.

19. 8
1.3. CƠ CHẾ BỆNH SINH ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO CỤC BỘ CẤP
1.3.1. Cơ chế tắc mạch
1.3.1.1. Huyết khối tại chỗ
Huyết khối tại chỗ là sự hình thành cục máu đông trong động mạch (ĐM)
và tồn tại kéo dài dẫn đến tình trạng thiếu máu não cục bộ ứng với vùng phân
bố của ĐM đó. Quá trình này thường được khởi đầu bởi sự rối loạn chức năng
của tế bào nội mạc [73]. Nguyên nhân quan trọng nhất có liên quan đến cơ chế
này là xơ vữa động mạch (XVĐM). Trong đó, mảng xơ vữa thường được tạo ra
ở những ĐM lớn và trung bình, đặc biệt chỗ phân nhánh, ngoằn ngoèo hay chỗ
hội tụ lại, đoạn khởi đầu của nhánh ngang hoặc nhánh bàng hệ [14].
Riêng đối với các ĐM cấp máu cho não thì vị trí thường gặp là tại gốc
hoặc chỗ chia đôi của các ĐM lớn trong và ngoài sọ, bao gồm gốc và chỗ chia
đôi của ĐM cảnh chung, đoạn đầu của ĐM cảnh trong, đoạn đầu của ĐM não
giữa, gốc ĐM đốt sống hay đoạn đầu của ĐM thân nền, đỉnh ĐM thân nền, và
hiếm gặp hơn là ĐM não trước [4], [73], [172].
Thông thường, tại vị trí của mảng xơ vữa, cục huyết khối được thành lập
và ngày càng lớn dần rồi gây tắc mạch máu tại chỗ. Bên cạnh đó, còn có một số
nguyên nhân khác cũng có thể gây ra đột quỵ TMNCB theo cơ chế này như
bóc tách động mạch, chèn ép từ bên ngoài, loạn sản cơ sợi, bệnh mạch máu do
phóng xạ,… [4], [86], [172].
1.3.1.2. Lấp mạch não
Có 3 nguồn gây lấp mạch quan trọng, bao gồm từ tim, ĐM đến ĐM và lấp
mạch đảo nghịch. Trong đó, thành phần gây lấp mạch được tạo ra từ nhiều nơi
khác nhau trong hệ tim mạch. Thông thường chúng di chuyển theo hướng dòng
chảy tới các mạch máu ngoại vi ở xa tâm, có đường kính nhỏ hơn, rồi gây tắc
nghẽn một phần hoặc hoàn toàn ĐM đó, mà phổ biến nhất là ĐM não giữa.
Ngoài ra, còn có một số nguồn lấp mạch khác như khí, mỡ, vết sùi do vi trùng
và không do vi trùng, mảnh canxi hóa,…[73], [86], [172].

20. 9
* Lấp mạch từ tim
Lấp mạch từ tim chiếm khoảng 15 - 20% trong các loại đột quỵ TMNCB
và vị trí thường xảy ra nhất là ĐM não giữa [86], [172]. Trên lâm sàng, việc xác
định nguồn gốc gây lấp mạch là một vấn đề vô cùng quan trọng. Các thành
phần gây lấp mạch từ tim thường là các cục huyết khối được hình thành trên
các thành tâm nhĩ hoặc tâm thất hoặc ở các van tim bên trái, song chúng ta
cũng có thể gặp các thành phần gây lấp mạch từ tim khác, bao gồm mảnh canxi
hóa, u (u nhầy nhĩ trái), vết sùi nhiễm trùng,…[73], [172].
Bảng 1.2. Phân nhóm nguy cơ đối với các nguồn gây lấp mạch từ tim
Nhóm có nguy cơ lấp mạch cao Nhóm có nguy cơ lấp mạch vừa
♦ Rung nhĩ
♦ Rung nhĩ + hẹp van hai lá
♦ Van tim nhân tạo
♦ Huyết khối nhĩ trái/tiểu nhĩ trái
♦ Hội chứng suy nút xoang
♦ Nhồi máu cơ tim < 4 tuần
♦ Huyết khối thất trái
♦ U nhầy nhĩ trái
♦ Vô động thất trái
♦ Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng
♦ Bệnh cơ tim giãn nỡ.
♦ Sa van hai lá
♦ Hẹp van hai lá không có rung nhĩ
♦ Còn lỗ bầu dục
♦ Phình mạch vách liên nhĩ
♦ Cản âm tự phát trong nhĩ
♦ Vôi hóa vòng van hai lá
♦ Rung nhĩ đơn độc hoặc cuồng nhĩ
♦ Nhồi máu cơ tim > 4 tuần
♦ Giảm động thất trái
♦ Viêm nội tâm mạc không nhiễm trùng
♦ Dòng xoáy nhĩ trái
♦ Suy tim sung huyết.
Nguồn: Adams H. P., et al. (1993), Stroke, 24(1), pp. 35-41 [32].
Phần lớn các thành phần gây lấp mạch làm tắc nghẽn ĐM não giữa, ĐM
não sau hoặc các nhánh của chúng. Các cục huyết khối có thể đủ lớn để làm tắc
nhánh gốc ĐM não giữa (3 - 4 mm), nhưng cũng có thể rất nhỏ để gây tắc các
ĐM nhỏ ở vỏ não và tầng sâu của não bộ (các ĐM xuyên). Những nguyên nhân
quan trọng của đột quỵ lấp mạch từ tim là rung nhĩ không do bệnh van tim, nhồi

21. 10
máu cơ tim, van tim nhân tạo, bệnh van tim hậu thấp và bệnh tim thiếu máu cục
bộ. Trong đó, rung nhĩ không do bệnh van tim là nguyên nhân thường gặp nhất
với cơ chế phổ biến là cục máu đông được hình thành trong tâm nhĩ hoặc tiểu
nhĩ, rồi đi vào hệ tuần hoàn và gây lấp mạch não [172]. Để chẩn đoán NMN do
lấp mạch từ tim, BN phải có ít nhất một bệnh tim trong bảng 1.2 [32].
* Lấp mạch từ động mạch-đến-động mạch
Cục huyết khối tại mảng xơ vữa ở các ĐM ngoài sọ có thể gây đột quỵ qua
cơ chế lấp mạch ở các ĐM trong sọ theo kiểu từ ĐM-đến-ĐM. Khác với nhồi
máu cơ tim (NMCT), lấp mạch kiểu này là cơ chế chủ yếu gây ra TMNCB, hơn
cả cơ chế tắc mạch do huyết khối tại chỗ [73], [172].
Bất kỳ mạch máu nào bị tổn thương đều có thể là nguồn gốc gây tắc mạch,
bao gồm cung ĐM chủ, ĐM cảnh chung, ĐM cảnh trong, ĐM đốt sống, và ĐM
thân nền. Mảng XVĐM chỗ chia đôi của ĐM cảnh chung là nguồn gốc phổ
biến nhất của lấp mạch não theo kiểu từ ĐM-đến-ĐM. Thêm vào đó, đoạn
siphon của ĐM cảnh trong (đoạn nằm trong xoang tĩnh mạch hang) cũng dễ bị
tổn thương do XVĐM [4], [14], [86]. Các yếu tố nguy cơ đối với bệnh ĐM cảnh
là giới nam, tuổi, hút thuốc lá, tăng huyết áp (THA), đái tháo đường (ĐTĐ) và
tăng cholesterol máu. Xơ vữa ĐM cảnh gây ra khoảng 10% các trường hợp đột
quỵ TMNCB. Những liệu pháp điều trị đặc hiệu đối với tình trạng này đã được
chứng minh là có hiệu quả trong việc làm giảm nguy cơ đột quỵ [172].
Ngoài ra, còn có một số nguyên nhân khác gây đột quỵ lấp mạch theo cơ
chế trên [172]. Một là, XVĐM trong sọ có thể gây ra đột quỵ qua cơ chế lấp
mạch (mạch đến mạch) hoặc huyết khối tại chỗ. Cơ chế này phổ biến ở người
châu Á, người Mỹ gốc Tây Ban Nha và người da đen. Nguy cơ tái phát ứng với
loại đột quỵ trên là tương đương với xơ vữa ĐM cảnh có triệu chứng không
được điều trị. Hai là, bóc tách ĐM cảnh trong hoặc ĐM đốt sống hoặc thậm chí
các mạch máu tham gia tạo nên vòng Willis cũng có thể là nguồn gốc gây đột
quỵ lấp mạch theo kiểu mạch đến mạch ở người trẻ [172].

22. 11
1.3.1.3. Bệnh mạch máu nhỏ
Thuật ngữ đột quỵ do bệnh mạch máu nhỏ (small - vessel stroke) là muốn
nói đến sự tắc nghẽn các ĐM xuyên nhỏ, có kích thước từ 30 đến 300µm.
Trong khi, thuật ngữ nhồi máu lỗ khuyết (lacunar infarction) được dùng để chỉ
những trường hợp nhồi máu do tắc nghẽn các ĐM nhỏ ở trong não qua cơ chế
huyết khối - xơ vữa hoặc thoái hóa mỡ - kính. Hiện nay, thuật ngữ đột quỵ do
bệnh mạch máu nhỏ thường được sử dụng hơn [73], [172].
Đột quỵ loại này chiếm khoảng 15 - 20% trường hợp và có liên quan với
tuổi, THA, đái tháo đường, XVĐM, hút thuốc lá và viêm mạch [4], [14], [172].
Các ổ tổn thương thường nhỏ (3mm đến 2cm) và nằm ở trong sâu, đặc biệt là
vùng nhân đậu, bao trong, đồi thị và cầu não. Trong đó, các mạch máu liên quan
với các vùng này là nhánh đậu vân của ĐM não giữa, nhánh xuyên đồi thị của
ĐM não sau, nhánh cạnh đường giữa của ĐM thân nền [73], [86], [172].
1.3.2. Cơ chế huyết động học
1.3.2.1. Giảm tưới máu cục bộ
Tình trạng giảm tưới máu não cục bộ qua cơ chế huyết động xảy ra ở
những bệnh nhân (BN) có ĐM bị tắc hoặc hẹp (như đoạn ngoài sọ của ĐM
cảnh trong) mà nguyên nhân thường gặp nhất là XVĐM, đồng thời có sự bất
thường huyết động làm giảm áp lực tưới máu đoạn gần trước chỗ tổn thương
ĐM (hạ huyết áp tư thế hoặc giảm cung lượng tim), hoặc có hiện tượng tăng
chuyển hóa trong cơ thể (sốt, toan hóa máu) [27], [73].
1.3.2.2. Giảm tưới máu toàn bộ
Những rối loạn huyết động của hệ tuần hoàn gây tụt huyết áp cấp tính
hoặc tình trạng suy tim nặng hoặc tình trạng cô đặc máu sẽ làm cho áp lực tưới
máu giảm. Lúc này, lưu lượng máu não sẽ phụ thuộc vào hoạt động của hệ
thống tuần hoàn bàng hệ. Nếu lưu lượng máu não giảm nhẹ, vị trí tổn thương
thường gặp nhất là vùng giáp ranh giữa các ĐM. Trái lại, nhu mô não có thể
tổn thương trầm trọng khi lưu lượng máu não giảm nhiều [27], [73].

23. 12
1.4. MỘT SỐ VẤN ĐỀ VỀ ĐỘT QUỴ TÁI PHÁT
1.4.1. Định nghĩa
Theo y văn, có nhiều định nghĩa khác nhau về đột quỵ tái phát. Tuy nhiên,
sau khi tổng hợp, phân tích và so sánh, chúng tôi xin nêu ra một định nghĩa đã
được một số nghiên cứu từ trước đến nay sử dụng [68], [82], [122], [131], [189].
Trước hết, đột quỵ tái phát được định nghĩa như là một trường hợp đột quỵ
(theo Tổ chức Y tế thế giới), xảy ra sau lần đột quỵ trước đó, đồng thời thỏa
mãn thêm một trong các tiêu chuẩn sau:
(1) Có bằng chứng lâm sàng cho thấy bệnh khởi phát đột ngột với các triệu
chứng thần kinh khu trú mới (khác với lần trước), xuất hiện sau 24 giờ kể từ lần
đột quỵ trước đó mà không có nguyên nhân rõ ràng nào khác như chấn thương,
cơn động kinh, nhiễm độc, phẫu thuật, chụp mạch máu,… ngoài nguyên nhân
mạch máu đồng thời đã loại trừ những trường hợp bệnh nặng lên do phù não,
hiệu ứng choán chỗ hoặc chảy máu trong ổ nhồi máu, hoặc
(2) Có bằng chứng lâm sàng cho thấy có sự nặng lên đột ngột đối với các
triệu chứng thần kinh khu trú đang ổn định trước đó, xuất hiện sau ngày thứ 21
kể từ khi đột quỵ khởi phát mà không có một nguyên nhân rõ ràng nào khác
ngoài nguyên nhân mạch máu. Ngoài ra, hình ảnh học sọ não sẽ giúp củng cố
thêm chẩn đoán.
Thực tế cho thấy rằng định nghĩa này đã được sử dụng bởi một số tác giả,
bao gồm Burn và cs [68], Hankey và cs [122], Hillen và cs [131], Coull và
Rothwell [82], Mohan và cs [189],…Hơn nữa, nó cũng phù hợp với điều kiện
nghiên cứu của chúng tôi. Do đó, chúng tôi đã áp dụng định nghĩa trên vào
nghiên cứu của mình như là một tiêu chuẩn giúp chẩn đoán biến cố đột quỵ
tái phát. Như vậy, trong nghiên cứu này, biến cố đột quỵ tái phát có thể xảy ra
trước hoặc sau 21 ngày ở những bệnh nhân đã hồi phục hoàn toàn hoặc mới
chỉ hồi phục một phần kể từ lần đột quỵ trước đó.

24. 13
1.4.2. Nguy cơ tái phát sau đột quỵ thiếu máu não cục bộ/cơn thiếu máu
não thoáng qua và một số yếu tố liên quan
1.4.2.1. Nguy cơ tái phát sau đột quỵ thiếu máu não cục bộ/cơn thiếu máu não
thoáng qua
Kết quả tổng quan y văn cho thấy sau khi đột quỵ thiếu máu não cục bộ
(TMNCB)/cơn thiếu máu não thoáng qua (TIA) khởi phát, bệnh nhân có nguy
cơ tái phát đột quỵ rất cao, ngay từ những ngày đầu của bệnh. Trong đó, hầu
hết các trường hợp tái phát thường xảy ra trong năm đầu tiên [68], [123], [131].
Điều này trở nên quan trọng hơn khi tuổi thọ con người ngày càng gia tăng và tỉ
lệ tử vong do đột quỵ ngày càng giảm dần [158]. Trên thực tế, đột quỵ tái phát
chiếm khoảng 25 - 40% trong tổng số BN đột quỵ và có tỉ lệ tử vong, tàn tật, và
chi phí điều trị cao hơn so với đột quỵ lần đầu [74], [111], [121], [235], [240].
Vì vậy, mặc dù đã có rất nhiều tiến bộ trong điều trị và dự phòng, song đột quỵ
tái phát vẫn là một mối đe dọa đối với những BN đột quỵ còn sống. Đây thực
sự là một thách thức lớn đối tất cả các quốc gia trên toàn cầu, đặc biệt là các
quốc gia có thu nhập thấp và trung bình [104], [105], [121], [185], [284].
Trên thế giới, cho đến nay đã có nhiều công trình nghiên cứu về đột quỵ tái
phát ở nhiều khu vực và trên những đối tượng khác nhau [109], [121], [224].
Nhìn chung, các nghiên cứu này tập trung chủ yếu ở một số châu lục như châu
Âu, Bắc Mỹ, châu Úc, châu Á hơn là châu Phi và Nam Mỹ. Trong đó, các nước
có nhiều nghiên cứu đề cập đến đột quỵ tái phát là Mỹ, Úc, Nhật Bản, Anh,
Thụy Điển, Canada, Tây Ban Nha, Đức, Ý, Trung Quốc. Với các mốc thời gian
theo dõi khác nhau, kết quả của những công trình nghiên cứu quan trọng này đã
cung cấp những thông tin quý giá cả về nguy cơ tái phát sớm lẫn nguy cơ tái
phát muộn. Qua đó, chúng ta sẽ có được một thái độ đúng đắn hơn trong nỗ lực
dự phòng hiệu quả đột quỵ tái phát, đó là cần phải tích cực, càng sớm càng tốt,
liên tục và lâu dài cho đến hết phần đời còn lại của BN.

25. 14
* Nguy cơ tái phát sớm
Theo y văn, BN đột quỵ TMNCB/TIA có nguy cơ tái phát sớm rất cao,
ngay từ những ngày đầu tiên. Hầu hết các tác giả đều báo cáo tỉ suất tái phát tích
lũy tại thời điểm 30 ngày [190], [191], [237], [264], [279]. Ví dụ, theo Moroney,
hơn 50% trường hợp đột quỵ tái phát xảy ra trong 30 ngày đầu [191]. Song số
lượng tác giả báo cáo giá trị này tại thời điểm 90 ngày cũng không ít [82], [204].
Thậm chí, có tác giả còn báo cáo tại các thời điểm sớm hơn [18], [142], [166].
Thật vậy, theo Cao Phi Phong và cs, tỉ suất tái phát sau đột quỵ nhẹ/TIA tại thời
điểm 2, 7, 30 và 90 ngày lần lượt là 3,7%; 6,7%; 9,7% và 10,4% [18]. Mặt khác,
giá trị này trong nghiên cứu của Ois và Coull tại thời điểm 90 ngày trên những
đối tượng tương tự lần lượt lên tới 16,1% và 18,5% [82], [204].
Đặc biệt, nguy cơ tái phát sớm của những BN có XVĐM còn cao hơn nữa.
Chẳng hạn, theo Johansson và cs thì nguy cơ tái phát sớm đột quỵ TMNCB cùng
bên với hẹp ĐM cảnh (50 - 99%) trước khi phẫu thuật cắt bỏ nội mạc là rất cao:
5,2% sau 2 ngày; 7,9% sau 7 ngày; và 11,2% sau 14 ngày [142]. Bên cạnh đó,
Petty và cs cũng đã chỉ ra rằng tỉ suất tái phát sớm sau NMN lần đầu ở nhóm
bệnh nhân XVĐM lớn tại thời điểm 30 ngày lên tới 18,5% [218].
Cùng với phân nhóm XVĐM lớn, những BN đột quỵ lấp mạch từ tim cũng
có nguy cơ cao bị tái phát sớm. Ví dụ, khi khảo sát 227 BN đột quỵ lấp mạch từ
tim và không có sử dụng kháng đông, Yasaka và cs đã kết luận: có đến 20,3%
BN bị lấp mạch tái phát (lấp mạch não và toàn thân) trong vòng 2 tuần [282].
Kết quả tương tự cũng có trong một số báo cáo khác [52], [113].
Tuy nhiên, một số nghiên cứu khác cho kết quả thấp hơn về tỉ suất tái phát
tích lũy tại thời điểm 30 ngày, đặc biệt là ở những BN thuộc phân nhóm NMN
lỗ khuyết [106], [139], [170], [187], [190], [236], [264]. Ví dụ, con số này trong
một phân tích tổng hợp của Mohan và cs (2011) là 3,1% (KTC 95%: 1,7 - 4,4).
Mặc dù vậy, theo đa số tác giả, nguy cơ tái phát sớm sau đột quỵ TMNCB/TIA
là cao và việc dự phòng tái phát cần được tiến hành càng sớm càng tốt.

26. 15
* Nguy cơ tái phát lâu dài
Bên cạnh tái phát sớm, BN đột quỵ còn có nguy cơ cao tái phát về lâu dài,
có thể sau 1 năm, 2 năm, 5 năm, 10 năm,...Tuy nhiên, phần lớn các trường hợp
tái phát thường xảy ra trong năm đầu tiên [68], [122], [131], [189], [242], [270].
Điển hình, theo Burn và cs, nguy cơ tái phát tích lũy tại thời điểm 1 năm là cao
nhất (13%), gấp 15 lần so với dân số chung [68]. Mặt khác, kết quả tương tự
cũng đã được đưa ra bởi Kono (18,6%) [153], Wang (17,7%) [270], Hardie
(16%) [123] và Viitanen (14 ± 4%) [267]. Nhìn chung, tỉ suất tái phát tích lũy
sau đột quỵ TMNCB cấp tại thời điểm 1 năm thường nằm trong khoảng 10%
đến 14% [100], [128], [156], [217], [237]. Sau thời điểm này, nguy cơ tái phát
tiếp tục tăng theo thời gian, từ 3% đến 7% [88], [123], [127], [242], [254].
Bên cạnh đó, một số nghiên cứu khác còn có thời gian theo dõi dài hơn.
Theo Eriksson và cs, tỉ suất tái phát tích lũy tại thời điểm 5 và 10 năm là rất cao
(38,7% và 53,9%) [100]. Ngoài ra, tỉ suất tái phát tích lũy tại các thời điểm trên
còn được báo cáo bởi nhiều tác giả khác như Hata (Nhật Bản) [128], Hardie
(Úc) [123], Petty và Meissner (Mỹ) [183], [217], Mohan (Anh) [189] với các
khoảng giá trị lần lượt tương ứng là 16,2 - 35,3% và 24,5 - 51,3%. Tuy nhiên,
theo van Wijk, nguy cơ tái phát tích lũy ở những BN đột quỵ nhẹ/TIA thấp hơn:
12% và 18,4% tại thời điểm 5 và 10 năm [266]. Những dữ liệu trên là cơ sở cho
một phân tích tổng hợp của Mohan với kết quả là: 26,4 và 39,2% [190].
Nhìn chung, chưa có sự đồng nhất về nguy cơ tái phát giữa các nghiên cứu.
Điều này đã được chứng minh bởi một phân tích tổng hợp của Mohan tại tất cả
các thời điểm theo dõi (30 ngày, 1 năm, 5 năm, 10 năm) với p < 0,00001) [190]
và có thể được giải thích bởi nhiều lý do khác nhau như sự khác biệt về đối
tượng và phương pháp nghiên cứu, khu vực địa lý, định nghĩa đột quỵ tái phát,
sự tiến bộ của các biện pháp dự phòng tái phát,…[36], [95], [104], [190], [246].
Mặc dù vậy, các tác giả đều nhấn mạnh rằng nguy cơ tái phát sau đột quỵ
TMNCB/TIA là cao, nhất là trong năm đầu tiên và tăng dần đều sau đó.

27. 16
1.4.2.2. Các yếu tố liên quan với nguy cơ tái phát sau đột quỵ thiếu máu não
cục bộ/cơn thiếu máu não thoáng qua
Trên thế giới, đã có nhiều tác giả nghiên cứu về các yếu tố liên quan với
nguy cơ tái phát đột quỵ. Hầu hết các nghiên cứu này đều tập trung ở các nước
phát triển và chủ yếu được tiến hành trên những BN đột quỵ TMNCB/TIA hơn
là đột quỵ chảy máu nội sọ. Trong đó, mỗi nghiên cứu đã xác định được một số
yếu tố nhất định có liên quan với sự tăng và giảm nguy cơ tái phát. Nhìn chung,
chưa có sự đồng nhất về kết quả giữa các nghiên cứu. Sự khác biệt này được
giải thích bởi nhiều lý do như đã kể trên, bao gồm cả sự khác nhau về định
nghĩa một số yếu tố nguy cơ (YTNC) như uống rượu, rối loạn lipid máu,…
Kết quả tổng quan y văn cho thấy các yếu tố liên quan với nguy cơ tái
phát sau đột quỵ TMNCB/TIA được chia thành 2 nhóm: có và không thể thay
đổi được. Tuy nhiên, không hoàn toàn giống với đột quỵ lần đầu, các yếu tố
này thuộc nhiều khía cạnh khác nhau, bao gồm (1) các yếu tố về dân số-xã hội
(tuổi, giới, chủng tộc, trình độ học vấn, tình trạng hôn nhân, khu vực sống), (2)
tiền sử y khoa (tiền sử gia đình, tiền sử bản thân BN bị đột quỵ/TIA/NMCT),
(3) các YTNC mạch máu (THA, ĐTĐ, rối loạn lipid máu, hút thuốc lá, uống
rượu quá mức), (4) bệnh tim (rung nhĩ, bệnh van tim, xơ vữa cung ĐM chủ,
còn lỗ bầu dục), (5) tình trạng bệnh khi BN vào và ra viện (điểm Glasgow nhập
viện, điểm Rankin sửa đổi lúc ra viện, mức độ liệt vận động), (6) quá trình điều
trị dự phòng tái phát đột quỵ (các biện pháp điều trị và sự tuân thủ của BN), và
(7) một số yếu tố khác [39], [52], [65], [90], [95], [99], [109].
Trong đó, các yếu tố liên quan với nguy cơ tái phát thường được các tác giả
quan tâm là tuổi, giới tính, tiền sử đột quỵ/TIA, THA, ĐTĐ, rung nhĩ, hẹp ĐM
cảnh, phân nhóm nguyên nhân đột quỵ TMNCB, các liệu pháp điều trị dự phòng
hiệu quả sau đột quỵ TMNCB/TIA (thay đổi lối sống, chống kết tập tiểu cầu,
kháng đông, nhóm statins, tái thông ĐM cảnh) [87], [95], [109], [121], [189].

28. 17
* Các yếu tố không thay đổi được
Trong các yếu tố không thay đổi được thì tuổi, giới tính và tiền sử đột
quỵ/TIA thường được khảo sát nhiều nhất [95]. Tuy nhiên, không có sự đồng
nhất về vai trò của tuổi đối với nguy cơ tái phát đột quỵ. Một báo cáo của
Howard và cs tại hội nghị đột quỵ quốc tế gần đây nhất cho thấy sự ảnh hưởng
của tuổi lên nguy cơ đột quỵ tái phát yếu hơn so với đột quỵ lần đầu [137].
Tương tự, giới tính cũng được nhiều nghiên cứu chứng minh là không có liên
quan với nguy cơ tái phát đột quỵ. Trong khi đó, có rất ít nghiên cứu khảo sát
sự khác biệt về nguy cơ tái phát giữa các nhóm chủng tộc/dân tộc khác nhau.
Trái lại, tiền sử đột quỵ hoặc TIA của BN được rất nhiều tác giả quan tâm
nghiên cứu. Nhìn chung, các yếu tố này có ý nghĩa dự báo nguy cơ tái phát
muộn hơn là tái phát sớm, ngoại trừ yếu tố tiền sử đột quỵ hoặc TIA.
* Các yếu tố thường gặp và có thể thay đổi được
Trong các yếu tố này, THA, ĐTĐ, rung nhĩ thường được nghiên cứu
nhiều nhất. Trong đó, nếu như rung nhĩ đã được xác định rõ ràng là một yếu tố
nguy cơ quan trọng thì cho đến nay vẫn chưa có sự thống nhất về vai trò của
THA và ĐTĐ đối với nguy cơ tái phát đột quỵ qua một số nghiên cứu lớn.
Thật vậy, có rất nhiều tác giả đã khẳng định sự ảnh hưởng lớn của rung nhĩ
lên nguy cơ tái phát đột quỵ (cả tái phát sớm và tái phát muộn) mà đặc biệt là ở
những BN không dùng thuốc kháng đông, bất chấp nó được phát hiện trước hay
sau khi đột quỵ TMNCB xảy ra [115], [125], [189], [215], [239], [262], [279].
Trái lại, mặc dù có vai trò rất quan trọng đối với nguy cơ đột quỵ lần đầu
nhưng THA và ĐTĐ chưa được chứng minh rõ ràng đối với nguy cơ đột quỵ
tái phát. Bên cạnh nhiều nghiên cứu cho thấy THA và ĐTĐ làm tăng nguy cơ
tái phát thì cũng có nhiều nghiên cứu cho kết quả ngược lại. Nhìn chung, THA
và ĐTĐ có ý nghĩa dự báo tái phát muộn hơn là tái phát sớm, đặc biệt là những
nghiên cứu có thời gian theo dõi ≥ 5 năm và được thực hiện trên những BN
nhồi máu não lỗ khuyết [38], [95], [131], [183], [189], [238], [258].

29. 18
Ngoài ra, sự không đồng nhất đó còn phức tạp hơn khi một số nghiên cứu
phát hiện ra rằng mối liên quan giữa huyết áp và nguy cơ tái phát đột quỵ theo
dạng đường cong J và việc kiểm soát đường máu tích cực không làm giảm nguy
cơ tái phát đột quỵ [38], [138], [208]. Điều này nói lên rằng nguy cơ tái phát đột
quỵ chịu sự ảnh hưởng của nhiều yếu tố phối hợp hơn là từng yếu tố đơn độc.
Cùng với các yếu tố quan trọng trên, phân nhóm đột quỵ TMNCB cũng
được nhiều tác giả nghiên cứu. Kết quả cho thấy, yếu tố này có liên quan với cả
nguy cơ tái phát sớm lẫn nguy cơ tái phát muộn. Trong đó, phân nhóm đột quỵ
TMNCB do XVĐM lớn có vai trò quan trọng đối với nguy cơ tái phát sớm, nhất
là trong 30 ngày đầu tiên. Một dẫn chứng điển hình là kết quả của nghiên cứu ở
Rochester của Petty và cs: tỉ suất tái phát sớm (30 ngày) sau đột quỵ NMN ở
phân nhóm XVĐM lớn là 18,5%, cao hơn tất cả các phân nhóm còn lại sau khi
hiệu chỉnh tuổi, giới và mức độ nặng của bệnh (p = 0,0006). Tuy nhiên, phân
nhóm này không có ý nghĩa đối với nguy cơ tái phát muộn (p = 0,07) [218].
Đặc biệt, một phân tích tổng hợp của Lovett và cs đã chỉ ra rằng mặc dù chỉ
chiếm 14% trong tổng số BN nhưng đột quỵ TMNCB do XVĐM lớn chịu
trách nhiệm đến 37% các trường hợp tái phát trong 7 ngày đầu. Khi so với các
phân nhóm nguyên nhân khác, nhóm BN do XVĐM lớn có nguy cơ tái phát
cao nhất tại tất cả các thời điểm theo dõi: 7 ngày, 30 ngày và 3 tháng [173].
Thêm vào đó, phân nhóm lấp mạch từ tim cũng có vai trò dự báo nguy cơ
tái phát đột quỵ, bao gồm cả tái phát sớm và muộn. Trước hết, theo nghiên cứu
của Soda và cs trên 885 bệnh nhân NMN người Nhật Bản (theo dõi 1 năm), có
sự khác biệt có ý nghĩa về nguy cơ tái phát giữa các phân nhóm NMN, trong đó
nhóm do lấp mạch từ tim có tỉ suất tái phát cao nhất (14,4%) và nhóm NMN lỗ
khuyết lại thấp nhất (6,2%) [252]. Hơn nữa, kết quả tương tự cũng được chứng
minh bởi Hata [128] và Toni [263]. Ngoài ra, phân nhóm này còn có liên quan
với nguy cơ tái phát đột quỵ sớm. Điều đó đã được kết luận trong các nghiên
cứu của Yasaka [282] và Goldstein [113].

30. 19
Bên cạnh các yếu tố liên quan với sự gia tăng nguy cơ tái phát đột quỵ vừa
trình bày ở trên thì vai trò của các yếu tố bảo vệ cũng đã được nhiều nghiên cứu
đề cập đến, bao gồm bỏ hút thuốc lá, tập thể dục thường xuyên, giảm rượu bia,
nồng độ HDL - C cao, liệu pháp chống kết tập tiểu cầu, kháng đông đường uống
(warfarin và các thuốc kháng đông mới: dabigatran, apixaban, rivaroxaban),
statins (phổ biến là atorvastatin, rosuvastatin, simvastatin, pravastatin), tái thông
ĐM cảnh (CEA hoặc CAS) [43], [87], [109], [117], [121], [177], [233].
Nhìn chung, mặc dù chưa có sự đồng nhất giữa các nghiên cứu nhưng có
một sự đồng thuận chung là việc xác định các yếu tố liên quan với nguy cơ tái
phát đột quỵ sẽ giúp chúng ta chọn lọc được tương đối chính xác nhóm BN có
nguy cơ tái phát cao. Trong đó tuổi, tiền sử đột quỵ/TIA, THA, ĐTĐ, rung nhĩ,
hẹp ĐM cảnh, phân nhóm đột quỵ TMNCB (XVĐM hay lấp mạch từ tim) là
những yếu tố quan trọng làm gia tăng nguy cơ tái phát và liệu pháp hạ huyết
áp, chống huyết khối, statins và tái thông ĐM cảnh là các yếu tố bảo vệ. Từ đó
chúng ta sẽ có được biện pháp dự phòng tái phát hiệu quả [87], [109], [121].
1.4.3. Tầm quan trọng của việc dự phòng đột quỵ tái phát
Cho đến nay đột quỵ với hơn 80% trường hợp là TMNCB luôn là vấn đề
thời sự của y học bởi đây là một căn bệnh phổ biến, gây tử vong cao và tàn tật
nặng nề, đặc biệt là ở các nước đang phát triển [111], [172]. Tại Mỹ, theo một
thống kê mới nhất, tỉ lệ hiện mắc đột quỵ ở người trưởng thành là 3,22% vào
năm 2012 và dự báo sẽ tăng lên tới 3,88% vào năm 2030 [209].
Quan trọng hơn, sau khi đột quỵ TMNCB/TIA xảy ra, người bệnh có
nguy cơ tái phát rất cao, ngay từ khi còn nằm viện. Trong khi đó, mặc dù đã có
rất nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị, song đột quỵ tái phát vẫn là một
mối nguy hiểm, đe dọa tính mạng con người [206], [234], [235], [242] và thực
sự là một thách thức không nhỏ đối với nền y học trên toàn cầu, nhất là ở các
nước có thu nhập thấp và trung bình [104], [105].

31. 20
Do đó, dự phòng tái phát đột quỵ là một trong những vấn đề cốt lõi, góp
phần làm giảm gánh nặng thực sự do đột quỵ gây ra. Theo Tổ chức Y tế thế
giới và một số chuyên gia thì việc dự phòng trước và sau đột quỵ còn quan
trọng hơn cả việc điều trị trong giai đoạn cấp [72], [109], [119], [121], [185].
Trên thực tế, lợi ích của việc dự phòng đột quỵ tái phát đã được rất nhiều
nghiên cứu chứng minh rõ ràng, đặc biệt là kết quả từ các thử nghiệm lâm sàng
trên khắp thế giới liên quan đến các biện pháp như thay đổi lối sống tích cực,
liệu pháp chống huyết khối, liệu pháp statins, liệu pháp điều trị THA và ĐTĐ,
và tái thông ĐM cảnh.
Kết quả thu được từ các nghiên cứu đó là những bằng chứng thuyết phục
cho các khuyến cáo về dự phòng tái phát đột quỵ [87], [109], [121]. Điển hình,
theo Hackam và cs, việc tích cực thay đổi lối sống kết hợp với các biện pháp
điều trị khác (chống kết tập tiểu cầu, statins và hạ huyết áp) sẽ dự phòng được ít
nhất 80% các trường hợp tái phát sau đột quỵ TMNCB/TIA [117]. Mặt khác,
Rothwell và cs đã chỉ ra rằng việc tiến hành điều trị dự phòng sớm ở những BN
đột quỵ nhẹ/TIA sẽ làm giảm nguy cơ tái phát sớm đến 4/5 trường hợp [232].
Hơn nữa, lợi ích của việc dự phòng tái phát còn được thể hiện rõ ràng hơn khi
nguy cơ tái phát đột quỵ tích lũy có xu hướng giảm dần theo thời gian qua kết
quả của một số nghiên cứu lớn.
Trước hết, một phân tích tổng hợp từ 59 thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên,
có đối chứng của Hong và cs cho thấy đột quỵ tái phát có xu hướng giảm dần
qua mỗi thập niên trong vòng 50 năm (1960 - 2009). Trong đó, việc tăng cường
sử dụng thuốc chống huyết khối đúng chỉ định và kiểm soát tích cực huyết áp là
những yếu tố then chốt góp phần làm giảm đáng kể tỉ suất tái phát đột quỵ [134].
Thêm vào đó, theo một phân tích tổng hợp khác của Mohan và cs thì tỉ suất tái
phát đột quỵ giảm từ 32% còn 16,2% trong khoảng thời gian 5 năm [190].
Tương tự, Lewsey và cs đã chỉ ra rằng nguy cơ tái phát đột quỵ có nhập viện tại

32. 21
Scotland sau 15 năm (1986 - 2001) giảm khoảng 27% [168]. Ngoài ra, những
bằng chứng khác góp phần chỉ rõ lợi ích của việc dự phòng đột quỵ tái phát cũng
có trong các nghiên cứu của Allen ở Mỹ [35], Elneihoum ở Thụy Điển [99].
Điều này trở nên có ý nghĩa hơn khi Lackland và Feigin đã chỉ ra rằng chính sự
giảm dần về tỉ suất tái phát đột quỵ theo thời gian đã góp phần rất lớn trong việc
làm giảm gánh nặng do đột quỵ gây ra [104], [158].
1.4.4. Tóm lược một số biện pháp dự phòng tái phát sau đột quỵ thiếu máu
não cục bộ cấp hoặc cơn thiếu máu não thoáng qua
Theo khuyến cáo, để đạt được hiệu quả cao, các biện pháp dự phòng tái
phát nên được tiến hành càng sớm càng tốt và tiếp tục duy trì thường xuyên,
liên tục và lâu dài trong suốt phần đời còn lại của BN [87], [109], [121], [256].
Các biện pháp và chiến lược dự phòng bao gồm:
1.4.4.1. Tiếp cận toàn diện bệnh nhân
Một bệnh nhân được nghi ngờ bị đột quỵ TMNCB/TIA nên được đưa vào
một đơn vị điều trị chuyên khoa và được xử lý như một cấp cứu. Để lựa chọn
các biện pháp dự phòng tái phát phù hợp cho mỗi bệnh nhân, chúng ta cần phải
xác định được các YTNC và phân nhóm nguyên nhân của đột quỵ TMNCB
càng sớm càng tốt thông qua việc khảo sát hình ảnh học sọ não, tim, các động
mạch trong và ngoài sọ; đo điện tâm đồ; và các xét nghiệm máu thường quy
như công thức máu, đường máu và lipid máu,...Trong đó cần đặc biệt chú ý đến
các yếu tố quan trọng như rung nhĩ, hẹp nặng ĐM cảnh và phân nhóm nguyên
nhân của đột quỵ TMNCB [87], [121].
1.4.4.2. Các biện pháp thay đổi lối sống
Bao gồm: (1) bỏ hút thuốc lá, (2) cải thiện các thói quen ăn uống có hại cho
sức khỏe, (3) tăng cường hoạt động thể lực, (4) đạt được và duy trì mức cân nặng
bình thường, (5) giảm lo âu, căng thẳng, (6) khám sức khỏe định kỳ. Đây là các
biện pháp không có gì thay thế được trong dự phòng tái phát đột quỵ [7], [14].

33. 22
* Hút thuốc lá
Tất cả các BN đột quỵ TMNCB/TIA đều được khuyên nên bỏ hút thuốc
lá, kể cả hút thuốc lá thụ động. Việc kết hợp giữa liệu pháp hành vi và thuốc
(liệu pháp thay thế nicotine, bupropion, cytisine, hoặc varenicline (ChantixR
))
là cần thiết nhằm giúp bệnh nhân bỏ được thuốc lá hiệu quả [109], [121].
* Uống rượu
Tất cả các BN đột quỵ TMNCB/TIA có nghiện rượu phải ngưng hoặc giảm
uống rượu. Có thể cho phép uống rượu lượng ít đến trung bình: không quá 2 ly
chuẩn/ngày đối với nam và 1 ly chuẩn/ngày đối với nữ (không mang thai).
Những ai chưa bao giờ uống rượu thì không nên bắt đầu sử dụng [109], [121].
* Chế độ ăn kiêng
Chế độ ăn có lợi cho sức khỏe là ít mỡ bão hòa, cholesterol và muối đồng
thời nên ăn nhiều rau, trái cây tươi, sản phẩm từ bơ ít béo, thức ăn chứa nhiều
chất xơ, ngũ cốc, protein có nguồn gốc thực vật, cá, thịt gia cầm và thịt nạc.
Luộc hoặc hấp thức ăn thay vì chiên rán. Lượng muối ăn thích hợp hằng ngày
tùy theo nhóm tuổi: 1500mg, 1300mg và 1200mg tương ứng với các nhóm tuổi:
9 - 50, 50 - 70 và > 70. Nói chung là không được vượt quá 2300mg/ngày đối với
bất kỳ nhóm tuổi nào. Nên đọc nhãn mác dinh dưỡng của các sản phẩm được
đóng gói vì nhiều khẩu phần ăn loại này có chứa lượng natri rất cao [109], [121].
* Tập thể dục
Đối với những BN đột quỵ TMNCB/TIA mà vẫn còn khả năng tham gia
hoạt động thể lực thì cần áp dụng chế độ tập luyện vừa sức (những hoạt động đủ
mạnh gây vã mồ hôi hoặc tăng nhịp tim như đi bộ nhanh, đi xe đạp, bơi lội,...),
khoảng 30 - 60 phút/ngày và ít nhất 5 ngày/tuần nhằm làm giảm các YTNC và
các bệnh lý đi kèm vốn có thể làm tăng nguy cơ tái phát đột quỵ. Trong khi đó,
những BN đột quỵ có di chứng hoặc có nguy cơ cao như mắc các bệnh tim, nên
tham gia vào những chương trình tập thể dục có sự hỗ trợ và giám sát bởi các
chuyên gia chăm sóc sức khỏe [109], [121].

34. 23
* Cân nặng
Mặc dù hầu như chưa có nghiên cứu nào chứng minh rằng giảm cân có
liên quan trực tiếp với nguy cơ tái phát đột quỵ nhưng chính nó sẽ làm giảm sự
ảnh hưởng của các YTNC khác có liên quan trực tiếp với loại đột quỵ này như
THA, ĐTĐ, rối loạn lipid máu,... Vì vậy, theo các khuyến cáo, BN nên duy trì
BMI ở mức 18,5-24,9 kg/m² và vòng eo < 80 cm (nữ), < 94 cm (nam) (< 90 cm
đối với người châu Á). Các bác sĩ nên khuyến khích BN kiểm soát cân nặng
thông qua chế độ ăn kiêng và hoạt động thể lực hợp lý. Tuy nhiên, đôi khi có
thể phải dùng thuốc để điều trị hoặc phẫu thuật làm giảm cân [109], [121].
Ngoài ra, uống đủ nước (1,5 - 2 lít/ngày), tránh thiếu ngủ (< 6 giờ/đêm) và
hạn chế tối đa những căng thẳng cũng là các biện pháp có ý nghĩa quan trọng.
1.4.4.3. Điều trị tăng huyết áp
Theo khuyến cáo của Hội Tim mạch/Đột quỵ Hoa Kỳ thì liệu pháp này
mang lại lợi ích cho tất cả các BN bị đột quỵ TMNCB/TIA dù họ có hay không
có tiền sử THA. Vì vậy, việc hạ và ổn định huyết áp cần được tiến hành khi BN
đã vượt qua giai đoạn tối cấp (24 giờ đầu) nhằm phòng ngừa đột quỵ tái phát
cũng như các biến cố mạch máu khác [109].
Mức huyết áp mục tiêu và mức giảm huyết áp so với trước khi điều trị vẫn
chưa được xác định rõ và tùy theo từng BN, nhưng chỉ cần giảm trung bình
10/5mmHg là đã có lợi [109] và mức huyết áp mục tiêu hợp lý cần đạt được là
< 140/90 mmHg [150]. Trong đó, các biện pháp thay đổi lối sống cũng góp
phần làm giảm huyết áp. Điểm đáng lưu ý là chưa có thuốc nào được xác định
là tối ưu bởi vì những nghiên cứu so sánh trực tiếp về hiệu quả giữa các thuốc
còn hạn chế. Tuy nhiên, các dữ liệu đáng tin cậy cho thấy việc sử dụng các
thuốc lợi tiểu hoặc phối hợp lợi tiểu với ức chế men chuyển là hữu ích. Việc lựa
chọn thuốc cụ thể và mục tiêu giảm huyết áp nên được dựa vào đặc điểm dược
lý‎, cơ chế tác động của thuốc và các đặc điểm đặc trưng của từng BN như bệnh
tắc ĐM não ngoài sọ, suy thận, bệnh tim, và tiểu đường,... [109].

35. 24
Bên cạnh đó, Hankey cũng đã có một số điểm nhấn mạnh trong việc điều
trị THA, bao gồm (1) việc hạ huyết áp từ từ và thường xuyên được khuyến cáo
đối với tất cả BN đột quỵ TMNCB, đặc biệt là trong những trường hợp có tắc
nghẽn ĐM cảnh hoặc ĐM đốt sống - thân nền, (2) tuy thời điểm lý tưởng để
khởi đầu dùng thuốc hạ áp sau đột quỵ vẫn chưa được xác định rõ nhưng chúng
ta nên bắt đầu sử dụng trước khi BN ra viện, (3) sự kết hợp một thuốc ức chế
men chuyển (hoặc ức chế thụ thể angiotensin) và lợi tiểu (hoặc chẹn kênh canxi)
có lẽ là phù hợp, và (4) mức huyết áp tâm thu mục tiêu cần đạt là < 130 mmHg
đối với những BN đột quỵ lỗ khuyết [121].
1.4.4.4. Liệu pháp chống kết tập tiểu cầu
* Trong giai đoạn cấp, những BN đột quỵ TMNCB/TIA nên được chỉ định
dùng ngay một liều tải aspirin (ít nhất là 160mg). Trong trường hợp BN khó nuốt
thì có thể bơm qua ống thông dạ dày hoặc đặt thuốc qua đường hậu môn. Sau đó,
BN nên được tiếp tục dùng aspirin với liều 50 - 150 mg/ngày hoặc có thể được
thay thế bởi những thuốc chống huyết khối khác tùy theo từng trường hợp [121].
Ở những BN có dùng thuốc tiêu sợi huyết, aspirin chỉ được dùng sau đó
24 giờ và chảy máu trong sọ đã được loại trừ qua hình ảnh chụp cắt lớp vi tính.
Đối với những BN đang sử dụng aspirin trước khi biến cố đột quỵ xảy ra thì
clopidogrel có thể được chỉ định thay thế. Nếu muốn tác dụng nhanh thì có thể
khởi đầu bằng một liều tải (300mg) rồi sau đó duy trì liều 75mg/ngày [121].
* Về dự phòng lâu dài, liệu pháp chống kết tập tiểu cầu, bao gồm aspirin
(50 - 325mg/ngày) hoặc aspirin (25mg) kết hợp với dipyridamol phóng thích kéo
dài (200mg) x 2 lần/ngày hoặc clopidogrel (75mg/ngày) là những lựa chọn đầu
tay phù hợp [87], [109], [177]. Trong khi đó, triflusal là lựa chọn đứng hàng thứ
2 và vai trò của cilostazol chưa được xác định rõ ở phạm vi ngoài châu Á [121].
Sự kết hợp aspirin và clopidogrel trong điều trị lâu dài (> 3 tháng) chưa được
khuyến cáo vì nguy cơ chảy máu còn cao [62], [121], [150], [164], [177].

36. 25
1.4.4.5. Liệu pháp statins
Theo Amarenco và cs, liệu pháp này là một tiến bộ quan trọng nhất trong
dự phòng tái phát đột quỵ bởi lẽ statins không những làm giảm nguy cơ tái phát
đột quỵ thông qua cơ chế điều chỉnh rối loạn lipid máu mà còn có nhiều tác
dụng có lợi vô cùng quan trọng khác như ổn định mảng xơ vữa, cải thiện chức
năng tế bào nội mạc, chống viêm, chống kết tập tiểu cầu, hạ huyết áp trực tiếp
và giảm nguy cơ lấp mạch từ tim [3], [160]. Điều này đã được chứng minh qua
nhiều thử nghiệm lâm sàng và các phân tích tổng hợp [43], [46], [176].
Theo Hội Tim mạch/Đột quỵ Hoa Kỳ, statins là nhóm thuốc được khuyến
cáo dùng để làm giảm nguy cơ đột quỵ và các biến cố mạch máu khác ở những
BN đột quỵ TMNCB/TIA do XVĐM có mức LDL-C ≥ 100mg/dL. Trong đó,
mức LDL - C mục tiêu phù hợp nhất (mang lại nhiều lợi ích nhất) là giảm ≥ 50%
mức LDL - C hiện có hoặc hạ xuống dưới mức 70mg/dL [109], [150]. Điều này
cũng đã được Hankey khẳng định lại trong một bài tổng quan về dự phòng tái
phát đột quỵ gần đây nhất (02/2014) [121].
Các loại thuốc statins thường được sử dụng là atorvastatin, rosuvastatin,
simvastatin và pravastatin. Tuy nhiên, cho đến nay vẫn chưa có sự đồng thuận
về sự lựa chọn loại thuốc, thời điểm khởi đầu điều trị, liều lượng và thời gian
sử dụng. Theo y văn, 2 thử nghiệm lâm sàng lớn ở Nhật Bản và Trung Quốc
cho thấy liều statins liều thấp cũng có ý nghĩa bảo vệ BN đột quỵ TMNCB
tráng khỏi nguy cơ tái phát [140], [176].
1.4.4.6. Liệu pháp kháng đông
Trong một bài tổng quan về dự phòng tái phát đột quỵ năm 2014, Hankey
cho rằng các bằng chứng hiện nay không ủng hộ việc dùng ngay bất kỳ loại
kháng đông nào (chỉ định thường quy hay chọn lọc) cho những BN đột quỵ
TMNCB có nguồn gốc ĐM hoặc từ tim trong giai đoạn cấp. Thời điểm thích
hợp để có thể khởi đầu dùng kháng đông cho BN đột quỵ do lấp mạch từ tim
vẫn chưa được biết rõ [121].

37. 26
Trong thực hành, thông thường chúng ta chỉ nên sử dụng sau 2 - 14 ngày
và đã loại trừ chảy máu trong sọ không triệu chứng thông qua việc chụp lại
hình ảnh học sọ não (cộng hưởng từ hoặc chụp cắt lớp vi tính) [121], [150].
Trong đó, những BN bị TIA và có rung nhĩ thì nên được chỉ định dùng sớm
kháng đông đường uống (warfarin, dabigatran, rivaroxaban hoặc apixaban)
bởi vì nguy cơ chảy máu trong sọ ở mức thấp [34], [121]. Tuy nhiên, trong
những trường hợp có nguy cơ cao bị chảy máu trong ổ nhồi máu (ví dụ: nhồi
máu diện rộng, THA không kiểm soát,...), việc sử dụng kháng đông nên được
trì hoãn sau ngày thứ 14 [150].
Về lâu dài, BN đột quỵ TMNCB/TIA có rung nhĩ nên được chỉ định dùng
kháng đông mà không dùng nhóm chống kết tập tiểu cầu. Trong đó, warfarin,
dabigatran, apixaban và rivaroxaban là những thuốc có thể được lựa chọn cho
BN có rung nhĩ không do bệnh van tim (kịch phát hoặc vĩnh viễn) [121], [150].
Việc lựa chọn thuốc tùy theo từng BN và dựa vào các YTNC, chức năng thận
và gan, chi phí điều trị, sự dung nạp, ý nguyện của BN, sự tương tác thuốc, và
một số đặc điểm lâm sàng khác [121], [150]. Trong trường hợp BN không thể
dùng được kháng đông đường uống thì nên dùng aspirin đơn thuần. Điểm đáng
chú ý là việc dùng kết hợp clopidogrel và aspirin có nguy cơ gây biến chứng
chảy máu giống như dùng warfarin. Vì vậy không khuyến cáo cho những BN
có chống chỉ định với warfarin [109].
Theo Hankey, apixaban với liều 2,5 mg x 2 lần/ngày có thể được xem xét
đến để thay thể cho aspirin đối với những BN đột quỵ có rung nhĩ không do
bệnh van tim đi kèm và không thể dùng thuốc kháng vitamin K nếu độ thanh
thải creatinine > 25 mL/phút [121]. Việc kết hợp liệu pháp kháng đông và
chống kết tập tiểu cầu không có khuyến cáo đối với BN rung nhĩ trừ khi có
những chỉ định đặc biệt như van tim cơ học, hội chứng động mạch vành cấp
gần đây hoặc những BN có đặt stent động mạch vành [121], [150].

38. 27
1.4.4.7. Tái thông động mạch cảnh
Theo khuyến cáo của Hội Tim mạch/Đột quỵ Hoa Kỳ năm 2011 và 2014
thì đối với các BN đột quỵ TMNCB hoặc TIA và có hẹp nặng ĐM cảnh cùng
bên (70 - 99%) nên tiến hành phẫu thuật cắt bỏ nội mạc ĐM cảnh (CEA).
Trong trường hợp ĐM cảnh cùng bên chỉ hẹp mức độ trung bình (50 - 69%),
việc chỉ định CEA phụ thuộc vào các yếu tố của từng BN như tuổi, giới, và các
bệnh đi kèm. Trong trường hợp còn lại (hẹp < 50%) thì không có chỉ định này.
Hơn nữa, cũng cần chú ý thêm là CEA chỉ được thực hiện khi tỉ lệ tử vong và
biến chứng quanh phẫu thuật < 6% [109], [150].
Cũng theo khuyến cáo này, một khi đã có chỉ định, cần tiến hành ngay
càng sớm càng tốt, lý‎ tưởng nhất là trong vòng 2 tuần mà không nên trì hoãn
nếu như không có chống chỉ định của việc tái thông động mạch cảnh sớm [109].
Thậm chí có tác giả còn cho rằng phẫu thuật này nên được thực hiện sớm hơn
(trong những ngày đầu tiên cho đến 1 tuần sau khi biến cố TMNCB xảy ra và
khi tình trạng lâm sàng của BN đã ổn định) [121].
Ở các BN hẹp ĐM cảnh nặng (≥ 70%) có triệu chứng mà vị trí hẹp khó
tiến hành phẫu thuật, hoặc tình trạng nội khoa làm tăng cao nguy cơ phẫu thuật,
hoặc nếu BN ở trong tình huống đặc biệt khác như hẹp do xạ trị hoặc tái hẹp sau
CEA thì có thể thay thế bằng biện pháp tạo hình động mạch và đặt stent (CAS)
với kết quả được đánh giá không thua kém CEA [109]. Theo Hội Tim mạch/Đột
quỵ Hoa Kỳ và một số chuyên gia, CEA là phù hợp hơn CAS ở những BN ≥ 70
tuổi bởi CAS thường làm tăng nguy cơ bị đột quỵ và tử vong sớm cao hơn trong
khi CAS có lẽ an toàn như CEA ở những BN < 70 tuổi [121], [150].
Các biện pháp điều trị nội khoa tối ưu, bao gồm chống kết tập tiểu cầu,
statin, và điều chỉnh các YTNC, được khuyến cáo cho tất cả các BN hẹp ĐM
cảnh bị đột quỵ TMNCB/TIA mà không thuộc tình huống nào trong các trường
hợp đã nêu ở trên [109], [114].

39. 28
1.5. CÁC NGHIÊN CỨU ĐIỂN HÌNH TRÊN THẾ GIỚI CÓ LIÊN
QUAN VỚI ĐỘT QUỴ TÁI PHÁT
Từ những năm 50 của thế kỷ trước, đột quỵ tái phát đã được một số tác
giả quan tâm nghiên cứu. Cho đến nay, số lượng nghiên cứu khảo sát về lĩnh
vực này tăng lên đáng kể, nhất là ở các nước phát triển. Những kết quả thu
được mang lại nhiều ý nghĩa khoa học, giúp chúng ta có cách nhìn toàn diện
đối với gánh nặng thực sự do đột quỵ gây ra.
1.5.1. Các nghiên cứu ngoài nước
Nhìn chung, các nghiên cứu này được tiến hành ở nhiều nước khác nhau
nhưng tập trung chủ yếu ở Bắc Mỹ, Tây Âu, Bắc Âu, Đông Á và Úc. Trong đó,
thiết kế nghiên cứu phổ biến nhất là đoàn hệ quan sát, tiến cứu. Hai phép toán
thống kê thường được sử dụng nhiều nhất là mô hình hồi quy Cox và ước tính
Kaplan-Meier. Hầu hết các tác giả tập trung vào các khảo sát: (1) tỉ suất tái phát
đột quỵ tích lũy tại các thời điểm phổ biến là 30 ngày, 90 ngày, 1 năm, 5 năm;
(2) các yếu tố liên quan với nguy cơ tái phát sau đột quỵ TMNCB/TIA; và (3)
một số biện pháp dự phòng tái phát đột quỵ tối ưu. Qua tổng quan y văn, chúng
tôi xin trình bày một số nghiên cứu điển hình có liên quan với vấn đề này.
1.5.1.1. Nghiên cứu của Meissner và cộng sự năm 1988
Đây là một nghiên cứu lớn, dựa vào cộng đồng khảo sát về mối liên quan
giữa THA và tái phát đột quỵ ở Rochester, Minnesota trong khoảng thời gian
30 năm (1950 -1979) trên 1680 BN đột quỵ lần đầu. Kết quả cho thấy:
- Tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy tại các thời điểm 1 năm, 5 năm và 10
năm lần lượt tương ứng là 5,7%; 19,3%; và 28,8%. Trong đó, tỉ suất tái phát
đột quỵ hằng năm gần như không thay đổi (< 5%). Đặc biệt, trong suốt 30
năm theo dõi, tỉ suất tái phát đột quỵ không có sự thay đổi đáng kể trong khi tỉ
lệ mới mắc đột quỵ lần đầu lại giảm dần.
- Cả mức huyết áp trước đột quỵ lẫn việc điều trị THA sau đột quỵ đều
không có ảnh hưởng đến tỉ suất tái phát [183].

40. 29
1.5.1.2. Nghiên cứu của Burn và cộng sự năm 1994
Đây thực sự là một nghiên cứu quan trọng bởi những giá trị mà nó mang
lại cho chúng ta [68]. Sau khi theo dõi 675 BN đột quỵ lần đầu (thời gian theo
dõi trung bình là 6,5 năm), các tác giả nhận thấy:
- Tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy tại thời điểm 1 năm là cao nhất (13%;
KTC 95%: 10 - 16%), gấp 15 lần so với dân số chung. Sau 5 năm, nguy cơ
này tăng lên tới 35%, gấp 9 lần so với dân số chung. Trong đó, sau năm đầu
tiên, nguy cơ tái phát đột quỵ hằng năm trung bình là 4%.
- Tuổi và phân nhóm đột quỵ không liên quan với nguy cơ tái phát.
1.5.1.3. Nghiên cứu của Ryglewicz và cộng sự năm 1997
Đây là nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu, được tiến hành ở Ba Lan (thời gian
theo dõi 1 năm) trên 209 BN đột quỵ TMNCB lần đầu [235]. Kết quả là:
- Tỉ suất tái phát đột quỵ tại thời điểm 1 năm là 11,4% và có sự khác nhau
giữa các phân nhóm đột quỵ TMNCB. Trong đó, nhóm XVĐM lớn có nguy cơ
tái phát cao nhất (16%), kế đến là nhóm lấp mạch từ tim (12,5%) và thấp nhất là
nhóm NMN lỗ khuyết (4,4%). Tiền sử THA không được điều trị có liên quan
độc lập với nguy cơ tái phát đột quỵ (RR = 1,7; KTC 95%: 1,2 - 4,1; p < 0,05).
- Trong 134 BN (64,9%) được khởi đầu dùng aspirin trong tháng đầu tiên
sau đột quỵ thì chỉ có 81 BN (39,8%) tiếp tục dùng aspirin liên tục trong suốt
thời gian theo dõi. Nguy cơ tử vong tích lũy ở nhóm BN đột quỵ tái phát cao
hơn có ý nghĩa so với nhóm BN không tái phát.
1.5.1.4. Nghiên cứu của Moroney và cộng sự năm 1998
Nghiên cứu được tiến hành trên 297 BN đột quỵ TMNCB nhập viện (tuổi
trung bình là 72 ± 8,4) với thời gian theo dõi là 90 ngày. Kết quả cho thấy có
22 trường hợp tái phát (7,4%). Đặc biệt, trong số đó có hơn 50% trường hợp
(13 BN) xảy ra trong 30 ngày đầu tiên sau đột quỵ và tỉ suất tái phát đột quỵ
tích lũy trong khoảng thời gian này lên tới 4,4%.

41. 30
Đồng thời, rung nhĩ và đột quỵ TMNCB do huyết khối - xơ vữa được
xác định là những yếu tố làm gia tăng nguy cơ tái phát sớm với RR lần lượt là
2,2 (KTC 95%: 0,8 - 6,1) và 3,3 (KTC 95%: 1,3 - 8,3) sau khi đã hiệu chỉnh
các biến số dân số học. Từ đó các tác giả cho rằng tái phát sớm sau đột quỵ
TMNCB là thường gặp và chính nó làm gia tăng tỉ lệ tử vong [191].
1.5.1.5. Nghiên cứu của Elneihoum và cộng sự năm 1998
Nghiên cứu này đã khảo sát nguy cơ tái phát sau đột quỵ trên 2290 BN ở
Malmö, Thụy Điển với thời gian theo dõi là 3 năm [99]. Kết quả cho thấy: có
137 BN bị tái phát (6%). Trong đó, các yếu tố như ĐTĐ, rung nhĩ và tiền sử
TIA có liên quan với sự gia tăng nguy cơ tái phát đột quỵ.
Ngoài ra, các tác giả còn thấy rằng việc điều trị dự phòng tái phát tích
cực mang lại nhiều lợi ích bởi lẽ khi so với những BN đột quỵ lần đầu trong
năm 1989 thì những BN bị đột quỵ lần đầu trong năm 1992 có tỉ suất tái phát
đột quỵ thấp hơn. Trong đó, tỉ suất tái phát đã giảm khoảng 70% ở nam giới
(p = 0,003) và 80% ở nữ giới (p = 0,006). Như vậy theo thời gian tỉ suất tái
phát sau đột quỵ có xu hướng giảm dần ở thành phố này.
1.5.1.6. Nghiên cứu của Hankey và cộng sự năm 1998
Nghiên cứu này được thực hiện ở Úc nhằm đánh giá nguy cơ tái phát
sau 5 năm theo dõi 370 BN đột quỵ lần đầu. Kết quả cho thấy có 2% BN mất
theo dõi, 54 BN bị tái phát và nguy cơ tái phát tích lũy tại thời điểm 5 năm là
22,5%. Trong đó, nguy cơ tái phát trong 6 tháng đầu là cao nhất (8,8%).
Sau khi hiệu chỉnh tuổi và giới, các yếu tố có giá trị dự báo tái phát đột
quỵ là: tuổi (75 - 84) với HR = 2,6 (KTC 95%: 1,1 - 6,2), đột quỵ chảy máu lần
đầu với HR = 2,1 (KTC 95%: 0,98 - 4,4) và ĐTĐ với HR = 2,1 (KTC 95%:
0,95 - 4,4). Ngoài ra, các tác giả còn ghi nhận: 88% trường hợp đột quỵ lần đầu
và tái phát có cùng phân nhóm bệnh học [122].

42. 31
1.5.1.7. Nghiên cứu của Penado và cộng sự năm 2003
Đây là một nghiên cứu đoàn hệ trên 915 đối tượng từ 50 đến 94 tuổi nhập
viện vì đột quỵ TMNCB. Cụ thể, trong 829 BN còn sống, có 163 BN (20%) bị
đột quỵ tái phát trong suốt quá trình theo dõi và rung nhĩ là một YTNC độc lập
đối với đột quỵ tái phát ở các nhóm tuổi khác nhau [215]. Hơn nữa, trong 203
BN có rung nhĩ nhưng không dùng thuốc kháng đông, có 54 BN (27%) bị đột
quỵ tái phát, cao hơn khi so với nhóm BN rung nhĩ có dùng kháng đông (18%)
và nhóm BN không có rung nhĩ (17%).
Trong đó, nguy cơ tái phát ở nhóm BN đột quỵ TMNCB có rung nhĩ nhưng
không được dùng thuốc kháng đông cao hơn so với các nhóm còn lại với giá trị
HR lần lượt là 2,1 (KTC 95%: 1,4 - 2,9; p < 0,001) và 2,4 (KTC 95%: 1,6 - 3,6;
p < 0,001). Quan trọng hơn, sự gia tăng nguy cơ tái phát ở nhóm BN này vẫn
còn tồn tại nếu họ được tiếp tục theo dõi kéo dài hơn 5 năm [215].
1.5.1.8. Nghiên cứu của Hillen và cộng sự 2003
Các tác giả đã tiến hành khảo sát nguy cơ tái phát tích lũy sau đột quỵ lần
đầu ở miền Nam Luân Đôn trên 1626 BN. Kết quả thu được như sau:
- Nguy cơ tái phát đột quỵ tích lũy tại thời điểm 5 năm là 16,6% (khoảng
tin cậy (KTC) 95%: 13,5 - 20,4).
- ĐTĐ và rung nhĩ là 2 yếu tố có liên quan độc lập với nguy cơ tái phát
trong năm đầu tiên kể từ khi đột quỵ lần đầu xảy ra (sau khi đã hiệu chỉnh một
số yếu tố). Trong đó, có đến 9,1% và 4,9% trường hợp đột quỵ tái phát có thể
lần lượt quy cho ĐTĐ và rung nhĩ. Ngược lại, 2 yếu tố dân tộc và phân nhóm
đột quỵ lần đầu không có vai trò dự báo nguy cơ tái phát [131].
1.5.1.9. Nghiên cứu của Soda và cộng sự năm 2004
Qua 1 năm theo dõi 885 BN nhồi máu não người Nhật Bản, các tác giả
đã rút ra kết luận rằng tỉ suất tái phát tích lũy sau NMN và các yếu tố nguy cơ
liên quan có sự khác nhau giữa các phân nhóm NMN. Cụ thể:

43. 32
- Tỉ suất tái phát tích lũy ở nhóm NMN do lấp mạch từ tim là 14,4%, cao
hơn có ý nghĩa so với các phân nhóm còn lại. Trong đó, giá trị này đối với các
phân nhóm: NMN do huyết khối-xơ vữa, NMN lỗ khuyết (bệnh mạch máu nhỏ),
NMN chưa rõ nguyên nhân lần lượt là 7,3%, 6,2% và 7,8%.
- Tiền sử đột quỵ là yếu tố làm gia tăng nguy cơ tái phát đối với nhóm
NMN do lấp mạch từ tim và huyết khối xơ vữa trong khi ĐTĐ lại có liên quan
với nguy cơ tái phát ở nhóm NMN lỗ khuyết [252].
1.5.1.10. Nghiên cứu của Lovett và cộng sự năm 2004
Các tác giả đã thực hiện một phân tích tổng hợp từ 4 nghiên cứu với
tổng số đối tượng là 1709. Kết quả cho thấy:
- Mặc dù chỉ chiếm 14% trong tổng số BN nhưng đột quỵ TMNCB do
XVĐM lớn chịu trách nhiệm đến 37% các trường hợp tái phát đột quỵ trong
vòng 7 ngày.
- Khi so với các phân nhóm nguyên nhân khác, nhóm BN do XVĐM lớn
có nguy cơ tái phát cao nhất (p < 0,001) tại tất cả các thời điểm theo dõi: 7; 30
và 90 ngày với các giá trị OR lần lượt tương ứng là 3,3 (KTC 95%: 1,5 - 7,0);
2,9 (KTC 95%: 1,7 - 4,9) và 2,9 (KTC 95%: 1,9 - 4,5) [173].
1.5.1.11. Nghiên cứu của Coull và Rothwell năm 2004
Coull và Rothwell cho rằng có sự khác biệt đáng kể về định nghĩa đột
quỵ tái phát đã được sử dụng qua các nghiên cứu. Trong đó, hầu hết các
nghiên cứu dịch tễ học đều loại trừ những biến cố xảy ra trong vòng 21 hoặc
28 ngày đầu. Điều này có ảnh hưởng đến sự không đồng nhất về kết quả giữa
các nghiên cứu. Để làm sáng tỏ vấn đề trên, các tác giả đã sử dụng 3 định
nghĩa phổ biến trong các nghiên cứu trước đó nhằm khảo sát tỉ suất tái phát
tích lũy sau đột quỵ TMNCB lần đầu tại thời điểm 90 ngày ở những đối tượng
thuộc 2 nghiên cứu đoàn hệ OXVAS (Oxford Vascular Study) và OCSP
(Oxfordshire Community Stroke Project):

44. 33
Định nghĩa A: Đột quỵ tái phát được định nghĩa là những trường hợp đột
quỵ xảy ra kể từ giờ thứ 24 sau khi đột quỵ lần đầu khởi phát (đã loại trừ
những trường hợp bệnh nặng lên trong giai đoạn sớm mà nguyên nhân không
phải do đột quỵ tái phát).
Định nghĩa B: Như định nghĩa A nhưng có loại trừ những trường hợp đột
quỵ tái phát xảy ra trong vòng 21 ngày kể từ khi đột quỵ lần đầu khởi phát
nếu có cùng vị trí tổn thương.
Định nghĩa C: Đột quỵ tái phát được định nghĩa là bất kỳ những trường
hợp đột quỵ nào xảy ra kể từ ngày thứ 28 sau khi đột quỵ lần đầu khởi phát.
Kết quả cho thấy: Nếu sử dụng định nghĩa A thì tỉ suất tái phát tích lũy
tăng lên rất cao so với 2 định nghĩa còn lại sau 90 ngày theo dõi. Cụ thể, tỉ
suất tái phát trong 2 nghiên cứu trên ứng với 3 định nghĩa A, B và C lần lượt
là 18,3%; 7%; và 5,9% và 14,5%; 8,3%; và 4,8% [82].
Hiện nay, chưa có sự đồng thuận cao về định nghĩa A. Theo các tác giả
thì nó chỉ nên được sử dụng trong những nghiên cứu khảo sát nguy cơ tái phát
sớm (2, 7, 14, 30 và 90 ngày) và ở những nơi có thể chỉ định chụp cộng
hưởng từ sọ não thường quy bởi lẽ lúc đó mới có thể phân biệt được giữa biến
cố đột quỵ tái phát và sự nặng lên của đột quỵ ban đầu.
1.5.1.12. Nghiên cứu của Xu và cộng sự năm 2007
Các tác giả đã theo dõi trong thời gian 1 năm nhằm khảo sát nguy cơ tái
phát sau đột quỵ TMNCB ở người Trung Quốc [279]. Kết quả là:
- Tỉ suất tái phát tích lũy trong năm đầu tiên là 11,2%. Đồng thời, các
yếu tố như THA, rung nhĩ, hút thuốc lá, tiền sử TIA, phân nhóm đột quỵ
TMNCB theo phân loại TOAST và liệu pháp chống kết tập tiểu cầu có ảnh
hưởng đến nguy cơ tái phát đột quỵ. Trong đó, giảm hút thuốc lá > 1 năm sẽ
làm giảm nguy cơ tái phát từ 1,71 xuống còn 1,39 (p < 0,05). Đồng thời việc
kiểm soát HA và rung nhĩ đều làm giảm 50% nguy cơ tái phát (p < 0,001).

45. 34
- Việc kiểm soát đường máu tích cực ở bệnh nhân ĐTĐ không làm giảm
nguy cơ tái phát (giá trị HR từ 1,69 xuống còn 1,64; p > 0,05).
- Các yếu tố, bao gồm tuổi, giới tính và trình độ học vấn ảnh hưởng không
đáng kể đến nguy cơ tái phát đột quỵ.
1.5.1.13. Nghiên cứu của Toyoda và cộng sự năm 2007
Toyoda và cs đã khảo sát nguy cơ tái phát sớm sau đột quỵ TMNCB ở
người Nhật Bản qua một nghiên cứu lớn tại 54 bệnh viện trên 8034 bệnh nhân.
Kết quả sau 30 ngày theo dõi:
- Có 395 bệnh nhân tái phát (4,9%). Trong đó, nhóm bệnh nhân đột quỵ
do huyết khối-xơ vữa có tỉ suất tái phát cao nhất (6,6%) và kế đến là nhóm do
lấp mạch từ tim (6,2%).
- THA và rung nhĩ được chứng minh là những yếu tố làm gia tăng nguy
cơ tái phát sớm với OR lần lượt là 1,348 (KTC 95%: 1,071 - 1,696) và 1,503
(KTC 95%: 1,177 - 1,918) trong khi ĐTĐ thì không. Tuy nhiên, nếu chỉ xét
riêng nhóm BN đột quỵ do huyết khối xơ vữa thì ĐTĐ và rung nhĩ là những
yếu tố dự báo tái phát sớm với OR lần lượt là 1,485 (KTC 95%: 1,058 - 2,085)
và 1,998 (KTC 95%: 1,231 - 3,244). Ngoài ra, các tác giả còn ghi nhận: điểm
Rankin sửa đổi tại thời điểm ra viện ở nhóm BN đột quỵ tái phát cao hơn so với
nhóm còn lại [264].
1.5.1.14. Nghiên cứu của Mohan và cộng sự năm 2009
Mohan và cs đã khảo sát về tần suất và các yếu tố dự báo nguy cơ tái
phát đột quỵ với thời gian theo dõi trung bình là 2,9 năm. Kết quả cho thấy:
- Nguy cơ tái phát đột quỵ tích lũy sau 1, 5, và 10 năm lần lượt tương
ứng là 7,1%, 16,2% và 24,5%.
- Không có sự khác biệt về nguy cơ tái phát giữa các phân nhóm đột quỵ,
bao gồm NMM, chảy máu trong não, chảy máu khoang dưới nhện, và nhóm
không xác định.

46. 35
- Các yếu tố làm gia tăng nguy cơ tái phát đột quỵ tại thời điểm 1 năm là
tiền sử NMCT (HR = 1,73; KTC 95%: 1,08 - 2,78) và rung nhĩ (HR = 1,61;
KTC 95%: 1,04 - 4,27). Đặc biệt, sau 5 năm và 10 năm theo dõi, rung nhĩ vẫn
là yếu tố dự báo nguy cơ tái phát với giá trị HR lần lượt là 1,79 (KTC 95%:
1,29 - 2,49) và 1,51 (KTC 95%: 1,09 - 2,09).
- Mặc dù không có ý nghĩa dự báo tái phát tại thời điểm 1 năm nhưng
THA góp phần làm gia tăng nguy cơ tái phát sau 5 và 10 năm với HR lần lượt
là 1,47 (KTC 95%: 1,08 - 1,99) và 1,38 (KTC 95%: 1,04 - 1,82). Ngoài ra, tuổi
và tiền sử NMCT cũng là những yếu tố dự báo tái phát sau 10 năm theo dõi.
Từ đó các tác giả kết luận: nguy cơ tái phát muộn đột quỵ là đáng kể và có
sự khác biệt về các yếu tố nguy cơ dự báo tái phát giữa các mốc thời gian theo
dõi khác nhau [189].
1.5.1.15. Nghiên cứu Mohan và cộng sự năm 2011
Đây là một phân tích tổng hợp quan trọng về nguy cơ tái phát tích lũy
sau đột quỵ lần đầu từ 16 nghiên cứu tại các thời điểm 30 ngày, 1 năm, 5 năm
và 10 năm. Ngoài ra, các tác giả cũng đã tiến hành phân tích tính đồng nhất về
kết quả giữa các nghiên cứu. Kết quả cho thấy:
- Nguy cơ tái phát đột quỵ tích lũy tương ứng với các mốc thời gian đã
đề cập ở trên là 3,1% (KTC 95%: 1,7 - 4,4); 11,1% (KTC 95%: 9,0 - 13,3);
26,4% (KTC 95%: 20,1 - 32,8) và 39,2% (KTC 95%: 27,2 - 51,2).
- Không có sự đồng nhất về kết quả giữa các nghiên cứu tại tất cả các
mốc thời gian 30 ngày, 1 năm, 5 năm và 10 năm (p < 0,00001).
- Không có sự khác biệt về nguy cơ tái phát đột quỵ tích lũy tại thời điểm
1 năm theo dõi giữa các nghiên cứu trong cộng đồng và trong bệnh viện.
- Nguy cơ tái phát đột quỵ trong khoảng thời gian 5 năm đã giảm xuống
có ý nghĩa, từ 32% còn 16,2% [190].

47. 36
1.5.1.16. Nghiên cứu của Hong và cộng sự năm 2011
Theo các tác giả thì tỉ suất tái phát đột quỵ có xu hướng giảm dần qua
mỗi thập niên trong vòng 50 năm qua. Kết luận quan trọng này có được từ
một phân tích tổng hợp các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, đối chứng về
đột quỵ tái phát. Từ năm 1960 đến 2009, có 59 thử nghiệm thỏa mãn tiêu
chuẩn chọn vào nghiên cứu với tổng số đối tượng là 66157 bệnh nhân [134].
Kết quả cho thấy:
- Tỉ suất tái phát giảm dần hằng năm, từ 8,71% vào những năm 60 xuống
còn 6,10% vào những năm 70; 5,41% vào những năm 80; 4,04% vào những
năm 90 và 4,98% vào những năm 2000. Như vậy qua mỗi thập niên, tỉ suất tái
phát có xu hướng giảm dần với mức 0,996% (p = 0,0001).
- Việc tăng cường sử dụng thuốc chống huyết khối đúng chỉ định và
kiểm soát tích cực huyết áp là những yếu tố then chốt góp phần làm giảm
đáng kể tỉ suất tái phát đột quỵ.
1.5.1.17. Nghiên cứu Kuwashiro và cộng sự năm 2012
Nghiên cứu đoàn hệ này đã nhấn mạnh đến mối liên quan giữa nồng độ
HDL - C thấp lúc nhập viện và nguy cơ tái phát sau đột quỵ TMNCB trên 260
BN người Nhật Bản (tuổi trung bình: 71 ± 11) với thời gian theo dõi là 1 năm.
Kết quả cho thấy:
- Tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy tại thời điểm 1 năm là 9,6% và có sự
khác biệt có ý nghĩa đối với giá trị này giữa hai nhóm bệnh nhân có nồng độ
HDL - C < 40 mg/dL và ≥ 40 mg/dL (p = 0,042).
- Hơn nữa, sau khi tiến hành phân tích hồi quy logistic đa biến, tuổi và
nồng độ HDL - C thấp (< 40 mg/dL) lúc nhập viện là những yếu tố độc lập
làm gia tăng nguy cơ tái phát sau đột quỵ TMNCB tại thời điểm 1 năm với
giá trị các OR lần lượt là 1,06 (KTC 95%: 1,00 - 1,11; p = 0,035) và 2,73
(KTC 95%: 1,01 - 7,38; p = 0,048) [156].

48. 37
1.5.1.18. Nghiên cứu của Wang và cộng sự năm 2013
Xuất phát từ việc cho rằng mối liên quan giữa THA và nguy cơ tái phát
đột quỵ vẫn còn chưa được rõ ràng, Wang và cs đã tiến hành theo dõi 11560
BN đột quỵ TMNCB trong 1 năm nhằm góp phần làm sáng tỏ vấn đề trên.
Kết quả của nghiên cứu quan trọng này cho thấy:
- Tỉ lệ BN có THA là 72,7% và tỉ suất tái phát sau đột quỵ TMNCB tại
thời điểm 1 năm lên tới 17,7%.
- Không có sự khác biệt về tỉ suất tái phát đột quỵ giữa nhóm BN có và
không có THA (18 % so với 17%; p = 0,21).
Tuy nhiên, sau khi tiến hành phân nhóm thì THA lại có liên quan với sự
gia tăng nguy cơ tái phát đột quỵ ở nhóm bệnh mạch máu nhỏ (OR = 1,52;
KTC 95%: 1,03 - 2,31). Trái lại, không có mối liên quan giữa THA và nguy cơ
tái phát đột quỵ đối với các phân nhóm: XVĐM lớn (OR = 0,99; KTC 95%:
0,81 - 1,21); lấp mạch từ tim (OR = 1,14; KTC 95%: 0,75 - 1,73) và nhóm
nguyên nhân khác (OR = 0,88; KTC 95%: 0,71 - 1,09) [270].
1.5.2. Các nghiên cứu trong nước
Cho đến hiện nay, số lượng công trình nghiên cứu về nguy cơ tái phát
sau đột quỵ nói chung và đột quỵ TMNCB nói riêng ở nước ta còn hạn chế,
đặc biệt là nguy cơ tái phát muộn với thời gian theo dõi từ một năm trở lên.
Điều này có lẽ do những nghiên cứu khảo sát nguy cơ tái phát đột quỵ thường
là những nghiên cứu dọc với thời gian theo dõi lâu dài nên sẽ gây nhiều tốn
kém, cả về thời gian, nhân lực và tài chính…
Tại khu vực phía Nam, có 2 nghiên cứu liên quan đến việc ứng dụng hai
thang điểm ESRS (Essen Stroke Risk Score) và ABCD2 trong việc đánh giá
nguy cơ BN đột quỵ NMN hoặc TIA. Tuy nhiên, tỉ suất tái phát đột quỵ tích
lũy tại thời điểm 1 năm và các yếu tố có liên quan độc lập với nguy cơ tái
phát tại thời điểm này chưa thấy có nghiên cứu nào đề cập đến.