SlideShare a Scribd company logo
1 of 6
Download to read offline
Hospital Psiquiátrico Fray Bernardino Álvarez
Historia clínica psiquiátrica
Ficha de identificación
Nombre: José Ramón Vázquez. Sexo: masculino. Edad: 24 años.
Lugar y fecha de nacimiento:23 de abril de 1988, Azcapotzalco, Estado de México.
Raza:Mestiza. Religión: Católica. Ocupación: Bombero. Ocupación anterior:
Tornero.
Domicilio: Silverio Pérez, Nicolás Romero Estado de México # 121. Tel: 16607923
Responsable: José Ramón Vásquez Alvarado. Relación: Padre.
Quien lo canaliza: Hospital de PEMEX Norte. Edo civil: Soltero.
Tipo de interrogatorio: directo
Motivo de la consulta:
Paciente masculino de 24 años que es referido de PEMEX Azcapotzalco por presentar
heteroagresividad y errores de juicio.
Padecimiento actual:
Inició su padecimiento actual hace 9 años secundariamente a problemas familiares y
económicos y presentando un cuadro depresivo con síntomas de tristeza, anhedonia,
aislamiento y adinamia sin tratamiento. Dos años después se suma a su cuadro abulia y
soliloquios por lo que acude al servicio de Psiquiatría en el Hospital de Pemex Norte y
se le inicia tratamiento antipsicótico (Risperidona 4mg/dia por 15 días) presentó una
mejoría parcial pero presentó una pérdida de conciencia por efecto adverso al
medicamento, el cual ocurrió al estar en una alberca y requirió maniobras de
resucitación por aproximadamente 5 minutos. Posteriormente despertó con mascarilla
para O2. El paciente estuvo hospitalizado por tres díasdonde se le tomó un EEG que a
decir del paciente estaba normal. Desde entonces ha tomado distintos tratamientos como
Quetiapina, olanzapina, fluoxetina, lorazepam, risperidonay midazolam, son los que el
paciente recuerda. Todos los ha suspendido por efectos adversos pero no especifica
cuales fueron aunque tuvo mejoría con estos.
A la edad de 6 años comenzó a tener alucinaciones auditivas en las que escuchaba una
voz masculina y recuerda que en el kínder veía luces y sombras. También presento
desde temprana edad alteración de la memoria; “Se me olvidaba todo, olvidaba donde
dejaba la mochila, los cuadernos, todo.” Así como fenómenos de lo ya vivido (Deja vu)
que fue notorio al ingresar a este hospital “Siento que ya había estado en este hospital.”
El paciente es canalizado del Hospital de PEMEX Norte por presentar la tarde del 28 de
diciembre del 2012 disruptividad en el trabajo y agresividad heterodirigida, manifestada
rompiendo un vidrio con la mano derecha en su lugar de trabajo además de tomar por el
cuello a un compañero e insultar verbalmente a otros. El paciente comenta: “Me
desperté para ir al trabajo y tuve una pelea con mi padre. Me tuve que ir solo al trabajo y
al llegar me dio un ataque de ira.” Refiere haber escuchado una voz femenina mientras
agredía a sus compañeros (no recuerda que decía esa voz) y no recuerda con detalles
todo el suceso. Fue acompañado por dos hombres de seguridad afuera de su centro de
trabajo para posteriormente ser llevado al Hospital de PEMEX Norte.
Durante su internamiento se encontró tranquilo, con somnolencia y niega alucinaciones,
continua desorientado y con alteración de memoria. Tras dos semanas fue dado de alta
por mejoría y continuará tratamiento en casa.
Antecedentes heredofamiliares:
Abuelo paterno con diagnóstico de esquizofrenia, abuela paterna con antecedentes de
glaucoma, abuela materna murió de cáncer (no especifica), abuelo materno con EPOC,
madre hipertensa.
Antecedentes personales no patológicos:
Alimentación adecuada en cantidad y contenido, realiza tres comidas al día, el desayuno
y cena en su casa, la comida alterna entre su casa y trabajo. Carne (3/7), leche (7/7),
leguminosas (2/7), tortilla (7/7), huevo (7/7).
Habita en casa de su padre, localizada en una zona urbana donde vive con su madre,
cuenta con todos los servicios, techo de loza, piso de cemento 1 baño. Convive con un
perro.
Se baña una o dos veces al día con cambio de ropa interior y exterior, se lava las manos
después de ir al baño y antes de comer. Inmunizaciones completas.
Antecedentes personales patológicos:
Padeció varicela y parotiditis en la infancia, alcoholismo de los 17 a los 19 años a base
de cerveza, tequila, ron cada 8 días, llegando hasta la ebriedad y 3 veces hasta quedar
inconsciente. Tabaquismo desde los 18 años a razón de una cajetilla al día. Es alérgico
al polvo. A la edad de 19 sufrió un episodio convulsivo, se le dio tratamiento que no
especifica. Niega antecedentes quirúrgicos y transfusionales. Fractura de nariz por un
golpe directo.
Antecedentes andrológicos:
Circuncisión: noCriptorquidia: negadaPoluciones nocturnas: negadas
IVSA: 23 años (con una prostituta) con uso de preservativo.
No. de parejas: 1ETS: negadas
Antecedentes familiares:
Su familia está conformada por 4 miembros; padre, madre, una hermana mayor. Su Es
familia pertenece a un nivel socioeconómico medio. hermana en el Estado de México.
Vivió con sus padres y hermana hasta la edad de 18 años, momento en que estos se
separaron.Con su hermana también llevaba una buena relación hasta la adolescencia,
donde tuvieron problemas cuando el estaba alcoholizado e intento golpearla.
Actualmente ella vive en el Edo. de México y casi no tiene comunicación con ella. El
padre termino sus estudios de secundaria y era bombero en PEMEX, quien mantenía a
la familia. La madre estudio una carrera técnica la cual ejerció durante un tiempo con un
trabajo de secretaria, pero el cual tuvo que dejar al nacer sus hijos. Es con quien tiene
buena relación.
Antecedentes escolares:
En la escuela primaria tuvo buena relación con profesores y compañeros, su desarrollo
académico fue bueno obteniendo el “primer lugar” hasta 5º de primaria y en 6º obtuvo
el “tercer lugar”. Por estos logros era recompensado por sus padres con regalos. En la
escuela secundaria también tuvo un buen desempeño hasta que” comenzó a juntarse con
unos amigos” y se distrajo de los deberes escolares, lo que se reflejo en su promedio que
fue de 7. En la escuela preparatoria tenía muchos amigos, se llevaba bien con todos.
Reprobó materia de matemáticas y en sexto semestre decidió dejar la escuela para
estudiar música. Nunca tuvo el deseo de estudiar una carrera universitaria.
Historia psicosexual:
Heterosexual, ha tenido 5 novias con las que tuvo relaciones estables de
aproximadamente 7 meses de duración. Las cuales terminaban por que ellas salían con
alguien mas o conocían a alguien. Su primera y única relación sexual fue a los 23 años
con preservativo y con una prostituta.
Historia ocupacional:
Ha tenido 3 empleos, el primero después de desertar de la preparatoria a los 18 años en
un Burger King, abandonó este trabajo porque lo acusaron de haberse robado $200 sin
ser cierto después de 6 meses de laborar ahí, después de un año consiguió otro en un
taller de torno, lo abandono después de un año de laborar. Por influencia de su padre
entro a trabajar como bombero y actualmente sigue allí aunque no le guste (porque es
mucho tiempo de trabajo). Quiere seguir laborando ahí para ahorrar dinero y establecer
una zapatería.
Tiempo libre:
Ocupa su tiempo en tocar la guitarra, batería y escuchar música. Algunas veces también
ayuda a su madre en las tareas de la casa.
Interrogatorio por aparatos y sistemas:
Síntomas generales: No presenta fiebre, astenia, adinamia, aumento o pérdida de peso
ni modificaciones del hambre.
Aparato respiratorio: No presenta rinorea, rinolalia, epistaxsis, tos expectoración,
disfonía, hemoptisis, vómica, cianosis, dolor torácico, ni sibilancias.
Aparato cardiovascular: No presentapalpitaciones,dolor precordial, disnea de
esfuerzo, disnea paroxística, cianosis, acufenos, fosfenos, tinnitus, sincope, lipotimia ni
edemas.
Aparato digestivo: No presenta alteraciones de la masticación, salivación, disfagia,
alitosis, nausea, vomito, rumeacion regurgitación, pirosis, aerofagia, eructos,
meteorismo, distención abdominal, flatulencia, hematemesis, ictericia, diarrea,
constipación, acolia, hipocolia, melena, rectorragia, lientería, esteatorrea, pujo, tenesmo
ni prurito anal.
Aparato renal y urinario: No presenta dolor renoureteral, disuria, anuria, oliguria,
poliuria, poliaquiuria, hematuria, piuria, coluria, urgencia, incontinencia, el chorro es de
fuerza norma.
Aparato genital masculino: No presenta alteraciones de la libido, priapismo,
disfunción eréctil, secreción uretral, dolor testicular ni enfermedades de transmisión
sexual.
Sistema endocrino: No presenta intolerancia al frio o al calor, hipo o hiperactividad,
aumento de volumen del cuello, polifagia, polidipsia, poliuria ni cambios en las
características sexuales secundarias.
Sistema hematopoyético y linfático: No presenta palidez, disnea, fatigabilidad,
astenia, palpitaciones, sangrado, equimosis, petequias o adenomegalias.
Piel y anexos: Presenta una costra serohemàtica en el dorso de la mano derecha entre el
primer y segundo dedo. No presenta cambios de coloración, prurito, hiperhidrosis.
Musculoesquelético:No presenta mialgias, dolor óseo, artralgias, hipotonía ni
disminución de la masa muscular.
Sistema nervioso: No presenta cefalea, paresias, plajias, paralisis, parestesias, vértigo,
mareos, alteraciones de la marcha o movimientos anormales.
Órganos de los sentidos:No presenta alteraciones de la visión, audición, olfato, gusto o
tacto.
Exploración física y neurológica:
Signos vitales y somatometria:
Presión arterial: 120/80 Frecuencia respiratoria: 20xmin Frecuencia cardiaca:
89xminTemp: 36.5ºC Peso: 70kg Talla: 1.73m Índice de masa corporal: 23.4
Cabeza
Cráneo: normocefalo, sin zonas de alopecia, cabello de aspecto, consistencia e
implantación normales, sin exostosis.
Ojos:pupilas isocoricas, normoreflecticas a la luz, fondo de ojo normal y conjuntiva
pálida.
Oídos: pabellones simétricos de inserción normal, conducto auditivo externo permeable
y membrana timpánica normal.
Nariz y senos paranasales: con narinas permeables, mucosa seca, tabique nasal normal.
Boca: arcada dentaria superior e inferior normales, mucosa hidratada, faringe normal,
amígalas palatinas sin rebasar el borde del pilar anterior.
Cuello: cilíndrico, tráquea central, laringe desplazable a la deglución,no se palpa
tiroides, sin ingurgitación yugular ni adenomegalias, carótidas con pulsos simétricos,
normocrotos, de baja intensidad y sincrónicos con el radial.
Tórax:Normolineó, simétrico, con adecuados movimientos de amplexacion y
amplexion, choque de la punta en 5-6 espacio intercostal, dinámico,rítmico con un área
de aproximadamente 1-2cm, ruidos cardiacos disminuidos en intensidad, ruidos
respiratorios y vibraciones vocales normales y desplazamiento del diafragma normal.
Abdomen: Plano,cicatriz umbilical normal,peristalsis presente, blando, depresible, sin
hiperalgesia ni hiperbaralgesia, con reflejos disminuidos, sin viceromegalias.
Extremidades superiores e inferiores: bien conformadas, simétricas,con reflejo
patelar, y temperatura normales, llenado capilar de 3 segundos, piel y anexos normales
y pulsos pedios de baja intensidad y sincrónicos. Tono muscular y fuerza normales.
Exploración neurológica: funciones mentales superiores conservadas, pares craneales
normales, tono muscular normal, marcha normal, coordinación normal, reflejos
osteotendinosos y cutáneos normales, sensibilidad superficial y profunda normales.
Examen mental:
Paciente masculino de edad aparente a la cronológica, se encuentra en posición
libremente escogida sin facies características, higiene y aliño adecuado. Alerta, atento al
entrevistador, su actitud es cooperadora sin hacer contacto visual con el interlocutor.
Complexión mesomorfica, integra, marcha adecuada.Se encuentra, parcialmente
orientado en la esfera del tiempo (no sabe el día, pero si el mes y el año) orientado en
lugar, persona y circunstancia. Normoprosexico con comprensión adecuada.
Su lenguaje es lento de bajo volumen y tono, sin inflexiones en la voz, su discurso es
coherente y congruente llegando a metas y centrado en la patología médica.
No se identifican ideas suicidas, de muerte o delirantes.Niega alucinaciones, deja vu,
jamais vu mas no se descartan.Talanteeutímico.Su juicio autocritico y heterocrito están
dentro de la realidad, su inteligencia aparenta un nivel promedio de acuerdo a su
escolaridad, presenta una memoria inmediata alterada con conservación de la memoria
reciente y remota.Pensamiento es organizado con capacidad de análisis y síntesis
adecuados.El paciente es parcialmenteconsciente de su enfermedad psiquiátrica.
Diagnósticos:
DSM-IV-TR
Eje I Trastorno esquizofreniforme orgánico
Eje II Aplazado
Eje III Probable epilepsia de Lóbulo temporal
Eje IV Problemas relativos al grupo primario, Sobreprotección de los padres.
Eje V 60-51Síntomas moderados o dificultades moderadas en la actividad social,
laboral o escolar.
Fundamentación
En los adultos, la Epilepsia de Lóbulo Temporal se caracteriza por crisis
estereotipadas que consisten en la sensación de malestar epigástrico, detención de
la actividad, mirada perdida, cambios en el estado de la conciencia (agitación,
desorientación, confusión), automatismos oroalimentarios, automatismos de las
manos como el rascado nasal que focalizan hacia el lóbulo temporal ipsilateral,
sensación de temor con activación autonómica manifestada por palidez de piel y
mucosas, piloerección, rubefacción facial, midriasis, taquicardia y taquipnea;
estas crisis reflejan la activación de las estructuras temporolímbicas, así como de
los circuitos de la corteza prefrontal, relacionados con la amígdala, el giro del
cíngulo y los ganglios basales. Igualmente, los pacientes refieren episodios
síquicos, como de haber vivido algo previamente (déjà vu) o de no haberlo vivido
antes (jamais vu). Además, es posible encontrar alteraciones del lenguaje durante
la crisis que sugieren un foco en el lóbulo temporal dominante o alteraciones del
lenguaje en el estado posictal que sugieren un foco del lóbulo temporal no
dominante.
REV NEUROL 2004; 38 (7): 663-667

More Related Content

What's hot

Síndrome extrapiramidal
Síndrome extrapiramidalSíndrome extrapiramidal
Síndrome extrapiramidalJaime dehais
 
Historia clinica abdomen
Historia clinica abdomenHistoria clinica abdomen
Historia clinica abdomenFernando Arce
 
Semiologia renal y urologica
Semiologia  renal y urologicaSemiologia  renal y urologica
Semiologia renal y urologicaSilvia Caballero
 
Present examen neurologico
Present examen  neurologicoPresent examen  neurologico
Present examen neurologicoRaúl Carceller
 
Ejemplo de evolucion clinica
Ejemplo de evolucion clinicaEjemplo de evolucion clinica
Ejemplo de evolucion clinicaOn
 
Historia clínica de trastorno de ansiedad y trastorno obsesivo compulsivo
Historia clínica de trastorno de ansiedad y trastorno obsesivo compulsivo Historia clínica de trastorno de ansiedad y trastorno obsesivo compulsivo
Historia clínica de trastorno de ansiedad y trastorno obsesivo compulsivo Jeniffer Scarlett VELASCO
 
Antecedentes Gineco-obstetricos
Antecedentes Gineco-obstetricosAntecedentes Gineco-obstetricos
Antecedentes Gineco-obstetricosgeovanamont
 
Hernias (Inguinales directas e indirectas, femorales o crurales y epigástricas)
Hernias (Inguinales directas e indirectas, femorales o crurales y epigástricas)Hernias (Inguinales directas e indirectas, femorales o crurales y epigástricas)
Hernias (Inguinales directas e indirectas, femorales o crurales y epigástricas)Kenyi Jean Mercado Garcia
 
Anamnesis por aparatos y sistemas
Anamnesis por aparatos y sistemasAnamnesis por aparatos y sistemas
Anamnesis por aparatos y sistemasElaine Escarraman
 
HISTORIAS CLÍNICAS ORIENTADAS A LA SOLUCIÓN DE PROBLEMAS Y SOAP
HISTORIAS CLÍNICAS ORIENTADAS A LA  SOLUCIÓN DE PROBLEMAS Y SOAPHISTORIAS CLÍNICAS ORIENTADAS A LA  SOLUCIÓN DE PROBLEMAS Y SOAP
HISTORIAS CLÍNICAS ORIENTADAS A LA SOLUCIÓN DE PROBLEMAS Y SOAPApuntes Médicos Doctor Israel
 
Historia longitudinal-psiquiatrica
Historia longitudinal-psiquiatricaHistoria longitudinal-psiquiatrica
Historia longitudinal-psiquiatricakillerbirds
 
Historia clínica cirugia
Historia clínica cirugiaHistoria clínica cirugia
Historia clínica cirugiaMaria Anillo
 
Revisión por-sistemas
Revisión por-sistemasRevisión por-sistemas
Revisión por-sistemasJulio Perez
 

What's hot (20)

Síndrome extrapiramidal
Síndrome extrapiramidalSíndrome extrapiramidal
Síndrome extrapiramidal
 
Historia clínica pediátrica
Historia clínica pediátrica Historia clínica pediátrica
Historia clínica pediátrica
 
Historia clinica abdomen
Historia clinica abdomenHistoria clinica abdomen
Historia clinica abdomen
 
Semiologia renal y urologica
Semiologia  renal y urologicaSemiologia  renal y urologica
Semiologia renal y urologica
 
Historia clínica cardiologica
Historia clínica cardiologicaHistoria clínica cardiologica
Historia clínica cardiologica
 
Present examen neurologico
Present examen  neurologicoPresent examen  neurologico
Present examen neurologico
 
Guia para la elaboracion de la historia clinica
Guia para la elaboracion de la historia clinicaGuia para la elaboracion de la historia clinica
Guia para la elaboracion de la historia clinica
 
Ejemplo de evolucion clinica
Ejemplo de evolucion clinicaEjemplo de evolucion clinica
Ejemplo de evolucion clinica
 
Historia clínica de trastorno de ansiedad y trastorno obsesivo compulsivo
Historia clínica de trastorno de ansiedad y trastorno obsesivo compulsivo Historia clínica de trastorno de ansiedad y trastorno obsesivo compulsivo
Historia clínica de trastorno de ansiedad y trastorno obsesivo compulsivo
 
Antecedentes Gineco-obstetricos
Antecedentes Gineco-obstetricosAntecedentes Gineco-obstetricos
Antecedentes Gineco-obstetricos
 
1ra clase-conceptos-y-anamnesis
1ra clase-conceptos-y-anamnesis1ra clase-conceptos-y-anamnesis
1ra clase-conceptos-y-anamnesis
 
Nota de Evolución o Nota SOAP
Nota de Evolución o Nota SOAPNota de Evolución o Nota SOAP
Nota de Evolución o Nota SOAP
 
Hernias (Inguinales directas e indirectas, femorales o crurales y epigástricas)
Hernias (Inguinales directas e indirectas, femorales o crurales y epigástricas)Hernias (Inguinales directas e indirectas, femorales o crurales y epigástricas)
Hernias (Inguinales directas e indirectas, femorales o crurales y epigástricas)
 
Anamnesis por aparatos y sistemas
Anamnesis por aparatos y sistemasAnamnesis por aparatos y sistemas
Anamnesis por aparatos y sistemas
 
HISTORIAS CLÍNICAS ORIENTADAS A LA SOLUCIÓN DE PROBLEMAS Y SOAP
HISTORIAS CLÍNICAS ORIENTADAS A LA  SOLUCIÓN DE PROBLEMAS Y SOAPHISTORIAS CLÍNICAS ORIENTADAS A LA  SOLUCIÓN DE PROBLEMAS Y SOAP
HISTORIAS CLÍNICAS ORIENTADAS A LA SOLUCIÓN DE PROBLEMAS Y SOAP
 
Historia longitudinal-psiquiatrica
Historia longitudinal-psiquiatricaHistoria longitudinal-psiquiatrica
Historia longitudinal-psiquiatrica
 
Historia clínica cirugia
Historia clínica cirugiaHistoria clínica cirugia
Historia clínica cirugia
 
Exploración neurologica básica
Exploración neurologica básicaExploración neurologica básica
Exploración neurologica básica
 
Revisión por-sistemas
Revisión por-sistemasRevisión por-sistemas
Revisión por-sistemas
 
Fisiopatologìa de Pielonefritis
Fisiopatologìa de Pielonefritis Fisiopatologìa de Pielonefritis
Fisiopatologìa de Pielonefritis
 

Viewers also liked

Historia clinica elvira
Historia clinica elviraHistoria clinica elvira
Historia clinica elviraYerly Muñoz
 
Ejemplo de historia clinica
Ejemplo de historia clinicaEjemplo de historia clinica
Ejemplo de historia clinicaRafael Neto
 
ENTREVISTA E HISTOIA CLINICA PSIQUIATRICA Y EXAMEN MENTAL
ENTREVISTA E HISTOIA CLINICA PSIQUIATRICA Y EXAMEN MENTALENTREVISTA E HISTOIA CLINICA PSIQUIATRICA Y EXAMEN MENTAL
ENTREVISTA E HISTOIA CLINICA PSIQUIATRICA Y EXAMEN MENTALALEJANDRABORDA
 
Ejemplo historia-clinica
Ejemplo historia-clinicaEjemplo historia-clinica
Ejemplo historia-clinicaDiana Solares
 
CASO CLÍNICO Y ESTUDIO FAMILIAR
CASO CLÍNICO Y ESTUDIO FAMILIARCASO CLÍNICO Y ESTUDIO FAMILIAR
CASO CLÍNICO Y ESTUDIO FAMILIARErik Gonzales
 
Caso clinico de neumonia
Caso clinico de neumoniaCaso clinico de neumonia
Caso clinico de neumoniasantiaguino81
 
Historia clínica - Técnicas Proyectivas - UTMACH
Historia clínica - Técnicas Proyectivas - UTMACHHistoria clínica - Técnicas Proyectivas - UTMACH
Historia clínica - Técnicas Proyectivas - UTMACHMichael Urgilés
 
Caso clinico psicosiscaso clico psicosis
Caso clinico  psicosiscaso clico psicosisCaso clinico  psicosiscaso clico psicosis
Caso clinico psicosiscaso clico psicosisdamabiah_23
 
Manual llenado hc adulto mayor 06.10.2006
Manual llenado hc adulto mayor 06.10.2006Manual llenado hc adulto mayor 06.10.2006
Manual llenado hc adulto mayor 06.10.2006Linda Rosaluz
 
Rm n-572-2015-minedu normas
Rm n-572-2015-minedu normasRm n-572-2015-minedu normas
Rm n-572-2015-minedu normasmery maldonado
 
38857650 modelo-de-historia-clinica-hospitalizacion-copia
38857650 modelo-de-historia-clinica-hospitalizacion-copia38857650 modelo-de-historia-clinica-hospitalizacion-copia
38857650 modelo-de-historia-clinica-hospitalizacion-copiaDavid Aguirre
 

Viewers also liked (20)

Historia Clinica Psiquiatrica
Historia Clinica PsiquiatricaHistoria Clinica Psiquiatrica
Historia Clinica Psiquiatrica
 
Caso clínico 1
Caso clínico 1Caso clínico 1
Caso clínico 1
 
Historia clinica elvira
Historia clinica elviraHistoria clinica elvira
Historia clinica elvira
 
Historia clínica 30 de agosto del 2012
Historia clínica 30 de agosto del 2012Historia clínica 30 de agosto del 2012
Historia clínica 30 de agosto del 2012
 
Ejemplo de historia clinica
Ejemplo de historia clinicaEjemplo de historia clinica
Ejemplo de historia clinica
 
Fundamentos depresion
Fundamentos depresionFundamentos depresion
Fundamentos depresion
 
Caso clinico erc
Caso clinico ercCaso clinico erc
Caso clinico erc
 
ENTREVISTA E HISTOIA CLINICA PSIQUIATRICA Y EXAMEN MENTAL
ENTREVISTA E HISTOIA CLINICA PSIQUIATRICA Y EXAMEN MENTALENTREVISTA E HISTOIA CLINICA PSIQUIATRICA Y EXAMEN MENTAL
ENTREVISTA E HISTOIA CLINICA PSIQUIATRICA Y EXAMEN MENTAL
 
Ejemplo historia-clinica
Ejemplo historia-clinicaEjemplo historia-clinica
Ejemplo historia-clinica
 
CASO CLÍNICO Y ESTUDIO FAMILIAR
CASO CLÍNICO Y ESTUDIO FAMILIARCASO CLÍNICO Y ESTUDIO FAMILIAR
CASO CLÍNICO Y ESTUDIO FAMILIAR
 
Casos de esquizofrenia
Casos de  esquizofreniaCasos de  esquizofrenia
Casos de esquizofrenia
 
Caso clinico de neumonia
Caso clinico de neumoniaCaso clinico de neumonia
Caso clinico de neumonia
 
Historia clínica estudiantes
Historia clínica estudiantesHistoria clínica estudiantes
Historia clínica estudiantes
 
Historia clínica - Técnicas Proyectivas - UTMACH
Historia clínica - Técnicas Proyectivas - UTMACHHistoria clínica - Técnicas Proyectivas - UTMACH
Historia clínica - Técnicas Proyectivas - UTMACH
 
Caso clinico psicosiscaso clico psicosis
Caso clinico  psicosiscaso clico psicosisCaso clinico  psicosiscaso clico psicosis
Caso clinico psicosiscaso clico psicosis
 
Historia clinica mary
Historia clinica maryHistoria clinica mary
Historia clinica mary
 
Manual llenado hc adulto mayor 06.10.2006
Manual llenado hc adulto mayor 06.10.2006Manual llenado hc adulto mayor 06.10.2006
Manual llenado hc adulto mayor 06.10.2006
 
Elementos de una historía clínica en psicología
Elementos de una historía clínica en psicología Elementos de una historía clínica en psicología
Elementos de una historía clínica en psicología
 
Rm n-572-2015-minedu normas
Rm n-572-2015-minedu normasRm n-572-2015-minedu normas
Rm n-572-2015-minedu normas
 
38857650 modelo-de-historia-clinica-hospitalizacion-copia
38857650 modelo-de-historia-clinica-hospitalizacion-copia38857650 modelo-de-historia-clinica-hospitalizacion-copia
38857650 modelo-de-historia-clinica-hospitalizacion-copia
 

Similar to Historia clinica psiquiatrica

El duelo y pediatria
El duelo y pediatriaEl duelo y pediatria
El duelo y pediatriatxiotxio
 
Dx y manejo_duelo_ninos
Dx y manejo_duelo_ninosDx y manejo_duelo_ninos
Dx y manejo_duelo_ninosKaren Dorantes
 
Ezquisofrenia
EzquisofreniaEzquisofrenia
EzquisofreniaCris C T
 
CASO CLINICO SEMANA 5 INTERNADO MEDICO 2023 ROTACION PNA.docx
CASO CLINICO SEMANA 5 INTERNADO MEDICO 2023 ROTACION PNA.docxCASO CLINICO SEMANA 5 INTERNADO MEDICO 2023 ROTACION PNA.docx
CASO CLINICO SEMANA 5 INTERNADO MEDICO 2023 ROTACION PNA.docxYanira23
 
Caso Clínico - Trastorno Bipolar.pptx
Caso Clínico - Trastorno Bipolar.pptxCaso Clínico - Trastorno Bipolar.pptx
Caso Clínico - Trastorno Bipolar.pptxJaelHerrera5
 
Historial clinico Definitivo 13sept2020-caso 5.docx
Historial clinico Definitivo 13sept2020-caso 5.docxHistorial clinico Definitivo 13sept2020-caso 5.docx
Historial clinico Definitivo 13sept2020-caso 5.docxnorareyes27
 
trastorno delirante.pdf
trastorno delirante.pdftrastorno delirante.pdf
trastorno delirante.pdfLhynnglvarez
 
álbum de casos clínicos
álbum de casos clínicosálbum de casos clínicos
álbum de casos clínicosIversonVsquez
 
Protocolos de Caso área Sexología
Protocolos de Caso área SexologíaProtocolos de Caso área Sexología
Protocolos de Caso área SexologíaRosmar López
 
CASO CLINICO VILLAV HMC.pptx
CASO CLINICO VILLAV HMC.pptxCASO CLINICO VILLAV HMC.pptx
CASO CLINICO VILLAV HMC.pptxKellyOstosloayza
 

Similar to Historia clinica psiquiatrica (20)

El duelo y pediatria
El duelo y pediatriaEl duelo y pediatria
El duelo y pediatria
 
Dx y manejo_duelo_ninos
Dx y manejo_duelo_ninosDx y manejo_duelo_ninos
Dx y manejo_duelo_ninos
 
Ezquisofrenia
EzquisofreniaEzquisofrenia
Ezquisofrenia
 
Libardo
LibardoLibardo
Libardo
 
CASO CLINICO SEMANA 5 INTERNADO MEDICO 2023 ROTACION PNA.docx
CASO CLINICO SEMANA 5 INTERNADO MEDICO 2023 ROTACION PNA.docxCASO CLINICO SEMANA 5 INTERNADO MEDICO 2023 ROTACION PNA.docx
CASO CLINICO SEMANA 5 INTERNADO MEDICO 2023 ROTACION PNA.docx
 
TRABAJO EN GRUPOS.pptx
TRABAJO EN GRUPOS.pptxTRABAJO EN GRUPOS.pptx
TRABAJO EN GRUPOS.pptx
 
Caso clinico de Epilepsia
Caso clinico de Epilepsia Caso clinico de Epilepsia
Caso clinico de Epilepsia
 
Caso Clínico - Trastorno Bipolar.pptx
Caso Clínico - Trastorno Bipolar.pptxCaso Clínico - Trastorno Bipolar.pptx
Caso Clínico - Trastorno Bipolar.pptx
 
Albino historia clinica
Albino historia clinicaAlbino historia clinica
Albino historia clinica
 
Historia clínica
Historia clínicaHistoria clínica
Historia clínica
 
Historial clinico Definitivo 13sept2020-caso 5.docx
Historial clinico Definitivo 13sept2020-caso 5.docxHistorial clinico Definitivo 13sept2020-caso 5.docx
Historial clinico Definitivo 13sept2020-caso 5.docx
 
Encuesta ona oaeb 42
Encuesta ona oaeb 42Encuesta ona oaeb 42
Encuesta ona oaeb 42
 
ANAMNESIS CHICLAYO.ppt
ANAMNESIS CHICLAYO.pptANAMNESIS CHICLAYO.ppt
ANAMNESIS CHICLAYO.ppt
 
Caso clinica-annie
Caso clinica-annieCaso clinica-annie
Caso clinica-annie
 
Clinica historia
Clinica historiaClinica historia
Clinica historia
 
Familias disfuncionales
Familias disfuncionalesFamilias disfuncionales
Familias disfuncionales
 
trastorno delirante.pdf
trastorno delirante.pdftrastorno delirante.pdf
trastorno delirante.pdf
 
álbum de casos clínicos
álbum de casos clínicosálbum de casos clínicos
álbum de casos clínicos
 
Protocolos de Caso área Sexología
Protocolos de Caso área SexologíaProtocolos de Caso área Sexología
Protocolos de Caso área Sexología
 
CASO CLINICO VILLAV HMC.pptx
CASO CLINICO VILLAV HMC.pptxCASO CLINICO VILLAV HMC.pptx
CASO CLINICO VILLAV HMC.pptx
 

More from Dinorah Mendez (20)

Metodos para evitar la absorcion de toxicos
Metodos para evitar la absorcion de toxicosMetodos para evitar la absorcion de toxicos
Metodos para evitar la absorcion de toxicos
 
Trauma torácico
Trauma torácicoTrauma torácico
Trauma torácico
 
Sepsis neonatal
Sepsis neonatalSepsis neonatal
Sepsis neonatal
 
Alveolitis
Alveolitis Alveolitis
Alveolitis
 
Melanoma
MelanomaMelanoma
Melanoma
 
INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO
INFARTO AGUDO AL MIOCARDIOINFARTO AGUDO AL MIOCARDIO
INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO
 
Embarazo prolongado
Embarazo prolongadoEmbarazo prolongado
Embarazo prolongado
 
Sx compartamental
Sx compartamentalSx compartamental
Sx compartamental
 
Evc hemorrágico
Evc hemorrágicoEvc hemorrágico
Evc hemorrágico
 
Tumores de cuelllo
Tumores de cuellloTumores de cuelllo
Tumores de cuelllo
 
Neumoo
NeumooNeumoo
Neumoo
 
Hiperparatiroidismo
HiperparatiroidismoHiperparatiroidismo
Hiperparatiroidismo
 
Tumors 003
Tumors 003Tumors 003
Tumors 003
 
Neuroblastomas
NeuroblastomasNeuroblastomas
Neuroblastomas
 
Ekg cardio
Ekg cardioEkg cardio
Ekg cardio
 
Idp8
Idp8Idp8
Idp8
 
Idp7
Idp7Idp7
Idp7
 
Idp6
Idp6Idp6
Idp6
 
Idp5
Idp5Idp5
Idp5
 
Idp4
Idp4Idp4
Idp4
 

Recently uploaded

Medicamentos de Alto Riesgo, exposición general.pdf
Medicamentos de Alto Riesgo, exposición general.pdfMedicamentos de Alto Riesgo, exposición general.pdf
Medicamentos de Alto Riesgo, exposición general.pdfqfbcarlosarias
 
Radiografía de tórax- BALDERRAMA OLVERA.pdf
Radiografía de tórax- BALDERRAMA OLVERA.pdfRadiografía de tórax- BALDERRAMA OLVERA.pdf
Radiografía de tórax- BALDERRAMA OLVERA.pdfYenifeerOlvera
 
Películas para entender las enfermedades raras
Películas para entender las enfermedades rarasPelículas para entender las enfermedades raras
Películas para entender las enfermedades rarasJavierGonzalezdeDios
 
Insuficiencia Cardíaca - 2021 AL 2024 MEDICINA ESPECIALIZADA
Insuficiencia Cardíaca - 2021 AL 2024 MEDICINA ESPECIALIZADAInsuficiencia Cardíaca - 2021 AL 2024 MEDICINA ESPECIALIZADA
Insuficiencia Cardíaca - 2021 AL 2024 MEDICINA ESPECIALIZADAJaveriana Cali
 
Signos vitales Monitoreo y comprensión de los indicadores clave de la salud (...
Signos vitales Monitoreo y comprensión de los indicadores clave de la salud (...Signos vitales Monitoreo y comprensión de los indicadores clave de la salud (...
Signos vitales Monitoreo y comprensión de los indicadores clave de la salud (...MIRNAMARIN14
 
ADHERENCIA TERAPÉUTICA desde atención primaria
ADHERENCIA TERAPÉUTICA desde atención primariaADHERENCIA TERAPÉUTICA desde atención primaria
ADHERENCIA TERAPÉUTICA desde atención primariaLas Sesiones de San Blas
 
BANQUEO DE GINECOLOGIA USA MEDIC NIVEL II .pdf
BANQUEO DE GINECOLOGIA USA MEDIC NIVEL II .pdfBANQUEO DE GINECOLOGIA USA MEDIC NIVEL II .pdf
BANQUEO DE GINECOLOGIA USA MEDIC NIVEL II .pdfcindyramirez86
 
VALORACION CEFALOCAUDAL Anamnesis Examen Fisico RN 2024.pptx
VALORACION CEFALOCAUDAL    Anamnesis   Examen Fisico RN 2024.pptxVALORACION CEFALOCAUDAL    Anamnesis   Examen Fisico RN 2024.pptx
VALORACION CEFALOCAUDAL Anamnesis Examen Fisico RN 2024.pptxquinteroleal
 
CETOACIDOSIS DIABETICA,ESTADO HIPEROSMOLAR HIPERGLICEMICO
CETOACIDOSIS DIABETICA,ESTADO HIPEROSMOLAR HIPERGLICEMICOCETOACIDOSIS DIABETICA,ESTADO HIPEROSMOLAR HIPERGLICEMICO
CETOACIDOSIS DIABETICA,ESTADO HIPEROSMOLAR HIPERGLICEMICOEnriqueJavierFernand1
 
RADIOGRAFIA DE TORAX EN PROYECCION AP...
RADIOGRAFIA DE TORAX EN PROYECCION AP...RADIOGRAFIA DE TORAX EN PROYECCION AP...
RADIOGRAFIA DE TORAX EN PROYECCION AP...carlosfracturas
 
Educación Sexual en la Adolescencia Taller Charla
Educación Sexual en la Adolescencia Taller CharlaEducación Sexual en la Adolescencia Taller Charla
Educación Sexual en la Adolescencia Taller CharlaIbethCalle2
 
Sistema Muscular Miología al 100 Complejo.pdf
Sistema Muscular Miología al 100 Complejo.pdfSistema Muscular Miología al 100 Complejo.pdf
Sistema Muscular Miología al 100 Complejo.pdfAloneUs
 
Sepsis en el paciente pediátrico. ACTUALIZACIONES
Sepsis en el paciente pediátrico. ACTUALIZACIONESSepsis en el paciente pediátrico. ACTUALIZACIONES
Sepsis en el paciente pediátrico. ACTUALIZACIONESEdgarSantamaria7
 
Espacios 100% Libres de Humo de Tabaco_establecimientos-pleca veda.pdf
Espacios 100% Libres de Humo de Tabaco_establecimientos-pleca veda.pdfEspacios 100% Libres de Humo de Tabaco_establecimientos-pleca veda.pdf
Espacios 100% Libres de Humo de Tabaco_establecimientos-pleca veda.pdfandresmartinez109761
 
Directrices para la profilaxis de las convulsiones en adultos hospitalizados ...
Directrices para la profilaxis de las convulsiones en adultos hospitalizados ...Directrices para la profilaxis de las convulsiones en adultos hospitalizados ...
Directrices para la profilaxis de las convulsiones en adultos hospitalizados ...yesenia635251
 
CasoClinicoAstridGarciaRodriguezseptimoB.pdf
CasoClinicoAstridGarciaRodriguezseptimoB.pdfCasoClinicoAstridGarciaRodriguezseptimoB.pdf
CasoClinicoAstridGarciaRodriguezseptimoB.pdfAstrid197751
 
Radiología convencional Tarea 2 (Semiologia Radiologica).docx
Radiología convencional Tarea 2 (Semiologia Radiologica).docxRadiología convencional Tarea 2 (Semiologia Radiologica).docx
Radiología convencional Tarea 2 (Semiologia Radiologica).docxfabian1212delta
 
Cuándo considerar el uso del desfibrilador automático implantable (DAI) en mi...
Cuándo considerar el uso del desfibrilador automático implantable (DAI) en mi...Cuándo considerar el uso del desfibrilador automático implantable (DAI) en mi...
Cuándo considerar el uso del desfibrilador automático implantable (DAI) en mi...Alejandro Paredes C.
 
Transportes a través de membrana celular
Transportes a través de membrana celularTransportes a través de membrana celular
Transportes a través de membrana celulargharce
 
Clase 3 (parte 1) Osteologia generalidades de craneo con frontal 2024.pdf
Clase 3 (parte 1) Osteologia generalidades de craneo con frontal  2024.pdfClase 3 (parte 1) Osteologia generalidades de craneo con frontal  2024.pdf
Clase 3 (parte 1) Osteologia generalidades de craneo con frontal 2024.pdfgarrotamara01
 

Recently uploaded (20)

Medicamentos de Alto Riesgo, exposición general.pdf
Medicamentos de Alto Riesgo, exposición general.pdfMedicamentos de Alto Riesgo, exposición general.pdf
Medicamentos de Alto Riesgo, exposición general.pdf
 
Radiografía de tórax- BALDERRAMA OLVERA.pdf
Radiografía de tórax- BALDERRAMA OLVERA.pdfRadiografía de tórax- BALDERRAMA OLVERA.pdf
Radiografía de tórax- BALDERRAMA OLVERA.pdf
 
Películas para entender las enfermedades raras
Películas para entender las enfermedades rarasPelículas para entender las enfermedades raras
Películas para entender las enfermedades raras
 
Insuficiencia Cardíaca - 2021 AL 2024 MEDICINA ESPECIALIZADA
Insuficiencia Cardíaca - 2021 AL 2024 MEDICINA ESPECIALIZADAInsuficiencia Cardíaca - 2021 AL 2024 MEDICINA ESPECIALIZADA
Insuficiencia Cardíaca - 2021 AL 2024 MEDICINA ESPECIALIZADA
 
Signos vitales Monitoreo y comprensión de los indicadores clave de la salud (...
Signos vitales Monitoreo y comprensión de los indicadores clave de la salud (...Signos vitales Monitoreo y comprensión de los indicadores clave de la salud (...
Signos vitales Monitoreo y comprensión de los indicadores clave de la salud (...
 
ADHERENCIA TERAPÉUTICA desde atención primaria
ADHERENCIA TERAPÉUTICA desde atención primariaADHERENCIA TERAPÉUTICA desde atención primaria
ADHERENCIA TERAPÉUTICA desde atención primaria
 
BANQUEO DE GINECOLOGIA USA MEDIC NIVEL II .pdf
BANQUEO DE GINECOLOGIA USA MEDIC NIVEL II .pdfBANQUEO DE GINECOLOGIA USA MEDIC NIVEL II .pdf
BANQUEO DE GINECOLOGIA USA MEDIC NIVEL II .pdf
 
VALORACION CEFALOCAUDAL Anamnesis Examen Fisico RN 2024.pptx
VALORACION CEFALOCAUDAL    Anamnesis   Examen Fisico RN 2024.pptxVALORACION CEFALOCAUDAL    Anamnesis   Examen Fisico RN 2024.pptx
VALORACION CEFALOCAUDAL Anamnesis Examen Fisico RN 2024.pptx
 
CETOACIDOSIS DIABETICA,ESTADO HIPEROSMOLAR HIPERGLICEMICO
CETOACIDOSIS DIABETICA,ESTADO HIPEROSMOLAR HIPERGLICEMICOCETOACIDOSIS DIABETICA,ESTADO HIPEROSMOLAR HIPERGLICEMICO
CETOACIDOSIS DIABETICA,ESTADO HIPEROSMOLAR HIPERGLICEMICO
 
RADIOGRAFIA DE TORAX EN PROYECCION AP...
RADIOGRAFIA DE TORAX EN PROYECCION AP...RADIOGRAFIA DE TORAX EN PROYECCION AP...
RADIOGRAFIA DE TORAX EN PROYECCION AP...
 
Educación Sexual en la Adolescencia Taller Charla
Educación Sexual en la Adolescencia Taller CharlaEducación Sexual en la Adolescencia Taller Charla
Educación Sexual en la Adolescencia Taller Charla
 
Sistema Muscular Miología al 100 Complejo.pdf
Sistema Muscular Miología al 100 Complejo.pdfSistema Muscular Miología al 100 Complejo.pdf
Sistema Muscular Miología al 100 Complejo.pdf
 
Sepsis en el paciente pediátrico. ACTUALIZACIONES
Sepsis en el paciente pediátrico. ACTUALIZACIONESSepsis en el paciente pediátrico. ACTUALIZACIONES
Sepsis en el paciente pediátrico. ACTUALIZACIONES
 
Espacios 100% Libres de Humo de Tabaco_establecimientos-pleca veda.pdf
Espacios 100% Libres de Humo de Tabaco_establecimientos-pleca veda.pdfEspacios 100% Libres de Humo de Tabaco_establecimientos-pleca veda.pdf
Espacios 100% Libres de Humo de Tabaco_establecimientos-pleca veda.pdf
 
Directrices para la profilaxis de las convulsiones en adultos hospitalizados ...
Directrices para la profilaxis de las convulsiones en adultos hospitalizados ...Directrices para la profilaxis de las convulsiones en adultos hospitalizados ...
Directrices para la profilaxis de las convulsiones en adultos hospitalizados ...
 
CasoClinicoAstridGarciaRodriguezseptimoB.pdf
CasoClinicoAstridGarciaRodriguezseptimoB.pdfCasoClinicoAstridGarciaRodriguezseptimoB.pdf
CasoClinicoAstridGarciaRodriguezseptimoB.pdf
 
Radiología convencional Tarea 2 (Semiologia Radiologica).docx
Radiología convencional Tarea 2 (Semiologia Radiologica).docxRadiología convencional Tarea 2 (Semiologia Radiologica).docx
Radiología convencional Tarea 2 (Semiologia Radiologica).docx
 
Cuándo considerar el uso del desfibrilador automático implantable (DAI) en mi...
Cuándo considerar el uso del desfibrilador automático implantable (DAI) en mi...Cuándo considerar el uso del desfibrilador automático implantable (DAI) en mi...
Cuándo considerar el uso del desfibrilador automático implantable (DAI) en mi...
 
Transportes a través de membrana celular
Transportes a través de membrana celularTransportes a través de membrana celular
Transportes a través de membrana celular
 
Clase 3 (parte 1) Osteologia generalidades de craneo con frontal 2024.pdf
Clase 3 (parte 1) Osteologia generalidades de craneo con frontal  2024.pdfClase 3 (parte 1) Osteologia generalidades de craneo con frontal  2024.pdf
Clase 3 (parte 1) Osteologia generalidades de craneo con frontal 2024.pdf
 

Historia clinica psiquiatrica

  • 1. Hospital Psiquiátrico Fray Bernardino Álvarez Historia clínica psiquiátrica Ficha de identificación Nombre: José Ramón Vázquez. Sexo: masculino. Edad: 24 años. Lugar y fecha de nacimiento:23 de abril de 1988, Azcapotzalco, Estado de México. Raza:Mestiza. Religión: Católica. Ocupación: Bombero. Ocupación anterior: Tornero. Domicilio: Silverio Pérez, Nicolás Romero Estado de México # 121. Tel: 16607923 Responsable: José Ramón Vásquez Alvarado. Relación: Padre. Quien lo canaliza: Hospital de PEMEX Norte. Edo civil: Soltero. Tipo de interrogatorio: directo Motivo de la consulta: Paciente masculino de 24 años que es referido de PEMEX Azcapotzalco por presentar heteroagresividad y errores de juicio. Padecimiento actual: Inició su padecimiento actual hace 9 años secundariamente a problemas familiares y económicos y presentando un cuadro depresivo con síntomas de tristeza, anhedonia, aislamiento y adinamia sin tratamiento. Dos años después se suma a su cuadro abulia y soliloquios por lo que acude al servicio de Psiquiatría en el Hospital de Pemex Norte y se le inicia tratamiento antipsicótico (Risperidona 4mg/dia por 15 días) presentó una mejoría parcial pero presentó una pérdida de conciencia por efecto adverso al medicamento, el cual ocurrió al estar en una alberca y requirió maniobras de resucitación por aproximadamente 5 minutos. Posteriormente despertó con mascarilla para O2. El paciente estuvo hospitalizado por tres díasdonde se le tomó un EEG que a decir del paciente estaba normal. Desde entonces ha tomado distintos tratamientos como Quetiapina, olanzapina, fluoxetina, lorazepam, risperidonay midazolam, son los que el paciente recuerda. Todos los ha suspendido por efectos adversos pero no especifica cuales fueron aunque tuvo mejoría con estos. A la edad de 6 años comenzó a tener alucinaciones auditivas en las que escuchaba una voz masculina y recuerda que en el kínder veía luces y sombras. También presento desde temprana edad alteración de la memoria; “Se me olvidaba todo, olvidaba donde dejaba la mochila, los cuadernos, todo.” Así como fenómenos de lo ya vivido (Deja vu) que fue notorio al ingresar a este hospital “Siento que ya había estado en este hospital.” El paciente es canalizado del Hospital de PEMEX Norte por presentar la tarde del 28 de diciembre del 2012 disruptividad en el trabajo y agresividad heterodirigida, manifestada rompiendo un vidrio con la mano derecha en su lugar de trabajo además de tomar por el
  • 2. cuello a un compañero e insultar verbalmente a otros. El paciente comenta: “Me desperté para ir al trabajo y tuve una pelea con mi padre. Me tuve que ir solo al trabajo y al llegar me dio un ataque de ira.” Refiere haber escuchado una voz femenina mientras agredía a sus compañeros (no recuerda que decía esa voz) y no recuerda con detalles todo el suceso. Fue acompañado por dos hombres de seguridad afuera de su centro de trabajo para posteriormente ser llevado al Hospital de PEMEX Norte. Durante su internamiento se encontró tranquilo, con somnolencia y niega alucinaciones, continua desorientado y con alteración de memoria. Tras dos semanas fue dado de alta por mejoría y continuará tratamiento en casa. Antecedentes heredofamiliares: Abuelo paterno con diagnóstico de esquizofrenia, abuela paterna con antecedentes de glaucoma, abuela materna murió de cáncer (no especifica), abuelo materno con EPOC, madre hipertensa. Antecedentes personales no patológicos: Alimentación adecuada en cantidad y contenido, realiza tres comidas al día, el desayuno y cena en su casa, la comida alterna entre su casa y trabajo. Carne (3/7), leche (7/7), leguminosas (2/7), tortilla (7/7), huevo (7/7). Habita en casa de su padre, localizada en una zona urbana donde vive con su madre, cuenta con todos los servicios, techo de loza, piso de cemento 1 baño. Convive con un perro. Se baña una o dos veces al día con cambio de ropa interior y exterior, se lava las manos después de ir al baño y antes de comer. Inmunizaciones completas. Antecedentes personales patológicos: Padeció varicela y parotiditis en la infancia, alcoholismo de los 17 a los 19 años a base de cerveza, tequila, ron cada 8 días, llegando hasta la ebriedad y 3 veces hasta quedar inconsciente. Tabaquismo desde los 18 años a razón de una cajetilla al día. Es alérgico al polvo. A la edad de 19 sufrió un episodio convulsivo, se le dio tratamiento que no especifica. Niega antecedentes quirúrgicos y transfusionales. Fractura de nariz por un golpe directo. Antecedentes andrológicos: Circuncisión: noCriptorquidia: negadaPoluciones nocturnas: negadas IVSA: 23 años (con una prostituta) con uso de preservativo. No. de parejas: 1ETS: negadas Antecedentes familiares:
  • 3. Su familia está conformada por 4 miembros; padre, madre, una hermana mayor. Su Es familia pertenece a un nivel socioeconómico medio. hermana en el Estado de México. Vivió con sus padres y hermana hasta la edad de 18 años, momento en que estos se separaron.Con su hermana también llevaba una buena relación hasta la adolescencia, donde tuvieron problemas cuando el estaba alcoholizado e intento golpearla. Actualmente ella vive en el Edo. de México y casi no tiene comunicación con ella. El padre termino sus estudios de secundaria y era bombero en PEMEX, quien mantenía a la familia. La madre estudio una carrera técnica la cual ejerció durante un tiempo con un trabajo de secretaria, pero el cual tuvo que dejar al nacer sus hijos. Es con quien tiene buena relación. Antecedentes escolares: En la escuela primaria tuvo buena relación con profesores y compañeros, su desarrollo académico fue bueno obteniendo el “primer lugar” hasta 5º de primaria y en 6º obtuvo el “tercer lugar”. Por estos logros era recompensado por sus padres con regalos. En la escuela secundaria también tuvo un buen desempeño hasta que” comenzó a juntarse con unos amigos” y se distrajo de los deberes escolares, lo que se reflejo en su promedio que fue de 7. En la escuela preparatoria tenía muchos amigos, se llevaba bien con todos. Reprobó materia de matemáticas y en sexto semestre decidió dejar la escuela para estudiar música. Nunca tuvo el deseo de estudiar una carrera universitaria. Historia psicosexual: Heterosexual, ha tenido 5 novias con las que tuvo relaciones estables de aproximadamente 7 meses de duración. Las cuales terminaban por que ellas salían con alguien mas o conocían a alguien. Su primera y única relación sexual fue a los 23 años con preservativo y con una prostituta. Historia ocupacional: Ha tenido 3 empleos, el primero después de desertar de la preparatoria a los 18 años en un Burger King, abandonó este trabajo porque lo acusaron de haberse robado $200 sin ser cierto después de 6 meses de laborar ahí, después de un año consiguió otro en un taller de torno, lo abandono después de un año de laborar. Por influencia de su padre entro a trabajar como bombero y actualmente sigue allí aunque no le guste (porque es mucho tiempo de trabajo). Quiere seguir laborando ahí para ahorrar dinero y establecer una zapatería. Tiempo libre: Ocupa su tiempo en tocar la guitarra, batería y escuchar música. Algunas veces también ayuda a su madre en las tareas de la casa. Interrogatorio por aparatos y sistemas:
  • 4. Síntomas generales: No presenta fiebre, astenia, adinamia, aumento o pérdida de peso ni modificaciones del hambre. Aparato respiratorio: No presenta rinorea, rinolalia, epistaxsis, tos expectoración, disfonía, hemoptisis, vómica, cianosis, dolor torácico, ni sibilancias. Aparato cardiovascular: No presentapalpitaciones,dolor precordial, disnea de esfuerzo, disnea paroxística, cianosis, acufenos, fosfenos, tinnitus, sincope, lipotimia ni edemas. Aparato digestivo: No presenta alteraciones de la masticación, salivación, disfagia, alitosis, nausea, vomito, rumeacion regurgitación, pirosis, aerofagia, eructos, meteorismo, distención abdominal, flatulencia, hematemesis, ictericia, diarrea, constipación, acolia, hipocolia, melena, rectorragia, lientería, esteatorrea, pujo, tenesmo ni prurito anal. Aparato renal y urinario: No presenta dolor renoureteral, disuria, anuria, oliguria, poliuria, poliaquiuria, hematuria, piuria, coluria, urgencia, incontinencia, el chorro es de fuerza norma. Aparato genital masculino: No presenta alteraciones de la libido, priapismo, disfunción eréctil, secreción uretral, dolor testicular ni enfermedades de transmisión sexual. Sistema endocrino: No presenta intolerancia al frio o al calor, hipo o hiperactividad, aumento de volumen del cuello, polifagia, polidipsia, poliuria ni cambios en las características sexuales secundarias. Sistema hematopoyético y linfático: No presenta palidez, disnea, fatigabilidad, astenia, palpitaciones, sangrado, equimosis, petequias o adenomegalias. Piel y anexos: Presenta una costra serohemàtica en el dorso de la mano derecha entre el primer y segundo dedo. No presenta cambios de coloración, prurito, hiperhidrosis. Musculoesquelético:No presenta mialgias, dolor óseo, artralgias, hipotonía ni disminución de la masa muscular. Sistema nervioso: No presenta cefalea, paresias, plajias, paralisis, parestesias, vértigo, mareos, alteraciones de la marcha o movimientos anormales. Órganos de los sentidos:No presenta alteraciones de la visión, audición, olfato, gusto o tacto. Exploración física y neurológica: Signos vitales y somatometria: Presión arterial: 120/80 Frecuencia respiratoria: 20xmin Frecuencia cardiaca: 89xminTemp: 36.5ºC Peso: 70kg Talla: 1.73m Índice de masa corporal: 23.4
  • 5. Cabeza Cráneo: normocefalo, sin zonas de alopecia, cabello de aspecto, consistencia e implantación normales, sin exostosis. Ojos:pupilas isocoricas, normoreflecticas a la luz, fondo de ojo normal y conjuntiva pálida. Oídos: pabellones simétricos de inserción normal, conducto auditivo externo permeable y membrana timpánica normal. Nariz y senos paranasales: con narinas permeables, mucosa seca, tabique nasal normal. Boca: arcada dentaria superior e inferior normales, mucosa hidratada, faringe normal, amígalas palatinas sin rebasar el borde del pilar anterior. Cuello: cilíndrico, tráquea central, laringe desplazable a la deglución,no se palpa tiroides, sin ingurgitación yugular ni adenomegalias, carótidas con pulsos simétricos, normocrotos, de baja intensidad y sincrónicos con el radial. Tórax:Normolineó, simétrico, con adecuados movimientos de amplexacion y amplexion, choque de la punta en 5-6 espacio intercostal, dinámico,rítmico con un área de aproximadamente 1-2cm, ruidos cardiacos disminuidos en intensidad, ruidos respiratorios y vibraciones vocales normales y desplazamiento del diafragma normal. Abdomen: Plano,cicatriz umbilical normal,peristalsis presente, blando, depresible, sin hiperalgesia ni hiperbaralgesia, con reflejos disminuidos, sin viceromegalias. Extremidades superiores e inferiores: bien conformadas, simétricas,con reflejo patelar, y temperatura normales, llenado capilar de 3 segundos, piel y anexos normales y pulsos pedios de baja intensidad y sincrónicos. Tono muscular y fuerza normales. Exploración neurológica: funciones mentales superiores conservadas, pares craneales normales, tono muscular normal, marcha normal, coordinación normal, reflejos osteotendinosos y cutáneos normales, sensibilidad superficial y profunda normales. Examen mental: Paciente masculino de edad aparente a la cronológica, se encuentra en posición libremente escogida sin facies características, higiene y aliño adecuado. Alerta, atento al entrevistador, su actitud es cooperadora sin hacer contacto visual con el interlocutor. Complexión mesomorfica, integra, marcha adecuada.Se encuentra, parcialmente orientado en la esfera del tiempo (no sabe el día, pero si el mes y el año) orientado en lugar, persona y circunstancia. Normoprosexico con comprensión adecuada. Su lenguaje es lento de bajo volumen y tono, sin inflexiones en la voz, su discurso es coherente y congruente llegando a metas y centrado en la patología médica.
  • 6. No se identifican ideas suicidas, de muerte o delirantes.Niega alucinaciones, deja vu, jamais vu mas no se descartan.Talanteeutímico.Su juicio autocritico y heterocrito están dentro de la realidad, su inteligencia aparenta un nivel promedio de acuerdo a su escolaridad, presenta una memoria inmediata alterada con conservación de la memoria reciente y remota.Pensamiento es organizado con capacidad de análisis y síntesis adecuados.El paciente es parcialmenteconsciente de su enfermedad psiquiátrica. Diagnósticos: DSM-IV-TR Eje I Trastorno esquizofreniforme orgánico Eje II Aplazado Eje III Probable epilepsia de Lóbulo temporal Eje IV Problemas relativos al grupo primario, Sobreprotección de los padres. Eje V 60-51Síntomas moderados o dificultades moderadas en la actividad social, laboral o escolar. Fundamentación En los adultos, la Epilepsia de Lóbulo Temporal se caracteriza por crisis estereotipadas que consisten en la sensación de malestar epigástrico, detención de la actividad, mirada perdida, cambios en el estado de la conciencia (agitación, desorientación, confusión), automatismos oroalimentarios, automatismos de las manos como el rascado nasal que focalizan hacia el lóbulo temporal ipsilateral, sensación de temor con activación autonómica manifestada por palidez de piel y mucosas, piloerección, rubefacción facial, midriasis, taquicardia y taquipnea; estas crisis reflejan la activación de las estructuras temporolímbicas, así como de los circuitos de la corteza prefrontal, relacionados con la amígdala, el giro del cíngulo y los ganglios basales. Igualmente, los pacientes refieren episodios síquicos, como de haber vivido algo previamente (déjà vu) o de no haberlo vivido antes (jamais vu). Además, es posible encontrar alteraciones del lenguaje durante la crisis que sugieren un foco en el lóbulo temporal dominante o alteraciones del lenguaje en el estado posictal que sugieren un foco del lóbulo temporal no dominante. REV NEUROL 2004; 38 (7): 663-667