Vitamina d evidències i controvèrsies

1. EVIDÈNCIES I CONTROVÈRSIES
TERÀPIA AMB VITAMINA D

2. Articles de referència
 Principal, nacional (Osakidetza):
 20 LIBURUKIA • 2 Zk • 2012. VOLUMEN 20 • Nº 2 • 2012
 Un altre més detallat, americà:
 Thacher TD, Clarke BL. Vitamin D Insufficiency. Mayo Clinic
Procedures 2011;86(1):50-60.

3. Fonts de la vitamina D
 La principal: exposició al sol.
 Permet la síntesi de vit D a partir de substrats metabòlics
(dihidrocolesterol).
 Segona en importància: ingesta de vit D,
liposoluble.

4. Efectes fisiològics de la vit D
 Com una vitamina: és un micronutrient essencial.
 Com una hormona: intervé en diversos processos
endocrino-metabòlics:
 Regulació de l’homeostasi mineral.
 Protecció de la integritat de l’esquelet.
 Modulador del creixement cel·lular en diversos teixits.

5. Metabolisme de la vitamina D
Formes farmacològiques
 Forma natural primitiva, inactiva: colecalciferol.
 Precisa fetge i renyó funcionants per a la seua transformació
hidroxilació a forma activa.
 Noms comercials: Vit-D Kern, Deltius.
 25-hidroxicolecalciferol, calcidiol o calcifediol:
 Metabolit intermig.
 Precisa fetge i renyó funcionants per a la seua transformació en
calcitriol.
 Nom comercial: Hidroferol.
 1-25-dihidroxicolecalciferol o calcitriol: forma activa.
 Nom comercial: Rocaltrol

6. Causes de dèficit de vitamina D
 Falta d’exposició al sol.
 Latituds boreals i australs extremes.
 Pells més pigmentades, fotoprotectors.
 Hàbits de vida, usos socials.
 Dèficit d’aport de vit D.
 Dèficit per ingesta pobra (lactants exclusius, ancians
institucionalitzats, obesos).
 Per malabsorció (MII, m. celiaca, fibrosi quística, problemes
biliars...).
 Alteracions en el metabolisme de la vit D:
 Fàrmacs: rifampicina, antiepilèptics, antirretrovirals,
tractaments prolongats amb esteròides.
 Dèficit d’hidroxilació: insuficiència renal i/o hepàtica.

7. Necessitats de vit D (font: IOM*)
 Menors d’un any: 400 UI/dia
 Entre 1 i 70 anys: 600 UI/dia, incloent la gestació i
l’alletament.
 Majors de 70 anys: 800 UI/dia.
 Quantitat diària tolerable: 4000 UI/dia, un poc
menys en menors de 9 anys
 L’Institute of Medicine (IOM) és una secció integrada dins de
The National Academies of Sciences, Engineering, and
Medicine, organisme privat americà encarregat d’assessorar la
presidència dels EEUU en matèries que li son pròpies.

8. Nivells plasmàtics de vit D: punts de tall per
determinar dèficit
 Es considera normal, de forma amplament acceptada,
una xifra de 30 ng/ml o major.
 Entre 20 i 30 es considera un dèficit relatiu.
 El límit superior de la normalitat no està tan clar. Al
voltant dels 50 ng/ml
 No obstant, l’IOR considera que amb un nivell > o= a
20 ng/ml, estarien coberts els requeriments del 97,5%
de la població.
 20 ng/ml seria, per tant, l’autèntic valor de referència.

9. Dèficit de vit D
 Indicacions de determinar nivells de Vit D:
poblacions amb risc de nivell baix i dèficit:
 Símptomes i signes clínics de raquitisme o osteomalàcia.
 Pacients tractats amb determinats fàrmacs.
 Afectes de malabsorció de greixos.
 Lactants alimentats només al pit.
 Ancians institucionalitzats.
 Obesos
 No en població general: centrar-se en els grups de
risc.

10. Indicacions terapèutiques
 Utilitat terapèutica demostrada:
 Raquitisme i osteomalàcia.
 Osteodistròfia renal: tractament i prevenció.
 Osteoporosi i prevenció de fractures i caigudes.
 Utilitat terapèutica plausible, però no
suficientment demostrada:
 Fonamentada en bases fisiològiques i estudis observacionals,
no en assajos clínics ni altres de suficient rigor.
 Diverses malalties: cardiovasculars, tumorals, metabòliques,
autoimmunes, infeccioses, neuropsíquiques, mortalitat
general...

11. Dosificació en adults: raquitisme i osteomalàcia
 Possibles pautes:
 Vit D3 Kern: 18-36 gotes (1200-2400 UI)/dia fins normalitzar
calcèmia.
 Deltius: 2 flascons (50000 UI)/setmana durant 6-8 setmanes.
Manteniment segons requeriments.
 Hidroferol: 1 ampolla de 266 ng (16000 UI)/48 h
 Hidroferol Choque: 1 ampolla (180000 UI)/3-4 setmanes.
 En raquitismes resistents, fins al doble de dosi.
 En tot cas, possibles variacions, en funció de nivells de
vit D de base i valors de PTH, fosfatasa alcalina,
calcèmia i excreció urinària de calci.

12. Dosificació en adults: altres problemes
 Osteodistròfia renal:
 Hidroferol, 1 ampolla de 266 ng (16000 UI)cada 5-6 dies.
 Hidroferol gotes 10%(presentacions de 10 i 20 ml), 1 ml=25
gotes=6000 UI: 6 gotes (1500 UI)/dia.
 Prevenció de problemes ossis per corticòides i
osteoporosi:
 Hidroferol 1 ampolla de 266 ng (16000 UI)al mes.
 Hidroferol gotes 10%(presentacions de 10 i 20 ml), 1 ml=25
gotes=6000 UI : 3 gotes (750 UI)/dia.
 Formes amb calci amb 800 UI al dia, si funció renal i
hepàtica normals.
 Vit D3 Kern: 6-12 gotes (400-800 UI)/dia.
 Deltius: 1 flascó (25000 UI) al mes.

13. Situacions especials
 Post cirurgia bariàtrica:
 Alteracions esquelètiques post-cirurgia de causa
multifactorial: menor càrrega, malabsorció de vit D per
ressecció intestinal, altres mecanismes menys coneguts.
 Necessitats: 3000 UI de vitamina D al dia, segons nivells.
 Gran variabilitat de pautes
 Insuficiència renal avançada: derivació a nefrologia
per possible indicació de calcitriol (ús per
especialista-hospitalari).

14. Interaccions farmacològiques i efectes adversos
 Efectes adversos generals:
 Poc freqüents i lligats a la hipercalcèmia.
 Poliúria, polidípsia, debilitat, cefalea, nàusees i vòmits,
diarrea, boca seca, estrenyiment, mialgies, sabor metàl·lic,
confusió, arrítmies.
 Hipercalcèmia prolongada pot donar lloc a litiasi renal,
nefrocalcinosi i insuficiència renal.
 Interaccions farmacològiques:
 Alteracions del metabolisme de la vit D per alguns fàrmacs
(veure abans).
 Augment de toxicitat digitàl·lica per hipercalcèmia.

15. Precaucions
 Insuficiència hepàtica:
 Possible malabsorció, per dèficit de sals biliars.
 Insuficiència hepàtica i renal:
 Limiten la hidroxilació de la vit D nativa: preferible ús de formes
hidroxilades (calcifediol i calcitriol).
 Hipoparatiroidisme: PTH baixa limita conversió a
forma activa i pot provocar efecte limitat de vit D.
 Cardiopatia: alerta a arrítmies per hipercalcèmia.
 Litiasi renal: en general és una contraindicació.
 Gestació:
 Categoria A.
 Es pot utilitzar, a dosis no superiors a 400-600 UI dia.
 Cal evitar hipercalcèmia fetal.
 Evitar formulacions d’altes dosis.

16. Vit D i càncer
 Plausibilitat biològica del paper protector de la vit
D front al càncer:
 Promoció de la diferenciació cel·lular.
 Inhibició proliferació de cèl·lules canceroses.
 Efecte antiimflamatori, proapoptòtic i antiangiogènic.
 Sobre el paper protector de la vit D hi ha estudis
observacionals: falten assajos clínics ben
dissenyats per estudiar possibles efectes
terapèutics o preventius.

17. Vit D i prevenció de caigudes
 Uns estudis parlen de paper preventiu front a caigudes
amb dosis de vit D no menors de 700 a 1000 UI al dia.
 Altres, del paper preventiu de la vit D en el context
d’un programa de: reforç nutricional amb vit D,
exercici i teràpia física.
 En tot cas, sembla raonable suplementar dieta en
persones majors amb vit D i calci.
 Per cert, article espanyol recent (veure comentari en
AMF de desembre de 2015, sobre comparació de
calci+vitD i bifosfonats).
 Real J, Galindo G, Galván L, Lafarga MA, Rodrigo MD,
Ortega M. Use of oral bisphosphonates in primary
prevention of fractures in postmenopausal women: a
population-based cohort study. PLoS One. 2015 Apr
10;10(4):e0118178.

18. Vit D i problemes cardiovasculars
 Possible associació entre hipovitaminosi D i:
 Activitat augmentada de la renina plasmàtica.
 Calcificació coronària.
 Elevació de TA
 Però els resultats son contradictoris i poc
concloents.
 No hi ha evidències sobre el paper protector dels
suplements de vit D.

19. Vit D i mortalitat
 Alguns estudis suggerixen possible paper de la vit D
per reduir la mortalitat, amb resultats diversos.
 Una revisió Cochrane en dones ancianes amb
probable augment basal de risc de fractures i
caigudes dóna una reducció de mortalitat amb un
NNT de 200 amb 2 anys de tractament amb
colecalciferol.
 Efectes favorables referits a colecalciferol i 25
hidroxicolecalciferol, no a altres formes de vit D.

20. Ús preventiu de la Vit D en pediatria
 Revisio Cochrane:
 És raonable oferir mesures preventives contra el raquitisme
(calci i vit D), per balanç risc/benefici favorable.
 Asociació Americana de Pediatria i Asociació
Espanyola de Pediatria en Atencio Primària
(AEPAP):
 Es recomanable que tots els xiquets i adolescents tinguen un
aport diari de 400 UI de vit D com a mínim.

21. Ús preventiu de la Vit D en pediatria (II)
 Recomanacions de l’AEPAP:
 Lactants amb lactància materna exclusiva: suplementar amb 400 UI
de vit D.
 Lactants amb fòrmules: les fòrmules aporten 400 UI de vit D per
litre. Cal suplementar fins que el lactant siga capaç de prendre 1 litre
de fòrmula.
 Prematurs: aportar 200 UI/kg/dia fins un màxim de 400 UI.
 Xiquets de més d’un any o adolescents que no obtinguen 400 UI/dia
amb la dieta, aportar suplement de 400 UI.
 Exposició solar: 15 minuts dia, cara i braços, en primavera, estiu i
tardor.
 En hivern, en latituds més al nord de 40º (Madrid, Castelló, Nàpols,
Salònica, Ankara...) no es produix vit D.
 Alerta a no exposicions per raons culturals o per problemes socials.

22. Moltes gràcies !!