Epidemiología clínica, conceptos, fundamentos y aplicaciones

1. Profesor Manuel S. Alfaro González
MD, MPh
Epidemiología clínica
Conceptos y aplicaciones
Junio de 2016
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE NICARAGUA
CENTRO DE INVESTIGACIONES Y ESTUDIOS DE LA SALUD
ESCUELA DE SALUD PÚBLICA DE NICARAGUA
MAESTRÍA EN EPIDEMIOLOGÍA

2. Epidemiología clínica
Ciencia que consiste en formular predicciones
sobre pacientes concretos, a partir del recuento de
episodios clínicos que han tenido lugar en grupos
de pacientes similares, y en utilizar métodos
científicos sólidos que garanticen que dichas
predicciones sean exactas
Representa una base sólida para la toma de
decisiones clínicas, y permite dejar de lado
prácticas arcaicas o que puedan resultar dañinas
para los pacientes

3. Epidemiología clínica
La Epidemiología Clínica es la aplicación de los
principios y métodos epidemiológicos a los
problemas encontrados en la medicina clínica con el
fin de:
• brindar mejores servicios de asistencia,
• modelar y realizar investigación científica clínica, y
• comprender críticamente la literatura médica

4. Epidemiología clínica
• Su campo abarca estudios de diagnóstico,
tratamiento y pronóstico de un paciente con una
condición dada
• Se basa en el conocimiento y aplicación correcta
de los instrumentos metodológicos de la
epidemiología y de la probabilidad para reducir
la variabilidad y la incertidumbre en el ejercicio
de la medicina

5. Epidemiología clínica
Permite
• Darle su justo valor a la clínica y a la tecnología
para diagnóstico
• Optimizar el uso de los recursos clínicos
• Razonar lógicamente en la atención de los
pacientes y a no dejarse llevar por impresiones,
estimaciones, sensaciones o emociones

6. Epidemiología clínica
Permite
• Seleccionar mejor las pruebas diagnósticas
• Interpretarlas más correctamente
• Elegir la mejor secuencia en la estrategia
diagnóstica
• Juzgar más objetivamente los resultados de los
intentos terapéuticos

7. Epidemiología clínica
Permite
• Emitir pronósticos con bases más sólidas
• Reflexionar más sólidamente sobre las
expresiones que tienen la enfermedad
• Identificar patrones entre los pacientes

8. Epidemiología clínica
Permite
• Comprender mejor lo que se lee en las
publicaciones médicas periódicas
• Discernir los trabajos que vale la pena recordar que
aquéllos que sería mejor olvidar
• Transferir los resultados de la literatura a la
atención de pacientes
• Otorgar su justa dimensión a las propias
observaciones clínicas

9. Epidemiología clínica
Permite
• Identificar lagunas en el conocimiento
• Platear preguntas de investigación
• Identificar las estrategias metodológicas para
realizar investigación

10. 1. Lo normal y lo patológico
2. Estudios observacionales.
Inferencias causales
3. La pregunta de investigación.
La pregunta clínica
4. Validez interna y externa
5. Elementos de confiabilidad y
validez de las mediciones
6. Cómo se trasladan los resultados
de los estudios a la práctica
clínica
7. Diseño de preguntas e
instrumentos de medición clínica
8. Lectura crítica de la
literatura médica
9. Diagnóstico. Pruebas de
tamizaje o screening
10. Pronóstico
11. Tratamiento
12. Revisiones sistemáticas
13. Análisis de decisiones
14. Análisis económicos en
salud
15. Guías de Práctica Clínica
Epidemiología clínica / contenidos

11. Epidemiología clínica
Algunos aspectos clínicos a considerar
ACERCA DE LA NORMALIDAD:
• ¿Esta persona está sana o enferma?
• ¿Qué anormalidades se asocian?
• ¿Cuándo se esta enfermo?
ACERCA DEL DIAGNÓSTICO:
• ¿Qué tan adecuadas son las pruebas diagnósticas
o las estrategias utilizadas para detectar la
enfermedad?

12. Epidemiología clínica
Algunos aspectos clínicos a considerar
ACERCA DE LA FRECUENCIA:
• ¿Bajo qué características biológicas, sociales,
geográficas, etc., ocurre la enfermedad?
ACERCA DEL RIESGO:
• ¿Qué factores se encuentran asociados con la
probabilidad de enfermar?

13. ACERCA DEL PRONÓSTICO:
• ¿Cuáles son las consecuencias de padecer una
enfermedad?
ACERCA DEL TRATAMIENTO:
• ¿Qué tan útil es uno u otro tratamiento en la
misma enfermedad?
Epidemiología clínica
Algunos aspectos clínicos a considerar

14. Basado en: Centre for Evidence-Based Medicine (Traducción:
Centro Cochrane Español) Sachet, David L. et al. Medicina
Basada en la Evidencia, Barcelona, 2da edición, Harcourt 2001.
Principios de la
Medicina Basada
en Evidencias (MBE) y Asistencia
Sanitaria Basada en Evidencias (ASBE)
Junio de 2016
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE NICARAGUA
CENTRO DE INVESTIGACIONES Y ESTUDIOS DE LA SALUD
ESCUELA DE SALUD PÚBLICA DE NICARAGUA
MAESTRÍA VIRTUAL EN EPIDEMIOLOGÍA

15. Medicina Basada en la Evidencia
“Mis estudiantes se desalientan cuando yo les digo ‘La
mitad de lo que se les ha enseñado como estudiantes de
Medicina en 10 años se probará como incorrecto’. El
mayor problema es que ninguno de los maestros sabe
qué mitad”
Dr. Sydney Burwell, Dean of Harvard Medical School, 1956
(Quote in Pickering GW. BMJ 1956; 2:113)

16. • Anticuadas (libros de texto)
• Ineficaces (educación
permanente)
• Con frecuencia erróneas
(expertos)
• Demasiado numerosas y de
validez variable (revistas
médicas)
Fuentes tradicionales de
información inadecuadas

17. Uso a tiempo de la mejor evidencia para
salvar vidas
• Uso de drogas trombolíticas por IAM
• Uso de aspirina por IAM
Las dos intervenciones aparecieron [en los libros de
texto] 6 años mas tarde que los informes de su
utilidad de acuerdo a MBE (revisiones sistemáticas)

18. Decisión basada en evidencia
mejora el cuidado del paciente
• Tratamiento Hormonal Sustitutivo (THS) y riesgo
de Enfermedad Coronaria:
Meta-análisis de 16 estudios de cohorte demostró un
riesgo relativo de 0.5 (reducción del riesgo del 50%)
de enfermedad coronaria entre mujeres usando
estrógenos. “La evidencia sugería que mujeres que
tomaban THS disminuían su riesgo de enfermedad
coronaria”

19. Decisión basada en evidencia
mejora cuidado del paciente
• THS y riesgo de enfermedad coronaria:
Women’s Health Initiative (JAMA 2002;288:321):
Mujeres que recibieron THS presentaron más
frecuentemente enfermedad cardiovascular que las del
grupo placebo, incluyendo enfermedad coronaria
(mayormente IAM no fatal), ACV, y enfermedad
tromboembólica
• Más recientemente existen reportes contradictorios de
beneficio cardiovascular de la TRH por la misma WHI, pero…
Actualmente siguen las controversias acerca del uso de TRH en diversas
situaciones clínicas, y han surgido múltiples críticas acerca de la validez
de los resultados del estudio de WHI, así como replicas de WHI acerca
de esas críticas

20. Oportunidades
• Desarrollo de estrategias eficaces para buscar y
obtener evidencia
• Revisiones sistemáticas
• Revistas basadas en evidencia
• Sistemas de información
• Identificación y aplicación de estrategias
eficaces para el aprendizaje

21. Tres alternativas
1. Aprendiendo nosotros
mismos a ejercer la Medicina
Basada en la Evidencia
2. Buscando y aplicando
revisiones médicas basadas
en la evidencia
3. Aceptando protocolos
clínicos basados en la
evidencia elaborados por
nuestros colegas

22. Integración
de las mejores evidencias
de la investigación
con la experiencia clínica
y los valores de la persona
¿Qué es la MBE?

23. Pasos para practicar la MBE
1. Formular una pregunta sobre una duda de
manejo clínico
2. Buscar la evidencia
3. Valorar la evidencia
4. Aplicarla a nuestra práctica
5. Evaluar la aplicación de la metodología

24. Nivel Fuentes de evidencia
I 1a Revisión sistemática (RS) de varios ECA
1b Por lo menos un ECA
II 2a RS de estudios de cohortes
2b Estudio de cohorte individual
III 3a RS de estudios de casos y controles
3b Estudios de casos y controles individuales
IV Series de casos o estudios no controlados
V Comités de expertos / “opinión autorizada”
Niveles de evidencia para estudios
sobre tratamientos

25. Alternativas a la MBE (BMJ 1999; 319:168)
• MB en la Eminencia: Fé en la experiencia clínica, con
definición de “hacer los mismos errores con más y
mas confianza por varios años
• MB en la Vehemencia: Sustituir voz fuerte por
evidencia es método eficaz de acobardar a sus colegas
mas temerosos
• MB en la Webidencia: Basada en la idea de que todo lo
que se encuentra en la Web es la verdad

26. Alternativas a la MBE (II)
• MB en la Elocuencia: Elocuencia oral es sustituto
poderoso para la evidencia
• MB en la Providencia: Si el médico no tiene idea
ninguna de lo que debe hacer, puede ser que la
decisión se deje en las manos del Todopoderoso
• MB en la Confianza: Solamente puede ser practicado
por cirujanos

27. La MBE tiene críticos…
• LOS PEREZOS “Es muy complicado”
• LOS INDOLENTES “¿Para qué?”
• LOS OPERATIVOS “No es práctico”
• LOS AUTOSUFICIENTES “Yo no la necesito”
• LOS ERUDITOS “no tiene nada nuevo”

28. Más críticos de la MBE…
• LOS PARANOIDES “Nos estamos poniendo la soga al
cuello”
• LOS TRADICIONALISTAS “Por siglos hemos
funcionado sin ella”
• LOS INSEGUROS “Es que no sé suficiente estadística”
• LOS LINGÜISTAS “¡¿Nuevo paradigma?!”