Survival for all draft 1 - 3

Survival for all draft มีข้อเสนอแนะ หรื ออยากช่ วยปรับปรุงติ ดต่ อได้ ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com

Gynaecology, 2

เกริ่ นนำ . . . .
สวัสดีค่ะทุกคน ในที ่สด survival for all draft นี ้ก็ได้ส่งถึ งมื อพวกน้องๆและเพือนๆทุกคนแล้ว บอกตาม
ุ
่
ตรงค่ะ ฉันในฐานะผูทางานก็ ดีใจมาก ไม่ ต่างจากพวกคุณ ...draft ที ่ทุกคนได้รับในวันนี ้ เกิ ดจากความร่ วมแรงร่ วมใจ
้
ของที ม ศิริราช SI รุ่น 115 ร่ วมกับที มใหม่ ของ survival for all ที ่ประกอบไปด้วยอาจารย์ และเพือนแพทย์ จากหลาย
่
คณะ หลายชั้นปี เป็ นผลิตผลจากแพทย์ ร่ นพีซึ่งยังไม่ ได้มีประสบการณ์อะไรมากมายนักแต่ก็ ทำสิ่งนี้ ข้ึนด้ วยใ”จใจ ”
ุ ่
ที่โวีงจงสร้ ำงสิ่งดีวาดยที่่ัี ่ง่นท่ี ทด้ โวีงง่ิรงายรนะ ใดัวห่ทน หนังสือของพวกเราในวันนี ้ อาจไม่ ดี
เท่ าที ่อาจารย์ แพทย์ เขี ยน แต่ในวันนึ ง ทุกๆคนสามารถทาให้มันดีขึ้นๆได้ค่ะ....
หลายคนคงคิดว่ า คนที ่เป็ นบรรณาธิ การของหนังสือชุดนี ้ edit นี ้ก็คงเป็ นเด็กระดับเหรี ยญเป็ นแน่ บอกเลย...
ารแพทย์ มากมายอะไร ขณะที ่ฉันนั่งทางานในตาแหน่งว่ า คุณคิดผิดค่ะ ตัวฉันเองไม่ ใช่ หมอที ่เก่ งกาจวิ ชาก
บรรณาธิ การบริ หาร ฉันก็ เป็ นเพียงแพทย์ ใช้ทุนธรรมดาๆคนนึง ไม่ ได้ธดดเด่น ไม่ ได้เป็ นลูกรักที ่ถูกกล่าวขานชื ่นชม
รี มือจากบรรดาครูู พีเ่ ลียง ขณะฉันเป็ นนศพวธรรมดาๆคนนึ ง แต่เหตุผลที ่ทาให้ฉันได้มาเป็ นตั.ฉันก็ เป็ นเพียงนศพ .
้
ตังตัวตีในการปรับปรุงหนังสือsurvival ชุดนี ้...นั่นคือเพราะใจล้วนๆเลยคะ...จาก 1 ปี กว่ า
้
ที ่ทากับที มมาตลอดก็ เพราะหัวใจทีอยากจะช่ วยเพือนแพทย์ ทอาจประสบชะตากรรม ...
่
่
ี่
เหมูื อนฉัน
เหตุผลก็ ย้อนกลับไปสมัยเรี ยนจบใหม่ เพราะฉันเองเป็ นเพียงหมอจบใหม่ ที่ ....
.ๆงงๆคนนึ งที ่ตองออกมาเผชิ ญธลกแห่ งความจริ ง แม้ว่าการศึกทาในรั้วรร ธง่)ออกจะ(
้
แพทย์ 5-6 ปี นั้น อาจารย์ และพีๆจะพยายามถ่ ายทอดวิ ชาเพือให้เราสามารถพร้อมเป็ นหมอที ่ดูแลผูป่วยได้ แต่ความ
่
่
้
จริ งก็ คือมี แพทย์ จบใหม่ จานวนไม่ น้อยยังมี ความรู ้และประสบการณ์ไม่ พร้อมในการดูแลผูป่วย ตัวฉันเองก็ เช่ นกัน
้
แม้ว่าจะเป็ นบัณฑิ ตเกี ยรตินิยมจากสถาบันเก่ าแก่ เพือนคนที(่ แต่ฉันก็ กลับรู ้สึกว่ าฉันเองยังขาดทักทะและความรู ้อยู่ ...
่
เค้าพร้อมก็ มีเยอะนะคะ แต่ฉันไม่ พร้อมนี ่หน่ า หนังสือ )si115 survival เป็ นหนังสือชุดหนึ่ งที ่ฉัน
หยิ บติดมื อไปด้วยทุกครั้งที ่ไปตรวจหรื ออยู่ เวร บ่ อยครั้งที ่ตองเปิ ดหนังสือซึ่ งนั่นก็ ช่วยฉันได้หลาย
้
ครั้ง แต่หลายครั้งก็ พบว่ า ไม่ มีเนื ้อหาที ่ตองการ ไม่ มีเนื ้อหาที ่ทาให้รักทาผูป่วยได้ และนี ่....คือแรง
้
้
บันดาลใจของฉันที ่จะสานต่อพัฒนา project ของเพือนศิริราชรุ่น 115 ให้เดินหน้าต่อไป เพือนศิริ
่
่
ราชในวันนั้นอาจไม่ คิดว่ าหนังสือของรุ่นเราจะได้รับความนิ ยมขนาดนี ้ ความดีในการทาที ่ผ่านมา
ชักนาให้พๆเพือนๆน้องๆแพทย์ ทีมใหม่ เดินเข้ามาร่ วมกันสรรสร้างหนังสือชุดนี ้ขึ้นใหม่ ธดยหนังสือเล่มนี ้ ขอใช้ชื่อ
ี่ ่
“survival for allส่งต่อด้วยความหวังดีสู่ร่ นน้อง หนังสือนี ้อาจไม่ ได้ถูกต้องทั้งหมด หนังสือที ่พยายามความรู ้จากรุ่นพี ่ ”
ุ
แต่ก็ดีที่สดเท่ าที ่ทีมจะกระทาได้ในขณะนี ้ ถ้าทุกๆคนอยากมี ส่วนร่ วมในการช่ วย อย่ าลืมนะคะ ไป comment ที ่
ุ
Facebook page : survival club ได้เลย ไม่ ว่าจะเสนอเป็ นประเด็นสันๆ หรื ออาจแก้ไขให้ ทงเรื ่อง มาเถอะนะคะ มา
้
ั้
Survival for all draft มีข้อเสนอแนะหรื ออยากช่ วยปรับปรุงติ ดต่อได้ ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com

Gynaecology, 3

ช่ วยกัน เรามาทาหนังสือ จาก ให้ดีกันยิ่ งๆขึ้ น เพือเพือนร่ วมวิ ชาชี พ เพือผูป่วยของเรา หวังว่ า ”ผูใช้“ เพือ ”ผูใช้“
่ ่
่ ้
้
่ ้
หนังสือชุดนี ้จะพอชูวยบรรเทาฤดูใบไม้ร่วงได้ ไม่ มากก็ น้อย หากผิดพลาดประการใด ขออภัยมา ณ ที ่นี้ค่ะ
่
พญ.ภัทราภรณ์ พุ่มเรื อง
แพทย์ ประจาบ้านชันปี ที ่ 2 เวชศาสตร์ ครอบครัว In-service training มนเรศวร.-รพพุทธชินราช.
้
นายแพทย์ ปฏิบติการ ธรงพยาบาลสมเด็ จพระยุพราชด่ านซ้าย จ เลย.
ั
เลขาธิ การเครือข่ายแพทย์ ยคใหม่
ุ
ศิ ทย์ เก่ าศิ ริราช รุ่น 115
ปล.
ขอบคุณเพ็ญนภาและพี่หมู ผู้เ ป็ นคนหลักในการริ เริ่ ม Si115 survival ขึ ้นมาและร่ วมกั นสานต่อใน edition นี ้
ขอบคุณเพื่อนศิริราชรุ่ น 115 และเพื่อนในกลุ่มของดาวและพี่น้องรหัส 142 ที่มาช่วยเหลือกั น
ขอบคุณเพื่อนๆพี่ๆน้ องๆผู้เขียนทุกคนไม่ว่าจะมาจากคณะไหน โดยเฉพาะอย่างยิ่งพีจุ๋มและต้น
่

ที่

ทา fam med และนิติเวชแทบจะคนเดียวจนเสร็ จ ขอบใจน้ องเอและเพื่อนๆชาวมช ที่ช่วยทา.

URO ด้ วยความสามัคคี ขอบใจน้ องต้ นที่ช่วยทา และมาถามไถ่ ตลอด ขอบคุณมิวที่เป็ น
ธุระติดต่อเพื่อนๆ med ให้
ขอบคุณอาจารย์สรรั ตน์ อาจารย์นิลวรรณ พี่ปอม ทิพพาวดี รวมทั ้งอาจารย์แพทย์หลายท่านที่
้
ช่วยตรวจทานทั ้งจากศิริราช รามา มศว และที่อื่นๆ.
ขอบคุณตัวแทนทีมประสานทั ้งหมดที่ทาให้ ข่าวและสิงดีๆส่งต่อกระจายไปให้ คณะต่างๆได้ โดยเฉพาะน้ องสรและน้ องป๊ อป
่
ขอบคุณน้ องปั่ น น้ องอุ๋ม น้ องเปที่ช่วยกั นออกแบบปกสวยๆน่ารั กๆให้ , ขอบคุณน้ องวิช สาหรั บการจัดหน้ าและทา header
้
ขอบคุณอีกหลายๆคนที่ไม่สามารถเอ่ยถึ งได้ ทั ้งหมดมา ณ ที่นี ้นะคะ ไว้ เจอกั นในเล่มจริ งอีกทั ้ง หวังว่าจะไม่เกิ น(1 ปี ^^)


Table of Contents
Gynaecology ............................................................................................................................... 11
Acute Pelvic Pain ................................................................................................................... 11
Acute PID................................................................................................................................. 11
Dysmenorrhea ........................................................................................................................ 12
Adnexal accident .................................................................................................................... 13
Abnormal Vaginal Bleeding (Non-pregnancy related causes) ........................................ 14
Amenorrhea............................................................................................................................. 16
STDs......................................................................................................................................... 17
Vaginitis................................................................................................................................ 17
Gonorrhea (หนองใน) ............................................................................................................... 18
Non-gonococcal urethritis/ cervicitis................................................................................ 19
Herpes genitalia (Most common cause of genial ulcers) ........................................... 19
Chancroid (แผลริมอ่ อน) .......................................................................................................... 20
Syphilis ................................................................................................................................. 20
Lymphogranuloma Venereum .......................................................................................... 21
Condyloma acuminate (หูดหงอนไก่ ) ...................................................................................... 22
Molluscum contagiosum (หูดข้าวสุก) ...................................................................................... 22
Scabies (หิ ด) ............................................................................................................................. 22
Pediculosis Pubis (โลน)........................................................................................................... 23
Menopausal clinic ................................................................................................................... 24
Contraception.......................................................................................................................... 24
Permanent contraception .................................................................................................. 24
Temporary contraception .................................................................................................. 25
Emergency contraception ................................................................................................. 26
Obsetrics...................................................................................................................................... 28
Approach Abnormal Vaginal Bleeding ................................................................................ 28
Bleeding in First Half of pregnancy ..................................................................................... 29
Ectopic pregnancy (EP)..................................................................................................... 29
Spontaneous Abortion ....................................................................................................... 30
Septic Abortion ................................................................................................................... 32
Molar Pregnancy (Hydatidiform mole ) ............................................................................ 33
Antepartum Hemorrhage....................................................................................................... 35
Placenta Previa................................................................................................................... 35
Abruptio Placenta ............................................................................................................... 37
Hypertensive disorder in pregnancy.................................................................................... 38
Mild Preeclampsia: ไม่ จาเป็ นต้อง Termination ทันที ให้พจารณาตาม GA .......................................... 39
ิ
Severe pre-eclampsia........................................................................................................ 40
Eclampsia ............................................................................................................................ 43
Postpartum Management.................................................................................................. 43

Gynaecology, 5
Premature contraction ........................................................................................................... 44
Tocolytic drugs.................................................................................................................... 45
Premature rupture of membrane (PROM) / Preterm premature rupture of membrane
(PPROM) ................................................................................................................................. 47
Emergency condition in labor room ..................................................................................... 49
Medications ......................................................................................................................... 50
Procedure detail ................................................................................................................. 50
Antepartum care (ANC) ......................................................................................................... 52
First trimester care (GA 0-14 wk)..................................................................................... 52
Second trimester care (GA 15-28 wk)............................................................................. 53
Third trimester care (GA 29-42 wk) ................................................................................. 53
Morning Sickness แพ้ท้อง ...................................................................................................... 54
Evaluation of Gestational Age by Ultrasound .................................................................... 55
Thalassemia Screening and Interpretation ........................................................................ 56
การแปลผล Hb typing ................................................................................................................. 57
Counseling........................................................................................................................... 57
Gestational Diabetes Mellitus (GDM).................................................................................. 58
Antepartum screening and diagnosis.............................................................................. 58
Antepartum care ................................................................................................................. 60
Intrapartum care ................................................................................................................. 61
Postpartum care ................................................................................................................. 62
Pregnancy with HIV infection ............................................................................................... 62
Antepartum care ................................................................................................................. 63
แนวทางที่ใช้ในประเทศไทย ................................................................................................................. 65
Intrapartum care ................................................................................................................. 65
Postpartum care ................................................................................................................. 65
Fetal Surveillance ................................................................................................................... 66
High risk pregnancy ........................................................................................................... 66
สรุป management.................................................................................................................. 69
การดูแลที่ ห้องคลอด (intrapartum care) ............................................................................................ 70
Labor Curve (WHO Partograph) .......................................................................................... 72
Early postpartum care ........................................................................................................... 74
Breastfeeding period.............................................................................................................. 76
Drug use in Pregnancy/Breast Feeding .............................................................................. 78
PEDIATRICS............................................................................................................................... 81
Emergency in pediatric .............................................................................................................. 81
Croup Vs Epiglottitis ............................................................................................................. 81
Wheezing ................................................................................................................................. 83
ภาวะหัวใจวาย (Congestive heart failure) ..................................................................................... 85
Neonatal....................................................................................................................................... 87
Neonatal Resuscitation ......................................................................................................... 87

Gynaecology, 6
ขนาดและความลึกของ Endotracheal tube ..................................................................................... 88
ขนาดของยาในการแก้ไ ขทารก .............................................................................................................. 88
Respiratory Distress Syndrome (RDS) ............................................................................... 88
Meconium Aspiration Syndrome (MAS) ......................................................................... 90
Transient Tachypnea of the Newborn (TTN) ................................................................. 91
Birth Injury................................................................................................................................ 92
Brachial plexus injury ......................................................................................................... 93
Routine Neonatal Care .......................................................................................................... 93
Neonatal Hypoglycemia ........................................................................................................ 96
Neonatal sepsis(ขาดเนื้อหา) ........................................................................................................ 97
Neonatal Hypothermia ........................................................................................................... 98
Neonatal Hyperbilirubinemia ................................................................................................ 99
Neonatal Hypocalcemia ...................................................................................................... 101
TORCH .................................................................................................................................. 102
Managements of Neonates from Mother with HIV infection .......................................... 103
Development ............................................................................................................................. 105
Pediatric Growth Assessment ............................................................................................ 105
Abnormal Growth ................................................................................................................. 106
Failure to Thrive and Short Stature ................................................................................... 106
Approach to Tall Stature ..................................................................................................... 107
Mental Retardation ............................................................................................................... 107
Down’s Syndrome ................................................................................................................ 110
Cardiology.................................................................................................................................. 111
CONGENITAL HEART DISEASE ..................................................................................... 111
Congenital heart disease ( Cyanotic ) ........................................................................... 112
Congenital heart disease ( Acyanotic ) ......................................................................... 113
IE prophylaxis ....................................................................................................................... 115
Respiratory ................................................................................................................................ 116
Acute Rhinitis , Acute Nasopharyngitis , Common Cold ................................................ 116
Acute Pharyngitis, Tonsillitis, Pharyngotonsillitis ............................................................ 117
Retropharyngeal Abscess ................................................................................................... 119
Bacterial Tracheitis............................................................................................................... 120
Acute Bronchitis.................................................................................................................... 120
Acute Bronchiolitis................................................................................................................ 121
Pneumonia ............................................................................................................................ 122
Nephro........................................................................................................................................ 126
Pediatric Intravenous Fluid Therapy ................................................................................. 126
Pediatric Oral Rehydration Therapy .................................................................................. 127

Gynaecology, 7
Pediatric Hypertension ........................................................................................................ 127
Pediatric: Urinary Tract Infection ....................................................................................... 130
Acute Pyelonephritis ........................................................................................................ 131
Vesicoureteral Reflux....................................................................................................... 132
Nephrotic Syndrome ............................................................................................................ 132
Acute Post-streptococcal Glomerulonephritis.................................................................. 134
Acute Renal Failure ............................................................................................................. 135
RTA......................................................................................................................................... 137
Infectious ................................................................................................................................... 138
Viral Exanthem ..................................................................................................................... 138
Measles.............................................................................................................................. 138
Rubella ............................................................................................................................... 139
Roseola infantum ............................................................................................................. 139
Erythema infectiosum (Fifth disease)............................................................................ 139
Chicken pox (VZV) ........................................................................................................... 139
Mumps.................................................................................................................................... 140
Infectious Mononucleosis.................................................................................................... 140
Whooping cough (Pertussis ; ไอกรน) ................................................................................... 140
Vaccination ............................................................................................................................ 141
Eye.............................................................................................................................................. 145
Eye injury

: Blunt trauma .................................................................................................. 145

Corneal Ulcer ................................................................................................................... 145
Corneal abrasion = การหลุ ดลอกของ corneal epithelium.................................................. 146
Subconjunctival hemorrhage .......................................................................................... 147
Traumatic Hyphema......................................................................................................... 148
Eye injury : Penetrating trauma....................................................................................... 149
Penetrated globe injury ....................................................................................................... 149
Lacrimal canalicular laceration ....................................................................................... 150
Chemical Injury ................................................................................................................. 150
Radiation trauma .............................................................................................................. 150
Approach Blurred vision ...................................................................................................... 151
Acute visual loss ................................................................................................................... 152
Acute angle closure glaucoma ....................................................................................... 152
Vitreous hemorrhage ....................................................................................................... 153
Endophthalmitis ................................................................................................................ 154
Renal detachment ............................................................................................................ 154
Macular degeneration จอประสาทตาเสื่อม ................................................................................ 154
Central retinal artery occlusion....................................................................................... 154
Central retinal vein occlusion ......................................................................................... 155
Progressive visual loss ........................................................................................................ 155
ปัญหาการโฟกัสภาพ ( Refractive error) ...................................................................................... 155
Cataract (ต้อกระจก) ............................................................................................................... 156

Gynaecology, 8
Approach Irritated eye & red eye ...................................................................................... 157
Cellulitis.............................................................................................................................. 158
Corneal and conjunctival FB........................................................................................... 158
Conjunctivitis ..................................................................................................................... 159
Dry eyes ............................................................................................................................. 159
Pinguecula and Pterygium .............................................................................................. 160
Trichiasis:ภาวะขนตาแยงตา ........................................................................................................ 161
Eye Pain................................................................................................................................. 161
Puffy Eyes ............................................................................................................................. 161
Spots, Flashes and Floaters ............................................................................................... 161
Common Pediatric Eye Problems...................................................................................... 161
Amblyopia (Lazy eye) ...................................................................................................... 162
Strabismus = visual axis ของตา 2 ข้างไม่ ขนานกัน .................................................................... 162
Ophthalmia neonatorum : 0-1 month ............................................................................ 163
Leukocoria : สรุปง่ายๆว่าเจอleukocoria refer ได้เลยคะ (urgency) ............................................. 164
Eye Problems in Systemic Disease................................................................................... 165
Diabetes mellitus .............................................................................................................. 165
Hypertension ..................................................................................................................... 165
Grave’s disease ................................................................................................................ 166
AIDS ................................................................................................................................... 166
ENT............................................................................................................................................. 168
Approach Upper Airway Obstruction................................................................................ 168
Deep neck infection ......................................................................................................... 169
Laryngeal Trauma ............................................................................................................ 169
Foreign body in ENT ............................................................................................................ 170
Foreign body in the airway.............................................................................................. 170
Foreign body in the nose................................................................................................. 171
Foreign body in the pharynx and esophagus ............................................................... 171
Foreign body in the ear ................................................................................................... 172
Procedure .............................................................................................................................. 173
Cricothyroidotomy ............................................................................................................ 173
Tracheostomy ................................................................................................................... 174
Epistaxis................................................................................................................................. 175
Approach Otalgia.................................................................................................................. 177
Primary Otalgia ................................................................................................................. 178
Referred otalgia ................................................................................................................ 178
Approach Tinnitus ................................................................................................................ 179
Approach Hearing Loss ....................................................................................................... 181
Sudden Sensory Neural Hearing Loss ......................................................................... 182
Vertigo .................................................................................................................................... 183
Benign paroxysmal positional vertigo (BPPV) ............................................................. 183
Meniere’s disease ............................................................................................................ 184
Vestibular neuronitis ........................................................................................................ 184
Rhinosinusitis ........................................................................................................................ 185

Gynaecology, 9
Acute rhinosinusitis .......................................................................................................... 185
Chronic rhinosinusitis....................................................................................................... 187
Approach Sore Throat ......................................................................................................... 189
Viral pharyngitis (most common) ................................................................................... 189
Group A Streptococcal pharyngitis ................................................................................ 190
Infectious mononucleosis................................................................................................ 190
Diphtheria (rare) ............................................................................................................... 190
Fungal infection ................................................................................................................ 191
Aphthous ulcer (แผลร้อนใน) มี 3 forms .................................................................................. 191
Approach to Dysphagia ....................................................................................................... 192
Approach to Hoarseness..................................................................................................... 194
ยาแก้ไอที่ใช้บ่อย............................................................................................................................... 196
Facial Paralysis..................................................................................................................... 197
Bell’s palsy......................................................................................................................... 197
Zoster Oticus (Ramsay-Hunt Syndrome) ..................................................................... 198


Gynaecology, 10

GYN
นรีเวช

Gynaecology, 11

Gynaecology

Acute Pelvic Pain
อาการปวดท้องน้อยเป็ นอาการทีพบได้บอยในเพศหญิง ถ้าอาการไม่รุนแรง แค่กนยาพาราทุเ ลา อาจไม่น่ากังวลนัก มี
่
่
ิ
หลายสาเหตุแบ่งคร่าวๆดังนี้
A. Pregnancy-related causes. Ectopic pregnancy, abortion, intrauterine pregnancy with corpus luteum
bleeding.
B. Gynecologic disorders. PID, endometriosis, ovarian cyst hemorrhage or rupture, adnexal torsion,
Mittelschmerz, uterine leiomyoma torsion, primary dysmenorrhea, tumor.
C. Nonreproductive tract causes
1. Gastrointestinal. Appendicitis, inflammatory bowel disease, mesenteric adenitis,irritable bowel syndrome,
diverticulitis.
2. Urinary tract. Urinary tract infection, renal calculus.

ณ ทีนี้จะขอกล่ าวถึง Gynecologic disorders
่

Acute PID
PID is a spectrum of
infections of the
female genital tract
that includes
endometritis,
salpingitis,
tuboovarian
abscess, and
peritonitis

Hx, PE, Ix
OPD case (14days)
IPD case เมื่อ stage 2 ขึ้นไป
Minimal criteria
1. Ofloxacin(400) 1 tab PO 1. Cefoxitin 2 g IV q 6 hr + Doxycycline
- Cervical motion tenderness
OD ± Metronidazole (400)
100 mg PO or IV q 12 hr เมื่อไข้ลดลง
- Uterine tenderness
1 tab PO tid pc
24-48 hr จึ งเปลี่ยนเป็ น oral form จนครบ
- Adnexal tenderness
14 วัน
Other : oral temp >38.3 °c, N/V, 2. Ceftriaxone 250 mg IM
2. ในกรณีเ ป็ น tubo-ovarian abscess อาจ
leukorrhea
single dose +
ให้Clindamycin 450 mg IV qid +
Pathogen:
Doxycycline (100) 1 tab
Gentamicin 2g/kg IV loading then
- Neisseria gonorrhea

Gynaecology, 12

- Chlamydia trachomatis
Investigation
CBC, HbsAg, VDRL, Anti-HIV,
cervical swab G/S and C/S

PO bid pc
± Metronidazole (400) 1
tab PO tid pc

1.5mg/kg IV q 8 hr เมื่อไข้ลดลง 24-48 hr
จึ งเปลี่ยนเป็ น clindamycin or
metronidazole with doxycycline oral
form จนครบ 14 วัน
3. NPO and Hydration
คู่ นอนทีเ่ คยมีเพศสัมพันธ์ กับผู ้ป่วยทีได้รบการวิ นิจฉัยธรคอุงเชิงกรานอักเสบเฉียบพลันก่ อนหน้า 60 วันนับจากวันทีแสดง
่ ั
้
่
อาการ ควรจะได้รับตรวจและการรักทาด้วยยาปฏิชีวนะทีครอบคลุมเชือ Neiserria gonorrhoeae หรื อ Chlamydial
่
้
trachomatis แม้ว่าจะไม่มีอาการใดๆ เนืองจากการติ ดเชือดังกล่ าวในผูชายมักจะไม่แสดงอาการ
่
้
้

Dysmenorrhea
Hx & PE

Ix

Primary
- เป็ นมากอายุ 18-24 ปี
Clinical
- PE & PV normal, free cul-de-sac,
diagnosis
no nodularity
- อาการอาจแยกจาก secondary ไม่ได้
ต้องพยายามหา seconady cause ก่อน

Secondary
- อายุ 25-30 ปี
- Associated symptoms : PID, IUD,
dyspareunia

แล้วแต่โรคทีนึก
่
ถึง เช่น culture,
u/s

Treatment
1. NSAIDs
- mefenamic acid (Ponstan) 250-500 mg PO tidqid
- ibuprofen 400 mg PO tid-qid
2. OCP (E+P)
3. continuous progestin
3. supportive : ออกกาลังกาย, ประคบน้ าอุ่น
4. ถ้าไม่หายควร PV, u/s ใหม่
รักษาตามโรค
Endometriosis
NSAIDs relieve symptom
OCP 1 tabs OD continuous or cyclic
regimen, or
3. DMPA 150 mg IM q 1 mo 6-9 mo, then q 3
mo, or
4. Danazol 400-800 mg PO OD, or
5. GnRH analogue,or
6. Levonorgestrel IUD (Mirena)
รักษาจนกว่าจะต้องการมีบตรหรืออายุอย่างน้อย 40 ปี
ุ
หรือจนกว่าจะ menopause
1.
2.


Gynaecology, 13

Adnexal accident
a. Torsion : ปวดท้องรุนแรง, อาจได้ประวัติวาเริ่มปวดขณะออกกาลังกาย กระโดดโลดเต้นอยู่ แต่หากไม่ได้ประวัติ
่
ก็ไม่ rule out, อาจคลาพบก้อนหรือมีอาการคลื่นไส้อาเจี ยนได้
PV : adnexal tenderness, +/- adnexal mass
Ix: CBC อาจมี leukocytosis, u/s พบ adnexal mass
b. Rupture : hypovolemia, cul-de-sac โป่ งหรือไม่โป่ งก็ได้ (อาจเจาะได้เ ลือด, ของเหลวเป็ นมัน แต่มกไม่เ จาะ
ั
แล้ว
PV : adnexal tenderness, +/- adnexal mass, +/- bulging cul de sac
Ix: CBC อาจมี leucicytosis อาจจะมี Hct. drop ได้ถาสิ่งทีแตกเป็ น hemorrhagic mass, u/s, ควรส่ง
้ ่
UPT เพื่อแยก ectopic pregnancy เสมอ
ผู ้ป่ วยกลุ่มนี้ ควรให้การดูแลเบืองต้นให้ hemodynamic stable และส่งต่อสูต-นรีแพทย์เ พื่อการรักษาทีเ่ หมาะสมต่อไป
้
ิ


Gynaecology, 14

Abnormal Vaginal Bleeding (Non-pregnancy related causes)
Hemodynamic status
Hemodynamic unstable

Hemodynamic stable

Box 1 until stable

Hx+PE+PV
Bleeding per os?
No

Vg
dis.
Post coital tear
Repair or
pack &refer

Yes

Cx dis.
Likely to be CA Cx,
cervical polyp

Non-sexually
active adolescents
Likely to be DUB,
Try medical Rx

Reproductive age

Peri/post
menopausal
age

DDx by
organ: Box2

Most likely to be
endometrial dis.

+/- pack & refer

Response

Non-response

Review compliance &
drugs interaction
Ix for pathology e.g.
hysteroscopy, u/s
pelvis: might be ovarian
dis, endometrial dis.

Box 1: Treatment when hemodynamic unstable
1. IV resuscitation: isotonic crystalloid, colloid, blood component
2. Temponade effects: transcervical Foley cath insertion with 30
ml balloon
3. High dose IV estrogen: 25 mg IV q 4hr up to 24 hr (Normally, it
will respond within 24hr)

Fractional currettage

CA

Hyperplasia

Medical Rx

Sx

staging

Medical treatment
- Stop massive bleeding: Premarin (1.25 mg) 2 tabs PO q 4 hr (within
first 24 hr) then MPA 10 mg/day for 10 days
- Medical curettage: MPA 10-20 mg per day, 1x2 PO for 10-14 days
(Progesterone withdrawal bleeding); Primolut N (Norethindrone) 5 mg
1x1, 1x2, 1x3 PO (depends on severity) for 5-10 days
- Prevent re-bleeding: OCP in regular dosage

4. Dilatation and curettage: perform when non-responsive to 1-3

- Regulate cycle: OCP in regular dosage

5. Refer for hysterectomy

- Reduce menstrual blood loss: OCP in regular dosage or ponstan 500
mg PO at the onset of mens then 250-500 mg tid


Gynaecology, 15

Box 2: DDx AUB by organs
1. Endometrial diseases: hyperplasia, polyp, cancer, endometritis (IPD, IUD)
2. Myometrial diseases: Submucous myoma uteri, adenomyosis
3. Ovarian diseases: ovarian cysts, hormone producing ovarian tumors, PCOS
4. Hormonal related: HPO axis: prolactin excess, Cushing; Excess estrogen (poor clearance of estrogen) e.g. renal disease,
liver disease, hyper or hypothyroidism (modify liver function); On oral contraception
5. Medical cause: coagulopathy
Treatment:
1. If PE + PV no adnexal/uterine mass detected  try medical treatment
2. Further investigation if medical/hormonal related causes suspected
3. Indication for endometrial biopsy
a. Age > 40 with AUB
b. Age < 40 with risk (Chronic anovulation, obesity, tamoxifen use, family history of endometrial/ovarian/breast/
colon cancer)
c. Failure to respond to medical treatment
d. Presence of atypical glandular cells on cervical cytology
e. Presence of endometrial cells on cervical cytology

f. Hereditary nonpolyposis colorectal cancer


Gynaecology, 16

Amenorrhea
Hx & PE
2o amenorrhea

1o amenorrhea

ดูว่ามีการพัฒนาของเต้ านมหรื อมี
มดลูกหรื อไม่

ต้องR/O pregnancy
PCT/PRL

มีเต้ านม มี มีเต้ านม ไม่ ไม่มีเต้ านม มี ไม่มีเต้ านม ไม่
มดลูก
มีมดลูก มดลูก
มีมดลูก

PCT(+)

Karyotyping

GD

XX

XY

MA
1o outflow
obstruction

TFS
ระดับ FSH
สู ง
POF

PRL สู ง

PRL ปกติ

ต่าหรื อปกติ
CNS defect

** MA = Mullerian agenesis, TFS = Testicular feminization syndrome, POF
= Premature ovarian failure, GD = Gonadal dysgenesis(Turner syndrome),
PCOS = Polycystic ovarian syndrome

PCT(-)

PCOS

ระดับ TSH

(E+P) CT

(+)
ระดับ FSH

สู ง
ปกติ
MRI
Hypothyroidism
(-)
Prolactinoma
2o outflow
defect

สู ง ต่า/ปกติ
POF CNS defect

PCT (progestin challenge test)
= Provera 10 mg/day PO bid, 5 days
(E+P)CT (estrogen progestin challenge test)
= Premarin 1.25-2.5 mg/day PO, 3 wks followed by
Provera 10 mg/day, 5-10 days

การรั กษา
1. MA/TFS : สร้ างช่องคลอดเทียม/removal of Y-gonad
2. GD/POF : HRT/oocyte donation
3. CNS defect : HRT/ovulation donation
4. PCOD : OCP/ovulation donation
5. 1o outflow obstruction : immediate drainage and maintenance of outflow passage
6. 2o outflow obstruction : lysis of intra-uterine adhesion
7. Hypothyroidism : thyroid hormone replacement

8. Prolactinoma : dopamine agonist เช่น bromocriptine


Gynaecology, 17

STDs
Vaginitis
Bacterial vaginosis
Clinical presentation
ตกขาวสีขาวปนเทา ไม่คัน กลิ่นเหม็นมาก (fishy
amine odor)
เหม็นมากขึ ้น
หลังมี SI

Treatment
Metronidazole(400) 1*2 or (200) 2*3 for 7 days
Metronidazole 2 g single dose
Clindamycin(300) 1*2 for 7 days( recommend in 1st
trimester pregnancy)
NO NEED TO TREAT PARTNER***

Investigation
3 of 4 criteria
- Thin h omogeneous discharge
- pH > 4.5 (normal 3.8 – 4.2)
- Positive KOH whiff test
- Positive clue cells (wet preparation, gram
staining, Pap smear)
Note:
Pathogen: Gardnerella vaginalis
Any woman can get BV. Women who have never
had sexual intercourse may also be affected by
BV, and it is common in pregnant women.

Trichomoniasis
- ตกขาวปริ มาณมาก สีเขียวเข้ ม
ปนเทา กลิ่นเหม็นและฟองมาก
- Strawberry cervix
Treatment
Metronidazole 2 g single dose
1st trimester pregnancy: clotrimazole vg. tab (100) 1
tab vg suppo* 6 days

Investigation
- Wet /Pap smear:
trichomonads with wbc
- pH > 4.5
(normal 3.8 – 4.2)
Note:
Pathogen: Trichomonas vaginalis


Gynaecology, 18

Candidiasis
คันช่องคลอดเป็ นอาการเด่น ตกขาวเหมือนแปงเปี ยก
้
(curd–like discharge) ไม่เหม็น, vagina often
hyperemic and edematous
Treatment: choose one regimen
- Clotrimazole vg. tab
100 mg 1*6 days or 200 mg 1*3 days or
500 mg 1*1 day
- Fluconazole
150 mg oral single dose or 100 mg 2*1 for 3 days

Investigation
KOH wet smear: budding yeast with hyphae

Note:
Pathogen: Candida albicans (most common)
Risk factors: Pregnancy, DM, Antibiotic, Steroid,
Sexual intercourse, etc.

- Itraconazole (200) 1*2 for 1 day
- Ketoconazole
200 mg 1*2 for 5 days or 400 mg 1*1 for 5 days
กรณี ที่มี cervicitis ร่ วมด้ วยต้ องเป็ นยากินเท่านั ้น
Pregnancy/lactation: ห้ ามใช้ ยากิ น ให้ ใช้ ยาทา และยา
curd like discharge

เหน็บเท่านั ้น

Gonorrhea (หนองใน)
Asymptomatic – carrier
Symptomatic ** Mucopurulent discharge**
- Urethritis, Cervicitis, Proctitis, Anorectal area,
Pharyngitis, Conjunctivitis, Bartholinitis,
Disseminated Gonococcal infection
Treatment:
- ceftriaxone 125- 250 mg IM single dose, or
- ciprofloxacin (500 mg) 1 tab PO single dose, or
- ofloxacin (400 mg) 1 tab PO single dose

Investigation
Gram stain: intracellular GN-diplococci
Note:
Pathogen: Neisseria gonorrhoeae
Incubation period: 1-14 days
ส่วนมากอาการมักปรากฏภายใน 2-5 วันหลังได้ รับเชื ้อ
***ผู้ ป่วยโรคหนองใน 1/3 จะมีการติดเชื ้อหนองในเทียม
ร่ วมด้ วย ดังนั ้นจึงควรรั กษาโรคหนองในเทียมร่ วมกั น
เลย***


Gynaecology, 19

Non-gonococcal urethritis/ cervicitis
-Nongonococcal urethritis:
Mild dysuria, mucopurulent discharge
-Mucopurulent cervicitis:
Abnormal vaginal discharge, Vaginal bleeding
after intercourse
Pathogen: most often caused by Chlamydia
trachomatis.

Treatment: เลือกอย่างใดอย่างหนึ่ง (P) for pregnant
Doxycycline (100) 1*2 for 14 days
Erythromycin (500) 1*4 for 14 days (P)
กรณีคลืนไส้อาเจียนมาก อาจลด dose เป็ น 250 mg 1*4
่
Roxithromycin (150) 1*2 for 7 days
Azithromycin (1g) 1 tab oral single dose

Herpes genitalia (Most common cause of genial ulcers)
Treatment:
วำกำร:
1st episode:
ปวดออกแสบร้ อน ปวดตุ้บๆ ที่vulva& genitalia
Acyclovir(200) 5/day for 7 days or
Acyclovir(400) 3/day for 7 days
ก่ อนพบตุ่มขึ ้น, มักพบเป็ นที่เก่ าเวลามี recurrent
Recurrent:
ัรวจรี ำงกำย: Multi-ring appearance
-มักหายได้ เอง โดยไม่ต้องรั กษา
Groups of vesicles forming small ulcers
-acyclovir cream 5 times/day
-in severe case: acyclovir dose เดิม 5 วัน
Frequent recurrent: > 6 times/year
specialist
Note:
Pathogen: HSV type 1 (15%), HSV type 2 (85%)
Aggrevation factors: stress, menstruation


Gynaecology, 20

Chancroid (แผลริ มอ่ อน)
แผลหลายแผล เจ็บมาก ขอบรุ่ งริ่ ง
Bubo formation

Investigation
Ceftriaxone 250 mg IM SingleDose (SD) (P)
Ofloxacin (400) 1* SD
Ciprofloxacin(500) 1*SD / ciproflox(500)2*3
Erythromycin(500)1*4 for 7 days (P)
Azithromycin(1000) 1*SD

Pathogen: Hemophilus ducreyi

กรณี ต่อมน ้าเหลืองขาหนีบอักเสบและมีหนองชัดเจน
(Bubo) ควร aspirate ออก โดยใช้ เข็มเจาะผ่านผิวหนัง
ปกติ ไม่ควรใช้ การ I&D เพราะจะทาให้ รอยแผลจากการ
ผ่าหายช้ า

Syphilis
1. Early syphilis
• Primary syphilis: Hard chancre

Investigation
Direct examination of lesion material:
Darkfield microscope

• Secondary syphilis: 3 weeks after hard chancre

Serologic test: ควรแปลผลโดยใช้ ทั ้งสองวิธีประกอบกั น
1. Non- treponema: VDRL/ RPR

- Influenza-like symptoms

- Screening test

- Mucocutaneous eruption: non itching

- Sensitive but not 100% specific: false positive in

- Condyloma lata

various conditions

- Generalized lymphadenopathy

- Used for clinical follow up : titers relate with disease

- Alopecia
• Early latent syphilis
2. Late syphilis

activity





Expect 4-fold decrease in 6 mth
Expect 8-fold decrease in 12-18 mth
Most pt. with early disease are seroneagtive within 1 yr
of Rx
4-fold increase needs re-treatment

2. Treponema: TPHA
- Confirmatory test, more specific
- Titer in most cases remain reactive for life
- Not used to monitor efficacy of treatment or reinfection

Treatment

Gynaecology, 21

1. Early Syphilis

Pregnancy

Benzathine penicillin 2.4 mU IM single dose or

ให้ รักษาตามระยะของโรคเหมือนผู้ป่วยทั่วไป

Tetracycline (500) 1 *4 for 14 days, or

หากแพ้ยา penicillin

Erythomycin (500) 1*4 for 14 days

Erythromycin (500) 1*4 for 30 days (ไม่สามารถรั กษาการ

2. Late syphilis

ติดเชื ้อของทารกในครรภ์(

Benzathine penicillin 2.4 mU IM once a week for 3 weeks or

ข้ อบ่ งชีในการรั กษาซาในผู้ป่วยที่เคยรั กษาแล้ ว
้
้

Tetracycline (500) 1 tab oral qid, 30 days or

-มีอาการทางคลินิกไม่ดีขึ ้นหรื อเป็ นซ ้า

Erythomycin (500 mg) 1 tab oral qid, 30 days

-มีการเพิมระดับของ VDRL/RPR titer ตั ้งแต่ 4 เท่าขึ ้นไป
่
-ระดับ VDRL/RPR titer ลดลงน้ อยกว่า 4 เท่าหรื อยังมี titer
ตั ้งแต่ 1:8 หลังการรั กษาเป็ นเวลา 1 ปี

Lymphogranuloma Venereum
มักมีตุ่มหรื อแผลตื ้นๆ เกิดขึ ้นที่อวัยวะเพศ อาจหายไปเองภายใน 2-3 วัน ต่อมาต่อน ้าเหลืองที่ขาหนีบจะเป็ นฝี บวม แดง ร้ อน หรื ออักเสบ ฝี
อาจยุบและหายไปได้ เอง

Pathogen: Chlamydia trachomatis
incubation period: 3-30 days
Doxycycline (100) 1*2 for 14 days
Erythromycin (500) 1*4 for 14 days (P)
-หากให้ ยาครบ 14 วันไม่หาย ควรให้ ต่ออีก 7 วัน
-กรณี ต่อมน ้าเหลืองขาหนีบอักเสบและมีหนองชัดเจน
(Bubo) ควร aspirate ออก โดยใช้ เข็มเจาะผ่านผิวหนัง
ปกติ ไม่ควรใช้ การ I&D เพราะจะทาให้ รอยแผลจากการ
ผ่าหายช้ า

genital papule(s) (e.g., raised surface or bumps)
and or ulcers, and swelling of the lymph glands
in the genital area


Gynaecology, 22

Condyloma acuminate (หูดหงอนไก่ (
Multiple exophytic painless lesions around labia/
perineum.
ถ้ าเป็ นมากๆ จะดูเหมือน cauliflower-like
หูดหงอนไก่ที่ลามมากผิดปกติ ควร work up anti-HIV ร่ วมด้ วย

Treatment
1. Medication
- 25% Podophyllin resin q 1-2 wk
ห้ ามใช้ ในpregnancy, ห้ ามทาที่ปากมดลูก ในช่องคลอด
และทวารหนัก

- 80-100% TCA (trichloracetic acid) q 1-2 wk
จนกว่า lesion จะหมด
การทายาทั ้งสองควรใช้ วาสลาลินทาป้ องกันเนื ้อเยือรอบๆหูด
่
แนะนาให้ ผ้ป่วยล้างน ้าสบู่หลังจากทายาประมาณ 4 ชม .
ู
- 5% Imiquimod cream ทาวันเว้ นวัน ( 3ครั ง/wk) นาน
้

16 wk ทิ ้งไว้ 6-10 hr แล้วล้างออกด้ วยน ้าสบู่
2. Surgery กรณี หูดขนาดใหญ่ /รั กษาด้ วยยาแล้ วไม่
ได้ ผลใน 1 เดือน
- Electrical, laser or cryosurgery

Pathogen: HPV (Human papillomavirus)
Molluscum contagiosum (หูดข้ าวสุก)
Central umbilication

Treatment
ใช้ เข็มฉีดยาสะกิด บีบเนื ้อหูดออกให้ หมดด้ วย forceps แล้วป้ ายด้ วย

povidine ถ้ าเม็ดเล็กมากอาจจี ้ด้ วย TCA แทน
Note:
กรณีพบหูดข้ าวสุกจานวนมาก และพบนอกอวัยวะเพศในผู้ใหญ่ แนะนาตรวจ

HIV

Scabies (หิด)
มักจะวินิจฉัยจากอาการแสดง คือมีตุ่มคันตามง่ามมือ ง่ามเท้ า และลุกลามแพร่ กระจายไปทั่วตัว ร่ วมกับพบว่ามีคนรอบข้ างเป็ น
อาการแบบเดียวกันหลายคน
ขูดเอารอยโรคไปส่องตรวจด้ วยกล้องจุลทรรศน์ พบตัวหิดหรื อไข่ของหิด

Treatment

Gynaecology, 23
วิธีทายา : ก่อนทาให้ อาบน ้าและเช็ดตัวจนแห้ งทายาให้ ทั่วตัวตั ้งแต่คอลงมาถึงปลายเท้ า เน้ นตรงซอกพับ ทิ ้งไว้ ทั ้งคืนค่อยอาบน ้าล้างออก
ตอนเช้ า
ยาที่ใช้ : เลือกอย่างใดอย่างหนึ่ง

-Gamma benzene hexachloride 1% cream (caution in children<2yr)
-Benzyl benzoate 25% emulsion
-Sulfur ointment 6-10% ทาติดต่อกัน3วัน
Note: รั กษาผู้สมผัสทุกราย แม้ ไม่มีอาการ
ั
ถ้ ายังมีตุ่มคันเหลืออยู่ ให้ ใช้ mild topical steroid eg. 0.1% TA cream apply bid
ควรทาความสะอาดเสื ้อผ้าและเครื่ องนอน ด้ วยน ้าร้ อนหรื อเอาไปตากแดด

Pediculosis Pubis (นลน)

Treatment
1% gamma benzene hexachloride cream ทาบางๆ
บริ เวณอวัยวะเพศและผิวหนังใกล้เคียง ทิ ้งไว้ 8-12 hr แล้วล้างออก
-ปกติทาครั งเดียวก็เห็นผล แต่ถ้าเป็ นมากอาจทาซ ้าอีกประมาณ 3
้
วันหลังทาครั งแรก
้

คันบริ เวณที่เป็ น เช่น อวัยวะเพศ ขาหนีบ รั กแร้ ตรวจพบตัวโลน
หรื อไข่ที่บริ เวณดังกล่าว โดยสามารถมองเห็นด้ วยตาเปล่าหรื อใช้

-กรณีหายจากโรคแล้วยังมีตุ่มคันเหลืออยู่ ให้ ใช้ mild to
moderate steroid eg. 0.1% Betamethasone apply bid
- รั กษาผู้สมผัสทุกราย แม้ ไม่มีอาการ ติดต่อทางการใช้ สงของเช่น
ั
ิ่
เสื ้อผ้าร่ วมกันได้

แว่นขยายส่อง


Gynaecology, 24

Menopausal clinic
ความผิดปกติทั ้งหลายเกิดจากขาด estrogen เท่านั ้น แต่ให้ progesterone เพื่อปองกั น CA endometrium
้
ซัก Hx
Indication ของการให้ ยาฮอร์ นมน
1. มีมดลูก หรื อ ไม่มีมดลูก )ตัดแล้ ว(
 45-60 y ที่มีอาการ
2. อายุ
1. vasomotor
3. U/D ที่เป็ นข้ อห้ ามของการให้ ยาฮอร์ โมน
i) hot flush 2-3y ก่ อนหมด ถึ ง 2-3y หลังหมด
a. thromboembolic,
ii) urogenital (incontinent,UTI ,SI แสบ)
b. active liver dis.,
premarin cream ทา EOD 2-3 ครั ง/w
้
c. estrogen dependent tumor – CA
2. osteoporesis
endometrium, CA breast
 surgical menopause
d. abnormal vaginal bleeding
e. pregnancy
f. hypertrigyceria
วิธีการให้
a. cyclic  combine (cycloprogynova) for perimenopause
b. continuous  1. pure E
(progynova)
for Sx menopause (s/p TAH)
2. combine
(cycloprogynova) for postmenopause
duration
- ไม่ควรนานเกิ น 5-7 y.
- ไม่เกิ น 60 y.
- Surgical menopause ไม่เกิ น 55 ปี
F/U
note

FBS + lipid yearly, mammogram, bone scan
- จริ งๆการให้ cyclic กับ cont ผลไม่ต่างกัน ต่ างกันแค่ มี ปจด.ออกมาหรื อไม่เท่านันเอง
้

- cyclic กิ นยา 28 d แล้วหยุด 7 d เพือให้มีปจด.ออกมา แล้วกิ นต่ อ จะเหมาะสาหรับคน perimenopause เพราะทาให้
่
รู ้สึก)ทางจิตใจว่ ายังมี ปจด.ปกติ (
- ถ้าไม่มี combine ให้Premarin 1*1 OD อย่ างเดี ยว 14 วันแรกต่ อด้วยการให้ premarin + provera คู่ กัน14 วันหลังแล้ว
หยุดยา 5-7 วันค่ อยเริ่ มกิ นต่ อยาเดิ ม

Contraception
Permanent contraception
Male & Female Fertilization ทาเมื่อมีบุตรเพียงพอแล้ว


Gynaecology, 25
ผู้ชายสามารถทาเป็ น OPD case ได้ ทาได้ ทุกวัน หลังจากทาควรเว้ นการมีเพศสัมพันธ์โดยไม่ได้ ป้องกันประมาณ องจากอาจจะมีตัว วัน เนื่ 7

sperm หลงเหลืออยู่ ส่วนผู้หญิงสามารถทาได้ หลังคลอดใหม่ๆ )หมันเปี ยก(หรื ออาจจะทาเมื่อพ้นระยะหลังคลอดไปแล้วก็ได้ )หมันแห้ ง(
Temporary contraception
a. Oral combined pill: Estrogen (Ethinyl estradiol/EE) + Progestin
Mechanism: suppress ovulation
Contraindications: Woman > 35 yrs with smoking
Woman with cardiovascular problems (such as thromboemblic diseases, IHD, cerebrovascular
diseases)
Woman with Breast cancer, liver tumor with undiagnosed vaginal bleeding
** Breast feeding ไม่เป็ น contraindication แต่ยาจะทาให้ แม่ผลิตน ้านมได้ น้อย จึงไม่แนะนาให้ ใช้ ขณะให้ นมบุตร
Usage: แผง เม็ด ให้ กินเม็ดแรกในวันแรกของการมีประจาเดือน และเรี ยงต่อไปเรื 82่่ อย ๆ วันละ หนึ่งเม็ดจนหมดแผง แล้วให้ เริ่ ม
แผงต่อไปได้ โดยไม่ต้องหยุดยา แนะนาให้ กินเวลาเดียวกัน ทุกวันเพือป้ องกันการลืมกินยา
่
กรณีลืมกินยา
กรณีลมกินยาคุมที่มี - EE 30-35 mcg จานวน เม็ด หรื อ ลืมกินยาคุมที่มี 8- 1EE 82 mcg จานวน เม็ด 1
ื
ให้ กินเม็ดต่อไปทันทีที่นึกได้ และกินเม็ดต่อ ๆ ไปตามปกติ อื่น ๆ ร่ วมโดยไม่ต้องใช้ วิธีคุมกาเนิด ) เม็ดพร้ อมกัน 8 ซึ่งอาจจะต้ องกิน(
กรณีลมกินยาคุมที่มี - EE 30-35 mcg ตั ้งแต่ เม็ดขึ ้นไป หรื อลืมกินยาคุมที่มี 3EE 20 mcg ตั ้งแต่ เม็ดขึ ้นไป 8
ื
ให้ ใช้ วิธีคุมกาเนิดอื่นร่ วมด้ วย และเริ่ มต้ นใช้ ยาคุมแผงใหม่

b. Oral progestin only pill:
Mechanism: thickening cervical mucus
Side effects: irregular bleeding, wt gain, breast tenderness
** no cardiovascular risks & can be used during lactation **
Usage: กินวันละเม็ด เหมือนกัน combined pill
มีการใช้ ยาเพือเลือนประจาเดือน โดยให้ กินก่อนประจาเดือนจะมา 1 วัน กิน 3tab bid/tid หลังจากหยุด ยา วันประจาเดือนจะมา 3- 8
่ ่
c. Injectable hormones : DMPA 150 mg IM every 12 weeks
Mechanism: same as progestin only pill
Caution: Should not be used in Breast CA/higher risk to breast CA. Used with caution in osteoporosis.
d. Implantable hormones : e.g. Etonogestrel (Etopan)
Mechanism: same as progestin only pill
Caution: Should not be used in Breast CA/higher risk to breast CA. Used with caution in osteoporosis
Usage: ให้ ฝังในวันที่ กแท้ งบุตรทันที ควรถอดยาถือเป็ นวันที่ประจาเดือนมาวันแรก สามารถฝังได้ หลังจา 1 ของรอบเดือน โดยวันที่ 5 – 1
ปี 3 แท่งคุมได้ 1 แท่งเดิมออกก่อนฝังแท่งใหม่
e. IUD มีอายุ แล้วแต่แบบ มักอยูไ่ ด้ นานเป็ น ปี 12

Mechanism: stop sperm surviving & stop implantation of fertilized ovum
Caution: Should not be used in untreated STI or pelvic inflammation, unexplain bleeding from Vg


Gynaecology, 26

Usage: สามารถใช้ ได้ ไม่มีผลต่อการให้ นมบุตร โดยใส่ในช่วง 4-6 wk หลังคลอด หรื อใช้ หลังจากแท้ งถ้ าอายุครรภ์ไม่เกิน ไม่ ,สัปดาห์ 82
เพิมrisk ต่อ cancerควรแนะนาให้ ตรวจสอบว่า , IUD ยังอยูปกติ และแนะนาหาก IUD หลุดควรรี บพบแพทย์
่
่
ถใช้ เป็ นสามาร **emergency contraception ได้ ภายใน วัน หลังจากมีเพศสัมพันธ์ 5
f. Condoms มีทั ้งแบบที่ใช้ สาหรั บ ผู้ชายและผู้หญิง
Mechanism: stop sperm from reaching egg
Usage: สาหรั บผู้ชายใส่ก่อนมีเพศสัมพันธ์ ในขณะที่อวัยวะเพศแข็งตัว และถอด condom ก่อนที่อวัยวะเพศจะหดตัว โดยให้ จับส่วน
โคนเพือป้ องกันไม่ให้ condom หลุดขณะถอนอวัยวะเพศ
่
**สามารถป้ องกัน STI ได้
**ห้ ามใช้ ร่วมกับ oil-based lubricant เพราะจะทาให้ ถงยางเสือมสภาพ
ุ
่
g. การนับวันไข่ ตก นับระยะปลอดภัย ไม่ขอกล่าวในที่นี ้เนื่องจากประสิทธิภาพน้ อย ไม่แนะนาให้ ใช้ ในชีวิตประจาวัน
Emergency contraception
ใช้ เมื่อต้ องการคุมกาเนิดหลังมีเพศสัมพันธ์ ควรใช้ ในกรณีฉกเฉินเท่านั ้น เช่นมีการป้ องกันการตั ้งครรภ์ด้วยวิธีอื่น แต่เกิดความผิดพลาด
ุ
เช่น เช่นถุงยางอนามัยรั่ ว หรื อขาด หรื อการลืมทานยาคุมกาเนิดตั ้งแต่ เม็ดขึ ้นไป หรื อใช้ ใน 8กรณี rape

a. Morning after pill (ที่วางจาหน่ายในไทย จาหน่ายเป็ นกล่อง กล่องละ แผง 1แผงละ เม็ด ซึ่งประกอบด้ วย 8hormone ขนาดสูง )
Mechanism: stop implantation of fertilized ovum
Usage: โดยให้ กินเม็ดแรกให้ เร็ วที่สดหลังจากมีเพศสัมพันธ์ ภายใน ชั่วโมงหลังจากกิน 18 ดที่สองภายในชั่วโมงแรก และให้ กินเม็ 78
ุ
เม็ดแรก ถ้ ากินแล้วอาเจียนออกต้ องกินยาให( ม่ บางตาราอาจจะแนะนาให้ กินสองเม็ดพร้ อมกันได้ แต่เนื่องจากมี **hormone ขนาด
สูงจะเกิดอาการคลืนไส้อาเจียนได้ มากกว่า จึงแนะนาให้ กินครั งละเม็ดดีกว่า ควรจะมี สัปดาห์ 1 หลังจากรั บประทานแล้วภายใน )
่
้
ประจาเดือนมา ถ้ าประจาเดือนไม่มาต้ องพบแพทย์เพือตรวจว่ามีการตั ้งครรภ์หรื อไม่ อย่างไรก็ตาม เนื่องจากเป็ นการคุมกาเนิดที่ได้ ผล(
่
) สัปดาห์ด้วย 3 ไม่ดีนักถึงแม้ จะมีเลือดออก ก็ควรทดสอบการตั ้งครรภ์หลังใช้
** combined-pill สามารถใช้ เป็ นวิธีคุมกาเนิดฉุกเฉินได้ โดยขึ ้นกับขนาดของ )ชั่วโมง 18 กินสองครั งห่างกัน(hormone ดังนั ้นการ
้
ใช้ combined-pill ในกรณีคุมกาเนิดฉุกเฉินให้ ศึกษาในฉลากยาก
ถ้ าเป็ น hormone ผสม ต้ องมี EE อย่างน้ อย 2.1mg ร่ วมกับ levonorgestrel 0.5 mg
ถ้ าเป็ น progestin-only pill ต้ องมี ระดับ levonorgestrel อย่างน้ อย 0.75 mg

b. IUD สามารถใช้ เป็ นวิธีคุมกาเนิดฉุกเฉินได้ ภายใน วันหลังจากมีเพศสัมพันธ์ 5


OB
สูตกรรม
ิ

Obstetrics, 28

Obsetrics
Approach Abnormal Vaginal Bleeding
อย่างแรกต้ อง Evaluate ให้ แน่ใจว่า เลือดออกจากช่ องคลอดจริงๆ ไม่ใช่ GI หรื อ Urethra จากนั ้น
ต้ องพิจารณาว่าเป็ นจาก obstetric หรื อ non – obstetric cause (ท้ องหรือไม่ ท้อง) ซึ่งแบ่งได้ เป็ นสามกลุมคือ
่

1. ไม่ได้ ตั ้งครรภ์  Gynecological condition (รายละเอียดดังกล่าวแล้วใน GYN)
2. ตั ้งครรภ์ GA < 28 wk  Bleeding in First Half of pregnancy
3. ตั ้งครรภ์ GA > 28 wk  Antepartum Hemorrhage
ดังนั ้น เริ่ มแรกต้ อง Hx + Vital Sign + PE + UPT เพือแยกภาวะอื่นที่ไม่ใช่ของสูติฯ และแยกว่าเกี่ยวกับการตั ้งครรภ์หรื อไม่
่
รวมถึง การDdx ภาวะ Life Threatening ก่อนอื่น เช่น Ruptured Ectopic Pregnancy, Hemorrhagic Shock etc. และ PV +
speculum (ถ้ าไม่มี Contraindication) โดยโรค/ภาวะที่เป็ นสาเหตุของเลือดมีดังนี ้

Investigation ที่สาคัญในการช่วยแยก คือ Ultrasound เช่น
 ใน GA < 28 wk : U/S เพือดูว่า การตั ้งครรภ์นั ้น เป็ น Intrauterine หรื อ Extrauterine
่
o ถ้ า Extrauterine  Ectopic preg. จากนั ้นดู Site & Size & Complication  Ruptured EP 
Free Fluid in cul – de – sac + Unstable V/S Need Sx
o ถ้ า Intrauterine Molar pregnancy vs Abortion ดูจากประวัติ อาการอาเจียนมาก ขนาดมดลูก และ U/S พบ
snow storm appearance etc.
 ใน GA > 28 wk : ดูตาแหน่งของรก (*ควรทาเพือ R/O Placenta Previa & Vasa Previa ก่ อนที่จะ PV + speculum)
่
Management เบื ้องต้ น ดูว่า V/S stable หรื อไม่ ถ้ าไม่ ให้ resuscitate ก่ อน แล้ วจึงรั กษาตามแต่สาเหตุของเลือดออก
ต่อไป

Obstetrics, 29

Bleeding in First Half of pregnancy
Ectopic pregnancy (EP)
History
- Triad: “AAA”
1. Abdominal pain: sharp pain &
colicky pain (peritonitis if ruptured)
2. Abnormal Vaginal Bleeding
3. Amenorrhea
- มีประวัติเสี่ยง : Hx PID, Tubal Sx,

PE
Investigation***
- Abdominal pain (95%)
- UPT
- Guarding, rebound, peritonitis
- Ultrasonography(TAS,TVS)
PV:
- Serum B-hCG  Discriminating
- Chadvic sign
zone
- Excitation pain
- D&C: EP vs Abortion
- Uterine enlargement
- Laparoscopy (Dx + Tx)
Hx of prev. ectopic pregnancy,
(ส่วนใหญ่ มักไม่เกิ น 12 wk size 
Aassisted reproductive tech,
Just palpated suprapubic)
Failed contraception, Infertility, Smoking,
- Bulging Cul – de – sac
DES exposure, เคยทาแท้ งหลายครั ง
้
- Pelvic mass (50%)
Management
- Medical : Metrotrexate
Indication: GA < 6 wk, Hemodynamic stable, reliable, compliance, Tubal diameter < 3 cm., No
evidence of rupture or significant bleeding, Serum B – hCG <15000 mU/ml
Contraindication: Unstable, Breast feeding, Immune deficiency, Alcoholism, Liver/Kidney/Marrow Dz,
Coagulopathy.
- Surgical
Salpingectomy: ใน pt. shock , uncontrolled bleeding
Linear salpingostomy & Salpingotomy: ampullary ectopic, tubal diameter <3 cm., unrupture,
hemodynamic stable
***หมายเหตุ รายละเอียด Investigation ที่สาคัญ ดังนี ้
1. Beta – hCG: สามารถตรวจได้ ทั ้งใน Urine และ Serum แต่ใน Serum (RadioImmunoassay)จะมีความไวมากกว่า คือ 5 –
10 mU/ml ค่านี ้เป็ นเพียงตัวบอกว่า มีการตังครรภ์ ผิดปกติ ซึ่งเป็ นได้ ทั ้ง EP และ Abortion (จาเป็ นต้ องอาศัยการตรวจอื่นประกอบ
้
ก็คือ TAS, TVS) การแปลผล 1.อาศัยหลักการ โดยปกติ B – hCG จะสูงขึ ้นเป็ นสองเท่ าทุกๆ ประมาณสองวัน ถ้ าน้ อยกว่านี ้ให้
สงสัยตั ้งครรภ์ผดปกติ หรื อ 2.อัตราการเพิมขึ ้นของ B – hCG คานวณดังนี ้
ิ
่

ถ้ าคานวณอัตราเพิมได้ น้อยกว่า 66% ให้ สงสัยภาวะตั ้งครรภ์ที่ผดปกติ
่
ิ
( ***แต่พบว่า 1/3 ของผู้ป่วย EP มี Normal B-hCG rising )

2. ultrasonography: Criteria  ตรวจพบ Gestrational Sac ที่มีหรื อไม่มี Fetal pole นอกโพรงมดลูก
 พบก้ อนบริ เวณปี กมดลูก

Obstetrics, 30

 พบของเหลวในอุ้งเชิงกราน
Discriminating zone : คือระดับ B-hCG ที่น้อยที่สดที่เริ่ มเห็นการตั ้งครรภ์ในโพรงมดลูกด้ วย U/S
ุ
- TransAbdominal U/S: 6000 – 6500 mIU/ml
- TransVaginal U/S: 1300 – 1500 mIU/ml
เมื่อถึ ง Discrimination zone แล้ วยังไม่เห็น Intrauterine sac แปลว่า (1) Abnormal intrauterine pregnancy
(2) Ectopic pregnancy , ถ้ าเห็น Mass นอกมดลูกจาก U/S จะสนับสนุน ectopic pregnancy กรณี ที่ไม่เห็น mass สามารถ
แยกข้ อ 1 และ 2 ออกจากกั นโดยทา D&C ถ้ าหลังทา B-HCG ลดลง >15% ใน 8-12 hr แสดงว่าเป็ น Abnormal intrauterine
pregnancy (ส่งเนื ้อที่ขูดตรวจ patho ด้ วยจะช่วย confirm ถ้ าผลอ่านเป็ น conceptus) ถ้ า B-HCG ไม่ลดลง หรื อผล patho
ไม่พบ conceptus คิดถึ ง ectopic pregnancy ให้ ไปทา Diagnostic Laparoscopy
Spontaneous Abortion
Loss of fetus prior to GA 20th week or BW<500g (In Thailand abortion is prior to GA 28 weeks of gestation or Birth
BW < 1000gm)
1st trimester: fetal factors (chromosomal abnormalities)
- Congenital anomalies: expose to teratogen, maternal disorders (DM), drugs
nd
2 trimester: maternal factors (cervical incompetence, infection, hypercoagulable states), maternal
trauma, infection, dietary deficiency, DM, hypothyroidism, anatomical malformation
type
Description
diagnosis
Threatened - เลือดออกไม่มาก ไม่มีชิ ้นเนื ้อออกมา - Os closed,
- อาจไม่ปวดท้ องหรื อปวดเล็กน้ อยเท่านั ้ - uterine size = GA
น
- u/s normal
Inevitable

- มีเลือดออกหรื อน ้าเดิน ออกมา

- Os open,
ปวดท้ องน้ อย
- +/- membrane rupture
- พบปากมดลูกขยายและมดลูกหดตัว - ยังไม่มีชิ ้นส่วนใดหลุด
Incomplete - มีบางส่วนของทารกรก ,
- Os open
มัก( หลุดออกมา GA>12wk)
- อาจเห็นชิ ้นเนื ้อค้ างอยูใ่ น vagina, c
- เลือดออกมาก
ervix
- มีปวดท้ องน้ อยและมัก
- มดลูกเล็กกว่าอายุครรภ์,
พบอาการปวดท้ องร่ วม
- u/s : retained fetal tissue
Complete - ตัวทารก รกและเยือหุ้มทารก
่
- Os closed,
ออกมาแล้ว
- มดลูกเล็กกว่าอายุครรภ์,
- มีเลือดออกและปวดท้ องมาก
- u/s show empty uterus
ในช่วงแรก หลังจาก conceptus

management
- Bed Rest
-Psycho support
- อาจให้ Hormonal supplements
- ระวังเรื่ องการมี SI
-Observe+Bed rest
-+(/-terminate)
-D&C
-CBC, blood gr (ABO, Rh)
-Doxycyclin(100)bid 5-7 day

-Observe bleeding
-+(/- u/s)

ออกหมดจะปวดท้ องและเลือดออกลด
ลง

Obstetrics, 31

Missed

-มีทารกตายในครรภ์โดยไม่)เดือน- วัน( - Os closed,
แท้ งออกมา
- u/s reveals no fetal cardiac a
- อาการของการตั ้งครรภ์จะหายไป,ลูก ctivity, fetal tissue is retained

- ระวัง DIC( risk with GA)
- D&C or prostaglandin
suppository

ไม่ดิ ้น และอาจมีเลือดออกได้

Recurrent

- แท้ งบุตรเองติดต่อกัน≥3ครั ง
้

- U/S
-หาcause
- hysterosalpingography
-รั กษาตามสาเหตุ
-ตรวจkaryotypeของหญิงและสามี
Intrauterine - Absence of fetal cardiac acti - มดลูกเล็กกว่าอายุครรภ์, no fetal h Induce labor and evacuate the
fetal demise vity
eart tone or movement on u/s uterus to avoid DIC at GA>16 wk
Management of inevitable, incomplete and missed abortion
Surgical management(GA<12wk)
1.dilatation and curette : นิยมไม่เกิน16 wk (ถ้ า GA>16 wk ทา dilatation and evacuation)
2.vacuum aspiration : ไม่เกิน12 wk
3.menstrual aspiration :ไม่เกิน8wk
4.laparotomy :ทาเมื่อให้ ยากระตุ้นการแท้ งแล้วล้มเหลวในGAระยะ 2nd trimester, หญิงที่ต้องการทาหมัน, รายที่มีข้อบ่งชี ้การทา
hysterectomy
doxycycline (100 mg 1x2 orally q 12 hours on the day of the surgical procedure) to reduce the risk of postabortal
sepsis was recommended
Medical treatment(GA>12wk)
1.oxytocin :ใช้ ในช่วง 2nd trimester
Oxytocin (100 mU/ 1 ml) 0.5 ml/min IV เพิมทุก 30-40 min และสูงสุดไม่เกิน 2 ml/min
่
2.intra-amniotic hyperoamotic solution
3.prostaglandin :ใช้ ได้ ทุกระยะ แต่นิยมช่วง 2nd trimester
Misoprostol (Cutotec) (a prostaglandin E1 analog) 200 ug/tab
Practical use : 2 tabs vaginal suppository every 4-6 hrs
4.mifepristone :ได้ ผลดีในGA<6 wk 600 mg single dose (อาจให้ โดยลาพังหรื อร่ วมกับ Prostaglandin)

การแปลผล early pregnancy failure จาก ultrasound

1. Transvaginal U/S
Embryonic demise: embryo ขนาด>5mm with no
cardiac activity
Blighted ovum: Gestational sac>8mm with no yolk
sac, or gestational sac>16 mm with no embryo

2. Transabdominal U/S
Embryonic demise: embryo ขนาด>9mm with no
cardiac activity
Blighted ovum: Gestational sac>20mm with no yolk
sac, or gestational sac>25 mm with no embryo


Obstetrics, 32

Septic Abortion
History
- Infection with abortion.
- endometritis septicemia
- มักสัมพันธ์กับ criminal abortion,
เชื ้อสาคัญคือ E.coli,
Management

Clinical Presentation

Investigation

- มักจะมี fever, chills, abdominal pain, v
aginal bleeding, discharge (sanguino
purulent) +/- shock
- PE : tachycardia, tachypnea, lower a
bdominal tenderness, a boggy tender
uterus with dilated cervix

- blood and endometrial culture
- เชื ้อที่พบมักเป็ น Staphylococcus aureu
s, Gram negative bacilli, or some G
ram positive cocci, Mixed infection
s, anaerobic organisms, fungus

 Admit, NPO ,IV fluid
 IV broad spectrum ATB
- clindamycin 900 mg q 8 hr + gentamicin 5 mg/kg daily +/- ampicillin 2 g q 4 hr
- ampicillin + gentamicin + metro 500 mg q 8 hr
 Surgically evacuating the uterine contents after receive ATB (except : impending septic shock should done
suddenly)
 Laparotomy+ hysterectomy if 1. failure to respond to uterine evacuation and antibiotics 2. pelvic abscess,
and clostridial necrotizing myonecrosis (gas gangrene).
 TT 0.5ml และ TAT 3000u IM


Obstetrics, 33

Molar Pregnancy (Hydatidiform mole(
History

Clinical Presentation

- คือการตั ้งครรภ์ที่มีการเจริ ญแบ่ง
ตัวผิดปกติของ chorionic villi

Investigation
- Pelvic ultrasonography : Snow storm app
earance (echogenic uterine mass with nu
merous cystic spaces ), Theca lutein cyst
- B-hCG > 100,000 mlU/ml
- Amniocentesis and amniography
- ตรวจวินิจฉัยทางพยาธิของเม็ด mole ที่หลุดออกมา

Complete hydatidiform mole
(46,xy/46,xx)
- Vaginal bleeding

- สามารถแบ่งได้ ประเภท ดังนี ้8
- Hyperemesis gravidarum
1 Complete hydatidiform mole - Large for date
2 Partial hydatidiform mole - Preeclampsia
- Hyperthyroidism

- differential diagnosis จาก U/S
Missed abortion
Myoma uteri
Hematometra
Placenta

- Theca lutein cyst

- Passage of molar vesicle
Partial hydatidiform
mole(69,xxx/69,xxy)
อาการคล้ ายกับกลุ่ม complete mole แต่ม ักมา
พบแพทย์ เมื่ออายุครรภ์มาก มักไม่พบภาวะ,large

for date /ภาวะ preeclampsia
การรักษา molar pregnancy
1 Evaluation
2 Prophylactic
chemotherapy
3 Evacuation
4 Follow up and
contraception

Hydatidiform mole
Initial assessment

Ob-Gyn Hx
PE
CXR

Serum B-HCG
Coagulogram
Thyroid function test BUN,Cr
CBC
Liver function test
Mole evacuation

Dilatation & curettage, Suction curettage, Hysterectomy in situ
Surveillance
Weekly serum B-HCG เป็ นเวลาประมาณ 8
ตรั ้ง
Spontaneous resolution
Persistent B-HCG
ตรวจ B-HCG ทุก1-2 เดือน
เป็ นเวลาอย่างน้ อย 12 เดือน
F/U ตลอดชีวิต

Rise > 14 days or more
Plateau > 21 days or more
Gestational trophoblastic neoplasia (GTN)
Investigation & staging


Obstetrics, 34

Hydatidiform mole
Complete or partial mole
Persistent of B-HCG

GTN dx from
Metastasis and
elevation B-HCG

Histologically Dx
Chorionic CA post
full term pregnacy

Diagnosis of GTN
B-HCG
CBC
BUN,Cr
Liver function test

Investigation

CXR
Pelvic U/S
Abdominal U/S
CT brain if pos CXR

Staging and risk factor scoring
(According to FIGO staging and modified WHO risk factor screening)
Stage I to III and
Risk factor<6
“methotrexate 50 mg IM q 2d
สลับกับ folinic acid 15 mg” x 4
ครั ้ง : M F M F M F M F
1 2 3 4 5 67 8D

Stage IV or Risk factor
>7
resolution

Multiple agents chemotherapy
: EMA-CO

surveillance

resistant

clinical & B-HCG
persistent
Change to another single agent
or scheduling to 5 days
or alternate both agents in 5 days
Combination chemotherapy

Check ทุก 1-2 wk
ถ้ า complete
remission แล้ ว
ให้ chemo ชุดเดิมอีก
Low risk 2 cycles
High risk 3 cycles
แล้ ว F/U B-HCG
ทุก 2 wk/3 mth
→ q 1mth/1y

Change to 2 nd line
Chemo EP/EMA
Or taxol/5-FU/fosfomide
Surgical role in isolateral lesion

และ F/U ห่างออกไป
จนตลอดชีวิต

→ q 6 mth


Survival for all draft 1 - 3

Recommended

Recommended

More Related Content

What's hot

What's hot (20)

Viewers also liked

Viewers also liked (20)

Similar to Survival for all draft 1 - 3

Similar to Survival for all draft 1 - 3 (7)

Survival for all draft 1 - 3