1. Total Parenteral nutrition
(TPN)
การให้สารอาหารทางหลอดเลือดดา
แบบองค์รวม
นางบัญญัติ ผ่านจังหาร
พยาบาลวิชาชีพ
18 เมษายน 2557

2. การให้อาหารทางหลอดเลือดดา บางครั้งเรียกว่า
Hyperalimentation ( Hyper = มาก, alimentation = ทางเดิน
อาหาร ) ซึ่งเป็นความหมายที่ผิด เพราะการให้วิธีนี้ไม่ได้ให้
มากกว่าความต้องการ ที่จะให้ผ่านทางเดินอาหาร โดยทั่งไป
จะมีคาที่ใช้หลายอย่าง เช่น “Parenteral nutrition” หรือ
“Parenteral hyperalimantation” หรือ “Hyperalimentation”
หรือ “Intravenous hyperalimentation”
วิธีการให้อาหารทางหลอดเลือดดาได้ 2 ทาง คือ
 ให้แบบบางส่วน ( Partial parenteral nutrition )
 ให้แบบสมบูรณ์ ( Total parenteral nutrition )

3. การให้แบบบางส่วน นิยมให้เมื่อผู้ป่วยรับประทานอาหารเองได้น้อย
แพทย์ให้อาหารเพิ่มเติมส่วนที่ขาด เมื่อใดผู้ป่วยมีข้อบ่งชี้ตามที่กล่าวแล้ว จะให้
แบบสมบูรณ์ หรือให้ทาง Central vein feeding
การให้อาหารทางหลอดเลือดดาส่วนกลาง ( Central vein feeding )
เนื่องจากสารละลายที่ให้มีความเข้มข้นสูง osmolarity จากสารละลายกลูโคส
amino acid และ เกลือแร่ต่างๆ จะได้ประมาณ 2,000 mOsm/ลิตร ซึ่งไม่
สามารถให้ทางหลอดเลือดดาธรรมดาได้ จึงต้องให้ทางหลอดเลือดดา
ส่วนกลาง โดยให้ปลายอยู่ที่ Superior vena cava อัตราการไหลของเลือดเร็ว
ช่วยเจือจางสารอาหาร โอกาสที่จะเกิดหลอดเลือดดาอักเสบจากสารละลาย
เข้มข้นจึงพบน้อยวิธีที่ใช้กันแพร่หลายคือ percutaneous subclavian
catheterization ซึ่งอาจเข้าทาง supraclavicle หรือ intraclavicle หรือ
internal jugular vein, external jugular vein และ femeral vein ในบางกรณี
อาจต้องใส่สายสวนโดยผ่าตัดให้เห็นหลอดเลือดดาก่อนใส่สายสวน

4. ตาแหน่งที่ดีที่สุดและพบโรคแทรก
ซ้อนน้อยที่สุดคือ การเข้าทาง
Infraclavicular หรือ Subclavian
ห้ามทาในกรณีที่บริเวณนั้นมีการติด
เชื้อ, Hematoma, มีรอยผ่าตัดใหม่ๆ,
มี fistulas, มีการฉายรังสี, มีแผล
burn, มีมะเร็ง หรืผู้ป่วยเป็นโรคปอด
ระยะสุดท้าย ถ้าแทงครั้งแรกไม่ได้ผล
ข้างตรงข้ามเป็นตาแหน่งที่จะแทง
ต่อไป แต่ต้องไม่พบโรคแทรกซ้อน
จากการแทงครั้งแรก

5.  การใส่สายอาหารทางหลอดเลือดดาต้องทาโดยวิธี
ปราศจากเชื้อ ถ้าเป็นไปได้ควรจะทาในห้องผ่าตัด ผู้แทง
ต้องใส่หมวกและผ้าปิดจมูก ใส่เสื้อกาวน์ จัดท่าผู้ป่วยให้
อยู่ในท่า trendelenberg หัวต่าประมาณ 15 องศา
เพื่อให้หลอดเลือดดาที่คอโป่ง และป้องกัน air embolism
ขณะที่ใส่สายสวน ใช้หมอนหนุนตามความยาวของ
กระดูกสันหลังให้ไหล่ทั้งสองข้างตกลงแขนแนบลาตัว หัน
หน้าไปด้านตรงข้ามกับด้านที่จะแทงทาความสะอาด
ผิวหนังบริเวณลาคอและทรวงอก กาจัดไขมันด้วย
acetone และทาด้วยน้ายาฆ่าเชื้อ providone iodine

6. กระบวนการในการบริหารสารละลาย
ทางหลอดเลือดดา
การสั่งสารละลายอาหารที่ให้ทางเส้นเลือดดา
 แนะนาให้มี standardized order forms เพื่อช่วยให้การเขียนคาสั่ง
การรักษามีความสมบูรณ์ และ หลีกเลี่ยงความผิดพลาดในการสั่ง
 แพทย์ เภสัชกร หรือ นักกาหนดอาหาร ควรประเมินชนิด
องค์ประกอบ การผสมให้ได้มาตรฐาน ตามที่ประมาณการไว้
 การแสดงส่วนผสมสารละลาย
 สารละลายที่ใช้ต้องมีสลากที่แสดงส่วนผสมไว้โดยละเอียด บน
ภาชนะบรรจุ
 สารละลายที่ใช้ต้องมี สลากกากับ องค์ประกอบ และปริมาณที่ให้ใน
24 ชั่วโมง

7. การทบทวนคาสั่งการให้สารละลายทางหลอดเลือดดา
ควรมีการทบทวน การคานวณ ปริมาณสารอาหารใน
สารละลาย ความเข้ากันได้ของส่วนผสม อัตราการให้และวิธีการ
ควบคุมอัตราการให้สารอาหาร ให้เหมาะสมกับสถานภาพของ
ผู้ป่วยก่อนการเริ่มให้สารอาหาร
การตรวจสอบก่อนการให้สารอาหารทางหลอดเลือดดา
มีการตรวจสอบว่าสารอาหารถุงหรือ
ขวดที่กาลังจะให้แก่ผู้ป่วย เป็นสารอาหาร
ของผู้ป่วยรายนั้นจริง และ เป็นชนิด
ที่ตรงกับคาสั่งแพทย์

8. วิธีบริหารสารอาหารอาหารทางหลอดเลือดดา
 โดยทั่วไปควรให้พลังงานและสารอาหารได้ตาม
เป้าหมายภายใน 2 – 3 วัน โดยในวันแรกควรเริ่มไม่เกิน
ครึ่งหนึ่งของสารอาหารที่ควรได้รับ
 ผู้ป่วยที่มีภาวะทุพโภชนาการรุนแรงควรจะเริ่มให้ไม่เกิน
1 ใน 4 ของความต้องการพลังงานทั้งหมด และเพิ่ม
ปริมาณขึ้นเรื่อยๆเพื่อให้ได้ตามความต้องการที่กาหนด
ภายใน 3 – 5 วัน

9. การเฝ้าระวัง
ผู้ป่วยทุกรายที่ให้สารอาหารทางหลอดเลือด ต้อง
มาตรฐานเฝ้าระวังโรคแทรกซ้อน และสัมฤทธิผลจากการให้
สารอาหาร ต้องมีระบบการเฝ้าระวัง ระบบการตรวจสอบซึ่งมี
องค์ประกอบดังนี้
การติดเชื้อ
 Catheter related infection
Miscellaneous
 การตกตะกอนของ
สารละลาย
 ภาวะแทรกซ้อนอื่นๆ
Metabolic
 ปริมาณสารอาหารได้
ตามที่กาหนด
 ปริมาตรของสารละลาย
 ระดับน้าตาล
 ระดับอิเลคโตรไลท์
Mechanical
 การแทง catheter

10. แนวทางการดูแลผู้ป่วยที่ให้ TPN
การดูแลผู้ป่วยที่ให้สารอาหารทางหลอดเลือดดาส่วนกลาง
( Central venous catheter ) เป็นเรื่องสาคัญเนื่องจากสาย
สวนที่ใส่ผ่านเส้นเลือดนั้นอยู่ใกล้หัวใจเป็นอย่างมาก ซึ่งอาจ
ทาให้เกิดการติดเชื้อได้ง่าย ดังนั้นเป้าหมาย
ของการดูแลผู้ป่วยเหล่านี้ คือ
 ป้องกันการติดเชื้อ ( asepsis )
 มีความปลอดภัย ( safety )
 ผู้ป่วยสุขสบาย ( comfort)

11. แนวทางการดูแลผู้ป่วยที่ให้ TPN
ก่อนการให้ TPN
ควรเจาะเลือดส่งตรวจ P1, CBC, Urinalysis, Mg และ
Prealbumin ( ถ้ายังไม่เคยมีผลมาก่อน )
ชั่งน้าหนัก และ วัดส่วนสูง ( BMI )
ตรวจวัด Intake / Out put
หมายเหตุ : P1 ( Screen lab ) คือ Na, K, Cl, Co2, Alkaline
Phosphatase, Aspartate aminotransferase, Alinine
aminotransferase, Gamma – glutamyl transferase, Total
protein, Albumin, Calcium, Inorganic phosphate, Urea,
Glucose, Creatinine, Uric acid, Triglyceride, Total
cholesterol, Total bilirubin, Direct bilirubin

12. เมื่อได้รับ TPN ( หลัง X – Ray ดูตาแหน่ง catheter แล้ว )
ชั่งน้าหนักทุกวัน หรือ สัปดาห์ละ 2 ครั้ง ทุกวันจันทร์และวันพฤหัสบดี
ตรวจวัด Intake / Out put ทุกวัน
ตรวจ CBG ( Capillary blood glucose ) ทุก 6 ชั่วโมง ในสัปดาห์
แรกหาก blood glucose stable ให้ตรวจ CBG OD.
เจาะเลือดตรวจ P1, Mg และเก็บ Urine 24 hrs. ส่งตรวจ UUN
( urinary uria niyrogen ) สัปดาห์ละ 1 ครั้ง หรือทุกวันจันทร์เพื่อ
ประเมินผลการให้โภชนบาบัด
ห้ามเจาะเลือด ฉีดยาหรือให้เลือดผ่านทาง catheter ยกเว้นในกรณีที่
มีความจาเป็น ต้องทาด้วยความระมัดระวัง โดยเฉพาะเรื่อง aseptic
technic
กรณีที่ catheter หลุด ให้แจ้งแพทย์ และให้ 10% DN½ 1,000 cc.
ทันทีทางหลอดเลือดดาส่วนปลาย ในอัตรา 100 – 125 ml/hr.

13. เมื่อผู้ป่วยมีไข้ 38 – 38.4 co 3 ครั้ง ภายใน 24 ชั่วโมง
หรือสูงกว่า 38.4 co ครั้งเดียวให้แจ้งแพทย์ และปฏิบัติ ดังนี้
ใช้ disposable syringe 5 ml. ดูดเลือดผสม IV ทาง
catheter ทิ้งไป และ ใช้ disposable syringe 5 ml. อันใหม่
ดูดเลือดส่ง Hemo C/S 1 specimen
ดูดเลือดทาง peripheral vein 5 ml. ส่ง Hemo C/S 1
specimen
ให้ swab ผิวหนังรอบๆ แผล กรณีที่มีการอักเสบและส่ง
C/S 1 specimen
ทา heparin lock ที่ TPN catheter
ให้ 10% DN½ 1,000 cc. ทางหลอดเลือดดาส่วนปลาย

14. แนวทางปฏิบัติเมื่อมีการติดเชื้อทาง catheter
◦ ภายใน 24 ชั่วโมง ถ้าไม่มีไข้ ให้ 0.9% NSS ทาง TPN catheter
( รอผล C/S )
◦ หลัง 24 ชั่วโมงไปแล้ว ถ้ามีไข้กลับมาอีก ภายใน 4 – 12 ชั่วโมง
ให้ปฏิบัติดังนี้
 Off catheter และตัด tip ส่ง C/S ส่วนใหญ่เป็น catheter sepsis
 กรณีผู้ป่วยต้องรีบให้ TPN ต่อ ต้องแทง Catheter ใหม่ด้านตรงข้าม
เพื่อให้ยา Antibiotic
 กรณีที่ไม่สามารถหาเส้นแทงใหม่ได้ให้ Antibiotic ทาง catheter
เดิม จนกระทั่งผล C/S ได้ผล Negative จึงเริ่มให้ TPN ใหม่
 ถ้าผล C/S ได้ผล Negative จึงเริ่มให้ TPN ใหม่
 ถ้าผล C/S กลับมาเป็น Negative เริ่มให้ TPN ต่อได้
ข้อสังเกต หลังทา heparin lock ภายใน 24 ชั่วโมง ถ้าไข้ยังคงสูง
แสดงว่าไม่ได้เกิดการติดเชื้อที่ TPN catheter

15. มาตรฐานการทาหัตถกรรม
ในการใส่สายสวนหลอดเลือดดา
ขั้นตอนการเตรียมอุปกรณ์
 2% chlorhexidine in 70% alcohol
 หมวก ผ้าปิดปาก เสื้อคลุม ( Gown ) และถุงมือที่ปลอดเชื้อ
อย่างน้อย 2 ชุด สาหรับผู้ใส่ catheter และผู้ช่วย
 Andural sheet 1 ชุด
 เข็ม sterile เบอร์ 18, 23 อย่างละ 1 ชิ้น
 NSS 50 ml. ขวดใหม่ และ IV set
 1% Xylocain without adrenaline

16. การดูแล Central Venous Catheter
ขั้นตอนวิธีการเปลี่ยน Dressing ที่หอผู้ป่วย
การเตรียม
เตรียมอุปกรณ์ sterile dressing set
ใส่ mask
ล้างมือ
เปิด dressing เดิมของผู้ป่วย
ตรวจดูแผลบริเวณ catheter ว่ามีการอักเสบ ปวด บวม
แดง ลักษณะและสีของ discharge ถ้าสงสัยว่าแผลมีการ
อักเสบ รายงานแพทย์ และบันทึกลงใน chart record
ล้างมืออีกครั้งแล้วจึงสวมถุงมือ sterile ก่อนเปิด sterile
dressing set ด้วยวิธี aseptic techic

17. การ dressing แผล
• การ dressing แผลควรเปิดหลังจากใส่สายสวน
แล้ว 24 ชั่วโมง
ถ้าใช้ transparent dressing เปลี่ยนทุก 7 วัน
ถ้าใช้ gauze dressing เปลี่ยนทุก 2 วัน
เปลี่ยน dressing ทันทีเมื่อสกปรก เปียกชื้นหรือ
หลุด ลงบันทึกวันที่ ลักษณะแผลและชื่อผู้ที่ทาแผล
ในบันทึกผู้ป่วย

18. การปิดแผล
 ปิดแผลด้วย sterile gauze แล้วปิดทับด้วย
transparent dressing เมื่อแผลแห้งดีใช้ transparent
dressing คลุมปิด catheter ที่โผล่ออกนอกผิวหนัง และ
ผิวหนังรอบๆในระยะประมาณ 1 – 2 นิ้ว
 ยึดสาย catheter อีกครั้งเพื่อป้องกันมิให้ catheter
เลื่อน โดยใช้ micropore
 ลงวันที่ เวลา และชื่อผู้ทาบนขอบของ dressing ทุกครั้ง
 ตรวจอัตราการไหลของ TPN ให้ตรงตามแผนการรักษา
หมายเหตุ :ระหว่างการทาความสะอาดแผลต้องระวัง
อย่าให้สารละลาย TPN หยุดไหลเพราะสาย catheter
จะอุดตันได้ง่าย ทาให้เสียค่าใช้จ่ายเพิ่มขึ้น

19. เทคนิคพิเศษการดูแลข้อต่อ
 ก่อนและหลังการ disconnect ข้อต่อทุกๆข้อให้ใช้
Alcohol spray หรือเช็ดด้วย 70% alcohol และหุ้มข้อ
ต่อต่างๆด้วย sterile gauze
 กรณีที่ไม่ได้ปลดข้อต่อ ให้เปลี่ยนข้อต่อพร้อม IV set
ทุกๆ 3 วัน
 บริเวณรอยต่อระหว่างหัวเสียบ set กับขวด TPN หุ้ม
ด้วย sterile gauze

20. การเปลี่ยน Set IV และขวดที่ให้ TPN
 เตรียมอุปกรณ์สาหรับเปลี่ยนและผ้า sterile เพื่อรองรับอุปกรณ์
 ใส่ mask
 ก่อนและหลังเปลี่ยน Set IV และขวดที่ให้ TPN ต้องล้างมือและเช็ด
บริเวณรอบข้อต่อด้วย 70% alcohol
 Set ที่ให้ Fat emulsion และ Human albumin เปลี่ยนทุก 24 ชั่วโมง
ถ้าหากมีเลือดย้อนสายให้เปลี่ยนสายทันที
 Catheter wing ที่ไม่ได้ใช้ให้ปิด
 Set IV ที่ให้ TPN เปลี่ยนทั้งสาย IV, extension tube, และ catheter
2 wings, 3 wings หรือ 4 wings และ 3 way ทุกๆ 3 วัน
 กรณี set IV สายหลุด ให้เปลี่ยน set IV และ ข้อต่อที่ contaminate
เท่านั้น

21. การป้องกันภาวะแทรกซ้อน
 ห้ามใช้ catheter single – lumen ในหลายวัตถุประสงค์ นอกเหนือจาก
การให้ TPN เท่านั้น
 ถ้าให้ multi lumen catheter ให้ต่อสาย fat emulsion กับ distal เสมอ
 ห้ามการดูดเลือด ฉีดยา หรือให้เลือด และ plasma ผ่านทางสาย TPN
 ทาความสะอาดทันทีถ้าบริเวณ catheter insert มีการซึมเปื้อน, เปียกชื้น
 การเปลี่ยนขวดสารอาหารแต่ละครั้งต้องระวังการเกิด air embolism
 ระวังการเลื่อนหลุดหรือดึงรั้งของสายขณะเปลี่ยน position ผู้ป่วย
 ระวังการเกิด air emboli ในขณะที่ต่อ set IV กับ catheter
 ให้ clamp catheter ระหว่างต่อ IV และอย่าลืมปลด clamp ออกทุกครั้ง
 กรณีที่ผู้ป่วยร่วมมือ ควรให้ผู้ป่วยหายใจเข้าเต็มที่และกลั้นหายใจเอาไว้
 ติดตามผล lab เป็นระยะๆ และรายงานแพทย์เมื่อพบผลผิดปกติ
 สังเกตอาการและอาการแสดงของการติดเชื้อ เช่น มีไข้ ฯลฯ

22. เพื่อป้องกัน catheter อุดตันให้ flush heparin ดังนี้
Subclavien catheter, cavafix Heparin 100 u/mL/3 – 4 mL/d ในแต่ละ lumen
Hickman, Boviac catheter Heparin 10 u/mL / 3 – 5 mL/d
Heparin 50 u/mL / 3 – 5 mL/2d
Heparin 100 u/mL / 3 – 5 mL/2 – 4 wk
PICC [peripherally inserted Heparin 10 u/mL / 3 mL/d
central venous catheter] Heparin 50 u/mL / 3 mL/2d
Heparin 100 u/mL / 3 mL/wk
Implanted port Heparin 100 u/mL / 5 mL
ทุกครั้งเมื่อสิ้นสุดการใช้ port
Heparin 100 u/mL / 5 mL / 4 – 6 wk
เมื่อไม่มีการใช้ port
การทา heparin lock:เพื่อไม่ให้เกิดการแข็งตัวของเลือดในขณะหยุด TPN ชั่วคราวให้ใช้
NSS fluh

23. ผลแทรกซ้อนที่จะเกิดขึ้นและการป้องกัน
 ผลแทรกซ้อนที่พบได้มี 3 อย่างคือ
 ผลแทรกซ้อนขณะแทงสายสวน
 ผลแทรกซ้อนทาง metabolism
 TPN – related sepsis

24. ผลแทรกซ้อนขณะแทงสายสวน
พบว่าการแทง subclavian catheterization พบโรคแทรกซ้อน
ได้ประมาณ 2.5% แต่มักจะเกิดในคนที่ไม่มีประสบการณ์ และ
case emergency สรุปสาเหตุที่พบมี
ผลแทรกซ้อนที่เกิดระหว่างแทงสายสวน
 Air embolism - Aterial puncture
 Arterio - venous fistula - Bronchial plexus injury
 Cardiac arrhythmia - Cadiac perforation with
tamponade
 Catheter embolus - Hemomediasternum
 Hemothorax - Hydromediasternum
 Hydrothorax - Pneumothorax
 Subcutaneous emphysema - Thorasic duct injury

25. ผลแทรกซ้อนหลังการแทงสายสวน
 Air embolism
 Cadiac perforation with tamponade
 Catheter occlusion
 Catheter leak
 Catheter related sepsis
 Central vein thrombophlebitis
 Endocarditis

26. ผลแทรกซ้อนทาง metabolism
 Hyperglycemia
 Hypoglycemia
 ภาวการณ์ขาด K, P, Mg ขณะเกิด Catabolism
 ขาดกรดไขมันจาเป็น ไม่มีสารละลายไขมันใน TPN
จะเกิดภาวะกรดไขมันจาเป็นได้
 อาการของการขาด trace element เหล่านี้ต้องให้
TPN ระยะเวลานานๆโดยไม่ supplement จึงจะพบ

27. TPN – related sepsis
การติดเชื้อเนื่องจาก TPN มีโอกาสพบได้เพราะผู้ป่วยที่ได้รับ
TPN มักจะป่วยหนัก มีภูมิคุ้มกันต่า ได้ยาที่กดภูมิต้านทาน หรือเป็น
โรคเรื้อรังที่ให้ยาปฏิชีวนะหลายอย่างทาให้มีโอกาสติดเชื้อแบคทีเรีย
หรือเชื้อราได้ง่าย โอกาสติดเชื้อซึ่งจะเกิดจาก contaminate ของ
สารละลายขณะให้เลือด ให้ยาหรือทาแผล ถ้าติดเชื้อเนื่องจากสาย
สวน ( catheter - related sepsis ) การวินิจฉัยจะต้องพบว่าการติด
เชื้อนั้นไม่เกี่ยวข้องกับ underlying disease ของผู้ป่วยและจะหายเมื่อ
เอาสายสวนออก โดยเชื้อที่เพาะได้จากปลายสายสวน และจากเลือดที่
ดูดจากสายสวนเป็นชนิดเดียวกันเรียกภาวะนี้ว่ามีการวินิจฉัยผิดถึง
75% คือ เอาสายสวนออกเพราะคิดว่าเป็นสาเหตุการติดเชื้อของผู้ป่วย
( แต่ความจริงไม่ใช่ )