2. Lâm sàng
Tiểu Phẫu Răng Khôn
J.M. Korbendau D.D.S., M.S. X. Korbendau D.D.S.
Associate Professor Private Practice
Faculty of Dentistry Oral Surgery
University Paris 5, France France
Contributors
J.F.Andreani M.D.
Maxillofacial Surgeon
Paris, France
C.Dunglas D.D.S.
Qualified Orthodontist
Assistant Professor
Faculty of Dentistry
University Paris 5, France
Quintessence
International
Paris, Chicago, Berlin, Tokyo, Copenhagen, London, Milan, Barcelona, Istanbul, São
Paulo, New Delhi, Moscow, Prague, Warsaw
4. Acknowledgments
The computerized radiographic images
and the CT examination presented in this text book
were provied by Dr. Pascal Guinet, Alain Lacan,
Philippe Katz and Danielle Pajoni.
Others are provied by David Mcgowan, Martin
Dunitz, Karl R. Koerner, Fragiskos D. Fragiskos,
Michael Miloro, G. E. Ghali, Peter E. Larsen,
Peter D. Waite, U.J. Moore, D Wray.
We gratefully acknowledge their contribution
and the quality of their documentation
5. Mục lục
***
1. Nhổ răng khôn: tại sao và khi nào? 1
Mô phôi học và sự mọc răng khôn
Tiên lượng sự phát triển và trục răng khôn
Những chỉ định nhổ răng khôn trong chỉnh hình
Sự tái phát của nhóm răng cửa trong chỉnh hình và ảnh hưởng của nó đối với răng khôn
2. Sự bất thường về phát triển răng khôn 7
Thuật ngữ
Nang răng
Quyết định điều trị
Viêm lợi trùm
Biến chứng
Nhiễm trùng lan toả
Răng khôn hàm dưới
3. Chọn lựa đánh giá phim tia X 15
Phim toàn cảnh
Phim quanh chóp
Phim cắt lớp điện toán
4. Phân loại răng khôn trên phương diện lâm sàng 22
Hình dạng răng
Giải phẫu răng
5. Gây tê vùng: kỹ thuật và nguyên nhân thất bại 30
Gây tê thần kinh huyệt răng dưới
Gây tê bổ xung
Gây tê gai spix bằng kỹ thuật khác
6. 6. Quy trình kỹ thuật: những nguyên tắc cơ bản 37
Dụng cụ
Đường rạch
Bóc tách vạt niêm mạc màng xương
Lấy xương
Cắt răng
Đánh giá xương ổ răng
Khâu
7. Phẫu thuật lấy mầm răng 51
Chỉ định
Tuổi bắt đầu điều trị
Quy trình phẫu thuật
8. Tiểu phẫu răng khôn nghiêng gần 58
Đánh giá phim tia X
Độ khó của phẫu thuật
9. Tiểu phẫu răng khôn nghiêng gần 900 67
Đánh giá phim tia X
Quy trình phẫu thuật
Độ khó của phẫu thuật
10. Tiểu phẫu răng khôn mọc thẳng đứng 75
Đánh giá phim tia X
Độ khó của phẫu thuật
11. Tiểu phẫu răng khôn mọc nghiêng xa 81
Đánh giá phim tia X
Độ khó của phẫu thuật
Răng khôn hàm trên
12. Tiểu phẫu răng khôn hàm trên 86
Đặc điểm lâm sàng
Độ khó phẫu thuật
Gây tê
Quy trình phẫu thuật
7. 13. Quản lý và chăm sóc bệnh nhân 96
Lần hẹn đầu tiên
Khám lâm sàng
Những hướng dẫn trước khi phẫu thuật trong miệng
Các giai đoạn phẫu thuật
Theo dõi sự lành thương
14. Tài liệu tham khảo
9. Chương I: Nhổ răng khôn: tại sao và khi nào?
Chương I: Nhổ răng khôn: tại sao và khi nào?
Nhổ răng khôn là một trong những phương pháp điều trị trong nha khoa. Đã có
nhiều nghiên cứu, báo cáo với mục đích tìm hiểu những nguyên nhân đưa đến việc nhổ
một hay nhiều răng khôn.
Tổ chức National Institute of Health (NIH)- Hoa Kỳ- trong hội nghị quốc tế năm
1979, khi chưa có sự đồng thuận về thời điểm nhổ răng khôn, đã đưa ra những khuyến
cáo về chỉ định nhổ răng như sau:
• Hiện diện tân sinh, nang hay u trong thành bao mầm R8.
• Viêm quanh R8 lặp lại nhiều lần.
• Sang thương sâu R không hồi phục.
• Làm tổn hại mô nha chu R7.
• Làm sâu mặt xa R7.
Y văn đã bàn nhiều về những kinh nghiệm chẩn đoán và điều trị các rối loạn phát
triển liên quan đến R8, tuy nhiên thời điểm nhổ răng này khi bệnh nhân không có triệu
chứng lâm sàng vẫn còn đang bàn cãi. Thực tế thì nhổ R8 dự phòng các tai biến ngày
càng tăng, chiếm 18% đến 40% trường hợp nhổ R8 ở các nước phát triển (Liedholm et
al; Lysel & Rohlin). Tuổi bệnh nhân nhổ R8 trung bình từ 20-29. Mục đích nhổ răng
chính là:
• Giảm đi nguy cơ di chứng, tai biến phẫu thuật, và biến chứng cho các R
kế bên ở người lớn.
• Tăng cường sức khoẻ cho những người trẻ tuổi (đã qua tuổi trưởng
thành).
Chất lượng của quy trình điều trị được xác định bởi những yếu tố sau:
• Tính chính xác của chỉ định nhổ răng dự phòng (1 hay nhiều R khôn).
• Giai đoạn thích hợp và kỹ thuật nhổ R được chọn lựa, năng lực phẫu
thuật viên và kíp mổ.
Tuy nhiên, không thể đưa ra một hướng dẫn chuẩn xác chỉ định nhổ răng dự phòng,
vì nguyên tắc điều trị (được đưa ra bởi các cộng đồng Bác sĩ lâm sàng, và các nhà khoa
học) không thống nhất ở các nước khác nhau (Worral et al).
Hơn nữa, ngay cả các tổng quan y văn hiện thời không thể so sánh giữa các nguy cơ
và lợi ích trong nhổ R8. Ngoài ra, quyết định nhổ R8 thường bởi một thầy thuốc, chỉ
dựa vào một tấm phim X-quang trên một bệnh nhân đã qua tuổi dậy thì. Nên nhổ răng
này vẫn có thể được xem là những quyết định chủ quan của các nhà lâm sàng.
Để có chẩn đoán chính xác, cần hiểu rõ và lượng giá được các giai đoạn mọc răng.
Sau đó đánh giá độ ngầm, kẹt một phần, những sang thương nha chu R8 hay R7, và
nguy cơ gây rối loạn sự phát triển các răng kế cạnh.
Theo Lielholm, ba yếu tố quan trọng cần xem xét khi quyết định nhổ R8 là:
• Tuổi bệnh nhân.
• Góc tạo bởi trục răng và mặt phẳng nhai, cũng như hướng mọc răng.
• Vị trí mọc răng.
1
J-M. Korbendau __________________________________
10. Chương I: Nhổ răng khôn: tại sao và khi nào?
Một số yếu tố khác cũng cần quan tâm là:
• Vệ sinh răng miệng.
• Chỉ số nha chu và sâu răng.
Theo Lielholm và Winter, về kiểu lệch của trục R, có thể được phân loại như sau:
• Đứng.
• Ngang.
• Xa.
Hơn nữa, các giai đoạn mọc răng cũng cần được đánh giá:
• Mọc hoàn toàn.
• Mọc khỏi xương nhưng vẫn còn mô mềm che phủ bên trên.
• Nằm hoàn toàn trong xương.
NIH (National Institute of Health) cho rằng:
• Phẫu thuật lấy R8 ngầm đạt kết quả tốt trên những bệnh nhân trẻ.
• Tuy nhiên, ở bệnh nhân thanh thiếu niên, chỉ định lấy toàn bộ mầm răng
trước khi chân răng hình thành- thấy được trên phim tia X- thì không
được khuyến cáo, vì nhiều nguy cơ tai biến phẫu thuật có thể xảy ra.
• Những R8 ngầm lệch xa có khuynh hướng gây nhiều biến chứng hơn so
với những góc lệch khác.
• Những R8 với mô mềm bao phủ một phần hay hoàn toàn thì có khuynh
hướng gây biến chứng nhiều hơn so với ngầm hoàn toàn trong xương.
Trong chỉnh nha ngày nay, tỉ lệ chỉ định nhổ R8 dự phòng ngày càng tăng, điều này
cần phải xem xét lại một cách khoa học.
Chỉ định nhổ răng trong chỉnh hình thường là R8 hàm dưới. Nhiều báo cáo đã chứng
minh mối liên hệ giữa việc phát triển gây lệch các răng trước hàm dưới và quá trình
mọc R8 ở thanh thiếu niên, vì vậy nhổ bỏ răng này là cần thiết. Khi quyết định nhổ R8
dưới cũng có nghĩa rằng phải nhổ luôn R8 hàm trên để đưa về khớp cắn hạng I.
Mô phôi học và sự mọc R8
Giống với các Răng khác ở người, R8 là răng mọc thêm vào sau khi các răng khác
đã mọc hoàn chỉnh, nằm ở phía xa nhất. Nó có nguồn gốc từ lớp lamina nguyên phát, và
có thể thấy nụ răng vào khoảng 4-5 tuổi. Calci hoá xảy ra khoảng 9-10 tuổi và thân răng
hình thành xong vào khoảng 12-15 tuổi. Khi chuyển động mọc bắt đầu, răng tự thiết lập
trục của nó. Khoảng trống cần thiết mọc răng tuỳ vào sự phát triển vùng sau cung hàm.
Răng thấy trong miệng vào khoảng 17-21 tuổi. Trong quá trình mọc, nó tựa vào phía xa
R7 đến khi đạt ở mặt phẳng nhai của cung hàm. Sự thành lập chân răng xong vào
khoảng 18-25 tuổi.
R8 uốn cong theo phía xa R7 để mọc, và thường có một số rối loạn trong quá trình
này. Mặt nhai của nó đâm vào dưới cổ R7, vì thế gây hiện tượng R8 ngầm một phần hay
hoàn toàn.
2
J-M. Korbendau __________________________________
11. Chương I: Nhổ răng khôn: tại sao và khi nào?
Như là một quy luật, R8 hàm dưới thường lấp đầy khoảng trống tạo bởi vùng tam
giác hậu hàm phía xa R7.
Ở hàm trên, xương có thể bảo đảm đủ hay không đủ chổ cho R8 mọc, và do đó, nó
có thể mọc đúng vị trí hay lệch ngoài. Và thường những thành phần mô mềm bên trên
gây cản trở răng mọc đúng vị trí.
Tiên lượng sự phát triển và trục R8
Hầu hết các nghiên cứu thấy rằng R8 mọc kẹt có nhiều cơ chế phức tạp. Không có
báo cáo có ý nghĩa nào về mối liên quan giữa góc hàm dưới và hiện tượng kẹt R8.
Trong giai đoạn sớm của quá trình calci hoá, R8 hàm dưới thường có hướng mọc
gần trong. Sự đổi hướng sau này làm răng mọc đứng, xảy ra trong khoảng 14-16 tuổi
(Richardson-1978).
Cũng theo Richardson, nếu sự phát triển thân hướng về đường giữa sẽ làm răng nằm
ngang; nếu chân răng phát triển về phía xa thì thân R sẽ
mọc đứng (hình 1-1).
Tóm lại, Có thể tiên lượng sự phát triển R8 vào
khoảng 16 tuổi.
Theo Björk, có mối liên hệ giữa thiếu khoảng mọc
R8 với ba yếu tố như sau:
• Hướng phát triển theo chiều ngang của
lồi cầu xương hàm dưới.
• Giảm chiều dài thân xương hàm dưới.
• R mọc hướng về phía xa. Hình 1-1
Theo Silling, tương quan xương hàm dưới và hàm trên theo hạng II, ngắn xương
hàm dưới kết hợp với góc đóng hàm dưới thì có liên quan đến hiện tượng mọc kẹt R8.
Ngược lại, tỉ lệ kẹt giảm đi khi quá sản xương hàm dưới (tương quan xương hạng III).
Những chỉ định nhổ R8 trong chỉnh hình
Một số kỹ thuật điều trị răng miệng cần nhổ bỏ R8 trước và trong điều trị.
Tầm quan trọng của răng lệch xa
Trong kỹ thuật chỉnh hình theo Tweed-Merrifield, cung răng được chia ra làm ba
vùng; R7 và R8 nằm trong vùng sau. Điều kiện quan trọng để răng mọc được là khoảng
không gian cần thiết cho R7 và R8 mọc trên cung hàm. Khoảng cách có thể chấp
nhận (available space) là khoảng giữa bờ trước cành lên xương hàm dưới và mặt xa R6
đo tại vị trí song song với mặt phẳng nhai. Khoảng cách cần thiết (required space) là
tổng khoảng cách gần xa R7 và R8 trên phim đo sọ (Cephalogram). Sự khác nhau của
các chỉ số này xác định điều kiện răng có thể mọc lệch, và sự cần thiết phải nhổ R8.
3
J-M. Korbendau __________________________________
12. Chương I: Nhổ răng khôn: tại sao và khi nào?
Ở bệnh nhân đang phát triển, bắt đầu từ 8 tuổi, trung bình mỗi năm tăng thêm độ dài
1.5 mm ở mỗi cung hàm thì có thể đáp ứng được khoảng cách chấp nhận (available
space) mọc răng, và có thể kết luận răng mọc được hay không vào khoảng 17 tuổi ở
nam, và 15 tuổi ở nữ (Tweed). Khoảng không gian thêm vào này là kết quả của hiện
tượng tiêu bờ trước cành cao xương hàm dưới trong quá trình phát triển (hình 1.2a-
1.2b). Tuy nhiên, cũng theo Tweed, khoảng xương phía sau đủ để mọc răng ảnh hưởng
bởi nhiều yếu tố:
• Độ nghiệng gần của
mặt nhai R6 hàm dưới.
• Độ tiêu bờ trước cành
cao xương hàm dưới.
• Độ nghiêng răng cối.
• Giới .
• Tuổi
Hình 1-2a
Hình 1-2b
Ricketts năm 1970 đã đo khoảng gần xa tại vị trí mọc R8 trên phim đo sọ và
phát hiện:
• Với xương hàm trên, khoảng cách từ mặt xa R6 đến mặt phẳng đứng qua
cánh xương bướm, xuyên bờ sau khe bướm hàm cần được đo cẩn thận.
Khoảng cách này bằng tuổi bệnh nhân cộng thêm 3mm với độ lệch +/-
2mm.
• Với xương hàm dưới, khả năng mọc R8 được đánh giá dựa trên khoảng
cách giữa điểm Xi (điểm trung tâm cành cao XHD trên phim đo sọ) đến
mặt xa R7, song song với mặt phẳng cắn. Turley và Chaconas đã xây
dựng một đường cong nhằm xác định khả năng kẹt R8 liên quan đến
khoảng cách chấp nhận. Cụ thể như sau:
o 21 mm thì răng có thể mọc kẹt.
o 25 mm thì răng có thể mọc kẹt một phần (bờ xa).
o 30 mm thì răng có thể mọc hoàn toàn và thực hiện được chức
năng.
Yêu cầu cắm ghép implant cho chỉnh hình
Trong kỹ thuật chỉnh hình Tweed-Merrified, điều trị khớp cắn hạng II ở bệnh nhân
đang phát triển bằng kỹ thuật cắm implant (phương pháp di xa răng cối hàm dưới trước
khi bắt đầu gắn mắc cài) nhằm giảm tác dụng có hại. Điều này có thể làm R8 mọc kẹt.
Sự hiện diện R8 giới hạn hiệu quả di xa R7 trong kỹ thuật này. Theo tác giả này, nhổ bỏ
răng này góp phần tăng hiệu quả di R7 ra xa. Điều này cũng đúng đối với hàm trên.
Răng khôn và sự mất hài hòa răng
Sự mất hài hòa răng nhìn chung có hai cơ chế sinh học:
4
J-M. Korbendau __________________________________
13. Chương I: Nhổ răng khôn: tại sao và khi nào?
• Trong quá trình phát triển, có hiện tượng giảm thể tích mặt, liên quan
đến loài và di truyền.
• Khoảng cách giữa răng và bờ xương bên dưới.
Yêu cầu nhổ răng tiền cối tùy vào kích thước cũng như sự phát triển các răng trước,
độ nghiêng phía môi của răng cửa hàm dưới, sự bất xứng hệ xương quá nhiều, góc tạo
bởi nền sọ hay mặt phẳng Frankfort và bờ dưới xương hàm dưới đo trên lâm sàng. Theo
Schulhof, khoảng cách chấp nhận tăng 1 mm sẽ tăng nguy cơ kẹt R8 10%.
Ricketts (1979) và Richardson (1975) đã chứng minh rằng, tỉ lệ kẹt R8 tăng lên ở
những trường hợp chỉnh hình không nhổ răng (như răng tiền cối), hay trong những
trường hợp nhổ R4 so với nhổ R5.
Tuy nhiên, việc nhổ răng tiền cối không có nghĩa là chắc chắn R8 mọc hoàn chỉnh.
Vì vậy, không có
bằng chứng cho rằng
nhổ răng tiền cối sẽ
giải quyết vấn đề R8
kẹt.
Cuối cùng, quyết
định nhổ nhiều R8 tùy
vào R7 mọc bất Hình 1-3b
thường hay không.
(hình 1-3a;1-3b)
Hình 1-3a
Vấn đề điều trị khớp cắn và R8
Nhổ răng tiền cối hàm trên trong điều trị sai khớp cắn hạng II thì không nhất thiết
phải nhổ tất cả các R8, vì nhổ R8 hàm dưới cũng có thể là đủ.
Sự tái phát của nhóm răng cửa trong chỉnh hình và ảnh
hưởng của nó đối với R8
Điều trị chỉnh hình nên lập kế hoạch sao cho tạo điều kiện tốt nhất giúp R8 mọc.
Điều trị mất hài hòa răng mặt, nếu có, và thiết lập khớp cắn chức năng không nhằm
dự phòng hiện tượng lệch hay tái phát lệch răng, thường xảy ra ở răng cửa. Lệch lạc này
còn có liên quan đến nhiều yếu tố khác nữa.
Theo tác giả Van der Linden, hiện tượng phát triển xương hàm dưới trễ có ảnh
hưởng đến nhóm răng cửa, và nó xảy ra ngay cả trong lúc không hiện diện R8.
Björk cho rằng sự phát triển xương hàm dưới chủ yếu gây ra hiện tượng lệch lạc
răng cửa dù xương hàm trên có phát triển theo một cách hoàn chỉnh.
Nhiều tác giả (Darqué và Langlade, Bolender, Deblock, Raberin, Brunner) cho rằng
những yếu tố sau có thể ảnh hưởng đến chen chúc răng:
5
J-M. Korbendau __________________________________
14. Chương I: Nhổ răng khôn: tại sao và khi nào?
• Hướng răng mọc có liên quan trực tiếp đến kiểu xoay hướng hàm dưới
trong quá trình phát triển; nếu xoay trước, góc tạo bởi thân xương hàm
dưới và cành cao xương hàm dưới nhỏ, răng cửa hàm dưới sẽ chìa ra
trước, kèm hướng nghiêng gần của các răng khác. Điều này gây chen
chúc nhóm răng cửa.
• Xương hàm dưới phát triển trễ, theo sau sự phát triển của xương vùng
răng trước, xoay trước làm tăng thêm hiện tượng chen chúc răng.
• Xét về mặt phát triển cơ thần kinh, sự co kéo của môi ảnh hưởng đến vị
trí răng cửa theo chiều dọc, làm tăng khoảng cách giữa các răng với
nhau, vì thế cần có khoảng trống đủ cho răng thẳng hàng.
• Sự bất xứng răng mặt (bất cân xứng về tỉ lệ răng cửa hàm trên và dưới)
cũng ảnh hưởng đến hiện tượng lệch lạc răng.
• Sự thay đổi khoảng cách xương hàm dưới từ R3 này sang R3 kia (thường
giảm sau điều trị) làm giảm khoảng không cách chấp nhận.
• Sự sấp xếp R và khớp cắn không hoàn chỉnh sau điều trị chỉnh hình.
• Tốc độ lành mô nha chu, giảm ở người lớn tuổi, ảnh hưởng đến hiện
tượng tái phát sau điều trị.
Bệnh căn học của chen chúc răng sau điều trị không hoàn toàn do sự phát triển của
R8. Sự phát triển muộn, quay ra trước của xương hàm dưới, cơ môi cằm và một số các
yếu tố khác nên được đánh giá kỹ trước khi quyết định nhổ R8.
Đa số các trường hợp, nhổ R8 không có triệu chứng lâm sàng ở bệnh nhân nhỏ hơn
16 tuổi thì không được khuyến cáo. Nên đánh giá một cách toàn diện để tiên lượng sự
phát triển của bệnh nhân sau này.
6
J-M. Korbendau __________________________________
16. Chương II: Sự bất thường về phát triển răng khôn
Chương II: Sự bất thường về phát triển răng khôn
Thuật ngữ
Mọc răng bất thường ở đây được định nghĩa là răng bị kẹt lại. Thuật ngữ này cũng bao
gồm những răng ngầm trong xương hay mọc chỉ một phần, và những răng có vị trí bất
thường mà bản thân nó không thực hiện được chức năng sau thời gian mọc bình thường của
nó.
Răng ngầm là răng có bao mầm của nó không thông với môi trường miệng.
Răng mọc kẹt một phần là răng có bao mầm thông một phần hay hoàn toàn với môi
trường bên ngoài. (hình 2-2a; 2-2b)
Hình 2-2b
Hình 2-2a
Vì vậy răng ngầm nằm hoàn toàn trong bao mầm và trong xương, hay chân răng đã
được thành lập và nằm ngoài bao mầm răng cắm trong xương. Thân răng và bao mầm của
nó có thể tiếp xúc với mặt trong lớp mô sợi của niêm mạc, mà thường bao phủ toàn bộ bề
mặt xương; ở giai đoạn này, răng thường nằm dưới niêm mạc. Tuy nhiên, răng vẫn được
xem là ngầm miễn là bao mầm của nó chưa thông với môi trường bên ngoài.
Sự mọc răng xảy ra khi có hiện tượng lớp thượng bì
bao mầm răng và lớp thượng bì nướu hòa vào nhau; thân
răng phá vỡ cấu trúc này mọc vào trong khoang miệng.
Nếu quá trình này không xảy ra bình thường, và thân còn
kẹt lại, răng được xem như ngầm hay bán ngầm hơn là
mọc kẹt.
Hiểu rõ những định nghĩa này là cần thiết, vì giúp
chúng ta phân biệt hai cơ chế bệnh học:
Hình 2-4 - Nang do răng xuất hiện khi mầm răng bị lạc chổ
hay lệch vị trí, và sự mọc răng bị cản trở. Nang trong xương được thành lập và
thành của nó bị đẩy ra xung quanh do thành nang dày lên và tăng trưởng liên tục.
- Ngược lại, viêm lợi trùm xảy ra sau khi răng mọc, bao mầm răng thông với khoang
miệng.
J-M. Korbendau ______________8_____________________
17. Chương II: Sự bất thường về phát triển răng khôn
Nang răng
Chóp răng tạo ra các loại mô cần thiết cho quá trình mọc răng như: cementum, màng
nha chu, và thành xương ổ. Điều này có nghĩa là một phần bao mầm răng sẽ biến mất khi
chân răng thành lập. Nói cách khác, bao mầm tồn tại ở vị trí cổ răng đến khi răng mọc.
Trong giai đoạn này, hủy cốt bào hình thành, hủy xương tương ứng giúp răng mọc (Marks
và Cahill). Bao mầm quanh cổ răng dần dần thông với lớp thượng mô bên trên. Lưu ý rằng,
bao mầm không kết dính trực tiếp vào cổ răng, mà vào mô nha chu phía dưới men răng
(hình 2-3; 2-6). Dây chằng xương ổ hình thành và phát triển sau khi răng mọc, thường
hướng về phía chóp. (Korbendau và Guyomard).
Hình 2-5 Hình 2-3
Hình 2-6 Hình 2-7
Sự phát triển của nang hay u trong bao mầm răng xảy ra khi răng đang ngầm. Nang do
răng theo cơ chế này thường gặp. Khoảng 50% nang này có liên quan với R8 hàm dưới.
Giống như R3 trên hay răng tiền cối dưới, sự mọc R8 hàm dưới thường bị cản trở do thiếu
khoảng xương tương ứng (Korbendau và Guyomard). Bệnh học hình thành và phát triển
sang thương này chưa được biết rõ, dù sự thành lập dịch nang giữa men và bao mầm răng
có tính chất là nang tăng trưởng.
Sự hiện diện nang này khó phát hiện qua khám lâm sàng, vì tổn thương nhìn chung
không triệu chứng. Thường được phát hiện vào tuổi R hổn hợp hay tuổi trẻ lớn, sau một đợt
viêm, nhưng thường gặp nhất là bệnh nhân khám và chụp phim kiểm tra định kỳ, phát hiện:
J-M. Korbendau ______________9_____________________
18. Chương II: Sự bất thường về phát triển răng khôn
Hình 2-8a
Hình 2-8b
Hình 2-8c
Hình 2-9
• Một nang nhỏ chứa răng ngầm vùng tam giác
hậu hàm. (hình 2-7).
• Một nang to, trong chứa răng lạc chổ, thường
ở phía xa của cung hàm (Hình 2-8a; 2-8b; 2-
8c).
Hình ảnh X-ray thì không phải luôn luôn chẩn
Hình 2-10
đoán được nang vì:
• Bệnh học những cấu trúc bao quanh cổ R, sự phát triển nang, thành của nó nhỏ hơn
2 mm (hình 2-9).
• Những tổn thương khác (có tỉ lệ thấp hơn) như keratocysts, dermoid cysts,
ameloblastoma, hay carcinoma cũng có hình ảnh sang thương thấu quang 1 hóc.
Cần đánh giá giải phẫu bệnh những sang thương này sau mổ (Glosser và Campell).
Tăng sinh tế bào (xảy ra nhanh trong một số trường hợp) thì cần khảo sát toàn diện và theo
dõi để chẩn đoán xác định và điều trị kịp thời (Craig et al).
10
J-M. Korbendau ___________________________________
19. Chương II: Sự bất thường về phát triển răng khôn
Quyết định điều trị
Cần lưu ý rằng tăng kích thước quanh răng là yếu tố quan trọng giúp chẩn đoán. Kế
hoạch điều trị bảo tồn giống răng nanh trong trường hợp này thì không áp dụng cho R8.
Hình 2-10 b
Hình 2-10a
Hình 2-10 c
Hình 2-10 d
Với răng lạc chổ, sang thương có thể lan ra thân xương hàm dưới, cành cao, hay xoang
hàm trên tương ứng. Cần phẫu thuật loại bỏ nang và răng (hình 2-10a đến 2-10d). Đối với
trường hợp không triệu chứng và bệnh nhân từ chối phẫu thuật, chụp phim theo dõi định kỳ
là cần thiết (hình 2-11a; 2-11b). Phải cho bệnh nhân biết những hậu quả có thể có của việc
bệnh nhân từ chối nhổ R8 như: gãy xương hàm dưới, nhiễm trùng thứ phát, tổn thương mô
mềm tại chổ (xơ cứng cơ và viêm mô tế bào vùng tương ứng). Và nhất thiết yêu cầu bệnh
nhân ký tên vào hồ sơ bệnh án khi từ chối phẫu thuật.
Hình 2-11 a
Hình 2-11 b
11
J-M. Korbendau ___________________________________
20. Chương II: Sự bất thường về phát triển răng khôn
Viêm lợi trùm
Tính chất
Phản ứng viêm khi R8 mọc thường xảy ra ở bệnh
nhân tuổi từ 17 đến 25. Có thể cấp hay bán cấp, nhưng
thường là mạn tính (Lee và Kim).
Kích thước lỗ thông vào khoangg miệng của bao
mầm răng có thể rất nhỏ, tuy nhiên thường múi xa răng
lộ hoàn toàn trên niêm mạc miệng. (hình 2-12a).
Hình 2-12 a
Trong giai đoạn xung huyết, vi khuẩn thường trú trong miệng sẽ xâm nhập vào toàn bộ
bao mầm, nếu răng không mọc được, khối lượng vi khuẩn ngày càng tăng và gây nhiễm
trùng mà không thể làm sạch. Khi vi trùng kỵ khí phát triển, sự hiện diện của bacteroides
forsythus và Porphyromonas gingivalis cho thấy viêm nướu nặng đang tiến triển (Blakey et
al).
Khoảng quanh răng và bao mầm thường lớn hơn mặt
xa R8. Viêm bao quanh răng gây tiêu xương theo hình
lưỡi liềm đặc trưng (hình 2-12b). Trục răng phần lớn là
chiều đứng (Punwutikorn et al). R8 chạm hay vượt lên
khỏi mặt phẳng cắn xảy ra 80% trường hợp. (Halverson
& Anderson).
Lâm sàng Hình 2-12 b
Bệnh nhân đau nhiều, cấp tính, tự phát ở vùng sau răng cối, lan lên trên ra ngoài đến tai.
Nhai cũng đau, vì mô mềm bao phủ một phần thân răng bị tổn thương bởi răng đối diện.
Trong một số trường hợp, cảm giác này có thể kèm khó nuốt, khít hàm nhẹ. Bệnh nhân sốt,
nề nhẹ, sờ đau vùng tam giác hậu hàm, hạch tại chỗ.
Viêm nướu có thể thấy khi khám trong miệng. Mô sau răng cối sung huyết nặng. Mô
mềm bao phủ quanh R8 sưng đỏ, in dấu ấn của răng đối diện xuống. Viêm đỏ này thỉnh
thoảng lan đến trụ trước amidan, hay xuống ngách hành lang tương ứng. Ấn đau vùng mô
mềm tại vị trí R8, có thể thoát mủ ra ngoài. Khám trong miệng cần thám sát hai bên sàn
miệng để chẩn đoán viêm sơ sau viêm do R8.
Dùng kháng sinh, kháng viêm tại chỗ có thể cải thiện những triệu chứng lâm sàng; tuy
nhiên, khoảng thời gian hết viêm ngắn. Khi răng không được lấy ra, viêm nhiễm tái phát là
quy luật, và viêm lợi trùm trở thành mạn tính. Trong giai đoạn này, chụp X-ray là phương
tiện cần thiết giúp quyết định có phẫu thuật hay không.
12
J-M. Korbendau ___________________________________
21. Chương II: Sự bất thường về phát triển răng khôn
Biến chứng
Viêm nướu hoại tử lở loét, là trình trạng viêm cấp, hủy hoại mô nha chu nhiều, do vi
trùng trong mảng bám gây ra (Lindhe). Khi vệ sinh răng miệng kém, bệnh nhân căng thẳng,
hút thuốc lá nhiều, trình trạng viêm nướu hoại tử lở loét tăng, đau nhiều vùng tam giác hậu
hàm, thỉnh thoảng lan đến R3 đối bên (hìh 2-13a-b). Vết loét màu nâu, chia gai nướu thành
phần má và phần lưỡi, ở giữa hoại tử như miệng núi lửa sâu xuống, mô mềm trở nên dễ
chảy máu (hình 2-13c).
Hình 2-13 a
Hình 2-13 b
Mảng bám và mảnh vụn thức ăn luôn hiện diện dưới
khe nướu. Vi khuẩn thừơng gặp trong viêm nướu hoại tử
lở loét là Fusiform bacilli và spirilla, sprochetes và những
chủng vi khuẩn khác. Khi đó, vùng tam giác hậu hàm
biểu hiện viêm lợi trùm nặng, rất đau.
Trước khi quyết định phẫu thuật, Bác sĩ phải chắc
chắn các triệu chứng hiện tại cải thiện, chẩn đoán chính
xác, loại trừ các bệnh huyết học, hội chứng suy giảm
miễn dịch (Charon et al). Khi có nghi ngờ bệnh lý nội Hình 2- 13 c
khoa, làm ngay các xét nghiệm máu và huyết thanh. Điều
trị viêm nướu hoại tử lở loét bao gồm:
• Kháng sinh.
• Vệ sinh răng miệng bằng thuốc có chất diệt khuẩn. (2% chlorhexindine).
• Hướng dẫn và động viên bệnh nhân vệ sinh răng miệng.
• Nạo và lấy sạch các chất bẩn bằng dụng cụ siêu âm.
Nhiễm trùng lan tỏa
Viêm lợi trùm cấp tính có thể là dấu hiệu bắt đầu
viêm nhiễm lan rộng. Lâm sàng thay đổi tùy tình trạng
R8 đã hiện diện trên cung hàm hay còn ngầm (hình 2-14).
Cấu trúc và vị trí cơ xung quanh- cơ bám vào màng
xương tương ứng- đóng một vai trò quan trọng về hướng
lan truyền vi khuẩn và dịch mủ. Những cấu trúc giải phẫu
khác cũng quan trọng như: xoang, tuyến nước bọt, mắt và
hộp sọ (Alling et al). Hình 2-14
13
J-M. Korbendau ___________________________________
22. Chương II: Sự bất thường về phát triển răng khôn
Viêm kèm khít hàm tạm thời là một trong những dấu hiệu cho thấy có rối loạn mọc R8,
và một trong 3 cơ của xương hàm dưới- cơ thái dương, cắn, chân bướm trong- đã bị ảnh
hưởng. Cơ có xu hướng co cứng khi xảy ra viêm lợi trùm mưng mủ, và khi có khít hàm
nhiều thì bệnh nhân dùng kháng sinh trước mổ là bắt buộc.
14
J-M. Korbendau ___________________________________
24. Chương III: Chọn lựa đánh giá phim tia X
Chương III: Chọn lựa đánh giá phim Tia-X
Phim Panorex trên hình 3-1 cho thấy tình trạng từng răng và toàn bộ cung răng.
Phim toàn cảnh
Khuyết điểm hình ảnh trên phim toàn
cảnh
Phim toàn cảnh cho thấy hình ảnh không gian hai Hình 3-1
chiều (two-dimensional image) của những cấu trúc
trong không gian ba chiều (hình 3-1). Tất cả được sắp
xếp theo một trục đứng dọc và ngang. Ngược lại, nó
không cho thấy các thành phần của má, lưỡi. Hình
ảnh trên phim toàn cảnh là kết quả của chuyển động
xoay vòng của đầu đèn đồng thời quét tia X tạo thành
hình ảnh của một lớp cắt với độ dày thay đổi. Lát cắt
phía sau thường dầy hơn so với lát cát phía trước
(Pajoni).
Hình 3-2 a
Thêm vào đó, nhiều thành phần giải phẫu xung
quanh sẽ có hình ảnh chồng lấp trên phim, làm cho
phim Panorex thể hiện không đầy đủ và chính xác
(hình 3-2a; 3-2c).
Tóm lại trên phim này, tỉ lệ phóng đại không cho
phép đo đạt một cách chính xác.
Đánh giá vị trí và hình thái R8
Hình ảnh trên phim tix X chỉ có thể chính xác khi
vòm miệng là một mặt phẳng nằm ngang. Đầu bệnh Hình 3- 2 b
nhân duỗi thẳng hay uốn cong trong quá trình
chụp phim sẽ cho hình ảnh biến dạng trên phim
tia X. Do đó, khó chẩn đoán chính xác hình ảnh
trên phim.
Hình ảnh trên phim toàn cảnh thể hiện hai
mặt phẳng trong không gian: mặt phẳng đứng
dọc và đứng ngang. Những phân tích này sẽ
được mô tả rõ hơn ở bảng phân loại trong Hình 3-2 c
chương IV.
16
J-M. Korbendau ___________________________________
25. Chương III: Chọn lựa đánh giá phim tia X
Vậy nên, khám kỹ trong không gian ba chiều là cần thiết.
Mặt phẳng Hàm dưới Hàm trên
Độ nghiêng của răng Độ nghiêng của răng
Đứng dọc Khoảng cách giữa Sự liên quan với các xoang và
R7 và cành cao xương hàm dưới lồi củ xương hàm trên.
Chiều sâu của răng ngầm Chiều sâu của răng ngầm
Hình thái học chân răng: Hình thái học của những chân
• Số lượng. răng phía ngoài
• Chiều dài
• Độ cong.
• Khoảng cách vùng chẽ
giữa các chân răng Đáy xoang hàm:
Thẳng đứng ngang
• Còn cách xa.
• Tiếp xúc.
• Chồng lên (chân răng
nằm trong xoang hàm).
Kênh răng dưới (ống xương
hàm dưới):
• Cách xa
• Tiếp xúc
• Chồng lấp
Kênh răng dưới (Ống hàm Xoang hàm và chân răng
Mặt phẳng ngang dưới) và những chân răng trong
Những cấu trúc chồng lên.
Phim quanh chóp
Hàm dưới
Kỹ thuật chụp song song đã được ứng dụng trong khảo sát phim tia-X các răng cối lớn
hàm dưới, và thường dùng trong đa số các trường hợp R8 ngầm hoàn toàn hoặc kẹt một
phần (Hình 3-2b). Tuy nhiên, một vài cải tiến trong cách đặt phim và góc độ chiếu tia
dường như cho kết quả rõ hơn rất nhiều.
Dùng tấm giữ phim
Phim quanh chóp: kích thước 31x40 mm.
Đặt phim mặt trong theo trục những răng cối lớn.
Cạnh trên của phim song song với mặt phẳng nhai.
Tia chính đi vuông góc với phim.
17
J-M. Korbendau ___________________________________
26. Chương III: Chọn lựa đánh giá phim tia X
Trong chiều thế đứng ngang, rất khó đưa được phim xuống sâu hơn, vì cạnh bén của
phim có thể làm tổn thương sàn miệng.
Trong chiều thế tr ư ớc sau, có thể không thấy đầy đủ chân R8 trên phim tia-X. Yêu cầu
đặt phim vào đúng trung tâm lệch về phía xa trên Bite Rim bằng cách di chuyển đầu cone
chụp phim về đúng vị trí (hình 3-3 và 3-4). Để có được hình ảnh toàn bộ chân R8, cần tiến
hành hai lần chụp phim: lần thứ nhất áp dụng đúng kỹ thuật song song, sau đó chụp lần hai
bằng kỹ thuật đường xiên góc từ phía xa (hình 3-5a đến 3-5d).
Hình 3-4
Hình 3-3
Hình 3-5 a
Hình 3-5 b
Hình 3-5 c
Hình 3-5 d
18
J-M. Korbendau ___________________________________
27. Chương III: Chọn lựa đánh giá phim tia X
Dùng kẹp cầm máu
Nếu khó có được hình ảnh đầy đủ của chóp chân răng, cần chụp thêm một phim tia X
dưới gây tê tại chổ. Dùng kẹp cầm máu giữ cạnh bén của phim để chụp vùng răng sau, bệnh
nhân tự giữ phim đối với răng cửa hàm dưới.
Chụp răng hàm trên
Chỉ dùng Rinn angulator trong trường hợp bệnh nhân có vòm khẩu cái sâu, phim được
giữ bởi khung giữ phim (bite rim). Với bệnh nhân có vòm khẩu cái khá phẳng thì phim sẽ
được giữ bởi ngón cái của bệnh nhân có một cuộn bông mịn đặt vào giữa thân và cạnh thấp
hơn của phim (Kỹ thuật Le Master). Ngoài ra với những trường hợp khác, dùng kỹ thuật
chụp xiên chéo từ phía xa để khảo sát mối tương quan giữa xoang hàm và chân R8.
Phim quanh chóp rất hữu dụng nhằm khảo sát R trong giai đoạn tiền phẫu. Tuy nhiên,
với phim toàn cảnh, sự chồng chéo của các cấu trúc làm cho hình ảnh không rõ nét.
Phim CT-Scanning
Chụp cắt lớp giúp định vị những cấu trúc giải phẫu trong không gian ba chiều mà hình
ảnh không bị biến dạng. Trong trường hợp khó, nó được dùng đánh giá mối tương quan
giữa răng ngầm với kênh hàm dưới (kênh răng dưới) và xoang hàm. Những lát cắt khác
nhau cho phép xác định dễ dàng những vị trí quan trọng có nguy cơ gây tai biến trong quá
trình phẫu thuật (Lacan) (hình 3-8a).
Những biểu hiện của các hình ảnh quét
Một phim CT tiêu chuẩn cho biết định hướng và số thứ tự của lát cắt. Lát cắt thường
mỏng từ 1 đến 1.5 mm, cách nhau từ 0.5 hay 1mm (hình 3-8b).
• Hàm trên: Lát cắt song song với khẩu cái cứng. Hình ảnh thu được từ dưới lên trên
phía đỉnh, từ thân răng hàm trên tới 1/3 giữa của xoang hàm.
• Hàm dưới: dựa trên nguyên tắc giống với phim thông thường, các lát cắt song song
nhau cho đến tận bờ xương vỏ. Đánh phim tia X theo một qui trình từ đáy tới đỉnh,
bắt đầu từ bờ dưới xương hàm dưới tới các thân răng hàm dưới (Jouanvà Pajoni).
Đánh giá trục của các lát cắt
Đánh giá hình ảnh tia X này giúp làm rõ mức độ của các chân răng (hình 3-8c và 3-8e):
• Một đường cong dùng làm mốc theo điểm giữa của phần vỏ xương hàm. Các lát cắt
nên qua hay song song với những trục này. Các lát cắt này cũng nên qua kênh hàm
dưới theo chiều thẳng đứng nhằm khảo sát răng và ống hàm dưới.
19
J-M. Korbendau ___________________________________
28. Chương III: Chọn lựa đánh giá phim tia X
• Tái tạo các lát cắt xiên chéo theo hướng vuông góc với trục xương hàm dưới (hình
vòng cung).
• Các lát cắt theo chiều xiên này phải được đánh số từ phải sang trái.
Sự tái tạo các cấu trúc cong trên PHIM TOÀN CẢNH
Chọn 3 đến 5 đường cong được tái tạo trên phim toàn cảnh, thường song song với cung
răng, cách nhau 2mm, và đánh số thứ tự từ lưỡi đến má: L1, L2, M3, B4, B5.
Có hai mức độ hình ảnh:
• Số thứ tự theo chiều đứng bên thể hiện vị trí và khoảng cách của các lát cắt
(thang chia độ theo mm).
• Số thứ tự đường cong theo chiều nằm ngang tương ứng với vị trí và khoảng
cách của cấu trúc cong được kiến tạo lại trên mặt phẳng (các mặt cắt vuông
góc với mặt răng). Chúng được đánh số từ phải qua trái.
Sự tái tạo cấu trúc theo chiều vuông góc với trục xương hàm dưới
Hình ảnh trên phim tương ứng với tiếp tuyến cung răng, không bị biến dạng trong phạm
vi má- lưỡi. Các cấu trúc lõm hay cong (như răng) cũng không biến dạng. Phim tái tạo cấu
trúc theo chiều vuông góc với trục xương hàm dưới cho thấy mối liên quan giữa các cấu
trúc giải phẫu với nhau. Hình ảnh của kỹ thuật chụp xiên góc để khảo sát R8 trong phim
quanh chóp (không thể thực hiện được trên phim toàn cảnh) thì có thể thu được trên phim
cắt lớp tái tạo này (hình 3-8d đến 3-8f).
Số thứ tự và cách đọc các lát cắt (slice): từ phải qua trái
Bên phải cung răng, máy chụp phim quét tia từ ngọai biên vào trung tâm, đầu cone ghi
hình trên phim cho hình ảnh từ sau R8 phải ra trước, tất cả tạo nên hình ảnh nữa phải phim.
Ngược lại, bên trái cung răng, máy chụp phim quét tia ghi hình lên phim cho hình ảnh
từ trung tâm đến ngoại biên, từ trước R8 trái. Toàn bộ bên trái của cung răng hiện lên ở nữa
trái phim.
20
J-M. Korbendau ___________________________________
29. Chương III: Chọn lựa đánh giá phim tia X
Hình 3-8a
Hình 3-8b
Hình 3-8 c Hình 3-8 d
Hình 3-8e
Hình 3-8 f
21
J-M. Korbendau ___________________________________
31. Chương IV: Phân loại răng khôn trên phương diện lâm sàng
Chương IV: Phân loại răng khôn trên phương diện
lâm sàng
Nhổ R8 hàm dưới chỉ thành công khi qui trình phẫu thuật phù hợp và thoả đáng với tình
trạng răng khi khám lâm sàng, nhằm đảm bảo những thủ thuật cắt răng đúng cách và cắt bỏ
xương ít nhất. Thực hiện tốt điều này sẽ giảm khả năng nhiễm trùng và đau hậu phẫu.
Khảo sát trên phim giúp biết được:
• Tình trạng và vị trí của răng.
• Hướng trục răng.
• Mối quan hệ giữa răng với cành cao và thân xương hàm dưới.
• Sự liên quan của R8 với R7.
Hình dạng răng
Hình dạng thân R8 hàm dưới, ngay cả ngầm hoàn toàn hay mọc một phần, có thể là
nguồn gốc các biến chứng, do vị trí của nó hơn là do kích thước của nó. Ngược lại, hình
dạng giải phẫu chân răng có thể gây nhiều biến chứng tiềm ẩn quan trọng mà các phẫu
thuật viên cần đánh giá thật cẩn thận qua phim tia-X. Trên phim phải thấy toàn bộ răng và
mối liên quan giữa vị trí của nó với ống xương hàm
dưới (kênh răng dưới). Hình dạng giải phẫu và
hướng của các chân răng, hình thể chóp răng, và
hình ảnh vách xương ổ vùng chẽ răng cũng phải
nhìn rõ trên phim.
Lựa chọn phương pháp phẫu thuật răng khôn
được chỉ định sau khi đã xem xét kỹ qua các bước
như trên, và nó phụ thuộc vào ba yếu tố sau:
• Có khả năng di chuyển răng nguyên khối Hình 4-1a
(hình 4-1a và 4-1b). Chân răng mảnh và
hội tụ, vách xương dày không phải là lý
do chính ngăn cản quá trình nhổ răng.
Nhiều khi xương vùng chẽ khá mỏng,
nhưng nếu chủ quan thì đó có thể là một
trong những nguyên nhân gây cản trở
trong quá trình nhổ răng.
• Điểm đặt nạy để bẩy răng lên, được lựa
chọn tuỳ theo hướng chân răng.
• Hình dạng và hướng chân răng là tiêu
chuẩn cần thiết để quyết định chia chân
hay không (hình 4-2a tới 4-2c). Thủ
thuật này gồm các bước cắt răng (cắt Hình 4-1 b
theo chiều ngang) để lấy thân ra trước.
23
J-M. Korbendau ___________________________________
32. Chương IV: Phân loại răng khôn trên phương diện lâm sàng
Việc chia cắt răng là cần thiết ngay cả khi chân răng chụm và thường trong
những trường hợp chóp chân răng cong móc nhiều (hình 4-3 đến hình 4-7).
Cũng cần thận trọng chia cắt chân răng trong những trường hợp chân răng đi
qua ống hàm dưới (kênh răng dưới).
Hình 4-2 b
Hình 4-2a
Hình 4-2 c
Giải phẫu răng
Quan sát và phát hoạ các cấu trúc giải phẫu là quan trọng đối với phẫu thuật viên. Cần
nắm được cả cấu trúc xương và răng để lập kế hoạch tiền phẫu, và phẫu thuật. Răng ngầm
được phân loại, đánh giá theo chiều trước sau và chiều đứng dọc của nó. Theo cách phân
loại cổ điển (nhiều thập kỷ cách đây) thì có khuynh hướng đánh giá:
• Hướng trục răng.
• Sự liên quan giữa răng và cành lên xương hàm dưới.
• Độ sâu của răng kẹt.
24
J-M. Korbendau ___________________________________
33. Chương IV: Phân loại răng khôn trên phương diện lâm sàng
Hình 4- 4
Hình 4-3
Hình 4-6
Hình 4-5
Hình 4-7
25
J-M. Korbendau ___________________________________
34. Chương IV: Phân loại răng khôn trên phương diện lâm sàng
Trục răng
Góc mọc của R8 ảnh hưởng đến khoảng không gian xung quanh trong mối liên hệ với
xương và mặt xa R7. Khi một R8 mọc kẹt thì được mô tả một trong bốn hướng mọc như
sau: nghiêng gần, nằm ngang, thẳng đứng hoặc nghiêng xa. Những vị trí này thường có
liên hệ với tỉ lệ các biến chứng. Những ngoại lệ khác như răng khôn lạc chổ cũng có thể
gặp.
Thứ nhất, dựa trên khảo sát phim tia X, xác định
hướng mọc của răng.
Phân loại này sẽ được sử dụng trong các chương
sau để mô tả phương pháp phẫu thuật.
Mối liên quan giữa răng và cành lên
xương hàm dưới
Hình 4-8
Thứ hai, đánh giá khoảng chấp nhận (khoảng cách
giữa mặt xa R7 và cành lên XHD theo chiều trước-
sau). Phần thấp nhất của bờ trước cành cao xương hàm
dưới có khuynh hướng chạy xiên ra trước (có hình ảnh
của đường chéo trong và ngoài trên phim tia X). Tất cả
những hình dạng này tạo thành đường cong lõm lên trên
liên tục dễ dàng thấy được trên phim tia X. Tuy nhiên,
vùng chứa R8 mọc nằm trong bờ trước cành lên XHD,
phía sau tam giác hậu hàm thường thì không nhìn thấy
rõ (H 4-8).
Hình 4-9
Tam giác hậu hàm- hay còn gọi là hố phía sau
xương ổ răng- là một vùng gồ ghề, đôi lúc lõm lên trên,
bao phủ bên trên bởi mô nướu mềm giàu sợi Collagen,
và do đó bám dính chặt vào xương. Đáy tam giác hậu
hàm được tạo bởi bờ xương ổ răng và mặt xa R7; đỉnh
tam giác là sự kéo dài của hai đường chéo trong và
ngoài xương hàm dưới, chập lại tạo thành cạnh trước
xương hàm dưới (temporal crest). Các cạnh của nó thì
không giới hạn rõ ràng, dựa vào mặt ngoài đường chéo
trong và mặt trong đường chéo ngoài (Hình 4-8 và 4-9).
Hình 4-10
Ở vị trí giao nhau giữa cành lên (ở khoảng temporal crest) và thân XHD gần với mặt xa
R7, tam giác hậu hàm nhỏ hẹp lại, và do đó thân răng thường bị kẹt một phần ở cành lên
XHD. Ngược lại, nếu tam giác hậu hàm giãn rộng thì R8 có thể mọc được. Như vậy, khi mà
nhổ răng cần phải cân nhắc những trường hợp này, đường rạch phẫu thuật dễ dàng hơn và
biến chứng cũng ít hơn.
26
J-M. Korbendau ___________________________________
35. Chương IV: Phân loại răng khôn trên phương diện lâm sàng
Hình ảnh bờ trước cành lên xương hàm dưới trên phim không nói lên đúng sự thật của
khoảng không gian phía trước R8, vì trục cung răng thì lệch vào phía trong hơn là so với
cành lên xương hàm dưới. Tuy nhiên, khoảng trống có thể chấp nhận được cho R8 mọc thì
bị giới hạn bởi cạnh xương hàm dưới (temporal crest-thường ở phía sau hơn so với bờ
trước cành cao xương hàm dưới). Do vậy, quyết định kế hoạch điều trị không nên đơn độc
chỉ dựa vào hình ảnh trên phim tia X (Hình 4-10).
Tuy nhiên, khoảng cách từ cành đứng tới R7 lại là yếu tố quan trọng cho chẩn đoán và
tiên lượng, và nó là yếu tố cơ bản trong phân loại được đề nghị bởi Pell & Gregory và
Winter (Hình 4-11).
Hình 4-11
Độ sâu của răng ngầm
Độ sâu R8 kẹt trong thân xương hàm dưới được đánh
giá bởi mối liên quan giữa nó với R7, khi bình thường
mặt nhai nó phải đạt ngang mặt phẳng nhai trên đường
cong cắn khớp.
Độ A: Đỉnh R8 ở ngang hay qua mặt phẳng nhai. Nghĩa
là thân R7 và R8 đã ở ngang mức nhau (Hình 4-17). Phẫu
thuật thường dễ dàng, nhưng nó còn phụ thuộc vào mối
liên quan với cành lên XHD. Nếu răng mọc kẹt một phần Hình 4-16
trong cành lên XHD, thì đường nối Men-xi măng về phía
xa là vị trí phải được bộc lộ trong quá trình phẫu thuật
(Hình 4-18).
Độ B: Đỉnh thân R8 nằm dưới mặt phẳng nhai nhưng trên
đường cổ R7. Độ sâu của răng kẹt và khoảng cách giữa
đường nối men-xi măng đến đường chéo xương hàm dưới
có thể thấy rõ trên phim tia X. Điểm thấp nhất thấy ở hình
4-16 thường ở mặt trong. Trong hầu hết trường hợp, điểm
này là điểm đặt nạy trong quá trình phẫu thuật, nó cũng sẽ
cho biết thêm về số lượng xương sẽ bị lấy đi. Hình 4-17
27
J-M. Korbendau ___________________________________
36. Chương IV: Phân loại răng khôn trên phương diện lâm sàng
Độ C: Đỉnh thân R8 dưới cổ R7. Giống như mức độ B, nhưng cần phải lưu ý là mức độ
khó tăng dần. R7 làm cản trở tầm nhìn và tạo đường vào phẫu thuật khó. Nếu răng kẹt sâu
trong xương nhiều, cần mở nhiều xương trong quá trình phẫu thuật. Cuối cùng, cần đánh
giá cẩn thận xương nâng đỡ R7 còn lại (Hình 4-16).
Những biến chứng khác
Tạo đường vào khó khăn:
• Miệng mở hình tròn và nhỏ.
• Sự co cơ (khít hàm).
• Tật lưỡi to.
Sự liên quan giữa R8 hàm dưới và cành lên XHD (Theo
phân loại của Pell và Gregory). Sự liên quan này quyết định
quá trình mọc răng, và là yếu tố quan trọng cần được xem Hình 4-18
xét. Có ba loại như sau:
LOẠI I: Khoảng trống có thể mọc răng được, ở ngang mức tam giác hậu hàm, giữa cành
lên và mặt xa của R7, cho thấy rằng R8 có thể mọc đến ngang mặt phẳng nhai. (hình 4-12a
và 4-12b).
LOẠI 2: Khoảng trống
giữa R7 và cành lên XHD
nhỏ hơn kích thước gần
xa của thân R8, và theo
đó R8 sẽ không thể mọc
được (Hình 4-13a và 4-
13b).
Hình 4-12a
Hình 4-12b
Hình 4-13a
Hình 4-13 b
28
J-M. Korbendau ___________________________________
37. Chương IV: Phân loại răng khôn trên phương diện lâm sàng
LOẠI 3: Cạnh trước của cành cao XHD (temporal crest) có hướng về phía mặt xa R7, và
như vậy sẽ không có chỗ cho R8 mọc lên (Hình 4-14a và 4-14b).
Hình 4-14b
Hình 4-14a
Tác giả Archer (1975) và Kruger (1984) đã đưa ra phân loại răng khôn mọc kẹt. Phân loại
này dựa vào mối tương quan giữa mặt xa R7 và bờ trước cành lên xương hàm dưới, và dựa
vào khoảng cách giữa mặt nhai R7 và điểm cao nhất của thân R8, như hình (4-14c).
Hình 4-14c
29
J-M. Korbendau ___________________________________
39. Chương V: Gây tê vùng: kỹ thuật và nguyên nhân thất bại
Chương V: Gây tê vùng: kỹ thuật và nguyên nhân
thất bại
Đánh giá hiệu quả vô cảm thì cần thiết trong giai đoạn đầu của quá trình phẫu thuật.
Vô cảm thất bại gồm:
Thần kinh huyệt răng dưới Không có dấu hiệu Vincent
Thần kinh má Còn cảm giác ở niêm má
Thần kinh lưỡi Còn cảm giác ở niêm mạc lưỡi
Gây tê thần kinh huyệt răng dưới
Thất bại khi gây tê dây thần kinh răng dưới do thuốc gây tê không vào đúng lỗ gai Spix,
và sự khuyếch tán không xuyên qua được cành cao xương hàm dưới-vốn khá dầy. Có 2
nguyên nhân:
• Đánh giá sai vị trí giải phẫu lỗ gai spix.
• Sử dụng sai kim và sự khuyếch tán thuốc tê qua mô mềm không đủ tác dụng lên
thần kinh.
Lỗ hàm dưới (lỗ gai Spix)
Lỗ gai spix có vị trí phía sau và dưới gai spix. Nó là
điểm thấp nhất của hố hình phễu mà bó mạch thần kinh
răng dưới đi qua (hình 5-1).
Lỗ này thì có vị trí ở giữa cành cao xương hàm dưới:
• Theo chiều đứng, lỗ gai spix là điểm giữa của
đường thẳng từ khuyếch Sigmoid đến bờ dưới của
cành cao xương hàm dưới.
• Theo chiều ngang, nó nằm giữa hai điểm nằm trên
đường chéo trong và bờ sau cành cao xương hàm
dưới (trên một đường thẳng).
Lưỡi hàm dưới thỉnh thoảng tạo thành một lồi xương Hình 5-1
lồi ra, che khuất lỗ gai spix. (hình 5-2a).
31
J-M. Korbendau ___________________________________
40. Chương V: Gây tê vùng: kỹ thuật và nguyên nhân thất bại
Hình 5-2b
Hình 5-2a
Trẻ đang phát triển, khoảng 9 đến 19 tuổi, lỗ hàm dưới có vị trí cao và sau hơn so với
người lớn. Điều này lưu ý các phẫu thuật viên khi gây tê trẻ em.
Khi khám xương hàm dưới cần tiến hành cẩn
thận trong miệng và ngoài má tương ứng (hình 5-
2b; 5-2c). Bác sĩ đứng đối diện bệnh nhân, xác
định vị trí xương hàm dưới phải bệnh nhân bằng
tay trái của minh và ngược lại, theo tuần tự sau:
• Ngón trỏ và giữa đặt phía bờ sau cành cao
xương hàm dưới.
• Ngón út đặt bờ dưới xương hàm dưới.
• Ngón cái đặt trong miệng, dọc theo bờ
trước của cành cao, dưới cổ lồi cầu, vùng
này được bao phủ bởi cơ thái dương. Hình 5-2c
• Đầu ngón cái di chuyển về phía trong của
khuyết xương hàm dưới, đối diện đường chéo trong.
Hình 5-3
Hình 5-4
32
J-M. Korbendau ___________________________________
41. Chương V: Gây tê vùng: kỹ thuật và nguyên nhân thất bại
Kim gây tê hướng vào trung tâm cành cao xương hàm dưới, không cần phân biệt người
lớn hay trẻ em, theo hướng dẫn của ngón tay cái. Ống tiêm đặt ở răng tiền cối đối bên (hình
5-3, 5-4). Lưu ý, hình thái cung răng lúc này không quan trọng.
Theo chiều ngang, trục cung răng ngang
mặt phẳng nhai không liên quan đến trục
cành cao xương hàm dưới. Nó có vị trí lớn
hơn 1 cm phía trong cành cao. Nếu hướng
kim theo trục này sẽ không chạm xương, và
hiệu quả gây tê sẽ kém (hình 5-5).
Theo chiều đứng, điểm đâm kim không
thể xác định được nếu chỉ dựa vào mặt
phẳng nhai, vì khoảng cách giữa hai mặt
phẳng nhai hàm trên và dưới khi bệnh nhân
há miệng tối đa thì không theo một qui luật
nào cả. Vị trí lỗ gai spix so với mặt phẳng
nhai thay đổi lớn. Hướng dâm kim song
song và cách mặt phẳng này 5 mm và chạm
cành cao xương hàm dưới ở vị trí dưới lưỡi Hình 5-5
xương hàm dưới chiếm tỉ lệ 36% trường hợp
(Bermer). Ngón tay trỏ đặt song song với mặt nhai răng cối để hướng mũi kim đi vào là
phương pháp không chính xác. Theo chiều đứng, ngón cái nên đặt bờ trước cành cao xương
hàm dưới để hướng dẫn phẫu thuật viên đâm kim (hình 5-3). Phải xác định chính xác
hướng của cành cao, đặc biệt khi thiếu răng sau; Cần xác định chiều cao và độ rộng cành
cao xương hàm dưới thật cẩn thận trước gây tê.
Dụng cụ gây tê: kỹ thuật tiêm tê và những nguy cơ liên quan
• Ống tiêm, có xylanh bơm bằng tay. Tốt nhất loại kim tiêm có thể hút ngược ra.
• Kim dài (35 mm).
• Dung dịch thuốc tê có chất co mạch dùng cho người khỏe mạnh (Madrid et al).
Nhiều phẫu thuật viên chỉ dùng một loại kim gây tê: kim ngắn dùng gây tê cận chóp, có
đường kính 0.30 hay 0.35 mm, dài 21 mm. Điều này xuất phát từ quan điểm cho rằng kim
nhỏ ít đau và ít sang chấn mô mềm hơn kim to trong lúc gây tê.
Kim quá nhỏ và mềm có thể gây thất bại trong gây tê vùng, vì cơ mút và cân của nó
(bao phủ mặt trong và ngoài của cơ này) có thể gây lệch hướng đi của kim. Khi cho ống
tiêm song song với mặt phẳng cung răng, đầu kim đâm vào thường theo hướng tiếp tuyến
với cân cơ mút. Lệch hướng kim cũng xảy ra khi phẫu thuật viên di chuyển trục xy-lanh với
mục đích tìm hiện tượng chạm xương hay tránh lưỡi xương hàm dưới. Ngược lại, với kim
dài 35 mm và đủ cứng có thể giúp phẫu thuật viên dễ dàng thành công hơn trong gây tê gai.
Đâm kim xuyên qua niêm mạc, giữa bờ trước cành cao xương hàm dưới và cung khẩu
cái lưỡi (hình 5-6), điểm này dễ thấy khi bệnh nhân há miệng tối đa. Sau khi đưa kim vào
33
J-M. Korbendau ___________________________________
42. Chương V: Gây tê vùng: kỹ thuật và nguyên nhân thất bại
20-25 mm, hút ngược để kiểm tra, sau đó bơm chậm (hình 5-1). Khi dùng kim nhỏ gây tê
thì nguy cơ bơm thuốc vào mạch máu khá cao. Kim có thể đi ngang qua động mạch lưỡi và
động mạch hàm, trước khi đến động mạch hàm dưới (Madrid et al).
Gây tê bổ xung
gây tê thần kinh má
Nhánh thần kinh má tách ra từ nhánh thái dương
ở ngang mức cơ chân bướm ngoài, tạo thành trần
khoang bướm hàm (hình 5-6). Nó chạy dọc theo
mặt sâu của mạc thái dương đến mặt ngoài của cơ
mút. Nơi đây, nó tách ra hai nhánh: nông và sâu.
Khi gây tê gai spix, dung dịch thuốc tê sẽ khuyếch
tán vào khoang bướm hàm- vùng chứa nhánh thần
kinh má.
Hình 5-6
Kỹ thuật gây tê, ngón cái di chuyển từ bờ trước
cành cao xương hàm dưới đến mặt trong má ở vị trí 1 cm trong sau ống tuyến mang tai,
tương ứng khoảng R6-R7 hàm trên. Dùng kim 21 mm và bơm chậm ¼ ống thuốc gây tê
vào vị trí này.
Gây tê dây thần kinh này khi phẫu thuật vùng mô mềm ngách lợi tương ứng nhóm R
cối, cũng như cần thiết khi rạch niêm mạc, bóc tách và bộc lộ xương trong nhổ R8.
Gây tê thần kinh lưỡi
Lộ trình của thần kinh lưỡi, giống thần kinh hàm dưới, đi giữa mạc cơ chân bướm trong
và cành cao xương hàm dưới; tuy nhiên, thay vì chui vào kênh răng dưới, nó bắt ngang
động mạch lưỡi rồi cong xuống dưới ra trước, chạy qua phần nướu mặt lưỡi và đến cạnh
dưới của tam giác hậu hàm. Điều này giải thích lý do thuốc tê khuyếch tán và tác dụng lên
thần kinh lưỡi trong đa số trường hợp, ngay cả khi gây tê gai spix không hiệu quả.
Vị trí thần kinh lưỡi thì thay đổi nhiều. Theo Kiesselbach và Chamberlain, có 60%
trường hợp đường đi thần kinh lưỡi có khoảng cách 1 mm từ vỏ xương hàm dưới và 2 mm
dưới đường chéo trong. Tuy nhiên, trong một số trường hợp nó cũng có thể đi trên xương ổ
răng, chạy ngang qua bề mặt R8 ngầm. Do đó, dây thần kinh lưỡi có thể bị thương tổn
trong quá trình gây tê và phẫu thuật. Tổn thương có thể do kim gây tê, dao phẫu thuật, nạy,
cây bóc tách, hay ngay cả kim khâu trong thao tác khâu sau phẫu thuật. Khi sang chấn thân
thần kinh do kim gây tê hay kim khâu có thể dẫn đến dị cảm, thường chỉ tạm thời. Thân
thần kinh có hình trụ, đường kính trung bình khoảng 1.86 mm. Tuy nhiên, có 20% trường
hợp thân có đường kính 0.5 mm nhưng vẫn có sang chấn sau phẫu thuật (Mozsary và
Middleton). Hiện thương tụ máu sau phẫu thuật làm chèn ép thân thần kinh- nằm trong bao
của nó. Khi điều này xảy ra, trong quá trình lành có thể tăng hay giảm nhạy cảm thoáng qua
trong một vài tuần.
34
J-M. Korbendau ___________________________________
43. Chương V: Gây tê vùng: kỹ thuật và nguyên nhân thất bại
Gây tê thần kinh lưỡi rất cần trong quá trình phẫu thuật
lấy R8. Có thể đâm kim thẳng xuống niêm mạc lưỡi tại đáy
rãnh nướu mặt lưỡi. Bơm ¼ ống thuốc tê 1.8 ml là đã có thể
hiệu quả (Ginestet) (Hình 5-7).
Gây tê gai spix bằng kỹ thuật khác
Ngoài phương pháp trên, còn hai phương pháp khác dùng
gây tê gai spix, gồm: kỹ thuật Gates và kỹ thuật của
Akinosis.
Kỹ thuật gây tê Gow Gates Hình 5-7
Kỹ thuật này đưa thuốc vào điểm trước trong
cổ lồi cầu xương hàm dưới (hình 5-8). Thần kinh
hàm dưới có vị trí gần sát vùng này khi cổ lồi cầu
chuyển động xuống dưới trong hỏm khớp và bệnh
nhân há miệng tối đa (Madrid et al). Thân sau
thần kinh hàm dưới (mandibular nerve) và gần
toàn bộ các nhánh cảm giác của nó duỗi thẳng.
Lúc đó kỹ thuật gây tê như sau:
• Yêu cầu bệnh nhân há miệng tối đa để
đảm bảo lồi cầu ra trước. Đưa ngón trỏ
vào điểm lõm mà lồi cầu đi ra trước để lại. Hình 5-8
• Ngón cái đặt trong miệng ngay góc tạo
bởi hàm trên và hàm dưới.
• Đưa ống tiêm theo hướng từ R3, dọc
theo mặt phẳng xác định bởi điểm
tragus (ở tai) và khóe miệng.
• Đâm kim xuyên cơ mút vào mặt trong
cân thái dương, sát mặt trong cành cao
xương hàm dưới.
• Tìm cảm giác chạm xương ở cổ xương
hàm dưới, nơi cơ chân bướm trong
bám vào (Hình 5-9).
• Bơm thuốc. Hình 5-9
Những thất bại
Đâm kim hơn 25 mm thường sẽ chạm xương. Tuy nhiên, nếu cành cao xương hàm dưới
quá phân kỳ, kim sẽ đi vào phía giữa nhiều hơn và dung dịch thuốc tê sẽ không khuyếch tán
đến thần kinh được.
Kỹ thuật Gow Gates có ưu điểm là có thể gây tê cùng lúc thần kinh má và thần kinh
lưỡi. Tuy nhiên, cần phải nhấn mạnh rằng kỹ thuật gây tê này có nguy cơ đâm kim vào
35
J-M. Korbendau ___________________________________
44. Chương V: Gây tê vùng: kỹ thuật và nguyên nhân thất bại
mạch máu, vì nơi này có động mạch và nhiều tĩnh mạch quan trọng. Ngoài ra còn có thể
đâm kim và bơm thuốc tê vào bao khớp thái dương hàm.
Kỹ thuật gây tê Akinosi
Mục đích của kỹ thuật này là khống chế nhánh thần kinh răng dưới một cách hiệu quả
nhất ngay tại vị trí trên lỗ vào của thần kinh. Kỹ thuật này cũng có ưu điểm là rất hiệu quả
đối với những bệnh nhân há miệng hạn
chế (có thể do nhiễm trùng) (hình 5-10).
Kỹ thuật như sau:
• Kéo má ra ngoài bằng ngón cái.
• Đưa ống tiêm dọc theo đường nối
niêm mạc má- nướu của R cối
lớn hàm trên, song song với mặt
phẳng nhai.
• Đâm kim xuyên cơ mút, đi vào
giữa hai hàm (giữa cành cao
xương hàm dưới và lồi củ xương
hàm trên).
• Bơm thuốc chậm.
Hình 5-10
Kim đi vào khoang bướm hàm phải đạt đến độ sâu khoảng 25 mm đến 30 mm. Lưu ý,
kim gây tê phải không chạm xương. Kỹ thuật này thì đơn giản, không gây stress quá mức
cho bệnh nhân, đặc biệt bệnh nhân lớn tuổi. Tuy nhiên, vì đường đi của kim tiếp tuyến với
cơ mút và cân của nó, dùng kim quá nhỏ có thể gây chệch hướng.
36
J-M. Korbendau ___________________________________
46. Chương VI: Quy trình phẫu thuật: những nguyên tắc cơ bản
Chương VI: Quy trình phẫu thuật: những nguyên
tắc cơ bản
Dụng cụ
Dụng cụ phẫu thuật (hình 6-1) bao gồm:
Giai đoạn phẫu thuật Dụng cụ
Rạch niêm mạc Hai dao: cán số 3 và số 12, lưỡi số 15
Lật vạt niêm mạc Cây bóc tách Double Howard
Cây bóc tách và banh Prichard’s
Cắt xương Mũi khoan phẫu thuật
Kiềm gậm xương
Cắt và nhổ răng Nạy thẳng Warwick-James’
Nạy cong phải và trái Cryer’s
Nạy chân răng phải và trái Davis’s
Chỉnh sửa xương ổ răng Cặp nạo xương ổ răng Lucas’
Kiềm gậm xương
Kẹp cầm máu
Khâu niêm mạc Kẹp kim Halsey’S
Kéo Goldman-Fox
Đường rạch
Đường rạch trên niêm
mạc phải đảm bảo:
• Tạo phẫu trường đủ
rộng cho phép cắt
xương an toàn với vị
trí răng ngầm bất kỳ.
• Tạo đủ chỗ cho dụng
cụ banh đặt vào mà
không kéo quá căng,
gây rách mô mềm.
• Bảo đảm đủ chỗ làm
việc cho các dụng cụ
xoay tròn như mũi
khoan, không nguy cơ Hình 6-1
sang chấn mô xung
quanh.
• Vạt niêm mạc phải được đóng lại sau phẫu thuật sao cho càng kín càng tốt, và mô
quanh răng ở phía xa phải được bảo tồn tối đa.
38
J-M. Korbendau ___________________________________
47. Chương VI: Quy trình phẫu thuật: những nguyên tắc cơ bản
Để đạt được những mục tiêu trên và mô mềm lành tốt, đường rạch nói chung nên trên
mặt xương sau răng cối và thân răng ngầm (hình 6-2a; 6-2b; 6-2c). Đường rạch có 3 giai
đoạn:
• Rạch niêm mạc phía xa răng cối.
• Rạch giảm căng phía xa.
• Rạch giảm căng phía gần.
Rạch niêm mạc màng xương
vùng sau răng cối
Đường rạch này xuyên qua nướu phía xa răng cối; dọc
theo trục cung hàm đến giữa mặt xa R7 tương ứng. Nếu R8
đang mọc, một phần thân răng đã bộc lộ trong miệng, đường
rạch nên xuyên qua niêm mạc sao cho bộc lộ toàn bộ mặt
nhai của R8. (hình 6-3; 6-4).
Rạch giảm căng phía sau
Hình 6-2a
Tạo vạt niêm mạc màng xương để giảm căng thì theo hướng chếch ngoài, mục tiêu là
tạo phẫu trường đủ rộng nhằm bộc lộ toàn bộ thân
răng về phía xa và banh má được dễ dàng.
Rạch giảm căng không nên thẳng với đường
rạch trước đó vì 3 nguyên nhân:
• Đường rạch sẽ ra khỏi bờ trong của tam giác
hậu hàm và không nằm trên bề mặt xương,
mà vào niêm mạc phía lưỡi tương ứng vùng
cành cao xương hàm dưới. (hình 6-5).
• Thần kinh lưỡi có thể bị tổn thương vì đi
ngang qua đường rạch.
• Nếu đường giảm căng thẳng góc với đường
rạch trước đó (đường rạch sau hàm) thì khó
bóc tách, tạo vạt niêm mạc không hoàn
chỉnh. Qua thao tác sờ nền
xương, phẫu thuật viên nên Hình 6-2b
xác định hướng của đường
rạch sao cho chếch về phía
ngoài, dọc đường chéo ngoài,
chếch lên hướng về phía bờ
trước cành cao xương hàm
dưới (hình 6-6, 6-7).
Trong trường hợp loại I, có thể Hình 6-2c
thực hiện đường rạch chỉ một thì
39
J-M. Korbendau ___________________________________
48. Chương VI: Quy trình phẫu thuật: những nguyên tắc cơ bản
bằng dao số 15. Cắt từ sau ra trước, từ ngoài vào trong về phía mặt xa R7. Đường rạch này
tạo một vòng cung có điểm kết thúc tại giữa mặt xa R7 trên niêm mạc (hình 6-6-;6-7).
Trong trường hợp loại III, phần trước cành cao xương hàm dưới và các cơ tương ứng
phía dưới nằm gần mặt xa R7. Nên cần phải chia đường rạch làm hai thì rõ ràng:
• Rạch phía sau R7, trên nền xương hàm dưới tương ứng.
• Rạch về phía tiền đình ngách lợi, lưu ý cần sát màng xương để cắt đứt màng xương.
Đường rạch cắt đứt màng xương giúp bóc tách vạt một cách dễ dàng, tạo vạt không quá
căng để bộc lộ toàn bộ phẫu trường. Trong đa số các trường hợp loại III, và trong một số
trường hợp loại II, không cần thiết phải rạch hết niêm mạc màng xương ở mặt trước cành
cao xương hàm dưới để giảm căng.
Hình 6-4
Hình 6-3
Hình 6-6
Hình 6-5
40
J-M. Korbendau ___________________________________
49. Chương VI: Quy trình phẫu thuật: những nguyên tắc cơ bản
Rạch giảm căng phía trước
Đường rạch đi vào bản xương, chếch xuống, tạo vạt niêm mạc màng xương, bắt đầu từ
khe nướu, áp sát với răng cối. Rạch trong khe nướu từ phía sau răng cối bằng dao số 12,
bóc tách toàn bộ mô bao phủ cổ răng (hình 6-8a;6-8b). Đường rạch này bám sát khe nướu
răng cối lớn và xuyên qua vùng gai nướu nhằm bóc tách toàn bộ gai nướu (hình 6-9).
Hình 6-8a
Hình 6-7
Hình 6-8b
Kích thước đường rạch được xác định bởi độ
sâu răng ngầm. Chỉ nên kéo dài đến R7 khi hạn
chế lấy xương nhưng phải kéo dài thêm nữa nếu
lượng xương lấy ra nhiều hơn so với kế hoạch
ban đầu.
Sau phẫu thuật, vạt được đặt lại vị trí cũ. Vì
nó nằm trên xương nên có thể khâu lại dễ dàng.
Hình 6-9 Mô sợi trong khe nướu mà phẫu thuật viên đã
rạch sẽ tái tạo lành tốt trong vài ngày.
41
J-M. Korbendau ___________________________________
50. Chương VI: Quy trình phẫu thuật: những nguyên tắc cơ bản
Đề phòng tai biến trong phẫu thuật
Để tạo đường rạch đạt tiêu chuẩn bằng dao số 15, cần kéo căng niêm mạc ở bờ trước
cành cao xương hàm dưới (hinh 6-11a). Tuy nhiên, dùng ngón tay trỏ kéo mạnh quá có thể
làm di lệch và rạch không chính xác (Hình 6-11b). Khi vạt không quá căng, đường rạch có
thể được cải tiến: đường rạch vốn có hình vòng cung, có thể thành đường thẳng chạy dọc
theo trục của cung hàm theo chiều đứng. (hình 6-11c; 6-2c ).
Khi rạch niêm mạc, ngón trỏ kéo căng, định vị niêm mạc bên trên nó và vị trí dao nằm
trên xương hàm dưới tương ứng là yếu tố quan trọng.
Hình 6-11a
Hình 6-11
Hình 6-11b
Hình 6-11c
42
J-M. Korbendau ___________________________________
51. Chương VI: Quy trình phẫu thuật: những nguyên tắc cơ bản
Bóc tách vạt niêm mạc màng xương
Dùng cây bóc tách đầu tròn mảnh, đầu còn lại là đầu cắt, bén nhọn, to hơn. Các thủ
thuật cần dứt khoát, rõ ràng theo quy trình nhằm giải phóng màng xương, tránh sang chấn
mô mềm.
Giai đoạn I: Trước tiên, bóc tách gai nướu
bằng cây bóc tách đầu nhọn mảnh hay dao
Ward’s (Ward’s spatula). Mô nướu thường
bám khá dính vào xương ở người trẻ, cần cắt
đứt và tách khỏi vùng khe giữa hai R, dọc theo
nướu dính (hình 6-11d).
Giai đoạn II: Bóc tách niêm mạc nướu bao
phủ vùng tam giác hậu hàm- thường bám khá
dính chắc vào xương bên dưới. Cần bóc tách
cẩn thận niêm mạc vùng giao nhau giữa nướu Hình 6-11d
và má vì rất dễ rách. Điều cần thiết là bảo tồn
chất lượng của mô nhằm khâu lại theo vị trí cũ
của nó sau phẫu thuật. Trong trường hợp khó
rạch niêm mạc, dùng lưỡi dao 12 cắt dọc phía
xa răng cối và trong khe nướu, dọc theo mặt
xa của R7. Lưu ý, đối với răng có thân nằm
dưới niêm mạc, bao mầm răng thỉnh thoảng
dính chặt với vạt niêm mạc màng xương và bị
đứt, dính theo vạt trong quá trình bóc tách.
Giai đoạn III: Kéo niêm mạc má ra sau, dùng
cây bóc tách đầu nhọn tì sát xương để tách Hình 6-12
vạt. Cần cẩn thận tách đầu cơ mút- bám khá
chặt vào xương- ra khỏi xương hàm dưới. Kéo vạt bằng dụng cụ banh nhỏ không sang
chấn, do phẫu thuật viên quyết định lực và hướng kéo. Không cần kéo cây banh quá quá
mạnh, chỉ cần đưa đầu tận cùng của nó nằm trên phần màng xương tương ứng là đủ (hình
6-12; 6-12a đến 6-12c).
Giai đoạn IV: Bóc tách niêm mạc nướu vùng tam giác hậu hàm phía lưỡi. Giai đoạn này
cần cẩn thận bảo vệ thần kinh lưỡi khi bộc lộ xương mặt xa về phía lưỡi. Dùng dao số 12
rạch niêm mạc phía xa R7, sau đó tách sát xương. Dây thần kinh lưỡi nằm trong vạt mới
vừa bóc tách, cần bảo vệ vạt tối đa trong suốt quá trình cắt xương, cắt răng và nạy. Khâu bờ
vạt phía lưỡi giúp banh kéo dễ dàng. Trong trường hợp này, chỉ cần khâu trên mép vạt
nhằm giảm nguy cơ sang chấn thần kinh lưỡi.
43
J-M. Korbendau ___________________________________
52. Chương VI: Quy trình phẫu thuật: những nguyên tắc cơ bản
Hình 6-12a
Hình 6-12b
Lấy xương
Lấy răng ngầm theo hai bước sau:
• Lấy xương che phủ bên trên răng ngầm.
• Lấy răng ra từ phía ngoài.
Dụng cụ phẫu thuật
Trong những năm gần đây, dụng cụ cắt
xương và răng ngầm luôn được cải tiến. Các
loại tay khoan, mũi khoan ngày càng tạo thuận Hình 6-12c
lợi cho bác sĩ trong các thao tác. Lưu ý trong
phẫu thuật không dùng tay khoan siêu tốc vì
hơi nước thổi mạnh vào phẫu trường có thể gây hậu quả không đáng có.
a. Mũi khoan phẫu thuật tròn có răng (stainless steel: dài 64 mm; đường kính 0.23,
0.27, 0.31 mm), nên được hấp trong nồi Autoclave ở nhiệt độ 1300C.
b. Mũi khoan trụ nhọn (mũi carbide: dài 25 mm, đường kính 0.16 mm, tốt nhất nên
được gắn vào micromotor với tay khoan khuỷu giúp thao tác hiệu quả hơn trong
cắt xương hay răng.
c. Mũi khoan hình trụ có rãnh cắt (mũi carbide), dùng cắt răng tạo rãnh để đặt nạy.
Lưu ý, cần xịt nước muối sinh lý vào phẫu trường nhằm tránh hiện tượng tỏa
nhiệt và giúp rữa sạch mô vụn sinh ra khi khoan cắt răng hay xương.
44
J-M. Korbendau ___________________________________
53. Chương VI: Quy trình phẫu thuật: những nguyên tắc cơ bản
Hình 6-16
Hình 6-14
Hình 6-17
Hình 6-18b
Hình 6-18a
45
J-M. Korbendau ___________________________________
54. Chương VI: Quy trình phẫu thuật: những nguyên tắc cơ bản
Cắt xương
Dùng mũi khoan tròn cắt xương phía trên
thân răng ngầm bằng thủ thuật khoan nhiều lỗ
nhỏ (hình 6-14;6-16). Phẫu thuật viên nên
đánh giá kỹ độ dầy của xương bên trên thân
răng hay bao mầm răng. Ngoài ra trong giai
đoạn này có thể dùng kềm gậm xương. Với
phẫu thuật viên nhiều kinh nghiệm có thể
dùng mũi trụ với tay khoan khuỷu để lấy
xương. (Hình 6-17; 6-18a; 6-18b).
Bộc lộ mặt bên răng ngầm
Hình 6-19a
Dựa vào kết quả chụp film để đưa ra quy
trình phẫu thuật. Cần đánh giá cẩn thận số lượng
xương phải lấy ra và qua đó quyết định cắt răng
hay xương. Nếu thân răng đã calci hóa trong
bao mầm răng thì việc lấy trần xương bên trên
không có nghĩa là lung lay răng dễ dàng (hình 6-
19a; 6-19b).
Điều cần thiết trong quá trình nhổ răng là
bộc lộ thân răng càng nhiều càng tốt, xương lấy
đi thường phía ngoài của răng. Cắt tạo rãnh dọc Hình 6-19b
thân răng, lấn ra phía xa nếu có xương bao phủ
thân răng phía này.
Có thể tạo rãnh này bằng mũi khoan trụ hay
tròn có rãnh, cắt những bè xương, dọc theo đường
nối men-cement (hình 6-20). Vùng này lành dễ
dàng sau phẫu thuật vì máu được cung cấp tốt. Ở
đáy rãnh xương vừa cắt là xương tủy có màu đỏ,
xung quanh màu vàng của bờ xương.
Hình 6-20
46
J-M. Korbendau ___________________________________
55. Chương VI: Quy trình phẫu thuật: những nguyên tắc cơ bản
Cắt răng
Khi xương phía trên ngoài được lấy đi, thử lấy răng ra mà không cần cắt răng; số lượng
xương lấy ra được xác định bởi kích thước khoảng không gian quanh răng, phụ thuộc vào
mức độ viêm nhiễm của bao mầm răng.
Nếu răng có độ nghiêng trung bình, có thể thử lấy ra bằng nạy. Nếu không thành công,
cần đánh giá khả năng cắt xương hay răng. Điều này tùy vào mức độ kẹt của răng.
Có thể dùng đục để lấy xương quanh răng. Khoan tạo rãnh, sau đó dùng đục đặt tại rãnh
đã tạo. Tuy nhiên, khi đục xương có khả năng tạo đường xương gãy không như mong muốn
do rãnh khoan xương hẹp. Đục lấy ra mảnh xương như mong muốn thật sự là thách thức
đối với các phẫu thuật viên.
Dùng mũi khoan để cắt cho phép phẫu thuật viên kiểm soát thao tác dễ dàng. Có thể cắt
một phần hay toàn bộ thân răng:
• Khi cắt một phần thân răng, rãnh cắt
phải quá 2/3 chiều sâu của răng. Có
thể dùng nạy đặt vào rãnh vừa cắt
sau đó xoay nạy. Chuyển động xoay
của nạy làm tách thân răng ra khỏi
xương ổ răng dọc theo rãnh cắt. Lưu
ý, dùng đục có thể gây khó chịu cho
bệnh nhân (hình 6-21).
• Ngược lại, để lấy thân răng ra, khoan
lổ, rãnh trên thân răng. Sau đó dùng
nạy tách từng mảnh răng ra. Hình 6-21
Quy trình cắt răng được mô tả như sau:
• Chia chân răng nếu ta cắt dọc thân răng.
• Lấy thân răng ra để có thể thám sát trực tiếp chân răng bên dưới.
• Mở vùng chẽ, sau khi lấy thân răng đi, khoan vào vùng giữa các chân răng trong
trường hợp định hướng chân răng khó hay có hiện tượng quá sản cement chân răng.
• Lấy chân răng ra một cách độc lập nhẹ nhàng, thỉnh thoảng phải cắt chân răng ra
thành nhiều mảnh, vì xung quanh là cấu trúc mạch máu thần kinh quan trọng.
Nếu chỉ cắt răng mà không thành công, cần mở một phần xương, nhằm tạo được đường
thoát vừa đủ để lấy răng. Tuy nhiên, cần lưu ý rằng mô xương thì không bị đè nén hay vỡ
vụn nhiều quá trong quá trình lấy răng. Cắt xương bằng mũi khoan để tạo khoảng trống lấy
răng thì tốt hơn là dùng lực đè ép xương. Khi đó, những biến chứng phẫu thuật như gãy
xương hàm dưới hoàn toàn hay không hoàn toàn, nhiễm trùng do hoại tử xương có thể
tránh được.
47
J-M. Korbendau ___________________________________
56. Chương VI: Quy trình phẫu thuật: những nguyên tắc cơ bản
Đánh giá xương ổ răng
Sự lành thương chỉ thật sự hoàn hảo
khi cục máu đông chất lượng tốt được
thành lập và vết thương được đóng kín.
Điều này chỉ có thể xảy ra khi vết thương
thật sạch, không còn mảnh vụn- có thể gây
nhiễm trùng thứ phát.
Khi bộc lộ và nhổ răng không cần phải
cắt xương và răng thì không nhất thiết phải
dùng nạo, bơm rữa và hút. Cần tránh tối đa
làm khô xương ổ răng vì cục máu đông Hình 6-22
phải lấp đầy khoảng trống sau khi lấy răng
ra ngoài nhằm giúp cho sự lành thương
được tốt.
Ngược lại, khi đã mở xương quanh
răng ngầm, bờ xương cần được gọt dũa
bằng mũi khoan tròn to. Trong trường hợp
này, phun nước vào phẫu trường là thao
tác rất cần thiết. Ổ răng và ngoại vi của nó
phải được phẫu thuật viên quan sát và
kiểm soát toàn bộ (hình 6-22). Nếu không
có nghi ngờ còn sót lại chân răng tránh
nạo vào thành xương ổ vì mạch máu và
mô sợi của hệ thống dây chằng quanh răng
là những yếu tố quan trọng trong quá trình Hình 6-23a
tái lập mô hạt khi liền xương.
Có nên lấy hết những mảnh chân
răng gãy còn sót lại không?
Sau khi lấy răng ra, cần sắp xếp toàn
bộ các mảnh rời để kiểm soát khả năng sót
chân răng. Trong trường hợp gãy chân
răng, việc tìm chóp răng tùy vào vị trí răng
đối với dây thần kinh răng dưới (có thể
khảo sát, đánh giá trước phẫu thuật). Chụp
phim trong lúc phẫu thuật giúp xác định vị
trí mảnh gãy còn sót lại hay vị trí mới của
nó trong xương.
Hình 6-23b
Trước đây phẫu thuật viên đều có
48
J-M. Korbendau ___________________________________
57. Chương VI: Quy trình phẫu thuật: những nguyên tắc cơ bản
khuynh hướng lấy hết những chóp chân răng gãy. Tuy nhiên ngày nay, biến chứng liên
quan đến lấy chóp chân răng trong quá trình phẫu thuật như sang chấn dây thần kinh răng
dưới cần được cân nhắc kỹ (Commissionat et al). Tất nhiên, để lại mảnh chân răng gãy
trong xương hàm tùy thuộc sự đồng thuận của bệnh nhân và chụp phim x-quang theo dõi.
Ta nên lưu ý rằng một số trường hợp phải mở cửa sổ xương mặt lưỡi do hình thái răng.
Trong suốt quá trình nhổ răng, chân răng có thể bị đẩy theo hướng sau xa, ra khỏi đường
chéo trong, vào cơ chân bướm trong. Trường hợp này tốt nhất là không can thiệp gì thêm.
(hình 6-23a; 6-23b).
Dùng thuốc tại chỗ trước khi đóng vết mổ thì không được khuyến cáo. Băng thuốc phẫu
trường chỉ nên thực hiện khi có chảy máu nhiều trong quá trình phẫu thuật.
Khâu
Khâu vết thương sao cho đặt lại mô niêm mạc che phủ bên trên theo vị trí cũ, tiếp xúc
xương bên dưới nhằm kích thích tạo màng xương và cục máu đông được bảo vệ nhiều giờ
sau phẫu thuật.
Khâu mũi rời cho đường rạch sau hàm (trên xương sau tam giác hậu hàm). Khâu đóng
đường rạch giảm căng phía xa dễ dàng khi răng mọc hạng I vì bờ vết thương được nâng đỡ
bởi xương bên dưới. Trường hợp răng mọc một phần, che xương ổ răng bên dưới khó, tuy
nhiên, cần đóng kín đến mức tốt nhất có thể được nhằm chắc chắn rằng cục máu đông được
bảo vệ tốt.
Vạt giảm căng trước cần đặt lại đúng vị trí cũ trên nền xương, đặt lại gai nướu đúng vị
trí kẽ răng. Khâu mũi rời, đưa gai nướu lại vị trí ban đầu bằng cách khâu mũi chữ U cho
mỗi gai nướu. (hình 6-24a đến 6-24d; 6-24e).
Hình 6-24b
Hình 6-24a
49
J-M. Korbendau ___________________________________
58. Chương VI: Quy trình phẫu thuật: những nguyên tắc cơ bản
Hình 6-24 d
Hình 6-24c
Chỉ khâu thông dụng nhất là chỉ không
tiêu: Silk 3.0, hay Siliconed polyester 4.0,
chỉ liền kim, kim khâu 3/8, 18 mm. Cắt chỉ
sau 7 ngày mổ. Tuy nhiên chỉ tự tiêu 4.0 hay
5.0 cũng được sử dụng.
Hình 6-24e
50
J-M. Korbendau ___________________________________
