Historia clínica Gineco-Obstetra
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El documento presenta una lista de antecedentes familiares y personales a considerar en una historia clínica ginecológica. Incluye enfermedades crónicas, hábitos de vida, antecedentes quirúrgicos y traumáticos, uso de medicamentos, características del ciclo menstrual y antecedentes reproductivos como embarazos y partos.
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Historia clínica Gineco-Obstetra
- 4. Enfermedades crónicas y metabólicas, HTA, tumores malignos, ginecopatías y mastopatías benignas, gemelaridad, malformaciones y defectos congénitos y/o hereditarios, infertilidad.
- 5. • Hábitos y modo de vida – Vivienda e higiene – Tipo de alimentación – Hábitos nocivos
- 6. • Enfermedades padecidas en la infancia – Rubeóla, varicela, etc. • DM • HTA • TbP • Cáncer • Alergias • Antecentes quirúrgicos – Qx en útero: césarea, miomectomia, plastia, cerclajes cervicales, etc. – Qx en anexos: ooforectomias, resecciones de ovario, salpingectomias, salpingoclasias, etc. – Colporrafias – Qx en órganos abdominales • Antecedentes traumáticos – Tipo de traumatismo, magnitud, fecha, tratamiento recibido • Uso de fármacos
- 7. • Fecha de aparición y características de la misma. • Frecuencia, duración, cantidad, ritmo de eliminación, dolor, coágulos, tejidos. • Primaria secundaria, trans - pre o postmenstrual, fecha y forma de aparición, tipo, sitio, intensidad, fenómenos que la acompañan, exacerban y calman. • Más frecuentes: Cefalea, mastalgia, congestión pélvica y edema.
- 8. • De 9 a 16 años • Indica el inicio de la madurez ovárica y la existencia de un equilibrio hormonal • Temprana, normal o tardía • Frecuencia: rango normal 21 – 35 días • <21 días proiomenorrea = ciclos cortos • >35 días opsomenorrea = ciclos largos • Amenorrea = 3 ciclos en los cuales no regla, no importa el tiempo de los ciclos o después de los 17 años. • Duración: Rango normal 2 – 7 días • Cantidad / abundancia: Rango entre 90 y 120 mL.
- 9. Polimenorrea Oligomenorrea Opsomenorrea Amenorrea Secundaria Amenorrea Primaria Ataxia <21 días. + de 8 días de duración. - de 3 días de duración. Entre 35 días y 2 meses. + 35 días o retraso de más de 5 días. >6 meses. Ausencia de menarquía. Ciclos anárquicos alternantes.
- 11. • Menstruación de inicio intenso • Nictomenorrea • Menstruación interrumpida por periodos de uno o varios dias.
- 12. • Hemorragia uterina periódica – Menstruación anovulatoria – Metropatía hemorrágica (Schroeder) – Hemorragia periódica intercalar • Hemorragias uterinas arrítmicas – Hemorragia intercalar no periódica – Hemorragia premenstrual – Hemorragia después de un periodo de amenorrea – Hemorragia irregular atípica no rítmica – Metrorragias que continuan a la menstruación
- 13. Vulvoviginitis Presencia de cuerpos extraños en vagina Traumatismos genitales Tumores genitales Cambios endócrinos • Pubertad precoz • Ingesta de estrógenos • Quistes ováricos
- 14. Relaciones sexuales • Edad de inicio, regularidad, frecuencia, dolor, orgasmo, investigar si hubo cambios en el tipo menstrual. Leucorrea: Flujo vaginal. • Cantidad, color, olor, irrita o no los genitales externos (presencia de prurito, ardor y disuria) Climaterio y Menopausia • Terapia de reemplazo hormonal • Premenopausa, menopausia o postmenopausia.
- 15. Anticoncepción: • Tipo • Desde cuando • Durante cuanto tiempo • Cuando se suspendieron • Deseo de procreación Examen Ginecológico previo Tratamiento hormonal Fecha de última regla (FUR)
- 16. • Embarazos – Fecha y número de ellos, de cada uno debe averiguarse: Edad Evolución A término (cuantas semanas) Prematuro o Postmaduro Cesárea (causas, tipo y evolución de la misma) o Parto Embarazos extrauterinos Aborto (enumerar embarazo en que se presento, causa, edad del mismo, forma de resolución, complicaciones) Natural o inducido ¿Sometida a terapia para concebir? Tiempo entre embarazos Carácteres del puerperio y la lactancia. Lactancia: duración y complicaciones, Puerperio: complicaciones (hemorragia, fiebre) Condiciones y peso del producto al nacer: Vivo o muerto, malformaciones, dificultades durante el parto, lloró y respiró al nacer.
- 18. Edad gestacional probable: FUM, altura uterina o ecografía obstétrica. Regla de Nägele. Presencia o ausencia de movimientos fetales Sintomatología infecciosa urinaria o cervicovaginal Cefaleas persistentes Edemas progresivos en cara o extremidades Epigastralgia Cuanto peso ha ganado (cada mes)
- 19. Nulípara: Mujer que no ha dado a luz nunca. Multípara: Mujer que ha dado a luz más de 3 hijos. Primípara: Mujer que ha parido o pare por primera vez. Primípara precoz (< 15 años) Primípara tardía (> 35 años) Gran multiparidad (> de 5 partos)
- 20. • Cuadro de inicio • Evolución • Estado actual
- 21. Síntoma muy frecuente que lleva a la paciente a consulta. CARACTERÍSTICAS 1. Ubicación e irradiación 2. Tipo o carácter 3. Intensidad 4. Comienzo y evolución 5. Factores agravantes y atenuantes 6. Síntomas acompañantes 7. Signos acompañantes
- 22. Ubicación e irradiación Dolor directo Dolor indirecto Dolor reflejo Tipo o carácter Cólico Constante De aparición súbita
- 23. Síntomas acompañantes Náusea y vómito FiebreDiarrea · Factores agravantes · Factores atenuantes Signos acompañantes Sudoración EscalofríoPalidéz
- 24. AumentoFisiológico Claro, no fétido, no pruriginoso. AumentoPatológico Coloreado, fétido, pruriginoso o urente.
- 25. • Diagnóstico y representación sobre el menograma de Kaltenbach. – Eumenorrea : Regla normal. – Intervalo : 28±7 días. – Duración : 2-6 días. – Intensidad : 50-150 g/día (2-6 compresas/día). • Transtornos del intervalo: – Polimenorrea (proiomenorrea): <21 días. – Oligomenorrea : » Opsomenorrea: Entre 35 dias y 2 meses. » Spaniomenorrea: Entre 2 y 6 meses. » Amenorrea secundaria >6 meses. » Amenorrea primaria: Ausencia de menarquia. » Ataxia : Ciclos anárquicos alternantes. • Transtornos de la duración: – Braquimenorrea: <2 días. – Dolicomenorrea: >6 días. – I: Intensidad semejante todos los días ( miomas...). – II: Sangramiento escaso los días precedentes al sangramiento menstrual normal ( endometriosis cervical, cervicitis, pólipos...). – III : Una menstruación normal se prolonga varios días con un sangramiento en escasa cantidad ( patología miometrial ± cervical...). – IV: La menstruación se inicia y finaliza con un sangramiento escaso durante varios días ( patología disfuncional...). • Transtornos de la intensidad: – Hipomenorrea: Escasa. – Hipermenorrea: Abundante. – Menorragia: Hiper + dolicomenorrea. • Sangramiento anárquico: Metrorragia (desde spottings a hemorragias) • Hemorragia ovulatoria.
- 26. En genitales externos: (prolapsos; colpoceles).
- 27. Estrés Urgencia
- 28. INFLAMATORIAS DISTROFICAS. Inflamación de los órganos genitales femeninos externos (vulva). CAUSAS: Alergia Dermatitis Pediculosis.. Pre malignas y malignas. Leiomioma Lipoma Pólipos fibroepiteliales.
- 29. Durante cuanto tiempo ha deseado embarazarse Cuanto tiempo lleva sin usar anticonceptivos Cuanto tiempo lleva con su pareja actual Cuantos hijos ha tenido con su pareja actual Tiene hijos de alguna otra pareja Número de hijos con la pareja anterior
- 31. • Datos por investigar: – Impotencia – Escurrimientos uretrales – Lesiones del pene – Tumoraciones del pene, papilomas – Patología prostática
- 32. • Es útil conocer qué medicamentos se han utilizado con anterioridad • No tiene caso repetir tratamientos que han resultado ineficaces • La paciente se afecta psicológicamente cuando observa que se insiste en una misma prescripción sin resultados
- 33. GRACIAS
Editor's Notes
- Identificación y localización de la paciente, asícomo el conocimiento del estadosocioecónomico y culturalInfertilidad o trastorno hormonalMenopausia < frecuencia de distocia en pacientes muy jóvenes o de edad avanzada < índice de malformaciones congénitas en pacientes < de 40 años---------------------------------------- MujeresmayoresMayor riesgo de defectoscongenitos: Apartir de los 35 años 1 en 400, a partir de los 40 1/100 y de los 49, 1/10. El riesgo de abortoespontáneo: aumenta un 35% a partir de los 40, y un 50% a partir de los 50.Las pacientesporarriba de los 35 tienenmásriesgo de infertilidad.Las pacientes de edadavanzadatienencomorbilidadescomo HTA, DM, problemasrenales y cardiácos. Complicacionescomo diabetes gestacional, HTA, problemas de placenta, nacimientoprematuro y nacimiento sin vida. --------------------------------------- Menores de 15 años.Las pacientesmenores de 15 añostienenmasprobabilidades de desarrollarpreeclapmsia y eclampsia y tenerhijos de bajo peso al nacer o desnutridos. Anemia, partoprolongado, ETS, complicacionesintraparto (sufrimiento fetal, atoniauterina, desproporciónfeto-pélvica)Riesgo de sepsis, ictericia neonatal, Sx de dificultadrespiratoria.
- De abuelos, padres, hermanos y eventualmente de la pareja (enfermedades crónicas y metabólicas; hipertensión; tumores malignos; ginecopatías y mastopatías benignas; gemelaridad; malformaciones y defectos congénitos y/o hereditarios; infertilidad, etc.).
- Para prevenir el riesgo de ruptura uterina espontánea o durante el trabajo de partoProcesos adherenciales posibles que favorezcan un embarazo ectópico Para evitar posible distocia vaginal Por la existencia de adherencias intraabdominales
- Ritmo de eliminacion: normal, inicio abundante, intermitente, predominio nocturnoCoagulos: tamaños y dias en que se presentanTejidos: caracteristicas y dias en los que se presentanDismenorrea: Primaria, secundaria, trans – pre o posmenstrual, fecha y forma de aparición, tipo, sitio, intensidad, irradiaciones, fenómenos que la acompañan, que la exacerban y que la calmanTensión premenstrual: Molestias más frecuentes son cefalea, mastalgia, congestión pélvica y edema
- Más de 6 cambios de toalla al día (con la compresacompletamenteempapada) se considerahipermenorrea.
- - Menstruaciónqueiniciaintensa: En lesionesquesangranporsimismas y quehabitualmente se originan en la cavidaduterina.- Nictomenorrea: Se ha consideradocomosíntoma de Ca endometrial y se presenta a veces en pacientesvagotónicas.- El tipomásfrecuenteconsiste en unamenstruaciónquedespués de 3 a 5 diascesa de 24 a 72 horasparareaparecerdespués, esgeneralmenteescasaduranteuno o dos diasmás. Puede ser consecuencia de unalesióninflamatoria o causaendócrina.
- Metrorragia = Hemorragiauterinaanormal. - Menstruaciónanovulatoria: Se trata de mujeres con pérdidasrojascuyaperioricidad, duración y ritmo de eliminación, son semejantes a la menstruación normal, pero en la exploración de los ovarios o estudiohistológico del endométriohandemostrado la ausencia de ovulación y por lo tanto de ciclo menstrual. En estoscasosdebe ser consideradoinsuficienciaovárica o hiperplasia glandular quística del endométrio. - Metropatíahemorrágica: Hiperplasia glandular quística del endométrio. Caracterizadaporhemorragiasuterinas de una mucosa endometrial hiperplasica en ausencia de ovulación. - HPI: Se caracterizaporperdida de sangrequeaparececercano a la época de la evolución, sucausaesdesconocida. ------------------HINP: aparece entrealgunasmenstruaciones, está en relación con la lesión de un folículomaligno del cuerpolúteo, comounatorsión, caídas o golpesabdominales, o un pioovario. HPM: Pequeñosangradoque precede a la regla. Pólipos, Hiperemiapélivica, o inflamaciones del cuellouterino.HdA: Complicaciones del embarazo, puerperio, metropatíahemorrágica, trauma, infecciones, o unamujerpreviamentecastrada. HIANR: A la que no se ningunaliga con el procesocíclico menstrual que se muestracomohemorragiasaisladasdespués de la menopausia.MCM: Se caracterizaporunahemorragiaprolongadaque se inicia en la fechaesperada de la menstruación y puededurar de unasemanahastatresmeses.
- Las preguntassobre la vida sexual son indispensables cuando la consulta obedece a esterilidad, dispareunia, anorgasmia o algún otro problema de la esfera sexual.Premenopausia: Antes de los 40 años.Menopausia: cese de la menstruación por más de 6 meses. En mujeres de 45 a 49 años.Posmenopausia: Después de los 50 años.Climaterio: Síntomas de la menopausia mientras aun tienen la regla.
- Deben conocerse el método empleado, el tiempo que aplicó, efectos colaterales, por su relación con pad. actual Su conocimiento es importante por la posible relación con la esfera genital y hormonal (prolactinemia) Aspecto psicológico importante en madres solteras o viudas con embarazoLa tecnología moderna provee un favorable riesgo-beneficio en mujeres de 40 años o mayores. Sin embargo, no debe utilizarse en mujeres menores de 25 años; a partir de esta edad y hasta los 39 años, se recomienda únicamente en casos de problema diagnóstico. Indicaciones:1. Pacientes con alto riesgo: a. Cáncer de mama previo b. Historia de cáncer de mama (abuela materna, madre, hermana) c. Mujer que no ha tenido hijos: pocos hijos o primer hijo, después de los 35 años de edad d. Primera regla a edad temprana, menopausía tardía. e. Antecedentes de algunas enfermedades mamarias previas, según criterio médico; entre ellas: Papilomatosis ductalHiperplasia ductalEnfermedad fibroquística2. Signos y Síntomas de cáncer duduso3. Cambios en la mama, que hayan justificado biopsias previas 4. Cáncer de origen desconocido (por ejemplo: adenocarcinoma) 5. Mamas difíciles de examinar (irregular, grande, pendular) 6. Pacientes mayores de 40 años, con lesiones que requieran cirugía de mama 7. Preoperatoriamente, en toda paciente con cáncer de mama 8. Secreción por el pezón, con o sin masa palpable. 9. Cancerofobia (temor excesivo a padecer cáncer) Recomendaciones para detección temprana del cáncer de mama de la Sociedad Americana de Cáncer:Las mujeres de 20-39 años: se deben hacer autoexamen de las mamas mensual y examen clínico cada 3 añosLas mujeres de 40-49 años: se deben hacer autoexamen mensual, examen clínico anual y mamografía 1-2 añosMayores de 50 años: autoexamen mensual, examen clínico anual y mamografía anual.
- En la fisiología humana, el puerperio (coloquialmente cuarentena[1][2] ) es el período que inmediatamente sigue al parto y que se extiende el tiempo necesario (usualmente 6-8 semanas) o 40 días para que el cuerpo materno—incluyendo las hormonas y el aparato reproductor femenino—vuelvan a las condiciones pre-gestacionales, aminorando las características adquiridas durante el embarazo. En el puerperio también se incluye el período de las primeras 2 horas después del parto, que recibe el nombre de postparto.
- Para determinar la fecha probable de parto se utiliza la regla de Nägele, que consiste que a la fecha de última regla se le suma 7 días y se le resta 3 al mes.Un ejemplo sería: FUR 21 de agostoPara encontrar la fecha probable:21+7 = 28Agosto es el 8 mes, entonces: 8-3=5 (mayo)
- Aumento fisiológico : Claro; no fétido; no pruriginoso . Ovulación. Embarazo Excitación sexual. Aumento patológico : Coloreado; fétido; pruriginoso o urente Colpitis (vaginitis).Trichomoniasis. Candidiasis.Vaginosis. Otras.