Fracturas propias de los niños, presentación para la clase de OyT. La información fue recabada de distintos libros y artículos, las imágenes de Google search.
2. Características especiales en los niños
• El hueso es más flexible.
• Presencia de cartílago de crecimiento.
• Elevada capacidad de remodelación.
• La rigidez articular es rara.
9. • Cada epífisis tiene su placa a través de la cual se produce el crecimiento
esquelético y es importante que hagamos la distinción entre epífisis y placa
epifisaria.
10. • Separación de la epífisis a través de la placa epifisaria
• Fracturas a través de la placa
• Lesiones por aplastamiento de la propia placa
11. • Suponen el 15% de todas las fracturas que ocurren en los
huesos largos durante la infancia.
• Son mas frecuentes en varones
• Dos brotes: Durante las fases del crecimiento rápido ( 1er. año y la etapa
prepuberal)
• Localización: Radio distal, cúbito distal, cóndilo externo del húmero, cabeza
radial, tibia distal, fémur distal, fémur proximal, tibia proximal y placas epifisarias
de las falanges
14. • Separación completa de la
epífisis con respecto a la
metáfisis sin fractura ósea.
• Las células en crecimiento
de la placa epifisaria
permanecen en la epífisis.
• Es causada por una fuerza
cizallante o por avulsión
• Son de excelente
pronóstico
15. • La fractura se extiende a través de la placa epifisaria, para luego ir
hacia la metáfisis, originando un fragmento metafisario triangular
(signo de Thurston Holland)
• En > de 10 años, por cizallamiento o avulsión
• El pronóstico es bueno
16. • La fractura, intra-articular, va desde la superficie articular a la zona
lesionada de la placa epifisaria, para luego avanzar a lo largo de la placa
hasta la periferia.
• Por una fuerza cizallante intra-articular.
• Pronóstico regular.
17. • La fractura, también intra-articular, se extiende desde la superficie
articular a través de la epífisis, cruza toda la placa epifisaria y una
porción metafisaria, quedando la epífisis dividida por completo.
• La reducción debe ser Qx, restaurando la superficie articular en
100%.
• Pronóstico regular.
18. • Lesión de las zonas de
reserva y proliferativas.
• Producto de una fuerza de
compresión axial
• Mal pronóstico
19. • Lesión de las estructuras periféricas cartilaginosas por
arrancamiento.
• Producen puentes óseos periféricos ocasionando una
deformidad angular progresiva.
20. • Se produce un trazo intraepifisario que engloba parte
del núcleo de crecimiento o solo la condroepífisis
21. • Diagnóstico clínico
• Imágenes:
– Rx ap, lat y oblicua, en estrés,
tardía a los 10 días
– TAC
– RMN
22. Otros tipos de
fracturas
• Según su localización
– Epifisarias
• Epifisiólisis
– Diafisarias
– Metafisarias
• Según el trazo de la
fractura
– Transversales
– Oblicuas
– Longitudinales
– En “ala de mariposa”
– Conminutas
– En espiral
• Según la desviación de
los fragmentos
– Anguladas
– Con desplazamiento
lateral
– Acabalgadas
– Engranadas
• Según el mecanismo de
producción
– Traumatismo directo
– Traumatismo indirecto
23. A considerar…
El punto en el que se conecta la metáfisis y la
fisis es un punto anatómico débil.
Los ligamentos y tendones son más fuertes
que los huesos, cuando el hueso joven es más
probable que sea lesionado por la fuerza.
El periostio es biológicamente activo en los
niños y suele permanecer intacto con lesión.
• Esto estabiliza la fractura y promueve la curación
24. • Impotencia funcional
• Pérdida de los ejes
• Equimosis
• Crépito óseo
• Movilidad anormal
• Hemorragia
25. • Para un diagnóstico más óptimo se recomienda usar…
• La regla del “DOS”
– Dos vistas
– Dos articulaciones
– Dos miembros
– Dos ocasiones
– Dos médicos
26. • Principalmente conservador - Reducción
cerrada e inmovilización con yeso.
• Reducción abierta y fijación interna.
27. • Fracturas intraarticulares desplazadas
– (Salter-Harris III-IV)
• Fracturas con lesión vascular
• Síndrome compartimental
• La fractura no cedió después de una reducción
cerrada
– (Interposición de tejidos blandos)
• Si la reducción no se puede mantener o puede ser
sólo mantenerse en una posición anormal
28. •a) se trata de niños < 8-10 años
•b) se presentan hacia las terminaciones de los huesos largos
•c) el desplazamiento o la angulación están en el plano del movimiento de la articulación adyacente
Las fracturas que tienden a reconstruir bien tienen las siguientes características:
•a) se encuentran en la diáfisis media de los huesos largos
•b) la angulación o el desplazamiento no están en el plano del movimiento de la articulación adyacente
•c) tienen un componente rotacional (la rotación no reconstruye significativamente)
•d) están cerca el cuello del fémur
•e) ocurren en niños > de 8-10 años de edad.
Las fracturas que en los niños tienden a no reconstruir bien tienen las siguientes características:
29. • Aguja de Kirschner
– Más comúnmente utilizado
– Fracturas metafisarias
Localización de las
fracturas
Forma de pasar los
Kirschner
Rx del postoperatorio
inmediato
35. •Shock postraumático (hipovolémico, cardiogénico,
neurogénico o séptico)
•Trombosis venosa profunda, especialmente la
embolia pulmonar
•Coagulación intravascular diseminada
•Síndrome de embolia grasa
•Fracasos multiorgánicos y multisistémico
•Tétanos
•Complicaciones psiquiátricas
•Lesiones vasculares, nerviosas y
musculotendinosas
•Síndrome compartimental
•Infección de partes blandas, osteomielitis y artritis
sépticas
•Alteración del proceso de consolidación
•Consolidación en mala posición
•Alteración del crecimiento en longitud de los
huesos por lesión fisaria
•Necrosis avascular
•Rigidez articular
•Artrosis postraumática
•Osificación periarticular postraumática (miosistis
osificante)
• Generales y Regionales
36. • Síndrome del niño sacudido:
– Lesión en tejidos blandos
• Equimosis, quemaduras
– Lesiones intraabdominales
– Lesiones intracraneales
– Retraso para buscar tratamiento
– Lesiones antiguas y recientes
Editor's Notes
Cartílago de crecimiento Periostio gruesoMayor plasticidad óseaMayor velocidad de cicatrizaciónLa rigidez es raraLos niños se quejan cuando algo no funciona bienMaltrato infantil¿Necesidad de reducción abierta?Tiempo de consolidación La cura de las fracturas (consolidación) en el niño es más rápida que en adulto, gracias a la presencia de un periostio grueso y ricamente vascularizado; inclusive durante la infancia, a menor edad, mayor rapidez de consolidación.Remodelación ósea El niño goza de una extraordinaria cualidad de la que el adulto carece totalmente: la capacidad de realinear espontáneamente aquellos huesos que hubieran consolidado con angulaciones o desplazamientos.La remodelación ósea está directamente relacionada con la carga a la que es sometido el hueso y la tracción que sobre este ejercen los músculos; un crecimiento asimétrico de la fisis corrige la deformidad resultante de una consolidación inadecuada. Existen a su vez algunos factores que favorecen la remodelación: entre menor sea el niño y más cerca de la fisis esté la fractura, mayor será el potencial de remodelación espontánea; las deformidades angulares en el plano de movimiento de la articulación adyacente, se corrigen en mayor grado que las angulaciones en otra dirección; las deformidades rotacionales no se corrigen espontáneamente.
3.1 Crecimiento óseoEl crecimiento óseo se inicia en la vida embrionaria y sigue hasta la pubertad. El crecimiento en longitud se efectúa mediante la adición de hueso nuevo a la cara diafisaria de la placa de crecimiento o fisis2.La placa de crecimiento es una estructura con forma de disco que se halla intercalada entre la epífisis y la diáfisis. En la placa de crecimiento se distinguen dos regiones, una central y otra periférica. La región central está constituida por cartílago hialino en el que se distinguen, desde la epífisis a la diáfisis, cuatro zonas: zona germinal, zona proliferativa, zona de cartílago hipertrófico y zona de cartílago calcificado2. Zona germinal (capa de reserva o de reposo): Es la zona más cercana a la epífisis. Está constituida por células cartilaginosas aisladas de forma oval. En esta capa se observan mitosis y existe una intensa síntesis de matriz extracelular Zona proliferativa: Se halla constituida por células cartilaginosas en forma de cuña cuyo eje mayor es perpendicular al del hueso. Estas células se disponen en columnas paralelas al eje longitudinal del hueso. En esta zona también se observan mitosis y existe una intensa síntesis de matriz extracelular. Las células de cada columna parecen dividirse al unísono pero de manera asicrónica con respecto a las de las columnas restantes. Zona de cartílago hipertrófico: Los condrocitos de esta zona maduran, adquieren forma redondeada y su tamaño aumenta a medida que se alejan de la epífisis. Zona de cartílago calcificado: En esta zona la matriz cartilaginosa se mineraliza. El núcleo de los condrocitos pierde cromatina (cariolisis) y su citoplasma se vacuoliza. Finalmente estas células mueren y desaparecen por lo que en el extremo de cada columna se observa un espacio vacio rodeado por matriz cartilaginosa calcificada que corresponde al que anteriormente ocupaba un condrocito. Sobre esta matriz calcificada los osteoblastos del estroma de la medula diafisaria depositarán hueso plexiforme (osificación de tipo endocondral). En el curso del modelado óseo este hueso inmaduro será sustituido por hueso laminar. La región periférica de la placa de crecimiento se denomina zona de Ranvier. Esta zona es un anillo de sección triangular y base externa que rodea la región central de la fisis. La zona de Ranvier se halla constituida por células inmaduras con diferenciación condroblástica y osteoblástica. Las primeras podrían contribuir al crecimiento circunferencial de la placa de crecimiento y las segundas podrían contribuir al crecimiento en longitud de la cortical diafisaria.El crecimiento en espesor del hueso se logra mediante la aposición concéntrica subperióstica de tejido óseo. Las células de la capa mas interna del periostio se diferencian en osteoblastos que depositan hueso directamente sobre la superficie externa de la cortical diafisaria (osificación de tipo intramembranoso). El crecimiento oseo22 depende de factores genéticos y se halla influido por factores sistémicos (hormonas) y locales. Las hormonas que intervienen en el control del crecimiento óseo se pueden dividir en cuatro grupos:- Hormonas necesarias para el crecimiento: hormona de crecimiento, hormona tiroidea, insulina.- Hormonas inhibidoras del crecimiento: cortisol- Hormonas activadoras de la maduración: hormonas sexuales- Vitamina D y Hormona paratiroideaLos factores locales que pueden influir sobre el crecimiento son de tipo nervioso y de tipo mecánico. Se desconoce el mecanismo por el que el sistema nervioso interviene sobre el crecimiento óseo. Se ha sugerido que podría intervenir de manera indirecta a través del control del flujo sanguineo. El resultado de la acción de las fuerzas mecánicas depende de su intensidad así como de su dirección y sentido. Las fuerzas de compresión paralelas a la dirección del crecimiento disminuyen la actividad de la fisis. Las fuerzas de tracción paralelas a la dirección del crecimiento si son de pequeña intensidad pueden incrementar ligeramente el crecimiento pero si son de gran magnitud pueden causar epifisiolisis ó fusión prematura. Las fuerzas perpendiculares a la dirección del crecimiento producen un efecto deformante que es directamente proporcional a la fuerza aplicada e inversamente proporcional al diámetro del hueso. -----------
Zona germinal (capa de reserva o de reposo): Es la zona más cercana a la epífisis. Está constituida por células cartilaginosas aisladas de forma oval. En esta capa se observan mitosis y existe una intensa síntesis de matriz extracelular Zona proliferativa: Se halla constituida por células cartilaginosas en forma de cuña cuyo eje mayor es perpendicular al del hueso. Estas células se disponen en columnas paralelas al eje longitudinal del hueso. En esta zona también se observan mitosis y existe una intensa síntesis de matriz extracelular. Las células de cada columna parecen dividirse al unísono pero de manera asicrónica con respecto a las de las columnas restantes. Zona de cartílago hipertrófico: Los condrocitos de esta zona maduran, adquieren forma redondeada y su tamaño aumenta a medida que se alejan de la epífisis. Zona de cartílago calcificado: En esta zona la matriz cartilaginosa se mineraliza. El núcleo de los condrocitos pierde cromatina (cariolisis) y su citoplasma se vacuoliza. Finalmente estas células mueren y desaparecen por lo que en el extremo de cada columna se observa un espacio vacio rodeado por matriz cartilaginosa calcificada que corresponde al que anteriormente ocupaba un condrocito. Sobre esta matriz calcificada los osteoblastos del estroma de la medula diafisaria depositarán hueso plexiforme (osificación de tipo endocondral). En el curso del modelado óseo este hueso inmaduro será sustituido por hueso laminar. Slide 2 EpiphysialGrowthPlateTheepiphysialgrowthplate, wherecartilageis removed and boneisformed, ismarkedbyfourstages (lefttoright): restingzone, proliferativezone, hypertrophyzone, ossificationzone. Bar = 250 Microns
Así, las fracturas pueden ser, según su localización: Epifisarias (localizadas en las epífisis). Si afectan a la superficie articular, se denominan fracturas articulares y, si aquélla no se ve afectada por el trazo de fractura, se denominan extraarticulares. Cuando la fractura epifisaria se produce en un niño e involucra al cartílago de crecimiento, recibe el nombre de epifisiólisis. Diafisarias (localizadas en la diáfisis). Pueden afectar a los tercios superior, medio o inferior. Metafisarias (localizadas en la metáfisis). Pueden afectar a las metáfisis superior o inferior del hueso. Según el trazo de la fractura Transversales: la línea de fractura es perpendicular al eje longitudinal del hueso. Oblicuas: la línea de fractura forma un ángulo mayor o menor de 90 grados con el eje longitudinal del hueso. Longitudinales: la línea de fractura sigue el eje longitudinal del hueso. En «ala de mariposa»: existen dos líneas de fractura oblicuas, que forman ángulo entre si y delimitan un fragmento de forma triangular. Conminutas: hay múltiples líneas de fractura, con formación de numerosos fragmentos óseos. En los niños, debido a la gran elasticidad de sus huesos, se producen dos tipos especiales de fractura: Incurvacióndiafisaria: no se evidencia ninguna fractura lineal, ya que lo que se ha producido es un aplastamiento de las pequeñas trabéculas óseas que conforman el hueso, dando como resultado una incurvación de la diálisis del mismo. En «tallo verde»: el hueso está incurvado y en su parte convexa se observa una línea de fractura que no llega a afectar todo el espesor del hueso. Según la desviación de los fragmentos Anguladas: los dos fragmentos en que ha quedado dividido el hueso a causa de la fractura forman un ángulo. Con desplazamiento lateral: las dos superficies correspondientes a la línea de fractura no quedan confrontadas entre si, por haberse desplazado lateralmente uno o los dos fragmentos. Acabalgadas: uno de los fragmentos queda situado sobre el otro, con lo cual se produce un acortamiento del hueso afectado. Engranadas; uno de los fragmentos ha quedado empotrado en el otro. Según el mecanismo de producción Traumatismo directo. La fractura se produce en el punto sobre el cual ha actuado el agente traumático. Por ejemplo: fractura de cúbito por un golpe fuerte en el brazo. Traumatismo indirecto. La fractura se produce a distancia del lugar donde ha actuado el agente traumático. Por ejemplo: fractura del codo por una caída sobre las palmas de las manos.
Dolor.(hasta shock neurogénico) Impotencia funcional. Deformación. Pérdida de los ejes. Equimosis. Crépito óseo. Movilidad anormal. Hemorragia (hasta shock hipovolémico)
Las fracturas que tienden a reconstruir bien tienen las siguientes características: a) se trata de niños menores —por debajo de 8-10 años; b) se presentan hacia las terminaciones de los huesos largos (ejemplo, metáfisis); y, c) el desplazamiento o la angulación están en el plano del movimiento de la articulación adyacente. Las fracturas que en los niños tienden a no reconstruir bien tienen las siguientes características: a) se encuentran en la diáfisis media de los huesos largos; b) la angulación o el desplazamiento no están en el plano del movimiento de la articulación adyacente; c) tienen un componente rotacional (la rotación no reconstruye significativamente); d) están cerca el cuello del fémur; e) ocurren en niños mayores de 8-10 años de edad. ---Hay algunas mediciones muy específicas para la reducción abierta de las fracturas en niños. Algunas de ellas son como sigue: a)fracturas desplazadas del cóndilo lateral del húmero; b)fracturas radiales del cuello que no pueden ser reducidas de forma cerrada, con un ángulo mayor que 30-60o; c)codo dislocado con epicóndilo medial; d)inhabilidad para obtener y mantener una reducción cerrada adecuada en: fracturas epifisiales, fracturas intrarticulares, fracturas alrededor de la cadera. e) fracturas supracondilares del húmero; f) fracturas con inestabilidad en el nivel de la reparación arterial o del nervio; y g) fractura/dislocación del astrágalo.
COMPLICACIONES DE LAS FRACTURASHay un gran número de complicaciones que potencialmente pueden asociarse a lasfracturas, pueden clasificarse en generales y locorregionales. Muchas de las complicacionesgenerales están relacionadas entre sí, pudiendo conducir unas a otras.VI.1: COMPLICACIONES GENERALES:Shock postraumático( hipovolémico, cardiogénico, neurogénico o séptico)Trombosis venosa profunda y sus complicaciones ,especialmente la embolia pulmonarCoagulación intravascular diseminadaSíndrome de embolia grasaSíndrome de dificultad respiratoria del adultoFracasos multiorgánicos y multisistémicoTétanosComplicaciones psiquiátricasVI.2. COMPLICACIONES LOCORREGIONALESLesiones vasculares, nerviosas y musculotendinosasSíndrome compartimentalInfección de partes blandas, osteomielitis y artritis sépticasAlteración del proceso de consolidaciónConsolidación en mala posiciónAlteración del crecimiento en longitud de los huesos por lesión fisariaNecrosis avascularRigidez articularArtrosis postraumáticaOsificación periarticular postraumática (miosistisosificante)--------------Malunion is not usually a problem (except cubitusvarus)Nonunion is hardly seen (except in lateral condyle of humerus)Growth disturbance – epiphyseal damageVascular - volkmann’s ischemiaInfection - rare