2. 2 PARTES:
1º PARTE: técnica
quirúrgica
Anatomía quirúrgica
Introducción
Técnica quirúrgica:
Piggy back y Bypass
VV
2º PARTE: preparación del
quirófano para el tho
Equipamiento y
fármacos.
Monitorización
Inducción
anestésica
3. ANATOMIA QUIRURGICA
SISTEMA DE COUINAUD
Esto permite mantener la funcionalidad intacta después de
resección de un segmento vecino
4. FLUJO SANGUINEO HEPATICO
(FSH)
25-30% flujo sanguíneo
40-50% O2 que consume
70-75% del flujo sanguíneo hepático
50-55% O2 que consume
El volumen del flujo de
la VP depende de la
perfusión de los
órganos preportales.
El volumen del flujo
de la AH depende de
las necesidades
metabólicas del
hígado y de otros
factores que la
regulan
• Recibe 25% Gasto
cardíaco
• 10-15% del volumen
del flujo sanguíneo
total
5. Técnica quirúrgica THO
Técnica Aspectos generales
3 Fases de la cirugía
Fase 1: Hepatectomía del órgano afecto
Fase 2: Ausencia anatómica y funcional del
hígado. (Fase anhepática)
Fase 3: revascularización del injerto (vena porta
y arteria hepática), después anastomosis
biliares (Fase neohepática)
Consideraciones técnicas
6. Consideraciones técnicas
El Transplante Hepático Ortotópico es aquel en el
que el injerto se implanta en el lugar del hígado
nativo, el cual ha sido resecado completamente.
Técnicamente el THO implica
la hepatectomía del hígado nativo
la reimplantación del injerto mediante la
confección de:
• 3 anastomosis venosas (cava suprahepática, cava
infrahepática y vena porta),
• 1 anastomosis arterial (arteria hepática)
• 1 anastomosis biliar
7. FASE 1: Hepatectomía del órgano afecto
alteraciones hemodinámicas producidas por la
manipulación de las Vena Cava
hipoperfusión renal con desarrollo transoperatorio de
insuficiencia renal aguda
hipoxemia, hipotermia y alteraciones de coagulación.
Una etapa sumamente hemorrágica, capaz de poner en
peligro la vida del paciente.
Objetivo principal: limitar al máximo la pérdida de sangre
8. FASE II: por la ausencia anatómica y
funcional del hígado (Anhepática)
Caracterizada por la aparición de:
trastornos hemodinámicos
Trastornos metabólicos
Asociados con la interrupción del retorno venoso de los
territorios esplácnico y de la cava inferior y con la ausencia
de la función hepática.
Dependerá de la técnica utilizada en la primer fase clásica o
Piggyback
9. FASE 3: reconstrucción arterial y biliar
(Neohepática)
LA MAYORIA DE LAS COMPLICAIONES DEL THO TIENE
LUGAR EN ESTAS DOS ANASTOMOSIS
Problemas potenciales de esta fase son:
Colapso cardiovascular y el síndrome posreperfusión
durante los 5-10 minutos posteriores a la liberación del
pinzamiento
desarrollo de coagulopatía por activación del sistema
fibrinolítico en el postoperatorio inmediato
10. Técnica quirúrgica
La vía de abordaje es exclusivamente abdominal e incluye 2
tiempos:
Incisión subcostal bilateral.
Se explora la cavidad abdominal, se
extrae la ascitis y se busca cualquier
lesión que contraindique el procedimiento
Implica la resección del hígado nativo.
1º tiempo:
2º tiempo:
11. 2º tiempo: resección del hígado nativo
No existe una técnica quirúrgica única!!
MINIMIZAR LAS PERDIDAS SANGUÍNEAS
Lo importante es que todas cumplan
con el principal objetivo:
1º TIEMPO : Aislamiento del los elementos del pedículo
12. Pinzamiento pedicular (maniobra de
Pringle)
Pringle describió en 1906 el pinzamiento del pedículo
hepático
Engloba la arteria hepática y la vena porta antes de su
bifurcación, y el conducto biliar
Su principal efecto hemodinámico es la disminución (
20%) del retorno venoso y del gasto cardíaco
El tiempo acumulado de isquemia tolerable es de 120
minutos para un hígado sano (8 episodios de
pinzamiento de 15 minutos cada uno)
13. 2º tiempo: resección del hígado nativo
Sección de la vía biliar principal a 2 cm del borde superior del
duodeno
Sección de la arteria hepática zona superior del pedículo a nivel
de sus ramas derecha e izquierda.
Sección de la vena porta a nivel de sus ramas derecha e
izquierda
14. 2º tiempo: anastomosis portocava
temporal (Piggy Bak)
Se pinza y seccionan las ramas de la V.porta para hacer
mas grande la boca anastomtótica
Se expone la VCI infrahepática y se pinza lateralmente su
cara anterior
Anastomosis portocava
terminolateral
Objetivo: asegurar el drenaje esplácnico durante toda la fase
anhepática
15. 3º tiempo: Excéresis del hígado nativo
con consevación de la VCI
• Sección del ligamento porto cavo
• Ligadura de suprahepática derecha
• Ligadura tronco común de la suprahepática media e
izquierda.Fase anhepática. Flujos de la VCI y esplácnicos
conservados por la anastomosis porto cava temporal
16. Fase II ANHEPÁTICA
Perfección de la hemostasia del lecho de hepatectomía
Realizar las dos anastomosis venosas previa a la
revascularización del injerto
REALIZACIÓN DE ANASTOMOSIS VENOSAS SIEMPRE
1º ANASTOMOSIS V. CAVA
2º ANASTOMOSIS DE LA V. PORTA
Purgar el hígado con sangre, suero o albúmina
17. 3 MODOS DE IMPLANTACION
“PIGGYBACK” DEL INJERTO
TERMINOLATERAL LATEROLATERAL CARA ACARAAntes de finalizar la anastomosis se purga el hígado para
eliminar el k del líquido de conservación y se vacía el aire
de la VCI
La mas antigua de las técnicas.
Requiere un doble pinzamiento de la vena cava
Requiere un doble pinzamiento de la vena cavaPinzamiento lateral de la cava inferior del receptor.
Se mantiene flujo portocava
18. ANASTOMOSIS V. PORTA Y
DESPINZAMIENTO
Se descuelga de la anastomosis
portocava y se realiza una anastomosis
portal terminoterminal
DESPINZAMIENTO
Se coloca una pinza tipo bulldog en la hepática y en el
colédoco.
Lo prImero que se libera es la cava y luego la porta, se
valoran las anastomosis y se comprueba que no hay fugas
19. FASE III: Reconstrucción arterial y biliar
(NEOHEPÁTICA)
Esta anastomosis es la más variable
Esta condicionada por el diámetro de las arterias del
receptor y por la anatomía del donante.
Sirve la arteria hepática del receptor
Parche aórtico sobre la bifurcación de
la arteria hepática
injerto
receptor
20. FASE III: Reconstrucción arterial y biliar
(NEOHEPÁTICA)
Esta anastomosis es la más variable
Esta condicionada por el diámetro de las arterias del
receptor y por la anatomía del donante.
Sirve la arteria hepática del receptor
injerto
receptor
Parche aórtico sobre la arteria
hepática común
21. FASE III: Reconstrucción arterial y biliar
(NEOHEPÁTICA)
Esta anastomosis es la más variable
Esta condicionada por el diámetro de las arterias del
receptor y por la anatomía del donante.
NO Sirve la arteria hepática del receptor
injerto
receptor
reconstrucción basada en la arteria
esplénica o mediante un injerto de
arteria iliaca o carótida del donante o
PTFE, anastomosadas a la aorta
infrarenal, supracelíaca (mas difícil) o
a la arteria iliaca derecha.
22. FASE III: Reconstrucción arterial y biliar
(NEOHEPÁTICA)
La anastomosis biliar: el “talón de Aquiles” del trasplante
1º paso colecistectomía del injerto
2º paredes de colédocos en buenas condiciones:
anastomosis colédoco-coledociana T-T
Con o sin Tubo de Kehr
2º sin NO están en buenas
condiciones:
Anastomosis biliodigestiva en
“Y de Roux”
23. Técnica clásica Vs PiggyBack
La técnica del By Pass o Clásica se asocia a un aumento
del tiempo de isquemia, del tiempo quirúrgico y la
necesidad de hemoderivados.
La técnica de Piggyback es la de elección en el THO
desde la década de los 90
- Disminuye el tiempo quirúrgico anhepático.
- Menor volumen de líquidos intraoperatorio.
- Disminuye la estancia en UMI y Hospitalaria.
- Disminuye los costes.
24. Técnica Clásica o By pass
En situaciones en que la VCI retrohepática debe ser
resecada
Grandes diferencias:
Necesidad de controlar la VC
retrohepática antes de extraerla con
el hígado nativo
Colocar una derivación venovenosa
extracorpórea durante la fase
anhepática
Realizar dos anastomosis cavas durante el tiempo de la
reimplantación
25. Técnica Clásica o By pass
Se canula la vena axilar izquierda
y la vena safena derecha
Se canula la vena porta
Con una llave en “Y” se conectan
safena y porta a la bomba y por otro
acceso la vena axilar
Derivación del flujo venoso y portal a la vena axilar mediante
un sistema de bombeo
Asegura la estabilidad hemodinámica
Evita la congestión del territorio esplácnico
Evita el supuesto daño renal del receptor
26. Técnica Clásica o By pass V-V externo
Exceresis del hígado nativo
Indicaciones :
• Condiciones quirúrgicas.
• Fallo Hepático Fulminante.
• HTP Severa.
• Pacientes que no toleran la
prueba del pinzamiento.
Retrasplante
• Experiencia/preferencia de los
cirujanos
28. 2º parte: preparación del quirófano para
el tho
Dos FEA y un médico MIR se incorporan al área quirúrgica
una hora antes de lo prefijado para el inicio de la intervención.
Se revisa el material preparado por el personal de enfermería
de anestesia:
Monitores hemodinámicas, respirador, bombas de
infusión, sistemas de calentamiento y de infusión
rápida de sangre.
Drogas anestésicas y de apoyo.
Enfermería se responsabilizará de controlar las provisiones
de sangre y plasma en quirófano.
29. MATERIAL Y APARATAJE
Maquina de anestesia.
Aspirador.
Desfibrilador y Pegatinas desfibrilador.
Cable marcapasos
Sistema de infusión rápida con calentador.
Recuperador de células.
2 sistemas para arterias radiales
Set de Swang-Ganz y monitor de gasta cardíaco continuo y
saturación mixta.
Catéter Venoso Central de alto flujo
Vía periféricas x 2 de alto flujo
Sistema de transductores de presión, cuatro en total.
3 bombas de infusión de medicamentos.
Calentador de líquidos y Manta térmica.
BIS y monitor
30. MATERIAL PARA TRASPLANTE
HEPATICO
Salino 0.3 para vía periférica con llave de tres pasos
Salino 0.3 para bolos con llave de 5 pasos + macho-macho
y llave de 3 pasos al final.
Salino 0.3 para arrastre con llave de 5 pasos + macho-
macho y llave de 3 pasos al final.
Traspac triple con SF para Swang-
Ganz
Traspac con. SF para arteria de
muestras
31. MEDICACIÓN EN TRASPLANTE
HEPÁTICO :
* FENTANILO: 2 amp en una jeringa o dos jeringas de 3cc con 1 amp c/u
* MDZ: 2cc diluidas hasta 10 cc = 10 mg/ml
* ClCa+ : 2 jeringas de 20 cc con 2 amp. c/u
* ADRENALINA: 1 amp diluida hasta 5cc de SF
* ATROPINA: 1 amp diluida hasta 5cc de SF
* LIDOCAÍNA 2%: 1 amp PURA
* ETOMIDATO: 1 amp PURA
* EFEDRINA: 1 amp hasta 6 cc (5mg/ml)
* FENILEFRINA: 1 amp en 100 cc de SF
* VALIUM: 1 amp hasta 10 cc de SF
* ANECTINE: 1 amp PURA
* NIMBEX: 1 amp PURA
* BICARNONATO: 2 jeringas de 20 cc con VENOFUSÍN 1M
PERFUSIONES
* NIMBEX PURO (hasta 50 cc)
* AMCHAFIBRÍN PURO (25 o 30 cc)
* REMIFENTANILO 5 mg en 50 cc de SF
ETAPA DE REPERFUSIÓN
* 2 SF de 500 cc a 0,3% (cristal)
o Uno con 2 amp ALEUDRINA
o Otro con 2 amp ADRENALINA
32. RECUPERADOR CELULAR
Sistema de aspiración de sangre
de campo se montará siempre
excepto que el paciente presente:
• un hepatocarcinoma
• colangitis
• enfermedad de Caroli
• sospecha de proceso infeccioso
intraabdominal.
Para obtener una cantidad de procesado > a 250 ml, necesario
una recogida de sangre del campo operatorio > a 1.500ml
33. Catéter de Swan-Ganz
Una luz proximal salida a 30 cm del
extremo del catéter.
Queda ubicada en aurícula derecha.
Captamos la presión AD.
Introducimos el suero frío medimos gasto
cardiaco.
extremo del catéter.
Ubicación gran ramificación de la
.
.
34. Catéter de Swan-Ganz
Sistema de inflación del balón
2 cm del final del catéter se
encuentra el balón.
al hincharse posibilita el
enclavamiento y la medición de la
presión capilar pulmonar.
Se introducirá por su través
únicamente aire o CO2, nunca
líquidos.
El desinflado debe ser pasivo.
Cable del termistor
En su extremo externo presenta una conexión que
le permite adaptarse a un monitor para el registro
térmico continuo y para el cálculo del gasto
cardiaco.
A 4 cm. del final del catéter presenta un sensor de
temperatura (termistor)
35. Catéter de SG es útil para:
Gasto cardiaco
Saturación de oxígeno en arteria pulmonar
Medición de la temperatura central
Extracción de muestras sanguíneas
36. Monitorización de la coagulación
Se realizara mediante:
Cuantificación de plaquetas, INR o TP % y fibrinógeno
Tromboelastograma
37. Inducción anestésica
Premedicación
Midazolam salvo encefalopatía II o mayor.
Ranitidina y Metoclopramida IV.
La profilaxis antibiótica y la pauta inmunosupresora se
administrarán de acuerdo con el protocolo.
Inducción
Inducción de Secuencia Rápida considerar a todo
receptor como “estómago lleno”.
Pauta
1. Preoxigenación durante 5 minutos en FiO2 = 1.
2. Fentanilo, 3-5 μg/Kg.
3. Inductores: Etomidato 0,2-0,3 mg/Kg.
4. Relajación muscular: Succinilcolina (Anectine) 1 mg/Kg.
Se valorará usar RNMND en hiperpotasemias severas:
Cistracurio 0,6 mg/kg
Editor's Notes
EL SISTEMA DE COUINAUD SE BASA EN LA DIVISION HEPÀTICA EN REALZCION A LAS DIVISIONES DE LA VENA PORTA Y MODIFICADO POR STRASBERG BASANDOSE ADEMAS EN LA DIVISION DE LA ARTERIA HEPÁICA Y LOS CONDUCTOS BILIARES.
ESTA DIVISION ES LA DIVISION QUIRURGICA PORQUE ES LA QUE PERMITE REALIZAR HEPACTECTOMIAS SEGMENTARIAS RESPETANDO LOS SEGEMENTOS HACIENDO Q HAYA MENOR SANGRADO Y DISRUPCION DE LOS CONDUCTOS HEPATICOS. TAMBIEN PERMITE CON MEDIOS DIAGNOSTICOS PODER DETERMINAR EL AREA DE UN TUMOR Y SU RELACION CON LA VASCULATURA.
El flujo sanguíneo HEPATICO RECIBE EL 25% DEL GASTO CARDIACO (APROXIMADAMENTE 1500 ML)Y CONTIENE UN 10-15% DEL VOLUMEN DEL FLUJO SANGUINEO TOTAL
HAY DOS FLUJOS SANGUINEOS MAYORES A NIVEL HEPATICO:
EL FLUJO SANGUIREO A TRAVES DE LA ARTERIA HEPATICA RAMA DEL TRONCO CELLIACO QUE APORTA EL 25% DEL FLUJO SANGUINEO HEPATICO PERO CERCA DEL 50% DEL O2 QUE CONSUME.
Y EL FLUJO SANGUINEO PORTAL : FORAMDO POR LA CONFLUENCIA DE LAS VENAS DEL TACTO DIGESTIVO PANCREAS BASZO Y VESICULA BILIAR, APORTA UN 75% DEL FLUJO SANGUINEO HEPATICO PERO COMO ES SANGRE PARCIALMENTE DESOXIGENADA LE APORTA UN 50% TAMBIEN DEL OXIGENO QUE CONSUME EL HIGADO P ERO ES RICA EN NUTRIENTES Y SUSATANCIAS ABSORBIDAS A NIVEL GASTROINTESTINAL
LA MAGNITUD DEL FLUJO DE LA VP ES INDEPENDIENTE DE LAS NECESIDADES METABÓLICAS DEL HÍGADO Y DEPENDE DE LA PERFUSIÓN DE LOS ÓRGANOS PREPORTALES (AP DIGESTIVO Y BAZO)
. AL CONTRARIO EL FLUJO DE LA AH ESTA INFLUENCIADO POR DIFERENTES FACTORES: RESPUESTA ADRENÉRGICA, CATECOLAMINAS Y HORMONAS CIRCULANTES, ASÍ COMO POR LAS NECESIDADES METABÓLICAS DEL HÍGADO
el RV de los organos preportales, la arteria hepatica es rama del tronco celaico de la aorta, la sangre del higado es drenada por las venas hepaticas a la vena cava inferior
El THO es por definición aquel en el que el injer- to, constituido por la totalidad o por una parte de un hígado, se implanta en el lugar del hígado nativo, el cual ha sido resecado completamente. Técnicamente, el THO implica la hepatectomía del hígado nativo seguida de la reimplantación del injerto mediante la confección de tres anastomosis venosas (cava suprahepática, cava infrahepática y vena por- ta), una anastomosis arterial (arteria hepática) y una biliar.
Los objetivos fundamentales de esta fase son limi-tar al máximo la pérdida de sangre para mantener con ello adecuadas presiones de llenado-perfusión y corregir precozmente cualquier anormalidad bio- química, especialmente las relacionadas con hipo- perfusión tisular y deterioro del sistema de coagu- lación. Los principales problemas a los que se enfrenta el equipo quirúrgico durante la hepatectomía del re- ceptor son la presencia de alteraciones hemodiná- micas producidas por la manipulación de las ve- nas cavas (disminución del retorno venoso en el caso de la cava inferior y arritmias por compre- sión en el caso de la cava superior), hipoperfusión renal con desarrollo transoperatorio de insuficien- cia renal aguda; hipoxemia, hipotermia y altera- ciones de coagulación.
Comienza con la hepatectomía del hígado enfermo y termina cuando las anastomosis vascu- lares venosas son completadas y abiertas. Su du- ración es muy variable y consiste principalmente en la obtención de la hemostasia del lecho de la hepatectomía y en la confección de las anastomo- sis vasculares venosas que preceden la revascula- rización del injerto.
Esta fase crucial se caracteriza por la aparición de trastornos hemodinámicos y metabólicos aso- ciados con la interrupción del retorno venoso de los territorios esplácnico y de la cava inferior y con la ausencia de la función hepática. El deterio- ro de la función hepática puede compensarse de forma transitoria mediante el aporte parenteral de factores de la coagulación y con la corrección de la hipocalcemia o de la acidosis metabólica.
La interrupción del flujo venoso portal y de la cava inferior producen caída del gasto cardiaco, aparición de insuficiencia renal aguda inducida por hipoperfusión arterial y obstrucción en el efluente venoso renal, estasis venosa en el te- rritorio esplácnico, proliferación microbiana, descarga endógena de sus productos en el mo- mento de la reperfusión y un incremento de la hipertensión portal que dificulta e incluso impo- sibilita la hemostasia del lecho . Estas alteraciones fueron responsables de la ma- yoría de los decesos perioperatorios hasta la déca- da de los ochenta.1-4 A partir de entonces la utili- zación de un circuito de circulación extracorpórea ha disminuido las complicaciones asociadas con el bloqueo del retorno venoso.12 La colocación de un shunt venovenoso pasivo, entre, por una parte, la vena porta y la vena cava inferior (a través de la vena ilíaca externa) y por otra parte, el territo- rio de la cava superior (a través de la vena axi- lar) sentó las bases técnicas que permitieron la utilización actual de un shunt “activo”, con pro- pulsión de la sangre por medio de una bomba no oclusiva. Este innovador circuito eliminó los in- convenientes y las complicaciones relacionadas con el uso de anticoagulación sistémica, ya que utiliza solamente heparina impregnada en sus paredes (shunt de Gott).1
En este estadio se eliminan los pinza- mientos y el injerto, al ser revascularizado por la vena porta, abandona el estado de isquemia y el receptor ya no está en situación de anhepatía. Esta tercera etapa implica el final de la atmósfera de estrés que caracteriza las dos fases preceden- tes, sin embargo, no se encuentra libre de compli- caciones potencialmente letales que deben cono- cerse, evitarse o tratarse de forma precoz.
Los problemas potenciales de esta fase son el co- lapso cardiovascular y el síndrome posreperfusión durante los 5-10 minutos posteriores a la libera- ción del pinzamiento y desarrollo de coagulopatía por activación del sistema fibrinolítico en el posto- peratorio inmediato. La incidencia de complica- ciones en esta fase puede disminuirse si se tiene especial atención en la preparación del paciente antes de la liberación del pinzamiento.
La vía de abordaje es exclusivamente abdo- minal e incluye dos tiempos. El primero inicia con la realización de una incisión subcostal bila- teral. Si el tórax es estrecho se realiza una extensión subxifoidea llamada “estrella de Mercedes Benz”
Se explora la cavidad abdominal, se extrae la ascitis y se busca cualquier lesión que contra- indique el procedimiento.
El segundo implica la resección del hígado nati- vo.
RECORDAR QUE EN CASO DE CIRROSIS O HTTP LOS LIGAMENTOS DE SUJECION DEL HIGADO TIENE UNA CIRUCLACION COLATERAL IMPORTANTE Y SI BIEN ES SENCILLA ESTA PRIMER PARTE LAS ADHERENCIAS POR CIRUGICAS PREVIAS O PERITN¡NOTIS BACERIANEAS A REPETICON PUEDE COMPLÑICAR ESTA ETAPA.
Los elementos delpediculo deben conservarse largos para que no falte tejido en el momento de la implantacion. Priemro se tranciona del higaso hacia arriaba y del duodeno prnacreas hacia abajo esxponiendo elpediculo hepatico. 1º se diseca hacia la derecha el coledoco se secciona a 2 cms del duodeno esto hace q se exponga la arteria hepatica y lado derecho de la porta se abre el epiplon menor y veo la hepatica propia
Para reducir la hemorragia de los traumatismos hepáticos, Pringle describió en 1906 el pinzamiento del pedículo hepático, que engloba la arteria hepática y la vena porta antes de su bifurcación, y el conducto biliar (Fig. 2). A menos que exista una vascularización anormal, esta maniobra interrumpe el aflujo de sangre a todo el hígado.
Su principal efecto hemodinámico es la disminución (aproximadamente un 20%) del retorno venoso y del gasto cardíaco (GC) [ 3 9 ] . En el hombre este fenómeno está atenuado, tal vez porque el flujo sanguíneo se redistribuye a través de las anastomosis portosistémicas hacia los territorios de la cava. De todas maneras, el pinzamiento disminuye el retorno venoso, lo que disminuye la presión de la aurícula derecha (PAD) y ayuda a reducir la hemorragia debido al reflujo por las venas suprahepáticas. El pinzamiento del pedículo hepático provoca una isquemia del hígado. El hecho de retirar el pinzamiento pone en circulación mediadores relacionados con los fenómenos de isquemia-reperfusión. Para pérdidas sanguíneas comparables, los pinzamientos intermitentes (15 minutos de pinzamiento y otros tantos de reperfusión) son mejor tolerados que un solo pinzamiento de larga duración [13].
El tiempo acumulado de isquemia tolerable es del orden de 120 minutos para un hígado sano (ocho episodios de pinzamiento de 15 minutos cada uno). Según la experiencia de los autores, resulta suficiente en la mayoría de las hepatectomías
RECORDAR QUE EN CASO DE CIRROSIS O HTTP LOS LIGAMENTOS DE SUJECION DEL HIGADO TIENE UNA CIRUCLACION COLATERAL IMPORTANTE Y SI BIEN ES SENCILLA ESTA PRIMER PARTE LAS ADHERENCIAS POR CIRUGICAS PREVIAS O PERITN¡NOTIS BACERIANEAS A REPETICON PUEDE COMPLÑICAR ESTA ETAPA.
Los elementos delpediculo deben conservarse largos para que no falte tejido en el momento de la implantacion. Priemro se tranciona del higaso hacia arriaba y del duodeno prnacreas hacia abajo esxponiendo elpediculo hepatico. 1º se diseca hacia la derecha el coledoco se secciona a 2 cms del duodeno esto hace q se exponga la arteria hepatica y lado derecho de la porta se abre el epiplon menor y veo la hepatica propia.
Luego de ligar la hepatica que da expuesta la porta se pasa con el dedo por detrás y se ligan sus ramas con endogia
Si el segmentoI es muy grande a veces no puede realizarse esta anastomosis se deberia realizar un by pass
Se baja el higado se secciona elligamento falciforme,se llega hasta los ligamentos trinaguares del higado se toc al lado dercho de la cava superahepaica al vena hepatica derecha. Luego se lleva hacia la izquierda elhigado a veces hay q sdespegar la spurarenal derecha y s secciona el ligamento hepatocavo conendo GIA vascular.
Se van ligando ls venas hepaticas accesorias de derecha aizqueirda y de abajo a arriba a medida q van aparciedno. Se secciona por l
Ultimo el tronco comun de la venas suprahepatica kedia e izquieda
SE CASA EL INFERTO DE SU RECIPIENTE ESTERIL MIENTRAS SE REALIZAN LAS ANASTOMOIS SE CUBRE CON UN PANO HUMEDO Y FRIO Y SE REIGA CON AGUA HEALDA. LAS ANASOTMOSIS EN CUANTO A LA TECNICA VARIA SEGÚN LSA ESCUELAS PERO TODAS TIENE EN COMUN EL ORDEN DE LA REALIZACION VENACAVA PRIMERO SEDUNDO ENA PORTA Y LA NECESIDAD DE PURGAR EL HIGADO CON SANGREO SUERO O ALBUMIN ANTES DE CARGARLO DE NUEVO
HAY TRES FORMAS DE ANSTOMOSA LAC CAVAS DEL DONATE REEPTOR. LA PRIMERA LA MAS ANTIGUA EXTREMIDAD DISTAL DE LA CAVA DEL DONANTE CON LA PARTE ANTERIRO Y LATERAL DEL RECEPTORA NIVEL DE LA UNION DE LAS VNAS HEPAICAS
FEQUIERE UN DOBLE PINZAMIENTO DE LA VENA CAVA
LA EXTREMIDAD PROXIMAL DE LA VCI DEL LADO DELINJERTO SE LIGA DESPUES DE LA PURG DELINJERTO.
LA 2º SE CORTA GRAN PARCHE DE VC DEL INFERTO Q RODEE LOS ORIFICIO DE TODAS LAS CENAS HAPTICAS ESTE PARCHE SE INPLANTA EN LA CARA ANTERIOR DE LA C DEL REPRTOR POR UNA INCICION VERTICAL TAMBIEN SE NECESITA DOBLE PINZMAIENTO
LA 3º CONSERVA LA VENA CAVA DEL INFERO PERO SE RELIAA UNA IMPLANTACION LATEROLATERAL DA LA VC DELRECEPTOR PARA ESO SE CIERRA LOS DOS EXTREMOS DE LA CAVA DEL INJERTO Y SE ANSTOMOSA SUCARA POSETRIOR AL A ANTERIOR DE LA CAVA DEL RECEPTOR SIMPME PINZAMIENTO LATERL DE LA CAVA INFERIRO DEL RECEPTOR POR TANTO SE MANTIENE FLUJO PORTOCAVA
LA VENA PORTA SE DESCUELGA DE LA ANASOTMOSIS PORTOCAVA Y SE REALIZA UNA ANSTOMOSIS PORTAL TERMINOTERMINAL, CALCULAR BIEN LAS LONGITUDES PARA QUE CUANDO SE SUELTEN LAS SEPARADORES NO QUEDEN PLIEQUES EN LAS ANASTOMOSIS
DESPINZAMIENTO LO PORMERO QUE SE LIBERA ES LA CAVA Y LUEGO LA PORTA SE VALORAN LAS ANASTOMOSIS Y SE COMPRUEBA QUE NO HAY FUAS SE COLOCA UNA PINZA TIPO BULLDOG EN LA HEPATICA Y EN EL COLEDOCO PARA QUE NO SE INUNDE EL CAMPO.
SE MASAJEAN EL PARENQUIMA HEPATICO PARA Q SE DISTIENDAN LOS SINUSOIDES Y SE CALIENTA CON SUERO TIBIO. LA HEMOSTASIA DEBE SER PERFECTA PARA PASAR AL SIGUENTE TIEMPO.
La necesario una buna anastomosis arerial para asegurar la irrigacion de la iva bilair del injerto, auqmue esto no asegura que la anastomosis biliar
Esta anastomosis es la más variable, y estará condicionada por el diámetro de las arterias del receptor por la anatomía del donante.
Anastomosis arterial. Se han publicado nu- merosas técnicas de arterialización del injer- to hepático, ésta depende de la calidad de la arteria hepática del receptor.
Cuando la arteria hepática del receptor se pue- de utilizar por tener buen calibre y una pared sana, se conservará toda la longitud del eje ar- terial del injerto para aprovechar el parche aórtico que incluye el tronco celiaco (Figura 8). El ostium de la arteria gastroduodenal del re- ceptor ofrece un buen calibre para realizar la anastomosis. Una buena anastomosis se tra- duce en un latido fuerte. No hay que dudar en rehacer la anastomosis si se tiene la menor duda en cuanto a su calidad. El parche aórtico del injerto no es siempre uti- lizable, especialmente debido a lesiones atero- matosas. En estos casos la arteria del injerto se llevará, si es posible, a la unión del tronco celiaco y de la arteria esplénica, cuando ésta no ha sido extraída (Figura 8).
Cuando la arteria hepática del receptor es inutilizable por una trombosis o porque sus paredes han sido disecadas por un hemato- ma intramural. La zona de la anastomosis incluirá a la arteria esplénica (Figura 8). El eje arterial del injerto es suficientemente largo para ser implantado sin tener que re- currir a la interposición de un injerto vascu- lar. Cuando no son utilizables ni la arteria hepáti- ca ni la arteria esplénica proximal del recep- tor, la arteria del injerto se implanta directa- mente en la aorta. La aorta celiaca es accesible a una implantación directa, pero es difícil de exponer, la cara anterior de la aorta abdomi- nal infrarrenal es un punto mucho más prác- tico. En esta situación, es indispensable el alargamiento del eje arterial del injerto me- diante la utilización del trípode ilíaco extraído al mismo tiempo que el hígado, durante la pro- curación.22
Cuando se obtiene la vascularización del injer- to, se vuelve a verificar la hemostasia, especí- ficamente en la hemostasia de la envoltura conjuntiva pericoledociana, rica en arteriolas que empiezan a sangrar a partir del momento en que se ha reconstruido la arteria.
Normalmente se utilizará la bifurcación de las hepáticas o la bifurcación de la AHC con la AGD del receptor, confeccionado un parche de Carrel. En el donante se empleará usualmente la bifurcación del TC con la AE o el propio TC. Normalmente se utilizara sutura continua de Prolene de 6 o 7-0. Las variantes anatómicas de la arteria (30% de los casos) pueden requerir diferentes métodos de reconstrucción. Si la AHI procede de la coronaria, se utilizara el tronco celíaco del donante con parche aórtico. Si existe una AHD de la AMS de puede anastomosar los ostium del TC y AMS y anastomosar la salida dela AMS (Gordon). Alternativamente, se puede anastomosar la AHD a la AGD o a la AE, utilizando el tronco celíaco para la anastomosis.
Si la AGD es de un calibre grueso, debe respetarse, confeccionando la anastomosis a nivel de la bifurcación de las hepáticas o en la propia bifurcación de la hepática propia con la gastroduodenal. Ello evitará isquemia en los casos de estenosis del tronco celíaco.
Cuando las arterias del receptor no son adecuadas se utilizara una reconstrucción basada en la arteria esplénica o mediante un injerto de arteria iliaca o carotida del donante o de material sintético (PTFE), anastomosadas a la aorta infrarenal, supracelíaca (mas difícil) o a la arteria iliaca derecha. Cuando se crean los túneles para pasar los injertos es necesario evitar lesionar al páncreas, ya que las pancreatitis postoperatorias conllevan una elevada morbimortalidad.
La necesario una buna anastomosis arerial para asegurar la irrigacion de la iva bilair del injerto, auqmue esto no asegura que la anastomosis biliar
Esta anastomosis es la más variable, y estará condicionada por el diámetro de las arterias del receptor por la anatomía del donante.
Anastomosis arterial. Se han publicado nu- merosas técnicas de arterialización del injer- to hepático, ésta depende de la calidad de la arteria hepática del receptor.
Cuando la arteria hepática del receptor se pue- de utilizar por tener buen calibre y una pared sana, se conservará toda la longitud del eje ar- terial del injerto para aprovechar el parche aórtico que incluye el tronco celiaco (Figura 8). El ostium de la arteria gastroduodenal del re- ceptor ofrece un buen calibre para realizar la anastomosis. Una buena anastomosis se tra- duce en un latido fuerte. No hay que dudar en rehacer la anastomosis si se tiene la menor duda en cuanto a su calidad. El parche aórtico del injerto no es siempre uti- lizable, especialmente debido a lesiones atero- matosas. En estos casos la arteria del injerto se llevará, si es posible, a la unión del tronco celiaco y de la arteria esplénica, cuando ésta no ha sido extraída (Figura 8).
Cuando la arteria hepática del receptor es inutilizable por una trombosis o porque sus paredes han sido disecadas por un hemato- ma intramural. La zona de la anastomosis incluirá a la arteria esplénica (Figura 8). El eje arterial del injerto es suficientemente largo para ser implantado sin tener que re- currir a la interposición de un injerto vascu- lar. Cuando no son utilizables ni la arteria hepáti- ca ni la arteria esplénica proximal del recep- tor, la arteria del injerto se implanta directa- mente en la aorta. La aorta celiaca es accesible a una implantación directa, pero es difícil de exponer, la cara anterior de la aorta abdomi- nal infrarrenal es un punto mucho más prác- tico. En esta situación, es indispensable el alargamiento del eje arterial del injerto me- diante la utilización del trípode ilíaco extraído al mismo tiempo que el hígado, durante la pro- curación.22
Cuando se obtiene la vascularización del injer- to, se vuelve a verificar la hemostasia, especí- ficamente en la hemostasia de la envoltura conjuntiva pericoledociana, rica en arteriolas que empiezan a sangrar a partir del momento en que se ha reconstruido la arteria.
Normalmente se utilizará la bifurcación de las hepáticas o la bifurcación de la AHC con la AGD del receptor, confeccionado un parche de Carrel. En el donante se empleará usualmente la bifurcación del TC con la AE o el propio TC. Normalmente se utilizara sutura continua de Prolene de 6 o 7-0. Las variantes anatómicas de la arteria (30% de los casos) pueden requerir diferentes métodos de reconstrucción. Si la AHI procede de la coronaria, se utilizara el tronco celíaco del donante con parche aórtico. Si existe una AHD de la AMS de puede anastomosar los ostium del TC y AMS y anastomosar la salida dela AMS (Gordon). Alternativamente, se puede anastomosar la AHD a la AGD o a la AE, utilizando el tronco celíaco para la anastomosis.
Si la AGD es de un calibre grueso, debe respetarse, confeccionando la anastomosis a nivel de la bifurcación de las hepáticas o en la propia bifurcación de la hepática propia con la gastroduodenal. Ello evitará isquemia en los casos de estenosis del tronco celíaco.
Cuando las arterias del receptor no son adecuadas se utilizara una reconstrucción basada en la arteria esplénica o mediante un injerto de arteria iliaca o carotida del donante o de material sintético (PTFE), anastomosadas a la aorta infrarenal, supracelíaca (mas difícil) o a la arteria iliaca derecha. Cuando se crean los túneles para pasar los injertos es necesario evitar lesionar al páncreas, ya que las pancreatitis postoperatorias conllevan una elevada morbimortalidad.
La necesario una buna anastomosis arerial para asegurar la irrigacion de la iva bilair del injerto, auqmue esto no asegura que la anastomosis biliar
Esta anastomosis es la más variable, y estará condicionada por el diámetro de las arterias del receptor por la anatomía del donante.
Anastomosis arterial. Se han publicado nu- merosas técnicas de arterialización del injer- to hepático, ésta depende de la calidad de la arteria hepática del receptor.
Cuando la arteria hepática del receptor se pue- de utilizar por tener buen calibre y una pared sana, se conservará toda la longitud del eje ar- terial del injerto para aprovechar el parche aórtico que incluye el tronco celiaco (Figura 8). El ostium de la arteria gastroduodenal del re- ceptor ofrece un buen calibre para realizar la anastomosis. Una buena anastomosis se tra- duce en un latido fuerte. No hay que dudar en rehacer la anastomosis si se tiene la menor duda en cuanto a su calidad. El parche aórtico del injerto no es siempre uti- lizable, especialmente debido a lesiones atero- matosas. En estos casos la arteria del injerto se llevará, si es posible, a la unión del tronco celiaco y de la arteria esplénica, cuando ésta no ha sido extraída (Figura 8).
Cuando la arteria hepática del receptor es inutilizable por una trombosis o porque sus paredes han sido disecadas por un hemato- ma intramural. La zona de la anastomosis incluirá a la arteria esplénica (Figura 8). El eje arterial del injerto es suficientemente largo para ser implantado sin tener que re- currir a la interposición de un injerto vascu- lar. Cuando no son utilizables ni la arteria hepáti- ca ni la arteria esplénica proximal del recep- tor, la arteria del injerto se implanta directa- mente en la aorta. La aorta celiaca es accesible a una implantación directa, pero es difícil de exponer, la cara anterior de la aorta abdomi- nal infrarrenal es un punto mucho más prác- tico. En esta situación, es indispensable el alargamiento del eje arterial del injerto me- diante la utilización del trípode ilíaco extraído al mismo tiempo que el hígado, durante la pro- curación.22
Cuando se obtiene la vascularización del injer- to, se vuelve a verificar la hemostasia, especí- ficamente en la hemostasia de la envoltura conjuntiva pericoledociana, rica en arteriolas que empiezan a sangrar a partir del momento en que se ha reconstruido la arteria.
Normalmente se utilizará la bifurcación de las hepáticas o la bifurcación de la AHC con la AGD del receptor, confeccionado un parche de Carrel. En el donante se empleará usualmente la bifurcación del TC con la AE o el propio TC. Normalmente se utilizara sutura continua de Prolene de 6 o 7-0. Las variantes anatómicas de la arteria (30% de los casos) pueden requerir diferentes métodos de reconstrucción. Si la AHI procede de la coronaria, se utilizara el tronco celíaco del donante con parche aórtico. Si existe una AHD de la AMS de puede anastomosar los ostium del TC y AMS y anastomosar la salida dela AMS (Gordon). Alternativamente, se puede anastomosar la AHD a la AGD o a la AE, utilizando el tronco celíaco para la anastomosis.
Si la AGD es de un calibre grueso, debe respetarse, confeccionando la anastomosis a nivel de la bifurcación de las hepáticas o en la propia bifurcación de la hepática propia con la gastroduodenal. Ello evitará isquemia en los casos de estenosis del tronco celíaco.
Cuando las arterias del receptor no son adecuadas se utilizara una reconstrucción basada en la arteria esplénica o mediante un injerto de arteria iliaca o carotida del donante o de material sintético (PTFE), anastomosadas a la aorta infrarenal, supracelíaca (mas difícil) o a la arteria iliaca derecha. Cuando se crean los túneles para pasar los injertos es necesario evitar lesionar al páncreas, ya que las pancreatitis postoperatorias conllevan una elevada morbimortalidad.
La anastomosis biliar, antes considerada como el talón de Aquiles del trasplante por el gran número de problemas que ocasionaba, hoy día ofrece menos complicaciones gracias a las mejoras en las técnicas, la preservación y la inmunosupresión. Normalmente se realizará anastomosis coledococoledoco TT (puntos entrecortados o continua de Maxon de 5-0). En casos en los que no pueda utilizarse la vía biliar del receptor (retrasplante, colangitis esclerosante, niños...) se hará mediante hepático-yeyunostomía TL, sobre un asa larga de 50-60 cm. La anastomosis se tutorizará con tubo de Kehr exteriorizado por el colédoco del receptor o bien con sonda de Silastic ext eriorizada por el asa yeyunal a lo Witzel. La extracción del Kehr debe realizarse por el trayecto mas recto posible, evitando que quede muy largo (problemas de angulamientos, bucles...) o muy corto (salida accidental). En casos de dudas se debe realizar una colangiografía trans-Kehr antes del cierre. Si los conductos biliares son suficientemente gruesos se puede realizar la anastomosis sin Kehr
Si las paredes de los coledocos estan bien gruesos largos se hace un anastomosis coledococoleociana tubo de kehr si o no: algunos dicen q es util para ver podurcion de bilis, disminuier presion anastomoiss y para en caso de complicaciones seer una via para realizar una colangiografia
En casocontrario anastomosis bilidigestiva
c
Se pinza en el origne el tronco de lla vena porta se secciona se introduce la canulase ete 5 cm confluencia esplenomesenterica se purga se unen con llave en y la porta y la safena y se poen en marcha la bomba
Asegura la estabilidad hemodinámica y evita la congestión del territorio esplácnico y el supuesto daño renal del receptor para evitar la trombosis del sistema.
Tasa de complicaciones en el lugar de los accesos vasculares (linfoceles, hemorragias, trombosis, abscesos,…) de hasta un 30%. Esta alta tasa de complicaciones puede disminuirse de forma importante mediante la colocación percutánea de las cánulas del by-pass
Se desplaza el higado se ponen ligaduras en la CVI suprahepatica e inrahepatia por encima de la vena renal izq.
Se empieza desde la derecha se para poder aacceder ala vena rerohepatica y se liga la vena suprarenal dercha para poder accder. Se pinzan las dos venas supraheaptica y infraehaptica la cava
FUNCIONALISMO
Dos FEA y un médico MIR se incorporan al área quirúrgica una hora antes de lo prefijado para el inicio de la intervención.
Se revisa el utillaje y material preparado por el personal de enfermería de anestesia:
Monitores hemodinámicas, respirador, bombas de infusión, sistemas de calentamiento y de infusión rápida de sangre.
Drogas anestésicas y de apoyo.
Enfermería se responsabilizará de controlar que las provisiones de sangre y plasma en quirófano.
El sistema de aspiración de sangre de campo se montará siempre a excepción de que el paciente presente un hepatocarcinoma, colangitis, enfermedad de Caroli o haya sospecha deun proceso infeccioso intraabdominal.
El sistema de procesamiento de la sangre se montará únicamente cuando se espere obtener una cantidad deprocesado superior a 250 ml, es decir a partir de una recogida de sangredel campo operatorio superior a 1.500ml.
Es un catéter radiopaco 110 cm longitud que consta de:
Una luz proximal (color azul) salida a 30 cm del extremo del catéter.
Queda ubicada en aurícula derecha.
Captamos la presión AD.
Introducimos el suero frío medimos gasto cardiaco.
Puede usarse para administrar medicación, si bien no es aconsejable para evitar su manipulación.
Una luz distal (color amarillo) extremo del catéter.
Ubicación gran ramificación de la arteria pulmonar.
Presión AP y la presión capilar pulmonar.
No debe usarse administración de medicación
Extracción de sangre a su través solo indicación específica
En su extremo externo presenta una válvula que permite bloquear la entrada o salida de aire.
Tiene una jeringa de 1,5 cm incorporada.
A unos 2 cm del final del catéter se encuentra el balón el cual, al hincharse, posibilita el enclavamiento y, con ello, la medición de la presión capilar pulmonar.
Se introducirá por su través únicamente aire o CO2, nunca líquidos.
El desinflado debe ser pasivo.
Cable del termistor
En su extremo externo presenta una conexión que le permite adaptarse a un monitor para el registro térmico continuo y para el cálculo del gasto cardiaco.
A 4 cm. del final del catéter presenta un sensor de temperatura (termistor).
Cada hora se medirán y anotarán los parámetros hemodinámicas y antes del camplaje vascular.
Catéter de SG es útil para:
Gasto cardiaco
Saturación de oxígeno en arteria pulmonar
Medición de la temperatura central
Extracción de muestras sanguíneas
Electroestimulación cardiaca secuencial. (electrocatéter incorporado)
Premedicación
Hoja de prescripciones del anestesiólogo.
Midazolam VO ½ comp salvo encefalopatía II o mayor.
Ranitidina VO 1 comp.
Metoclopramida IV.
La profilaxis antibiótica y la pauta inmunosupresora se administrarán de acuerdo con el resto del protocolo.
Inducción
ISR considerar a todo receptor como “estómago lleno”.
Pauta
1. Preoxigenación durante 5 minutos en FiO2 = 1.
2. Fentanilo, 3-5 μg/Kg.
3. Inductores: Propofol 1-2 mg/Kg, Etomidato 0,2-0,3 mg/Kg.
4. Relajación muscular: Succinilcolina (Anectine) 1 mg/Kg. Se valorará usar RNMND en hiperpotasemias severas.Cistracurio 0,6 mg/kg
