3. ANESTESIA PERIDURAL
• La anestesia peridural es una anestesia
raquídea de conducción, obtenida inyectando
una solución de anestésico local en el espacio
extradural (epidural o peridural).
• El espacio peridural se extiende desde el
agujero occipital hasta la membrana sacro
coccígea, a nivel de la segunda vértebra sacra.
El abordaje puede hacerse en la región
cervical, torácica, lumbar o sacra.

5. • La inyección de tan solo 2 cc en el espacio
epidural basta para elevar la presión del LCR
del adulto en 20 mmHg. Durante unos 20
min., más todavía en el caso de hipertensión
intracraneal y disminución de la
distensibilidad cerebral.

7. Consideraciones anatómicas.
• El abordaje y penetración al espacio peridural
se hace por vía posterior, es importante
precisar sus límites posterior y lateral para la
comprensión de la técnica.
Ligamento Amarillo:
Bastante delgado en la región cervical, es más
grueso en la región lumbar. Su cara anterior
está separada de la duramadre por la grasa y
la venas peridurales.

9. Consideraciones anatómicas.
• Las paredes laterales del espacio peridural están
fenestradas por una serie de orificios que dan
paso a los nervios raquídeos: los agujeros de
conjunción (foramen Intervertebrale).
• En el sujeto de edad avanzada, un tejido fibroso
los hace progresivamente impermeables, lo que
explica en parte la reducción de las dosis
necesarias para obtener un mismo grado de
bloqueo.

10. Consideraciones anatómicas.
• Además a ese nivel, la duramadre y la aracnoides
están en contacto directo, pero pueden ser
separadas fácilmente, por lo que existe la
posibilidad de insertar un catéter peridural en el
espacio subdural.
• Contiene una grasa muy fluida, en la que
discurren venas voluminosas que constituyen los
plexos venosos intrarraquídeos. Está atravesado
también por las arterias destinadas a la médula y
a sus envolturas.

11. Consideraciones anatómicas.
• La anchura del espacio peridural, varía con el
diámetro de la médula, la cual presenta dos
engrosamientos, uno cervical, máximo a nivel del
C6, y otro lumbar, máximo a nivel de T12.
• En la región cervical baja, es de 1.5 a 2 mm.
• Por debajo de C7 se ensancha, entre 3 y 4 mm a
nivel de T1.
• En la región torácica media es de 3 a 5 mm.
• Máxima a nivel de L2 5 y 6 mm en el adulto.

15. Consideraciones del bloqueo.
• En caso de compresión de la vena cava
inferior, las venas peridurales se distienden
con aumento de su flujo, en especial a nivel de
la vena ácigos, que en el mediastino derecho
desemboca en la vena cava superior.

16. Consideraciones del bloqueo
• 1. La aguja de punción debe atravesar el ligamento
amarillo en la línea media para evitar la punción de las
venas peridurales.
• 2. La punción, la introducción de un catéter o la
inyección del anestésico local no deben realizarse
cuando existe un aumento de la presión toraco
abdominal que va acompañada de dilatación de las
venas peridurales.
• 3. En caso de compresión de la vena cava inferior, es
necesario reducir la dosis, disminuir la velocidad de
inyección y evitar con sumo cuidado realizar una
punción venosa accidental.

17. FISIOLOGÍA DE LA ANESTESIA
PERIDURAL
• Las presiones peridurales: influencia del nivel
de punción y de la postura. Las presiones
torácicas y abdominales, que varían con los
movimientos ventilatorios y la posición del
sujeto, influyen directamente en la presión
peridural.

18. Compliance peridural.
• En la región lumbar se puede obtener un
aumento de la presión negativa peridural
colocando al paciente en posición lateral y en
Trendelenbourg, y pidiéndole que relaje los
músculos abdominales. La compresión
abdominal, la ascitis, un neumoperitoneo, o el
embarazo, al elevar la presión intraabdominal,
distienden las venas del sistema vertebral
interno, sobre todo en la región lumbar, y
aumentan la presión peridural.

19. Acción de los AL.
• Durante una anestesia peridural, los anestésicos
locales pueden ejercer su acción a nivel de:
• Los nervios raquídeos mixtos en el espacio
paravertebral, tras el paso de la solución
anestésica local a través de los agujeros de
conjugación.
• El ganglio espinal posterior.
• Las raíces raquídeas en la proximidad de sus
manguitos de duramadre y en su trayecto
intradural.
• La médula.

21. Acción de los AL.
• Las zonas que permiten el paso entre el espacio
peridural y el subaracnoideo son las vellosidades
aracnoideas y los numerosos vasos situados en la
proximidad de los manguitos de duramadre de
las raíces raquídeas.
• A este nivel, las vellosidades aracnoideas hacen
protrusión a través de la duramadre y se
invaginan en la pared de las zonas peridurales.
• La concentración máxima de anestésico local en
el liquido cefalorraquídeo se observa entre 10 y
30 min después de la inyección peridural.

22. Acción de los AL.
• Cuando un número más y más importante de
fibras del fascículo piramidal está bloqueado,
la desaparición de ciertas influencias
inhibidoras sobre las capas V y VI del asta
posterior permite a los estímulos nociceptivos
circular por las vías ascendentes no
totalmente bloqueadas.
• Más del 5-15% de la dosis inyectada en el
espacio epidural atraviesa las meninges.

23. Acción de los AL.
• las pequeñas fibras C (diámetro de 0.1 a 2,5
micras) son más difíciles de bloquear con
concentraciones bajas de anestésico local, que
las fibras preganglionares B o las pequeñas
fibras A delta, cuyo diámetro puede ser de 20
a 30 veces mayor.

25. Acción de los AL
• Los anestésicos locales pueden salir del
espacio peridural por los agujeros de
conjugación y difundirse en el espacio
paravertebral. Esta difusión es menor en el
sujeto de edad avanzada en razón de una
obstrucción progresiva de dichos agujeros por
un tejido fibroso.

26. Perfil metamérico de la extensión de la
anestesia.
• El perfil de instauración es diferente para las
regiones torácicas, lumbar y caudal.
Determinada en gran parte por el calibre de
las raíces nerviosas y el espesor de su
envoltura meníngea.
• La difusión del anestésico depende de la
mayor o menor negatividad de la presión
peridural.

27. Instauración del bloqueo
• Región torácica: tras inyección en la región
torácica media, la analgesia se extiende hacia
arriba y hacia abajo de forma sensiblemente
idéntica.
• Región torácica media permite obtener una
anestesia suspendida por mantenimiento de la
sensibilidad y de la motilidad a nivel de los
miembros inferiores.

28. Instauración del bloqueo.
• Región lumbar: tras una inyección lumbar, la
analgesia se extiende de forma relativamente
rápida y homogénea hacia los segmentos
torácicos inferiores y los primeros segmentos
lumbares.
• Inyección caudal: después de la inyección
caudal la analgesia se instaura con lentitud.

29. Factores que influyen en la extensión de la
anestesia peridural
• La talla, la posición y la velocidad de inyección
• El factor más importante en la extensión de la
anestesia peridural es la cantidad de
anestésico local por segmentos medulares. La
concentración influye, sobretodo,en la
intensidad del bloqueo sensitivo y motor.

30. Factores que influyen en la extensión de la
anestesia peridural
• Influencia de la edad: el volumen de
anestésico local por segmentos aumenta
progresivamente de los 10 a los 20 años y
disminuye hasta los 80 años o por encima de
esta edad.
• Arteriosclerosis: la dosis por metámera es
reducida en los arterioscleróticos y en los
diabéticos.
• Embarazo: reducirse en alrededor de 1 a 3.

31. Instauración del bloqueo.
• Bloqueo rápido de las fibras B (fibras
simpáticas y preganglionares). Este bloqueo
ocasiona vasodilatación.
• Bloqueo de las fibras C y A delta, responsable
de la sensibilidad superficial y visceral.
• - Bloqueo de las fibras A beta (sensibilidad
propioceptiva) y A Gamma.
• - Bloqueo de las fibras motoras A Alfa.

33. Efectos cardiovasculares:
• Por debajo de T4 y afecta esencialmente a las
fibras vasoconstrictoras periféricas que se
extienden clásicamente de T1 a L2. Un
bloqueo que sobrepase T4 afectará a las cifras
simpáticas cardiacas que nacen, la mayoría de
T1 a T4.

34. Bloqueo simpatico.
• Se extiende entre 2 y 3 metámeras por encima
del nivel superior del bloqueo sensitivo.
• Peridural se instaura con más lentitud (25 min
como media)
• Raquianestesia (12 min como media)
Cuando no sobrepase T4 ocasiona un bloqueo
simpático llamado periférico, con
vasodilatación a nivel de los miembros
inferiores y del territorio esplácnico.

35. Bloqueo simpatico
• El bloqueo parcial de las fibras simpáticas de
los nervios esplácnicos (T5 a L1) permite un
aumento de la secreción de catecolaminas a
partir de la medula suprarrenal. La taquicardia
observada se debe parcialmente a un
aumento de actividad de las fibras simpáticas
cardíacas

36. Bloqueo simpatico
• Bloqueo peridural de nivel superior a T4:
T1 a T3 ocasiona un bloqueo segmentario de
los reflejos cardíacos, eferencias centrales del
centro vaso motor bulbar, que se proyecta
sobre las fibras simpáticas cardiacas, y un
bloqueo de los nervios vasoconstrictores a
nivel de la extremidad cefálica y de los
miembros superiores.

38. INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE
LA ANESTESIA PERIDURAL
• Indicaciones:
• La anestesia quirúrgica y la analgesia
obstétrica.
• Cirugía urológica, la cirugía de la pelvis menor,
la cirugía ortopédica de los miembros
inferiores y la cirugía vascular. Poco para Cx.
supramesocólica.
• En cirugía vertebral, en especial para las
intervenciones de hernia discal lumbar.

39. Indicaciones.
• Analgesia posoperatoria o postraumática
(especialmente traumatismos torácicos).
• Clínica del dolor, ha sido utilizada en el ergotismo
con espasmos vasculares, las congelaciones de las
extremidades, el síndrome de Raynaud, los
miembros fantasmas, la causalgia, los dolores
poszosterianos.
• Técnicas nuevas:
• • Estimulación eléctrica de los cordones
posteriores por vía peridural.
• • Inyección de opiáceos por vía peridural.

40. Contraindicaciones
• Las contraindicaciones absolutas:
• El rechazo del paciente, los trastornos de la
hemostasia,uso de heparina, la hipovolemia
no corregida, una infección local o general.
Heparina
• Relativas: Enfermedades neruologicas y
transtornos de la conducción A-V o
interventricular.

45. Casos especiales.
• Hipovolemia y anestesia peridural:
• En paciente sano la perdida del 13 % VSC
produce reducción importante de la
frecuencia cardíaca, de la presión arterial
media y del gasto cardíaco. Los parámetros
cardiovasculares se mantienen mejor con las
soluciones anestésicas con adrenalina.

46. Casos especiales
• Anestesia peridural y disminución de la
hemorragia perioperatoria
• Los efectos más importantes son la
hipotensión arterial, la vasoplejía venosa, el
bloqueo simpático que evita las crisis
hipertensivas, y la vasoconstricción observada
con frecuencia durante la anestesia general.

47. Respiración.
• La anestesia peridural reduce la eficacia de la
ventilación, sobretodo por la extensión e
intensidad del bloqueo motor que afecta a los
músculos respiratorios.
• En ausencia de afeción diafragmatica puede
ser superficial aunque el pac. Se queje de
disnea.

48. Otros efectos:
• Renal: la retención vesical habitualmente es
transitoria y rara vez es necesario el sondeo.
• Digestivo: este bloqueo simpático favorece la
contractilidad intestinal por predominio
Parasimpático

49. Otros efectos.
• Termorregulación: la vasodilatación favorece a
la perdida de calor.
• Escalofrios. ?
• Vasodilatación cutánea, estimulación de
receptores térmicos en el espacio peridural,
pérdida de la sensibilidad al calor.
• Más frecuentes con bupivacaína (latencia?).

50. Otros efectos
• Endocrinometabólico:
Estimulación simpática, activación de la
corteza suprarrenal, hiperglucemia,
disminución de la sensibilidad de los tejidos
periféricos a la acción de la insulina, aumento
de los ácidos grasos libres y catabolismos
proteicos.

51. Otras consideraciones.
• Taquifilaxia: Disminución progresiva de la
eficacia de una dosis idéntica de medicamento
con el tiempo.
• Adyuvantes: La adrenalina disminuye 40% de
la concentración máxima de Lidocaína,
prolonga el bloqueo por disminución del flujo
sanguineo local. Es más efectivo con los AL de
corta duración.

52. Otras consideraciones.
• Posología y redosificaciones: Se dan en
relación con el tiempo de duración máxima
del bloqueo, siéndo mayor para los AL de larga
duración.
• Un tercio de la dosis inicial a la mitad de la
vida media, ó ½ de la dosis al final de la vida
media.
• *La adición de opiáceos se impone ya que la
perfusion de AL conduce taquifilaxia.

53. Tecnica:
• Punciones medial y paramedial: el abordaje
medial es el más adecuado para la punción
peridural lumbar .
• L5-S1 Más delicado.
• Cervical y torácica superior entre C7 y D4 las
apofisis tienen una inclinación menos oblicua
que en la región torácica media. La punción
por vía paramedial o paravertebral se utiliza
sobretodo en la región torácica media.

55. TECNICA:
• - Una, basada en la existencia de presión negativa
en el interior del espacio peridural, en especial
durante la inspiración; es la técnica denominada
de la gota pendiente (Gutiérrez, 1933).
• - Otra, basada en la resistencia elástica opuesta al
avance de la aguja de punción por el ligamento
amarillo y la pérdida brusca de dicha resistencia a
la salida de este ligamento; es la técnica de la
pérdida de resistencia, empleando o bien el
mandril líquido o bien el mandril gaseoso.

56. COMPLICACIONES GENERALES
• 1. Hipotensión arterial.
• 2. Temblores, escalofríos.
• 3. Toxicidad sistémica por sobredosis de
anestésicos locales.
*La Bupivacaína es miotóxica.

58. Toxicidad de los AL.
• La lesion nerviosa
se dá por:
Edema, inclusiones
lipidicas en las
fibras y citolisis de
las cels. De
Shwann.

59. • 4. Metahemoglobinemia.
Más frecuente en menores de 1 año, sedá por
Lidocaína debido a su metabolito
ortotuloidina, se manifiestea con:
Cianosis, (Metahemoglobinemia >20-30%).
Disnea, taquicardia, cefaleas, vértigo e hipoxia.
Tx. Azul de Metileno 1-5 mg/kg.

60. • 5. Extensión exagerada del nivel superior de
anestesia.
a) Inyección subaracnoidea accidental
b) Inyección subdural
c) Bloqueo peridural extendido
• 6. Complicaciones respiratorias.
• 7. Cefalea

62. PUNCION DE DURA.
Cuando se compruebe que se ha puncionado
la duramadre, pueden adoptarse diversas
actitudes:
• Realizar una raquianestesia.
• Abandonar la técnica locorregional pasando a
una anestesia general.
• Realizar una nueva punción peridural a nivel
de un espacio inmediato, superior o inferior.

63. Cefalea postpunción.
• Los factores más importantes en la aparición
de cefalea tras punción de la duramadre son:
el calibre de la aguja, el número de punciones
realizadas, la edad, o la existencia de
embarazo..

65. Cefalea postpunción
El tratamiento conservador se realiza
fundamentalmente:
• Analgésicos.
• Aumentando la presión venosa extradural con un
vendaje abdominal apretado.
• Aumentando la producción de líquido
cefalorraquídeo mediante hidratación
intravenosa y oral; mediante reposo y decúbito.
• Inyectando de 30 a 60 mL de suero fisiológico en
el espacio peridural

66. Cefalea postpunción
• En caso de cefaleas rebeldes, el tratamiento
activo consiste esencialmente en la inyección
peridural de la sangre antóloga blood patch
con el fin de obturar el orificio de la
duramadre por tejido fibroso.

68. Complicaciones locales.
• 1. Fracasos de la anestesia peridural.
• 2. Analgesia en tablero de ajedrez.
• 3. Analgesia unilateral.
• 4. Trastorno de la micción
• 5. Lumbalgias
• 6. Errores sobre la naturaleza del fármaco
inyectado en el espacio peridural

71. Complicaciones locales.
• 7. Problemas relacionados con el empleo de catéteres:
• Dificultad para introducir el catéter en el espacio
peridural.
• Anestesia unilateral o en tablero de ajedrez.
• Salida del catéter del espacio peridural.
• Acodadura, obstrucción parcial o
completa, compresión del catéter en el espacio
intervertebral.
• Rotura parcial o sección del catéter.
• Perforación de la duramadre.
• Infección peridural.

72. Complicaciones locales.
• 8. Complicaciones neurológicas:
• Síndrome de Claude, Bernard-Horner.
• Bloqueo sensitivo motor prolongado con
regresión inhabitualmente lenta de la
anestesia.
• Hematoma extradural, hematoma subdural.
• Isquemia medular con mielomalacia, en
especial por síndrome de la arteria espinal
anterior.

74. • Descubrimiento, con motivo de una anestesia
peridural, de una malformación vascular
medular (hemangioma vertebral o medular).
• Complicaciones infecciosas locales: acceso
peridural, aracnoiditis.
• Parálisis radiculares o tronculares que afectan
particularmente al plexo lumbosacro.