hemorragias de la segunda mitad de embarazo, causas mas frecuentes, diagnostico y manejo

1. HEMORRAGIAS DE LA
SEGUNDA MITAD DEL
EMBARAZO
GRUPO 7

2. HEMORRAGIAS SEGUNDA MITAD DEL
EMBARAZO
Obstetricia de alto riesgo, Rodrigo Cifuentes 6ta edición
Placenta
previa
Abruptio
placentae
Vasa
previa*
Ruptura
uterina*

3. PLACENTA
PREVIA
Inserción de la placenta en el segmento
inferior del útero y cubre parcial o totalmente
el orificio cervical interno y se antepone al feto
a partir del 2 trimestre de gestación
25% carecen de expresión clínica.
Las que si se expresan se presentan 1 de cada
200-300.
Mayor en las multíparas que nulíparas.
Mayor en mujeres de 35 años que en las < de
25.
Schwarcz-sala-duverges, obstetricia, cap 8, pag 225-229
PLACENTA PREVIA

4. VARIEDADES ANATOMICAS
 Total: CUBRE EL ORIFICIO
INTERNO.
 Marginal: UNO DE LOS BORDES
LLEGA AL ORIFICIO INTERNO.
 Implantación baja: NO LLEGA AL
ORIFICIO INTERNO
Obstetricia de alto riesgo, Rodrigo Cifuentes pág. 486, 6ta edición
Placenta previa total
Placenta previa parcial
Placenta previa marginal
Placenta previa de implantación baja
Según Greile:
Oclusivas
No oclusivas
PLACENTA PREVIA

6. Obstetricia alto riesgo, Rodrigo Cifuentes, pág. 487, edición 6
PLACENTA PREVIA: ETIOLOGIA
Mujeres > 35
años edad
Raza negra Multiparidad
Legrados
uterinos
Cesárea
previa
Embarazo
gemelar
Antecedente
miomectomía
Síndrome de
Asherman
Tumores
fondo uterino

7. MECANISMO DE JACQUEMIER: La
placenta y el útero crecen
armónicamente hasta la semana
26-28, a partir de aquí, el
segmento inferior se estira y crece
mas que la placenta y la
discordancia hace que esta se
separe.
MECANISMO DE SCHROEDER (y
león dumas): Explica la
hemorragia del parto, las
contracciones uterinas tiran del
segmento inferior y del
cuello, al tiempo que presionan
al contenido uterino hacia
abajo, la placenta resbala sobre
el segmento
inferior, desinsertandose:
hemorragia.
Usandizaga & De la fuente, obstetricia y ginecología, cap. 8, pág. 323-332
FISIOPATOLOGIA

8. Usandizaga & De la fuente, obstetricia y ginecología, cap. 8, pág. 323-332
MECANISMO DE PINARD: Explica
las hemorragias del embarazo y el
parto; las contracciones uterinas
provocan aumento de la tensión
intraamniotica, y del orificio
interno del cuello, y se produce
estiramiento de las
membranas, que si están próximas
a la placenta tiran de esta y hacen
que se desprenda parcialmente.
MECANISMO DE BARTHOLOMEW: En
placenta previa central, la porción
del orificio interno es un área
isquémica, se produce disminución
de la presión sanguínea y la sangre
en ves de ir al borde marginal de la
placenta, desciende por entre las
vellosidades hacia la zona de menor
presión escapando por la cara
materna de la placenta.
FISIOPATOLOGIA

9. SINTOMAS  Semanas 28-30
HEMORRAGIAS: espontaneas, no se acompañan
de dolor, son de sangre roja, de forma
intermitente, con intervalos variables.
 ANEMIAS: por las hemorragias.
EXPLORACIONE
S ESPECIALES
TECNICAS RX: técnica de Ude; Weum; Urner.
Gammagrafía isotópica para localización
placentaria.
Ecografía (US). Localización y tipo.
Ecografía transvaginal + doppler color.
Resonancia magnética.
Usandizaga & De la fuente, obstetricia y ginecología, cap. 8, pág. 323-332
CUADRO CLINICO

10. Usandizaga & De la fuente, obstetricia y ginecología, Cap. 8, pág. 323-332
DX DIFERENCIAL
CON DESPRENDIMIENTO PREMATURO
DE PLACENTA
En el parto aumentan las hemorragias.
Rotura uterina.
PRONOSTICO
Pronostico materno grave. Depende del cc y
este de la intensidad de las hemorragias.
Puede haber anemia aguda por la
hemorragia, y por ende aumento del riesgo
de infección.
El pronostico fetal puede haber
RCIU, prematuridad, anoxia durante el
parto.
PLACENTA PREVIA

11. Usandizaga & De la fuente, obstetricia y ginecología, cap. 8, pág. 323-332
TRATAMIENTO
MANIOBRAS DE BRAXTON HICKS HASTA
EL METREURINTER O EL BALON DE
CHAMPETIER-MULLER: AHORA
OBSOLETAS.
TTO INDICADO: CESAREA.
En el embarazo debe haber reposo, vigilancia del estado
general, con determinaciones periódicas de
Hemoglobina, Hematocrito, administración de hierro, acido
fólico.
Si la hemorragia es alarmante: cesárea a penas haya
madurez fetal (corticoides).
TRATAMIENTO

12.  En el parto si la hemorragia es importante: cesárea.
 Si inicio parto y hay presentación anómala (nalgas): se hace
cesárea.
Usandizaga & De la fuente, obstetricia y ginecología, cap. 8, pág. 323-332
EMBARAZO PARTO
Reposo.
Vigilancia del estado general.
Valoración del estado fetal.
Esperar parto espontaneo si
las condiciones son
favorables.
Interrupción por cesárea en
cualquier momento:
37 sem: placenta previa
central o presentación
anómala.
vaginal
Cesárea
Hemorragia grande.
Placenta oclusiva.
Buen estado materno.
Placenta marginal o
lateral.
Presentación de vértice.
MANEJO

13.  Placenta acreta: Penetra superficialmente el
miometrio
 Placenta increta: Penetra toda la pared
miometrial
 Placenta percreta: Sobrepasa la serosa
uterina
La placenta forma una adherencia firme al
miometrio por ausencia o pobre formación de
la decidua basal con invasión anómala del
trofoblasto en el miometrio (15%)
COMPLICACIONES

14. Es la separación prematura de la placenta normalmente
implantada en el útero, antes del parto (1x206 partos)
Obstetricia de alto riesgo, Rodrigo Cifuentes, pág.. 489, edición 6
ABRUPTIO PLACENTAE
 Grado I: Sangrado genital escaso y algún grado de irritabilidad
uterina. Presión arterial normal, fibrinógeno y FCF normal. 40%
 Grado II: Separación placentaria 2/3 o menos. Sangrado genital leve
o moderado. Irritabilidad uterina, tetania o polisistolia puede estar
presente. T/A materna mantenida, FCF elevada. Fibrinógeno
disminuido. Sangrado retroplacentario 30-150cc. 45%
 Grado III: Superficie placentaria separadas mas de 2/3. Sangrado
moderado-severo. Útero tetánico y doloroso. Signos de hipovolemia
materna y muerte fetal. Fibrinógeno disminuido <150mg/dl y otras
anormalidades de la coagulación. 15%

16.  Edad avanzada
 Multiparidad
 Tabaquismo-bajo estado nutricional
 Uso de cocaína
 Corioamnionitis
 Hipertensión
 Trauma materno: 1-2% de los abruptios grado
III
 Sobredistención uterina: Embarazo
gemelar, polihidramnios
ETIOLOGIA
Obstetricia de alto riesgo, Rodrigo Cifuentes, pág.. 490, edición 6

17.  Trombofilias adquiridas o heredadas
 Anomalías vasculares
 Leiomiomas uterinos. (detrás de la
implantación placentaria)
 Ruptura prematura de membranas (3.5 veces
> riesgo)
ETIOLOGIA
Obstetricia de alto riesgo, Rodrigo Cifuentes, pág.. 490, edición 6

18.  Se inicia por hemorragia en la decidua basal.
 Desgarro de la decidua y formación de
hematoma que lleva a separación, compresión
y destrucción de la placenta adyacente.
 Ruptura arterial endometrial puede causar la
hemorragia en algunos casos.
 Cuando la separación por el hematoma llega a
los bordes se desprende la placenta, en
algunos casos no se desprende
completamente (sangrado oculto).
FISIOPATOLOGIA
Obstetricia de alto riesgo, Rodrigo Cifuentes, pág.. 490, edición 6

19.  Sangrado vaginal en el 3er trimestre, 78%.
 Hipersensibilidad uterina, 66%.
 Sufrimiento fetal, 60%.
 Hipertonía uterina, 17%.
 Trabajo de parto pretermino idiopático, 22%.
 Muerte fetal, 15%.
30% de los casos son abruptios pequeños y no
producen síntomas, 20% de las ptes el sangrado
es oculto y el Dx se realiza por inicio de actividad
uterina
CLINICA
Obstetricia de alto riesgo, Rodrigo Cifuentes, pág.. 491, edición 6

20.  40% se detectan por ultrasonografía.
 La ecografía puede detectar sangrado:
 Subcorionico: Entre placenta y membranas
 Retroplaentario: Entre placenta y miometrio
 Preplacentario: Entre placenta y liquido
amniótico
DIAGNOSTICO
Obstetricia de alto riesgo, Rodrigo Cifuentes, pág.. 491-492, edición 6

21.  Determinar la causa, clasificar y hacer
diagnósticos diferenciales
 Verificar viabilidad fetal
 Disponer de 4 unidades de GRE
 Línea venosa para administración de líquidos
 Determinación de
Hb, HTO, PT, TPT, productos de degradación
del fibrinógeno, plaquetas
 Monitoria fetal continua, FCF y actividad
uterina
MANEJO
Obstetricia de alto riesgo, Rodrigo Cifuentes, pág.. 492, edición 6

22. ABRUPTIO PLACENTAE
Manejo expectante
EG < 34 sem
Mínimo dolor
FCF normal
Exámenes normales
Parto
Manejo de elección
Monitoreo estricto
materno y fetal
Cesárea 50-75% de
los casos
Amniotomía
Iniciar en cuanto se
haga el
diagnostico, para
evitar cuagulopatias
Complicaciones: Coagulopatía de consumo, CID, falla renal, útero de
Couvelaire, muerte perinatal 25-30% casos.
Obstetricia de alto riesgo, Rodrigo Cifuentes, pág. 490-492, edición 6
MANEJO

23.  Es un evento obstétrico raro, causante de
hemorragia a partir del 2do trimestre de la
gestación y asociado a resultados
devastadores. 1x2.000-5.000
 Los vasos fetales no unidos al cordón o a la
placenta recorren las membranas fetales en el
segmento uterino inferior cubriendo el OCI por
debajo de la presentación.
 Se asocia con RCIU, prematurez, anomalías
congénitas, sangrado fetal y placenta retenida.
VASA PREVIA
Obstetricia de alto riesgo, Rodrigo Cifuentes, pág.. 493, edición 6

24. Fertilización in
vitro
Dx preexistente
de placenta
previa
Inserción
marginal del
cordón
Gestaciones
múltiples
Placenta
subcenturiada
Placenta
bilobulada
Placenta de
implantación
baja
FACTORES DE RIESGO
Obstetricia de alto riesgo, Rodrigo Cifuentes, pág.. 493, edición 6

25.  Retrospectivo, al momento de analizar las
membranas, por lo general.
 Especuloscopia, Amniotomía, amnioscopia.
 Variación en la monitoria fetal
 Ecografía transvaginal, eco Doppler color.
 Electroforesis de la HB
 Apt test
DIAGNOSTICO
Obstetricia de alto riesgo, Rodrigo Cifuentes, pág.. 494, edición 6

26.  Separación de membranas corioamnioticas
 Placenta marginal-seno venoso
 Cordón umbilical normal
 Banda amniótica
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Obstetricia de alto riesgo, Rodrigo Cifuentes, pág.. 494, edición 6

27.  Es una potencial catástrofe obstétrica y
constituye la mayor causa de mortalidad
materna. 20% de las muertes maternas.
 1:1148 – 1: 2250. 20% de las pacientes.
RUPTURA UTERINA
Obstetricia de alto riesgo, Rodrigo Cifuentes, pág.. 495, edición 6

28.  Completa: Todo el espesor de la pared
uterina con ruptura de las membranas fetales
y comunicación entre cavidad uterina y el
peritoneo, hay exposición de partes fetales a
cavidad abdominal. Hemorragia masiva.
 Traumática: Iatrogenia y trauma externo
 Espontanea: 1:15.000 partos
 Incompleta: Dehiscencia de una incisión
uterina previa, con membranas fetales
intactas. Casi siempre asintomática y
sangrado mínimo.
CLASIFICACIÓN
Obstetricia de alto riesgo, Rodrigo Cifuentes, pág.. 495, edición 6

29.  Histerotomía previa
(Cesárea, miomectomía, metroplastia, recesión
cornual)
 Trauma (Accidente automovilístico, iatrogénico)
 Anomalías uterinas
 Placenta percreta
 Coriocarcinoma
 Adenomiosis
 Administración inadecuada de oxitócicos y
prostaglandinas.
 Presión fundica manual excesiva
 Legrados
FACTORES DE RIESGO
Obstetricia de alto riesgo, Rodrigo Cifuentes, pág.. 496, edición 6

30.  Dolor suprapúbico intenso que no cede al final
de la contracción
 Anillo patológico de contracción (Anillo de
Bandl)
 Sangrado genital oscuro (Signo de Pinard)
 Hematuria repentina
 Palpación de ligamentos redondos tensos
(Signo de Frommel)
 Sufrimiento fetal
CLINICA
Obstetricia de alto riesgo, Rodrigo Cifuentes, pág.. 496, edición 6

31.  Dehiscencia de cicatriz asintomática: Desbridar y
cerrar por histerotomía.
 Ruptura uterina completa:
 Asegurar dos vías venosas
 Infusión de cristaloides y coloides
 Transfusión de hemoderivados
 Laparotomía
 Histerectomía 25% de los casos, se realiza
cuando no se puede reparar el daño.
 Reparo de defecto en desgarros transversales.
TRATAMIENTO
Obstetricia de alto riesgo, Rodrigo Cifuentes, pág.. 497, edición 6