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Líquidos, electrolitos y tratamiento de la enfermedad diarreica en niños - Versión 2015
Dr. David Barreto – Hospital Juáre...
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Liquidos y electrolitos versión 2015

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Revisión del manejo de líquidos y electrolitos en pediatría, en base a la nueva evidencia médica. Contiene método por Holliday Segar, correcciones hidroelectroliticas ademas de manejo de la enfermedad diarreica en pediatría.

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Liquidos y electrolitos versión 2015

  1. 1. Líquidos, electrolitos y tratamiento de la enfermedad diarreica en niños - Versión 2015 Dr. David Barreto – Hospital Juárez de México 1 LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS Requerimientos hídricos de mantenimiento Método Holliday Segar Se calculan los líquidos de acuerdo al gasto calórico, aplica para niños mayores de 1 mes. De 1 - 10 Kg: 100 mL kg de peso 11 – 20 Kg: 1000 ml + 50 mL kg de peso a partir de Kg 11 21 – o más Kg: 1500 mL + 20 mL por cada kg extra a partir del kg 21 Se recomienda este cálculo en todos los niños que no requieran restricción hídrica, fluidos adicionales o en situaciones especiales (por ejemplo niños graves, con estomas, gasto elevado de sonda nasogástrica, etc.). Método por m2 de superficie corporal. Es una forma antigua de cálculo de líquidos, se recomienda en niños con superficie corporal mayor de 1 m2 SC, y que no requieran soluciones parenterales por más de 48 horas por el riesgo de generar hiponatremia. En algunos libros se refería que podrían usarse desde los 10 Kg, esta indicación ya está en desuso al desestimar los requerimientos en niños con menos de 1 m2 SC. Requerimientos habituales 1200 – 1500 mL m2 SC Requerimientos de sodio: 30 – 40 mEq m2 SC Requerimientos de potasio: 20 – 30 mEq m2 SC Indicaciones de soluciones parenterales 1) Solución mixta (cloruro de sodio al 0.9% y glucosa al 5%) o las solución 1:1 (mezcla de salina al 0.9% y glucosa al 5% que da concentración final de cloruro de sodio al 0.45% y glucosa al 2.5%), estaría indicada en las siguientes situaciones: a. Deshidratación b. Nefropatía perdedora de sal: insuficiencia suprarrenal y Síndrome de Bartter c. Sepsis d. Hipotiroidismo e. Disminución de las resistencias periféricas f. Enfermedades del SNC: meningitis, encefalitis, tumores de SNC, trauma de cráneo.
  2. 2. Líquidos, electrolitos y tratamiento de la enfermedad diarreica en niños - Versión 2015 Dr. David Barreto – Hospital Juárez de México 2 g. Enfermedades pulmonares: neumonía, asma, bronquiolitis. h. Cáncer i. Medicamentos: citoxan, vincristina, narcóticos, carbamacepina, inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina j. Nausea y vómito k. Dolor y estrés l. Estados posquirúrgicos m. Deficiencia de glucocorticoides 2) Solución salina al 0.9% a. Traumatismo craneoencefálico grave en las primeras 12 – 24 horas de tratamiento. b. Cetoacidosis diabética, durante las primeras horas de tratamiento. c. Hiperglicemia d. Politraumatizados. 3) Soluciones hipotónicas (sodio a 3 mEq kg día en menores de 10 Kg o mayores de 10 Kg a 30 mEq m2 SC más glucosa al 5%). a. Cirrosis b. Hipoalbuminemia c. Insuficiencia cardiaca d. Síndrome nefrótico e. Síndrome nefrítico f. Glomerulonefritis g. Necrosis tubular aguda Indicación de potasio en soluciones parenterales 1. Uresis elevada con potasio normal o bajo 2. Hipokalemia 3. Administración de insulina en infusión en cetoacidosis diabética con potasio normal o bajo 4. Ayuno por más de 24 horas Método para indicar potasio Método 1: calcular el potasio a 20 mEq por cada litro de solución parenteral a administrar de forma inicial, en cetoacidosis diabética se indica a 40 mEq por L de solución calculada. Método 2: calcular potasio en niños menores de 10 Kg de 2 - 3 mEq kg día y en mayores de 10 Kg de 20 – 40 mEq m2 SC. Si las soluciones parenterales no de administraran por más de 24 horas no administre potasio.
  3. 3. Líquidos, electrolitos y tratamiento de la enfermedad diarreica en niños - Versión 2015 Dr. David Barreto – Hospital Juárez de México 3 El calcio, fosforo y magnesio IV solo se administrara en situaciones especiales y no de rutina. 1. Situaciones especiales incluyen: 2. Déficit de alguno de los iones con sintomatología 3. Pérdidas urinarias altas 4. Recién nacidos en ayuno prolongados Pacientes graves críticos sobre todo cardiópatas o niños que requieren aminas, se deberán mantener niveles de calcio iónico entre 1.2 y 1.4 mEq/L. Administración de glucosa Todos los pacientes que queden en ayuno deberán recibir glucosa IV, sobre todo los recién nacidos y lactantes por las bajas reservas de glucógeno. La glucosa kg minuto mínima indispensable para recién nacidos es: 4 – 6 mg kg min, y para pacientes pediátricos fuera de la etapa neonatal es de 5 mg kg min. Fórmula para calcular la GKM GKM = (mL de solución con glucosa en 24 h* concentración * 10)/ (1440*peso) Calculo de los mL de solución con glucosa para una GKM objetivo mL de SG a concentración deseada = (GKM Deseada*1440*peso)/ (10*concentración de solución con glucosa deseada) LÍQUIDOS INICIALES DE REANIMACIÓN HÍDRICA O CARGAS. Se prefieren con cristaloides sobre los coloides por su rápido acceso, fácil administración y bajo costo. “Cuando mencionamos líquidos en carga, nos referimos a que la velocidad de administración debe ser tan rápido como se pueda, usualmente entre 10 – 15 minutos“ Solución cloruro de sodio al 0.9% o solución salina fisiológica Composición: Contiene 154 mEq de sodio y 154 mEq por litro de solución. Dosis: lactantes y niños 20 mL kg a pasar en 5-10 minutos. Neonatos a 10 mL kg en 10 – 15 minutos. Indicaciones: estados de choque, cetoacidosis diabética, reanimación hídrica, pacientes politraumatizados, expansión de volumen.
  4. 4. Líquidos, electrolitos y tratamiento de la enfermedad diarreica en niños - Versión 2015 Dr. David Barreto – Hospital Juárez de México 4 En Cetoacidosis diabética pasar en caso de deshidratación moderada a 10 mL kg en 1 hora y en CAD con deshidratación severa pasar a 20 mL kg en carga (10-15 minutos). Solución Hartman Composición: Sodio 131 mEq, Cloro 111 mEq, Lactato 29 mEq, Potasio 5 mEq, Calcio 4 mEq, por L de solución. Dosis: lactantes y niños 20 mL kg a pasar en 5-10 minutos. Neonatos a 10 mL kg en 10 – 15 minutos. Indicaciones: estados de choque, cetoacidosis diabética, reanimación hídrica, pacientes politraumatizados, expansión de volumen. En Cetoacidosis diabética pasar en caso de deshidratación moderada a 10 mL kg en 1 hora y en CAD con deshidratación severa pasar a 20 mL kg en carga (10-15 minutos). Solución Ringer Lactato Composición: Sodio 130 mEq, Cloruro 109 mEq, Potasio 4 mEq, Lactato 27,7 mEq, Calcio 2,7 mEq, por L de solución. Dosis: lactantes y niños 20 mL kg a pasar en 5-10 minutos. Neonatos a 10 mL kg en 10 – 15 minutos. Indicaciones: estados de choque, cetoacidosis diabética, reanimación hídrica, pacientes politraumatizados, expansión de volumen. En Cetoacidosis diabética pasar en caso de deshidratación moderada a 10 mL kg en 1 hora y en CAD con deshidratación severa pasar a 20 mL kg en carga (10-15 minutos). Solución salina al 3% Composición: sodio 513 mEq/L, cloro 513 mEq/L. Dosis: 5 – 10 mL kg de peso en 20 – 30 minutos. Indicaciones: hipertensión intracraneal por cualquier causa, expansor de volumen en estado de choque. Preparación: calcula el volumen de la carga, divide entre 6, 1/6 será de concentrado de sodio al 17.7% y el resto de agua inyectable, la concentración final será de salina al 3%. Albumina al 5% Composición: 5 gramos de albumina por 100 mL de solución. Dosis: 10 mL kg Indicaciones: expansor de volumen en reanimación hídrica, paciente quemado, estado de choque, estados con hipoalbuminemia severa, plasmaféresis terapéutica. Cada gramo de albumina retendrá 18 mL de agua en el espacio intravascular.
  5. 5. Líquidos, electrolitos y tratamiento de la enfermedad diarreica en niños - Versión 2015 Dr. David Barreto – Hospital Juárez de México 5 Preparación: se calcula el volumen del bolo, se divide entre 5, una quinta parte será de albumina al 25% y el resto de solución salina al 0.9%, se obtendrá concentración final al 5%. “Los almidones, gelatinas y dextranes están contraindicados en el manejo de choque por INCREMENTAR el riesgo de falla renal aguda” Enfermedad diarreica aguda Definición La diarrea es una alteración en el movimiento característico del intestino con un incremento en el contenido de agua, volumen o frecuencia de las evacuaciones. Una disminución de la consistencia líquida o blanda y un incremento de la frecuencia de los movimientos intestinales con mayor o igual a tres evacuaciones en un día. La diarrea infecciosa es debida a una etiología viral, bacteriana y parasitaria; se asocia frecuentemente con síntomas de náuseas, vómito y cólico abdominal. La diarrea aguda es un episodio de diarrea igual o menor a 14 días de evolución. Etiología Tipos de enfermedad diarreica aguda por grados de deshidratación La diarrea en urgencias la clasificamos en tres grupos con fines de tratamiento: 1. Enfermedad diarreica sin deshidratación 2. Enfermedad diarreica con deshidratación 3. Enfermedad diarreica con choque hipovolémico
  6. 6. Líquidos, electrolitos y tratamiento de la enfermedad diarreica en niños - Versión 2015 Dr. David Barreto – Hospital Juárez de México 6 Clasificación de la deshidratación por datos clínicos Signos vitales normales Diarrea sin deshidratación  Buena apariencia.  Alerta y reactivo.  Gasto urinario normal.  Coloración de la piel sin cambios.  Extremidades tibias.  Tono ocular normal.  Membranas mucosas húmedas.  Frecuencia cardiaca normal.
  7. 7. Líquidos, electrolitos y tratamiento de la enfermedad diarreica en niños - Versión 2015 Dr. David Barreto – Hospital Juárez de México 7  Patrón respiratorio normal.  Pulsos periféricos normales.  Tiempo de llenado capilar normal.  Turgencia de la piel normal.  Presión sanguínea normal. Diarrea con deshidratación  Decaído o apariencia deteriorada.  Respuesta alterada: irritable o letárgico.  Ojos hundidos.  Taquicardia.  Taquipnea.  Disminución de la turgencia de la piel.  Gasto urinario disminuido.  Coloración de la piel sin cambios.  Extremidades tibias.  Mucosas secas.  Pulsos periféricos normales.  Tiempo de llenado capilar normal.  Presión sanguínea normal. Diarrea con choque  Piel pálida o marmórea.  Extremidades frías.  Disminución del nivel de conciencia: soporoso o comatoso.  Taquicardia.  Taquipnea.  Pulsos periféricos débiles.  Tiempo de llenado capilar prolongado.  Hipotensión (choque descompensado). Diagnóstico diferencial Las siguientes características clínicas deben alertar al clínico a buscar otras causas diferentes a la gastroenteritis viral aguda con o sin vómito:  Dolor abdominal con (híper) sensibilidad con o sin defensa (rebote).  Palidez, ictericia, oliguria/anuria, diarrea sanguinolenta.  Sistemáticamente en desproporción con el nivel de deshidratación.  Choque Los siguientes datos deben obligar a realizar diagnóstico diferenciales de gastroenteritis:
  8. 8. Líquidos, electrolitos y tratamiento de la enfermedad diarreica en niños - Versión 2015 Dr. David Barreto – Hospital Juárez de México 8  Fiebre:  Temperatura ≥ 38°C en niños < de 3 meses.  Temperatura ≥ 39°C en niños > de 3 meses de edad.  Disnea o Taquipnea.  Estado de conciencia alterado.  Rigidez de nuca.  Fontanela abombada en lactantes.  Rash que no blanquea (no palidece a la presión).  Sangre y/o moco en la evacuación.  Vómito biliar (verde).  Dolor abdominal grave o localizado.  Distensión abdominal o rebote Principales diagnósticos diferenciales  Infecciones no entéricas.  Alteraciones gastrointestinales no infecciosas.  Alteraciones abdominales quirúrgicas.  Diarrea asociada a antibióticos.  Enfermedades sistémicas.  Alteraciones dietéticas.  Mal absorción.  Inflamación.  Idiopática/Psicógena.  Miscelánea. Estudios de laboratorio No están indicados de rutina en enfermedad diarreica sin deshidratación. En el niño con diarrea, con o sin vómito, es de utilidad la toma de electrolitos séricos, biometría hemática, urea, creatinina y gasometría en las siguientes circunstancias: 1. Deshidratación grave con compromiso circulatorio. 2. Deshidratación moderada con sospecha de hipernatremia: a. Irritabilidad. b. Aumento del tono muscular. c. Hiperreflexia, convulsiones. d. Somnolencia o coma. 3. Niños con deshidratación moderada, con antecedentes o hallazgos físicos que son incompatibles con episodios sencillos de diarrea.
  9. 9. Líquidos, electrolitos y tratamiento de la enfermedad diarreica en niños - Versión 2015 Dr. David Barreto – Hospital Juárez de México 9 4. Niños con deshidratación moderada, con diagnostico poco claro o con otros factores de comorbilidad. 5. Niños con deshidratación clínica, sin choque que requieran rehidratación intravenosa o por gastroclisis. 6. Cuando hay anuria ≥12 h. Estudio microbiológico Se está de acuerdo que en ciertas circunstancias la investigación microbiológica debe ser considerada:  Si hay incertidumbre en el diagnóstico de la diarrea aguda.  En presencia de diarrea con moco y/o sangre con manifestaciones de enfermedad grave:  Enfermedades intestinales inflamatorias no infecciosas.  Enfermedades quirúrgicas.  Infección por E. coli enterohemorrágica con alto riesgo de desarrollar Síndrome Urémico Hemolítico.  En niños con diarrea con sangre asociada a colitis pseudomembranosa relacionada con antibióticos.  En niños con diarrea que persista más de 7 días.  En niños con diarrea aguda, graves, con sospecha de septicemia.  En niños inmunocomprometidos.  En niños con antecedente de viaje reciente al extranjero, por ser más frecuentemente identificados los siguientes patógenos que requieren tratamiento  como: o Giardia lambia. o Shigella. o Salmonella (casos seleccionados). Tratamiento Suero de rehidratación oral de la OMS Una Solución de Rehidratación Oral (SRO) de la OMS contiene:  Glucosa 75 mmol/L  Sodio 75 mmol/L  Potasio 20 mmol/L  Cloruros 65 mmol/L  Citrato 10 mmol/L  Relación molar sodio/glucosa de 1:1  Carga osmolar de 245 mOsm/L
  10. 10. Líquidos, electrolitos y tratamiento de la enfermedad diarreica en niños - Versión 2015 Dr. David Barreto – Hospital Juárez de México 10 Ventajas Se reconoce que la SRO hipoosmolar es más rápida en la corrección de la deshidratación, la acidosis y más segura que el tratamiento intravenoso. El uso de SRO parece reducir el riesgo de convulsiones durante la corrección de deshidratación hipernatrémica. Se recomienda la SRO de baja osmolaridad porque se asocia con una baja incidencia de falla para rehidratar y también una gran reducción en el gasto fecal. En los niños que se internan por deshidratación secundaria a diarrea, se recomienda el uso de la SRO de baja osmolaridad porque se asocia a menor uso de hidratación IV no planificada, menor volumen de evacuaciones y menor cantidad de vómitos que con las SRO estándar. Enfermedad diarreica aguda sin deshidratación PLAN A: Para pacientes con enfermedad diarreica sin deshidratación con atención en el hogar Continuar con la alimentación habitual Aumentar la ingesta de los líquidos de uso regular en el hogar así como Vida Suero Oral: de este último, en los niños menores de un año de edad, ofrecer media taza (75 ml) y en los mayores de un año, una taza (150 ml) y administrarlo a cucharadas o mediante sorbos pequeños, después de cada evacuación. Capacitar a la madre para reconocer los signos de deshidratación y otros de alarma por enfermedades diarreicas: (sed intensa, poca ingesta de líquidos y alimentos, numerosas heces líquidas, fiebre, vómito y sangre en las evacuaciones), con el propósito de que acuda nuevamente a solicitar atención médica en forma oportuna. Enfermedad diarreica aguda con deshidratación PLAN B: Para pacientes con diarrea y deshidratación con atención en la unidad de salud: Administrar Vida Suero Oral 100 ml por kilogramo de peso, en dosis fraccionadas cada 30 minutos durante cuatro horas. Si el paciente presenta vómito, esperar 10 minutos e intentar otra vez la hidratación oral, disminuir a 10 a 15 mL kg cada 30 minutos con cuchara o a sorbos. Al mejorar el estado de hidratación, pasar al Plan A. En caso contrario, repetir el Plan B por otras cuatro horas, de no existir mejoría pasar al Plan C. Si los vómitos persisten, existe rechazo al Vida Suero Oral, o gasto fecal elevado (más de 10 g/kg/hora o más de tres evacuaciones por hora) se hidratará con sonda nasogástrica, a razón de 20 a 30 ml de Vida Suero Oral por kilogramo de peso, por
  11. 11. Líquidos, electrolitos y tratamiento de la enfermedad diarreica en niños - Versión 2015 Dr. David Barreto – Hospital Juárez de México 11 hora. Si esto no es posible, dejan en ayuno, canalizar y dejar soluciones de mantenimiento más reposición. Verificar electrolitos séricos y glucosa antes y después de la hidratación IV. Choque hipovolémico por enfermedad diarreica aguda PLAN C: Para pacientes con choque hipovolémico por deshidratación: Siga el protocolo del PALS de todo niño en estado de choque. Administre oxígeno. Asista ventilación si es necesario, intube si considera conveniente. Canalice dos vías, sino es posible use acceso intraóseo. Inicie inmediatamente administración de líquidos por vía intravenosa, con solución Hartmann; si no se encuentra disponible, use solución salina isotónica al 0.9% o Ringer lactato, de acuerdo con el siguiente esquema: o Primera hora: 50 mL kg o Segunda hora: 25 mL kg o Tercera hora: 25 mL kg Verificar frecuencia cardiaca, presión arterial, frecuencia respiratoria, estado de conciencia, llenado capilar, signo de lienzo húmedo, uresis horaria, antes y después de cada carga de líquido. Una vez que el niño se ha recuperado del estado de choque puede regresar a rehidratación oral con Plan B y posteriormente a Plan A. Criterios de ingreso a hospitalización de niños con EDA Las recomendaciones de hospitalización por consenso Delphi son las siguientes:  Niños con choque.  Niños con gastroenteritis aguda con deshidratación grave (>9% del peso corporal).  Niños con deshidratación leve a moderada deben ser observados en el hospital por un periodo por lo menos de 6h para asegurar una rehidratación exitosa (3-4h) y el mantenimiento de la hidratación (2-3 h).  Niños con mayor riesgo de deshidratación de acuerdo a su edad (lactantes <6 meses), evacuaciones liquidas frecuentes (> de 8 en 24h) o vómitos (>4 en 24h), deben ser vigilados en un hospital por lo menos 4-6h para asegurar el mantenimiento adecuado de la hidratación.  Anormalidades neurológicas (letargia, crisis convulsivas, etc.)  Falla al tratamiento con SRO.  Sospecha de condición quirúrgica.
  12. 12. Líquidos, electrolitos y tratamiento de la enfermedad diarreica en niños - Versión 2015 Dr. David Barreto – Hospital Juárez de México 12  Niños cuyos padres o cuidadores que no son diestros en el manejo de la condición del niño en el hogar deben ser ingresados. Tratamiento microbiológico recomendado por Guía de práctica clínica
  13. 13. Líquidos, electrolitos y tratamiento de la enfermedad diarreica en niños - Versión 2015 Dr. David Barreto – Hospital Juárez de México 13 Criterios de alta Se sugiere por el grupo del Cincinatti Children’s Hospital que se considere egresar del hospital cuando:
  14. 14. Líquidos, electrolitos y tratamiento de la enfermedad diarreica en niños - Versión 2015 Dr. David Barreto – Hospital Juárez de México 14  Se haya logrado la rehidratación suficiente indicada por la ganancia del peso y/o el estado clínico.  Líquidos intravenosos o entérales no sean requeridos.  La ingesta oral de líquidos iguala o excede las pérdidas.  El manejo adecuado por los padres esté asegurado.  El seguimiento médico esté disponible vía telefónica o por visita al consultorio. Recomendaciones para regresar a la escuela o guardería Se recomienda que regrese a la escuela o guardería de acuerdo a los siguientes parámetros:  Sin vómitos por 24 h.  Evacuaciones contenidas adecuadamente.  Asegurarse que en las guarderías o escuelas se adhieran apropiadamente a las políticas de lavado de manos.  Temperatura menor de 38.0°C. Esquema de soluciones parenterales sugerido para niños con EDA y terapia endovenosa En menores de 15 Kg dejemos soluciones a 150 mL kg, en las primeras 4 – 6 horas dejar solo Ringer Lactato o Hartman y en las subsecuentes dejar solución mixta o soluciones 1:1 con glucosa al 5% y solución salina. Correcciones electrolíticas Alteraciones del sodio Hiponatremia Definición Sodio sérico < de 135 mEq/L. La hiponatremia aguda o la corrección demasiado rápida de una hiponatremia crónica pueden producir problemas neurológicos. La hiponatremia aguda conlleva riesgo de edema cerebral con aumento de presión intracraneal y en los casos más graves herniación cerebral y muerte. En la hiponatremia crónica el cerebro posee mecanismos de adaptación que evitan el edema cerebral. Sin embargo, en este caso la corrección inadecuada de la hiponatremia queriendo alcanzar valores normales de sodio en pocas horas puede dar lugar al síndrome de desmielinización osmótica.
  15. 15. Líquidos, electrolitos y tratamiento de la enfermedad diarreica en niños - Versión 2015 Dr. David Barreto – Hospital Juárez de México 15 Clínica. La hiponatremia aguda se manifiesta con irritabilidad, convulsiones, obnubilación, coma y paro respiratorio. Ante una convulsión no claramente explicable es obligado realizar un estudio electrolítico completo. La corrección rápida del sodio sérico disminuye el agua cerebral y restaura la función cerebral. En la práctica, no resulta fácil la distinción entre una hiponatremia aguda o crónica por lo que la mayor parte de los estudios clínicos diferencian la hiponatremia en sintomática, equiparable a la aguda, y asintomática, equiparable a la crónica Diagnóstico. Es importante a la hora de manejar adecuadamente una situación de hiponatremia intentar evaluar dos datos: el volumen extracelular que permite clasificarla en hipovolémica, euvolémica o edematosa y el sodio en orina. El volumen extracelular se valora clínicamente objetivando la existencia Hiponatremia hipovolémica, sodio urinario > 20 mEq/L (Pérdida renal).  Exceso diuréticos  Déficit mineralcorticoides  Nefritis perdedora de sal  Síndrome perdedor de sal cerebral  Bicarbonaturia (acidosis tubular renal)  Alcalosis metabólica  Cetonuria  Diuresis osmótica (glucosa, urea) Punto clave de tratamiento: reposición con solución salina 0.9 %, hiponatremia grave < 120 mEq c/s manifestaciones neurológicas administrar 2 - 3 mL kg de solución salina al 3%. Hiponatremia hipovolémica, sodio urinario < 10 mEq/L (Pérdida extrarrenal)  Vómitos  Diarrea  Tercer espacio  Quemaduras  Sudor (fibrosis quística)
  16. 16. Líquidos, electrolitos y tratamiento de la enfermedad diarreica en niños - Versión 2015 Dr. David Barreto – Hospital Juárez de México 16 Hiponatremia euvolémica, sodio urinario > 20 mEq/L (exceso de fluido extracelular sin edema)  Déficit de glucocorticoides  Hipotiroidismo  Estrés físico o emocional  Drogas  Intoxicación con agua  SIADH Punto clave de tratamiento: restricción hídrica a pérdidas corporales. Hiponatremia hipervolémica, sodio urinario sodio urinario > 20 mEq/L  Enfermedad renal crónica terminal  Falla renal aguda Punto clave de tratamiento: restricción hídrica a pérdidas corporales. Hiponatremia hipervolémica, sodio urinario < 10 mEq/L  Síndrome nefrótico  Fallo cardíaco  Cirrosis Punto clave de tratamiento: restricción hídrica a pérdidas corporales. Tratamiento de la hiponatremia Hiponatremia con síntomas agudos: Urgente  Elevar rápidamente el Na+ sérico con 2-3 ml/kg peso de suero salino al 3% (513 mEq/L) administrado durante 30 minutos.  Repetir si no hay mejoría clínica.  En SIADH añadir furosemida (1-2 mg/kg).  Pasar a tratamiento de hiponatremia asintomática Hiponatremia con hipovolemia aguda: Urgente  Restablecer volemia con 20 ml/kg de Ringer lactato o suero salino 0,9% administrado durante 20 minutos.  Repetir hasta en 2 ocasiones si no hay mejoría clínica.  Pasar a tratamiento de hiponatremia asintomática  Dejas soluciones isotónicas de mantenimiento. Hiponatremia asintomática  Diagnosticar y tratar causa.  Evitar el uso de soluciones hipotónicas
  17. 17. Líquidos, electrolitos y tratamiento de la enfermedad diarreica en niños - Versión 2015 Dr. David Barreto – Hospital Juárez de México 17  Preferir uso de soluciones de mantenimiento como Ringer Lactato, Hartmann, solución salina 0.9% o mixta. Hipovolémica (deshidratación).  Líquidos de reposición y mantenimiento con suero glucosado 5% más suero salino (0.45%) vigilando que el incremento de Na+ sérico no supere 0,5 mEq/L por hora. Normalmente esta solución es segura con poca incidencia de hipernatremia, l cual en diferentes estudios jamás supero los 150 mEq/L de sodio. Euvolémica  Restricción de líquidos.  Tratamiento hormonal si precisa.  En SIADH no controlable con restricción de líquidos: valorar demeclociclina o litio. Hipervolémica  Restricción de líquidos más inotrópicos y vasodilatadores si precisa.  La restricción se deja a pérdidas insensibles 45 mL kg día en menores de 10 Kg y a 400 mL m2sc en mayores de 10 Kg. Hipernatremia Definición Valor de sodio sérico > 145 mEq/L. Existen dos mecanismos de producción: 1. Pérdida excesiva de agua libre: por excreción de agua pura (fiebre, hiperventilación, diabetes insípida) o por pérdidas de líquido hipotónico (líquidos gastrointestinales, quemaduras, diuresis osmótica). 2. Ganancia excesiva de solutos que contengan sodio, típica de la ingestión de fórmulas hipertónicas o de la sobrecarga intravenosa con soluciones hipertónicas. Clínica Curiosamente, al igual que en la hiponatremia, las manifestaciones clínicas son especialmente a nivel del sistema nervioso central e incluyen irritabilidad, llanto agudo, convulsiones y coma. En los casos más severos, la retracción celular tracciona de las venas durales y senos venosos pudiendo producir hemorragias intracraneales. Los signos de deshidratación e hipovolemia acompañan a la hipernatremia derivada de la pérdida de líquido hipotónico. En la ganancia de solutos puede haber clínica de hipervolemia, hipertensión, insuficiencia cardíaca y edema agudo de pulmón). La hipernatremia crónica se tolera mejor que la aguda. Sin embargo, si se corrige muy rápido, la hipernatremia aumenta el riesgo de edema cerebral.
  18. 18. Líquidos, electrolitos y tratamiento de la enfermedad diarreica en niños - Versión 2015 Dr. David Barreto – Hospital Juárez de México 18 Tratamiento de la hipernatremia El tratamiento varía según la causa: Deshidratación hipernatrémica La corrección se realizaría igual que en una deshidratación hipertónica, siendo lo más importante conseguir un descenso progresivo del sodio sérico en 72 horas, para evitar el riesgo de edema cerebral secundario a descenso rápido del sodio. Si hay datos de choque administre solución salina al 0.9% o Hartman o Ringer Lactato a 20 mL kg en 10 – 15 minutos. Tome control de sodio, si este permanece alto corrija con la siguiente formula: Déficit de agua = Peso x 0.6 x ((Na Real/Na ideal) – 1) Este resultado será expresado en litros, el cambio total de sodio no debe superar los 10 mEq en 24 horas, por lo cual en la formula el sodio ideal no debe ser mayor a 10 mEq/L del sodio real. El déficit de agua calculado deberá administrarse con solución salina al 0.45%, esta se obtiene con la mitad de glucosa al 5% y la mitad de solución salina al 0.9%. Este déficit de agua es independiente de los requerimientos de base del paciente. Cada 4 horas se deberá tomar control de sodio y no deberá disminuir más de 0.5 mEq/L por hora el sodio sérico. Velocidades mayores incrementan el riesgo de edema cerebral. Diabetes insípida central Desmopresina (DDAVP) y agua. La desmopresina se puede administrar por vía IV o por vía intranasal. Se debe monitorizar la diuresis, la natremia y la osmolaridad en sangre y orina para calcular el intervalo entre dosis. Cuando el paciente precisa una nueva dosis se observa un incremento de diuresis con aumento de natremia. La dosis pediátrica es: 3 meses a 12 años 5 – 30 mcg día intranasal la cual pude ser dividida en dosis cada 12 horas, iniciar con 2.5 mcg intranasal cada 12 horas y aumentar dosis según sea el caso. Mayores de 12 años iniciar a 10 mcg kg día en dos dosis, ajustar la dosis según su efecto clínico, máximo 40 mcg día. La corrección de déficit de agua se realiza de la misma forma que el caso anterior. Administración de exceso solutos Suelen tener sobrecarga de volumen siendo preciso eliminar agua y sodio. Se administra un diurético de asa, generalmente furosemida a dosis de 0,5-1 mg/kg y agua. Si la función renal no está conservada pueden precisar diálisis.
  19. 19. Líquidos, electrolitos y tratamiento de la enfermedad diarreica en niños - Versión 2015 Dr. David Barreto – Hospital Juárez de México 19 Alteraciones del potasio El potasio es el principal catión intracelular. Su concentración en el interior de la célula es de 140-160 mEq/L, mientras que en el exterior varía entre 3,5-5,5 mEq/L. Hiperpotasemia Definición Se define por valores séricos mayores a 5,5 mEq/L en lactantes y niños mayores, y en el periodo neonatal mayor a 6,0 mEq/L. Etiología La elevación del potasio sérico puede deberse a pseudohiperkaliemia, falsa hiperpotasemia producida por una elevación in vitro del potasio sérico, sin clínica acompañante, relacionado con la toma y el procesamiento de la muestra: extracción con torniquete,
  20. 20. Líquidos, electrolitos y tratamiento de la enfermedad diarreica en niños - Versión 2015 Dr. David Barreto – Hospital Juárez de México 20 procesamiento después de 30 minutos de extraída la muestra, pacientes con leucocitosis o trombocitosis, ya que el proceso de coagulación libera potasio de las células sanguíneas. Por redistribución, debido a la salida del potasio intracelular al exterior como resultado de acidosis metabólica, hipertonicidad, hiperglucemia, déficit de insulina, uso de diuréticos osmóticos como el manitol, intoxicación digitálica y bloqueantes -adrenérgicos. Por sobrecarga de potasio por aporte exógeno o endógeno excesivo, como sucede en las situaciones de lesión tisular y en los estados hipercatabólicos asociados con necrosis tisular, presente en las anemias hemolíticas autoinmunes, las transfusiones con sangre fría en depósito o incompatible, la rabdomiólisis, el trauma muscular extenso, las quemaduras, la coagulación intravascular diseminada (CID), el sangrado gastrointestinal, el síndrome de lisis tumoral y la reabsorción de hematomas en el recién nacido. Disminución en la excreción renal, generalmente secundaria a insuficiencia renal aguda, no siendo frecuente la hiperkalemia en la insuficiencia renal crónica, o bien debido a hipo o pseudohipoaldosteronismo. Clínica Las manifestaciones clínicas dependen de la rapidez de instauración de la hiperpotasemia y de si el paciente se encuentra además hiponatrémico o hipocalcémico. Produce debilidad o parálisis y cambios en la conducción cardiaca. Las alteraciones en el electrocardiograma son progresivas, apareciendo inicialmente ondas T picudas, y conforme aumenta la gravedad se alarga el QRS por enlentecimiento de la conducción intraventricular; posteriormente, el intervalo P-R se prolonga y la duración de la onda P aumenta, a medida que se van afectando la conducción del nódulo AV y de la aurícula; con valores mayores a 9 mEq/L se produce fibrilación ventricular o parada cardiaca, pudiendo ocurrir esta última en cualquier momento de la progresión.
  21. 21. Líquidos, electrolitos y tratamiento de la enfermedad diarreica en niños - Versión 2015 Dr. David Barreto – Hospital Juárez de México 21 Tratamiento Es una urgencia médica que pone en peligro la vida. Comprende las siguientes medidas: a) Expansión de volumen: dilución del líquido extracelular, realizando expansiones de volemia bicarbonato 1-2 mEq/L aforados con cloruro sódico 20 mL kg en 1 hora más b) Calcio: estabilización de la membrana celular del miocardio, administrando calcio (preferiblemente cloruro cálcico por su mayor biodisponibilidad, sin necesidad de metabolización hepática para ser activo, siempre monitorizando la frecuencia cardiaca por riesgo de bradicardia, en cuyo caso se administrará atropina) y cloruro sódico en caso de hiponatremia. El cloruro de calcio se calcula a 0.15 a 0.3 mg kg en 10 – 15 minutos, diluido; otra opción es gluconato de calcio a 1 mL kg (100mg), máximo 2 gramos diluido 1:1 con solución salina al 0.9%. Repetir la dosis si continúan los datos ECG de hiperkalemia. “Asegúrate que este adecuadamente canalizado, ya que la infiltración subcutánea de calcio puede ocasionar necrosis”
  22. 22. Líquidos, electrolitos y tratamiento de la enfermedad diarreica en niños - Versión 2015 Dr. David Barreto – Hospital Juárez de México 22 c) Solución polarizante: aumento de la captación celular de potasio administrando glucosa con insulina, bicarbonato para corregir la acidosis o incluso producir alcalosis, y empleo de agonistas 2-adrenérgicos (salbutamol) en forma nebulizada o intravenosa (contraindicados en pacientes con cardiopatía por producir taquicardia y arritmias). La solución se conoce como polarizante y se compone con 1 mL kg de solución glucosa al 50% con 0.1 UI de insulina de acción rápida. d) Excreción de potasio: eliminación del potasio del organismo mediante resinas de intercambio iónico, diuréticos de asa, diálisis o hemofiltración. Furosemide e) Eliminar el aporte de potasio: suspender todos los aportes endovenosos de potasio. En el caso de hiperpotasemia leve (5,5-6,0 mEq/L), el primer paso consiste en eliminar los aportes exógenos de potasio y los medicamentos ahorradores del mismo, corregir la acidosis, hipovolemia e hiponatremia, si existen, y evaluar la función renal. Con potasio entre 6 y 6,5 mEq/L sin cambios en el EKG y función renal conservada, forzar además la excreción renal de potasio con furosemida y hacer seguimiento estricto de los niveles de potasio; si existe compromiso de la función renal, asociar resinas de intercambio iónico, agonistas 2-adrenérgicos, bicarbonato y glucosa con insulina. Si el potasio es mayor de 6,5 mEq/L y existen alteraciones electrocardiográficas, se debe actuar con rapidez, administrando calcio cuando los cambios en el EKG son graves. Cuando hay compromiso importante de la función renal se realizan las medidas anteriores mientras se instalan la diálisis peritoneal, hemofiltración, hemodiafiltración o hemodiálisis, siendo esta última la más efectiva. Hipopotasemia Definición Se define como los valores séricos de potasio menores de 3,5 mEq/L. La hipokalemia es la alteración iónica más frecuente en la práctica clínica. Aunque es bien tolerada en la población sana, aumenta el riesgo de morbimortalidad en los pacientes con enfermedad cardiovascular. Etiología La hipokalemia puede deberse al paso intracelular de potasio (redistribución) o a un déficit total del mismo, debido a ingesta baja, a pérdidas renales o gastrointestinales. Ya que la excreción de potasio por el riñón se adapta a la cantidad en la ingesta, los pacientes pueden mantenerse con líquidos endovenoso. Sin aporte de potasio durante un periodo prolongado.
  23. 23. Líquidos, electrolitos y tratamiento de la enfermedad diarreica en niños - Versión 2015 Dr. David Barreto – Hospital Juárez de México 23 La principal causa de hipopotasemia en la UCIP es el uso de diuréticos, y se debe tener en cuenta que las pérdidas renales de potasio se incrementan por la alcalosis, la hipocloremia y la hipomagnesemia. Si existe déficit de magnesio no se corrige el de potasio.
  24. 24. Líquidos, electrolitos y tratamiento de la enfermedad diarreica en niños - Versión 2015 Dr. David Barreto – Hospital Juárez de México 24 Clínica La hipopotasemia leve (3,0-3,5 mEq/L) es habitualmente asintomática y bien tolerada por los niños, pero la intensa pone en riesgo la vida. Las principales alteraciones son neuromusculares y cardiovasculares. Las primeras cursan con íleo paralítico y debilidad muscular; con niveles inferiores a 2 mEq/L aparece parálisis muscular y rabdomiólisis. Las complicaciones cardiovasculares suelen producirse en pacientes con enfermedad cardiaca previa: en los pacientes sin cardiopatía no suele afectarse la conducción cardiaca, aunque el potasio sea inferior a 3,0 mEqL, sin embargo la hipokalemia leve o moderada en pacientes con cardiopatía eleva el riesgo de arritmias; además, la hipopotasemia potencia el poder arritmogénico de la digoxina. Las alteraciones electrocardiográficas aparecen con potasio menor de 3,0 mEq/L, y consisten en aplanamiento de la onda T y depresión del segmento ST, progresando a inversión de la onda T, onda U prominente y QRS ensanchado. Pueden también aparecer alteraciones metabólicas (intolerancia a la glucosa por alteración de la síntesis de glucógeno) y, en casos crónicos, insuficiencia renal con poliuria y aumento de la síntesis renal de amonio, lo que podría precipitar la encefalopatía hepática en pacientes con hepatopatía grave. Tratamiento Urgencia vital por arritmias graves o potasio excesivamente bajo Se recomienda corrección intravenosa en casos de emergencia, con cloruro potásico en bolo, a 0,5-1,0 mEq/kg, diluido en solución salina a una concentración máxima de 40-50 mEq/L si se administra por vía periférica, y si se hace por vía central puede aumentarse la concentración hasta 150-180 mEq/L, vigilando que la punta del catéter no entre en el corazón. Se infunde a una velocidad de 0,3-0,5 mEq/kg/hora; en el caso de alteraciones en el EKG, se administra a ritmo de 0,5-1 mEq/kg/hora hasta que el EKG se normalice. Siempre es necesario ingreso en UCIP y monitorización cardiaca por el riesgo de aparición de arritmias e hiperkalemia de rebote. Corrección en 24 horas Se debe incrementar el aporte de potasio en las soluciones parenterales una vez resuelto el cuadro agudo, habitualmente si el paciente recibía 2 mEq/kg se incrementará en 1 – 2 mEq por kg más de lo basal con monitorización del potasio sérico cada 12 horas. Por vía oral, a dosis de 2-6 mEq/kg/día, repartidos en 3-4 tomas, diluido (fosfato, bicarbonato o cloruro potásico). Se debe corregir la hipomagnesemia, ya que el magnesio se requiere para introducir el potasio en la célula. En los pacientes que reciban tratamiento diurético se deben emplear los ahorradores de potasio (amiloride, espironolactona).
  25. 25. Líquidos, electrolitos y tratamiento de la enfermedad diarreica en niños - Versión 2015 Dr. David Barreto – Hospital Juárez de México 25 Alteraciones del calcio Funciones del calcio  Interviene en la contracción de los músculos cardiaco, liso y esquelético.  Indispensable para la coagulación.  Regula la neurotransmisión.  Interviene en el proceso de segundos mensajeros de los receptores adrenérgicos. El calcio iónico es su forma activa. Se une a proteínas (albumina) o formando compuestos con otras substancias. La acidosis disminuye el nivel de calcio, la alcalemia lo aumenta, pero reduce su porción ionizada. Valores normales: 8.5 – 10.5 mg/dL Iónico: 1 – 1.4 mmol/L (4.4 mg/dL = 2.2 mEq/L = 1.1 mmol/L). Hipocalcemia Definición Debe definirse por la concentración de calcio iónico, considerándose hipocalcemia cuando los niveles son inferiores a 4,2 mg/dL (2,1 mEq/L, 1,0 mmol/L). Etiología  Hipoparatiroidismo  Déficit de vitamina D  Hipomagnesemia  Hiperfostatemia  Hijos de madre diabética  Hipoxia al nacimiento. Clínica Los síntomas aparecen con calcio iónico menor de 0.8 mmol/L.  Irritabilidad neuromuscular  Parestesias  Hiperreflexia  Espasmos musculares  Convulsiones y tetania
  26. 26. Líquidos, electrolitos y tratamiento de la enfermedad diarreica en niños - Versión 2015 Dr. David Barreto – Hospital Juárez de México 26  Laringoespasmo  Broncoespasmo y apnea por afectación de los músculos respiratorios.  Hipotensión  Bradicardia  Arritmias  Disminución de la contractilidad miocárdica con fallo cardiaca  Disminución de la sensibilidad miocárdica a la acción de los digitálicos. Tratamiento 1. Requiere tratamiento cuando hay sintomatología asociada a valores bajos de calcio iónico menores a 0.8 mmo/L 2. Realizar las correcciones electrolíticas y acido base concomitantes. 3. Gluconato de calcio 1 mL kg en 10 – 15 minutos, diluido 1:1 con solución salina o agua bidestilada. 4. Verificar que la vía venosa se encuentre permeable y en perfecto funcionamiento por el riesgo de infiltración y necrosis. 5. Dejar en soluciones parenterales calcio en forma de gluconato a 100 – 200 mg kg día. 6. Realizar monitorización con ECG continuo al administrar bolo de gluconato de calcio. “De preferencia no usar gluconato de calcio en soluciones parenterales periféricas por el riesgo de infiltración subcutánea y necrosis.” Hipercalcemia Definición Calcio sérico total es mayor de 11 mg/dL o el calcio iónico > 1,3 mmol/L (2,7 mEq/L). Etiología  Inmovilización prolongada  Infiltración ósea por enfermedades malignas o la lisis tumoral.  Hiperparatiroidismo primario  Hipervitaminosis A y D  Enfermedades granulomatosas (sarcoidosis, tuberculosis o histoplasmosis, por síntesis excesiva de vitamina D)  Hipercalcemia idiopática infantil (síndrome de Williams)  Insuficiencia renal crónica  Diuréticos tiazídicos  Síndrome de Bartter  Hiperfostatemia
  27. 27. Líquidos, electrolitos y tratamiento de la enfermedad diarreica en niños - Versión 2015 Dr. David Barreto – Hospital Juárez de México 27  Enfermedad de Addison  Hipertiroidismo  Litio o la teofilina. Clínica Generalmente es asintomática, cuando es grave se producen los siguientes síntomas:  Depresión  Pérdida de memoria  Hiporreflexia  Hipotonía  Desorientación  Letargia  Coma y convulsiones  Hipertensión arterial  Disminución de la respuesta a los adrenérgicos  Alteración de la contractilidad cardiaca y arritmias  Náuseas, vómitos  Estreñimiento  Dolor abdominal  Pancreatitis  Úlcera péptica.  Poliuria con deshidratación por diabetes insípida nefrogénica  Nefrocalcinosis y nefrolitiasis  Disminuye la reabsorción de potasio, sodio y magnesio Tratamiento  Suspender los aportes de calcio y vitamina D de la dieta  Evitar la inmovilización  Suspender los medicamentos que empeoren la hipercalcemia  Tratar otras anormalidades electrolíticas si las hay (potasio, magnesio).
  28. 28. Líquidos, electrolitos y tratamiento de la enfermedad diarreica en niños - Versión 2015 Dr. David Barreto – Hospital Juárez de México 28 . Bibliografía  Carcillo, Joseph A. Intravenous fluid choices in critically ill children. Current opinión in critical care. 20(4). Agosto 2014.  Sainath Raman. Fluid management in the critically ill child. Pediatr nephrol (2014) 29: 23-34  Moritz, Michael. Intravenou fluid management for the acutelly ill child. Current opinión in pediatrics. 2011, 23: 186 – 193  Cavari Y, Pitfield AF, Kissoon N. Intravenous maintenance fluids revisited. Pediatr Emer Care 2013; 29:1225–1228.  Friedman JN. Risk of acute hyponatremia in hospitalized children and youth receiving maintenance intravenous fluids. Paediatr Child Health 2013; 18:102–104.
  29. 29. Líquidos, electrolitos y tratamiento de la enfermedad diarreica en niños - Versión 2015 Dr. David Barreto – Hospital Juárez de México 29  Wang J, Xu E, Xiao Y. Isotonic vs hypotonic maintenance IV fluids in hospitalized children: a meta- analysis. Pediatrics 2014; 133:105–112.  Foster BA, Tom D, Hill V. Hypotonic versus isotonic fluids in hospitalized children: a systematic review and meta-analysis. J Pediatr 2014. pii:S0022- 3476 (14) 00068-7.  Carandang F, Anglemyer A, Longhurst CA, et al. Association between maintenance fluid tonicity and hospital acquired hyponatremia. J Pediat 2013; 163:1646–1651.  Freedman S, DeGroot JM, Parkin PC. Successful discharge of children with gastroenteritis requiring intravenous rehydration. J EmergMed 2013; 46:9–20.  Mace SE, Harb G, Friend K, et al. Cost-effectiveness of recombinant human hyaluronidase facilitated versus intravenous rehydration in children with mild to moderate dehydration. Am J Emerg Med 2013; 31:928–934.  Spandorfer PR, Mace SE, Okada PJ, et al. A randomized clinical trial of recombinant human hyaluronidase facilitated subcutaneous versus intravenous rehydration in mild to moderately dehydrate children in the emergency department. Clin Therap 2012; 34:2232–2245.  Guía de práctica clínica Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Diarrea Aguda en Niños de Dos Meses a Cinco Años en el Primero y Segundo Nivel de Atención SSA-156-08.  C. Rey galán, S. Menéndez Cuervo. Trastornos electrolíticos. Bol pediatr 2006; 46(supl. 1): 76-83
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Revisión del manejo de líquidos y electrolitos en pediatría, en base a la nueva evidencia médica. Contiene método por Holliday Segar, correcciones hidroelectroliticas ademas de manejo de la enfermedad diarreica en pediatría.

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