Cálculo de líquidos en urgencias pediátricas, desde la administración de bolos hasta los líquidos de mantenimiento.

1. Dr. David Enrique Barreto García
Jefe de Urgencias Pediátricas
Hospital Juarez de México

2.  La terapia de líquidos intravenosa es una medida que se utiliza para ofrecer soporte
a un niño críticamente enfermo.
 Pero también incrementa la posibilidad de complicaciones que pueden ser graves
como la hiponatremia.

3. Es la alteración HE
mas frecuente
Hasta 25% de
incidencia
Se presenta en
niños hospitalizados
con terapia
endovenosa
Se asocia a una
terapia hídrica
endovenosa
inadecuada
La hiponatremia
grave puede ser
mortal
1. Hasegawa H, Okubo S, Ikezumi Y, et al. Hyponatremia due to an excess of arginine vasopressin is common in children with febrile disease. Pediatr Nephrol 2009; 24:507–511.
2. Don M, Valerio G, Korppi M, Canciani M. Hyponatremia in pediatric community-acquired pneumonia. Pediatr Nephrol 2008; 23:2247–2253.
3. Hoorn EJ, Geary D, Robb M, et al. Acute hyponatremia related to intravenous fluid administration in hospitalized children: an observational study. Pediatrics 2004; 113:1279–1284.
4. Eulmesekian PG, Perez A, Minces PG, Bohn D. Hospital-acquired hyponatremiain postoperative pediatric patients: prospective observational study. Pediatr Crit Care Med 2010; 11:479–483.
5. Hanna M, Saberi MS. Incidence of hyponatremia in children with gastroenteritis treated with hypotonic intravenous fluids. Pediatr Nephrol 2010;25:1471–1475.

4. La hiponatremia
produce
encefalopatía
hiponatrémica
Puede dejar
secuelas
neurológicas
Moritz documento
hasta 60 casos en
un espacio de 20
años
Moritz ML, Ayus JC. Preventing neurological complications from dysnatremias in children. Pediatr Nephrol 2005; 20:1687–1700.
Moritz ML, Ayus JC. New aspects in the pathogenesis, prevention, and treatment of hyponatremic encephalopathy in children. Pediatr Nephrol
2010; 25:1225–1238

5.  In 2007, la National Patient Safety Agency en el Reinio Unido enfatizo el riesgo de
hiponatremia con el uso de soluciones hipotónicas,
 Señalamientos similares se realizaron por el Institute for Safe Medication Practices
(ISMP) de Canada (2008) y de los EUA (2009).
Plain D5W or hypotonic saline solutions postop could result in acute hyponatremia and death in healthy children. ISMP Med Saf Alert 2009; 14:1–4. Available from:
http://www.ismp.org/Newsletters/acutecare/articles/ 20090813.asp [accessed 15 September 2009] 17
Koczmara C, Wade AW, Skippen P, et al. Hospital-acquired acute hiponatremia and reports of pediatric deaths. Dynamics 2010; 21:21–26. This article reports on
four recent deaths due to hospital-acquired hyponatremic encephalopathy in children receiving hypotonic fluids reported to the Institute of Safe Medication Practices
(ISMP) of Canada and the USA. These episodes resulted in each respective agency issuing a warning about the dangers of using hypotonic fluids in children.

7. Requerimientos hídricos a razón de 1 mL por cada
Kcal que requiere el niño
• 1 – 10 Kg: 100 mL kg, 11 – 20 Kg: 50 mL kg y de más de 20
Kg: 20 mL por cada Kg extra.
La composición de sodio es a 30 mEq por cada
1000 mL de solución calculada.
• La concentración final de sodio de esta solución es 0.15%

8. Soluciones
hipotónicas
Son adecuadas para
niños que no están
complicados ni graves
Apropiado para los
niños que no
requieren terapia IV a
largo plazo
Desde 2003 se realiza
recomendación de no
usar este tipo de
soluciones en
pacientes de riesgo
Moritz ML, Ayus JC. Prevention of hospital-acquired hyponatremia: a case for using isotonic saline. Pediatrics 2003; 111:227–230.

10. Indicada para niños que
presentan ADH por
estímulo no osmótico
Disminuye la incidencia
de hiponatremia en este
grupo de niños
Baja posibilidad de
producir hipernatremia
Inconveniente de elevar
la concentración de Cl
en sangre, relacionado
con asociación de IRA en
pacientes graves
Más efectiva e pacientes
neurocríticos cuyos
cerebros son más
susceptibles a la
hiponatremia

11.  Deshidratación
 Nefropatía perdedora de sal: insuficiencia suprarrenal y Síndrome
de Bartter
 Sepsis
 Hipotiroidismo
 Disminución de las resistencias periféricas

12.  Enfermedades del SNC: meningitis, encefalitis, tumores de SNC,
trauma de cráneo.
 Enfermedades pulmonares: neumonía, asma, bronquiolitis.
 Cáncer
 Medicamentos: citoxan, vincristina, narcóticos, carbamacepina,
inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina
 Nausea y vómito
 Dolor y estrés
 Estados posquirúrgicos
 Deficiencia de glucocorticoides

13.  Se debe solucionar primero el déficit de líquido, esto se realiza a través de la
administración de bolos de cristaloide.
 Los bolos para niños con dificultad para el manejo de volumen como los cardiópatas
podrían recibir cargas a 5 – 10 mL kg.
 El resto de los niños puede recibir bolos de 20 mL kg de cristaloide o a 10 mL kg de
coloide.

14. Norma Oficial Mexicana NOM-031-SSA2-1999
• Cargas de 50 mL/1h, 25 mL/kg 2da y 3ra hora.
Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Diarrea Aguda en Niños de
Dos Meses a Cinco Años en el Primero y Segundo Nivel de Atención
Evidencias y Recomendaciones. Catálogo Maestro de Guías de Práctica
Clínica: SSA-156-08
• Cargas de 20 mL kg de solución salina hasta un máximo de 60 mL kg hora. Si persiste el
choque considerar la posibilidad de choque séptico

16. Requieren
restricción
hídrica
Requieren de
restricción de
sodio
La capacidad de
excretar sodio
esta disminuida

17. Cirrosis Hipoalbuminemia
Insuficiencia
cardiaca
Síndrome
nefrótico

18. Glomerulonefritis
Necrosis tubular
aguda
Enfermedad
renal terminal

19. Restricción
hídrica
Restricción de
sodio
Líquidos de
400 – 600 mL
m2sc
Sodio a
requerimientos
2 – 3 mEq/L

20. Hipernatremia
con déficit de
agua
Perdidas
extrarrenales
de aguda
Neonatos
Diabetes
insípida

22. Complejo VE- caderina
Interactúa con complejos p-120 - catenina
En la sepsis las citoquina inducen disfunción endotelial
Existe pérdida de VE - caderina
Expresión de moléculas de adhesión leucocitaria

23. La proteína ROBO 4
estabiliza el
complejo Caderina a
través del estimulo
de las proteínas SLIT
Esto plantea una
posibilidad de
tratamiento en el
futuro

29. Se administran en caso de choque
• 20 mL kg lo más rápido posible
De inicio se prefieren cristaloides
• Solución salina, Ringer lactato y Hartmann
Solución salina hipertónica
• Se usa para expansión rápida del espacio intravascular a razón de
10 mL por kg

30.  Frecuencia cardiaca
 Presión arterial
 Debito urinario horario
 Llenado capilar
 Estado de conciencia
 Déficit de base
 Lactato

31. Sobrecarga
hídrica
Acidosis
hiperclorémica
Alteraciones en
la ventilación –
perfusión
Complicaciones
en la entrega
de oxígeno

32.  Después de la primer hora solo el 20% del líquido administrado permanecerá en el
espacio intravascular.
 El resto será excretado o se fugará al espacio intersticial.

33. Efecto de la sobrecarga
hídrica en la cascada de
oxígeno
Línea negra: situación normal
Línea roja: efecto de la
sobrecarga hídrica
Conforme el
líquido se fuga
más al espacio
intersticial se
afecta más la
presión parcial de
oxígeno a nivel
tisular.

34. ¿El niño está en choque?
Seguir las guías de la ACCM
Reanimación hídrica
temprana
Si requiere líquidos a más
de 60 mL/kg, considerar el
inicio de inotrópicos
Conseguir adecuada
TAM, PVC, y SvO2 > 70%
Tratar de conseguir adecuada
reanimación hídrica, monitorización
continua, IC a UCIP
Presentación del niño grave
Apoyo médico apropiado:
intensivistas, urgenciólogos pediatra,
etc.
Departamento de urgencias
0 min Presentación del niño grave
15 min
60 min

35. Menores de 30 Kg por
Holliday Segar
Agregar pérdidas por
ostomías o drenajes del
50 - 100%
Mayores de 30 Kg calcular
entre 1200 a 1500 mL por
m2sc
En cirugía no complicada
no administrar más de
2.4 L en 24 horas
Administrar solución
mixta más 20 mEq de KCL
por L de solución.
Régimen de solución 1:1
también tuvo baja
incidencia de
hiponatremia comparado
con soluciones más
hipotónicas
Otra opción es Hartman o
Ringer Lactato más el
aporte de glucosa
necesario.
Carcillo, Joseph A. Intravenous fluid choices in critically ill children. Current opinión in critical
care. 20(4). Agosto 2014.

36. Primeras horas
solución salina al
0.9%
Requerimientos
habituales
Evitar restricción
hídrica
Agregar potasio a
razón de 20 mEq L de
solución
administrada
Monitorizar la
glucosa horaria
Agregar aporte de
glucosa cuando
glucosa sérica sea
igual o menor de 70
mg/dL
Los menores de 1
año tiene reservas de
glucógeno bajas
Carcillo, Joseph A. Intravenous fluid choices in critically ill children. Current opinión in critical
care. 20(4). Agosto 2014.

37.  Carcillo, Joseph A. Intravenous fluid choices in critically ill children. Current opinión in critical care. 20(4). Agosto 2014.
 Sainath Raman. Fluid management in the critically ill child. Pediatr nephrol (2014) 29: 23-34
 Moritz, Michael. Intravenou fluid management for the acutelly ill child. Current opinión in pediatrics. 2011, 23: 186 – 193
 Cavari Y, Pitfield AF, Kissoon N. Intravenous maintenance fluids revisited. Pediatr Emer Care 2013; 29:1225–1228.
 Friedman JN. Risk of acute hyponatremia in hospitalized children and youth receiving maintenance intravenous fluids. Paediatr Child Health 2013;
18:102–104.
 Wang J, Xu E, Xiao Y. Isotonic vs hypotonic maintenance IV fluids in hospitalized children: a meta-analysis. Pediatrics 2014; 133:105–112.
 Foster BA, Tom D, Hill V. Hypotonic versus isotonic fluids in hospitalized children: a systematic review and meta-analysis. J Pediatr 2014. pii:S0022- 3476
(14) 00068-7.
 Carandang F, Anglemyer A, Longhurst CA, et al. Association between maintenance fluid tonicity and hospital acquired hyponatremia. J Pediat 2013;
163:1646–1651.
 Freedman S, DeGroot JM, Parkin PC. Successful discharge of children with gastroenteritis requiring intravenous rehydration. J EmergMed 2013; 46:9–20.
 Mace SE, Harb G, Friend K, et al. Cost-effectiveness of recombinant human hyaluronidase facilitated versus intravenous rehydration in children with mild
to moderate dehydration. Am J Emerg Med 2013; 31:928–934.
 Spandorfer PR, Mace SE, Okada PJ, et al. A randomized clinical trial of recombinant human hyaluronidase facilitated subcutaneous versus intravenous
rehydration in mild to moderately dehydrate children in the emergency department. Clin Therap 2012; 34:2232–2245.