Chẩn đoán hình ảnh U gạc sót. sót gạc sau mổ

1. SÓT GẠC SAU MỔ ( U GẠC SÓT) SAU PHẪU
THUẬT Ổ BỤNG
(Abdominal Gossypiboma, Gosypiboma of the Abdomen)
DR. TRẦN QUÝ DƯƠNG
KHOA CĐHA – BVĐK TỈNH HÒA BÌNH
( Sưu tầm và lược dịch 27/11/2020)

2. ĐẠI CƯƠNG
• Mặc dù đã thi hành đầy đủ và gần như thường quy việc kiểm tra gạc, dụng
cụ và kim tiêm thì sót vật lạ sau mổ vẫn tiếp tục là thách thức đối với sự an
toàn của bệnh nhân.
• Gạc sót trong mổ được gọi là gossypiboma,tức là 1 khối ở bên trong cơ thể
được cấu tạo bởi sợi cotton được bao lại bởi phản ứng của cơ thể với vật lạ.
Đây cũng là thứ hay gặp nhất, dễ bị sót lại nhất sau cuộc mở bụng hở.
• Nó ít khi được báo cáo do liên quan đến vấn đề pháp lý (Sót gạc sau mổ do
yếu tố con người, là một vấn đề pháp lý y khoa nghiêm trọng nhưng ít khi
được lập biên bản).
• Tỉ lệ gặp thật sự trên toàn cầu không được biết đến. Tuy nhiên, 1 nghiên cứu
mới đây ước tính về tỉ lệ sót gạc sau mổ là 1 ca trong 5500 ca mổ.

3. Đại cương
• Sót gạc sau mổ hay u gạc sót (Gossypiboma: retained surgical sponge, textiloma or cottonoid,
foreign body granuloma, Retained Foreign Object: RFO) là một biến chứng phẫu thuật (surgical
complications) hiếm gặp để chỉ một khối trong cơ thể cấu tạo bởi gạc bông phẫu thuật bỏ sót sau
mổ và phản ứng mô.
• Thuật ngữ "gossypiboma" có nguồn gốc từ từ tiếng Latinh gossypium ("bông gòn, bông") và hậu
tố - boma, có nghĩa là một khối u hoặc nơi cất giấu
• Ngoại vật ngoại khoa bỏ sót sau mổ(retained surgical foreign objects) theo kinh nghiệm của
Minnesota gồm: bông gạc (sponge/gauze) 58%, dây dẫn (guidewire) 14%, đầu gãy dụng cụ
(device tip) 11%, và các loại khác 17%.
• Biểu hiện lâm sàng và thời gian phát hiện u gạc sót sau mổ rất thay đổi và tùy thuộc vào vị trí và
loại phản ứng kích hoạt. Có khoảng 1/3 các trường hợp bệnh nhân không có triệu chứng và u gạc
sót được phát hiện tình cờ trên Xquang, CLVT, vì gạc sót không gây phản ứng sinh học tại chỗ
mà chỉ gây dính và bao bọc mô tạo khối dạng u hạt.
• Thường u gạc sót có phản ứng viêm tạo sợi vô trùng, tạo vỏ dính vào mạc nối lớn và ở cạnh các
tạng. Bệnh nhân ít có triệu chứng lâm sàng và u gạc sót chỉ được phát hiện tình cờ.
• Gossypiboma gây ra 2 loại phản ứng khác nhau trong cơ thể: Viêm xuất tiết và xơ vô trùng
(exudative and aseptic fibrous).

4. Đại cương
• Sót gạc sau mổ có thể gây phản ứng viêm xuất tiết tạo áp xe và lỗ dò, điều này thườngxảy ra sớm
hơn (sau 4 ngày) biến chứng sinh sợi (sau 2 năm). Mouhsinevà cs đề nghị phân loại u gạc
sót thành2 thể: viêm xuất tiết (sớm) và sinh sợi (fibrinous) [Muộn].
• Áp xe và áp lực của ngoại vật có thể tạo lỗ thoát ngoài hoặc mở vào các tạng rỗng bị dính lân cận.
Trong quá trình ăn mòn xảy ra nhiều năm, bệnh nhân từ không triệu chứng rồi xuất hiện đau bụng,
buồn nôn, nôn, thiếu máu, tiêu chảy, suy dinh dưỡng, sụt cân hay tắc ruột và có khối trong ổ bụng.
Có khi u gạc sót tự phát thoát ra ngoài qua trực tràng nhờ nhu động ruột sau một giai đoạn từ 10
ngày đến 15 năm mà không có vấn đề nghiêm trọng gì theo sau.
• Mặc dù từ nhữngnăm 1980 bông gạc được dán nhãn dấu có cản quang để dễ tìm, việc chẩn đoán
sót bông gạc cũng không dễ dàng. Nhãn đánh dấu có thể bị biến dạng do gấp nếp, xoắn, và bị phân
rã với thời gian. Chỉ với phim X-quang bụng không chuẩn bị rất khó chẩn đoán. Dù có dấu cản
quang u gạc sót rất khó thấy và bị bỏ sót hay chẩn đoán sai.
• U gạc sót rất giống u ác tính nên siêu âm, CT hay MRI rất cần thiết trong các trường hợp mạn tính.
CT là phương tiện phát hiện ngoại vật có cản quang. U gạc sót có kiểu xốp điển hình trên CT cùng
với dấu hiệu không đồng nhất, có thể có hơi hoặc không trong lòng, có mật độ kém với vỏ bao
mỏng với mật độ cao được tăng cường bằng chất tương phản. Chính bông gạc trongu có các cấu
trúc uốn cong cản quang, uốn sóng, có sọc mật độ cao. Đậm độ dạng đường với xoắn ốc / nan hoa
đặc trưng là gợi ý của một miếng gạc lớn. Mặt khác u gạc sót ở gần sẹo mổ có dạng một khối giảm
đậm độ như mọt gặm là các đốm hơi.

5. Vật liệu bị sót lại sau mổ (Items Retained):
• Dụng cụ phẫu thuật (Surgical instruments) :artery forceps ( kẹp
động mạch)
• Bông gạc phẫu thuật (Surgical sponges)
• Khăn (Towels)
• Kim khâu (Suture needles)
• Vật liệu phụ phẫu thuật khác (Accessory items).

6. Vị trí thường gặp sót gạc
(Location of gossypiboma)
• Lồng ngực (Thoracic cavity)
• Màng phổi ( pleural cavity)
• Màng ngoài tim (pericardial cavity)
• Ổ bụng (abdominal cavity)
• Vùng chậu (Pelvic cavity)

7. Phân loại u gạc sót thành 2 thể: viêm xuất tiết
( sớm) và sinh sợi ( muộn)
• Thể viêm xuất tiết (exudative, acute inflammatory reaction: giai đoạn
sớm): Phản ứng viêm cấp tính tạo khối áp xe cạnh vị trí bông gạc sót,
có thể tạo các lỗ dò. Thường xảy ra trong giai đoạn đầu sau sót gạc và
có thể liên quan đến nhiễm khuẩn thứ phát.
• Phản ứng vô trùng sinh sợi ( Fibrinous: aseptic fibrinous response:
giai đoạn muộn) dẫn đến dính- bao bọc mô tạo khối u hạt dị vật
(foreign body granuloma).
• Bông gạc sót thực tế là 1 vật liệu trơ, không gây phản ứng sinh học
nào ngoại trừ gây dính và hình thành u hạt.

8. Các biến chứng chính của sót gạc sau mổ:
• Hình thành áp xe (Abscess formation)
• Dính (Adhesion)
• Tắc ruột (Bowel Obstruction)
• Dò (Fistula). Angiosarcoma.
• Viêm phúc mạc (Peritonitis)
• Trợt loét của đường tiết niệu hoặc tiêu hóa (Erosion of urinary
or GI tissues)
• Sự di chuyển của gạc nót vào trong lòng ống tiêu hóa
(Migration of the sponge into the lumen of GI system).

9. Chẩn đoán hình ảnh sót gạc sau mổ
(Imaging Findings Gossypiboma)
• Xquang:
+ Phát hiện sợi chỉ đánh dấu cản quang của miếng gạc (Detection of radiopaque marker on sponge).
+ Miếng gạc có hình dạng như vòng cuộn xoáy (“Whirl-like” pattern of sponge).
+ Khối vôi hóa trong ổ bụng (Calcified mass).
• Siêu âm: hình ảnh siêu âm u gạc sót là khối dạng nang có chứa các cấu trúc tăng
âm uốn sóng bên trong, có vành giảm âm dày phía ngoại vi và có bóng lưng mạnh
phía sau, trên Doppler không có tín hiệu mạch bên trong khối mà chỉ có tăng sinh
mạch xung quanh nó ( mô hạt). Có 3 dạng hình ảnh siêu âm hay gặp:
1. Vùng tăng âm dạng khối có bóng cản giảm âm mạnh phía sau, "umbrella sign"
2. Khối dạng nang có vỏ bao rõ chứa cấu trúc uốn sóng và có sọc
3. Dạng không đặc hiệu với khối hỗn hợp âm bên trong có các sọc tăng âm trôi nổi.

10. Chẩn đoán hình ảnh sót gạc sau mổ
(Imaging Findings Gossypiboma)
• CT
+ Khối tỷ trọng mô mềm ranh giới rõ (Well-defined mass with soft-tissue attenuation): có thể tạo nang.
+ Vẻ ngoài Ngoằn ngoèo (Whorled appearance) bên trong chứa dịch, nhiều bọt khí trong lưới sợi (May contain gas bubbles within
fiber meshwork)
+ Vỏ khối dày ngấm thuốc mạnh sau tiêm (Outer rim may contrast enhance).
+ Có thể có vôi hóa ở ngoại vi hoặc vôi hóa trong khối (May have peripheral calcification or calcification within mass)
• MRI: rất đặc hiệu để phát hiện u gạc sót do có thể giúp phân biệt được u giả viêm với u ác tính.
+ Khối bờ viền rõ (Well-defined mass)
+ Vỏ khối giảm tín hiệu trên T1W và T2W (Capsule has low signal intensity on T1 and T2).
+ T1: Tín hiệu thường thấp. Tín hiệu thay đổi tùy thuộc vào thành phần dịch bên trong, thường tín hiệu thấp và không ngấm thuốc sau
tiêm (variable signal density central fluid; low signal intensity nonenhancing sponge material).
+ T2: Tín hiệu thấp với các sọc ngoằn ngoèo ở bên trong. Dịch vùng trung tâm tăng tín hiệu, bông gạc trong khối là cấu trúc ngoằn
ngoèo, vỏ khối giảm tín hiệu trên T2W (high signal intensity central fluid; whorled appearance of sponge material; low signal
intensity peripheral rim).
+ T1 sau tiêm gado: Sau tiêm vỏ khối ngấm thuốc mạnh đồng nhất, bờ viền bên trong không đều.

11. X-quang: imaging characteristics of
gossypiboma
• Vì các triệu chứng u gạc sót thường không đặc hiệu và có thể xuất
hiện nhiều năm sau phẫu thuật, chẩn đoán thường dựa trên các phát
hiện hình ảnh và chỉ số nghi ngờ cao.
• Ở các nước tiên tiến, gạc phẫu thuật (surgical gauze, surgical sponges )
được sản xuất thường được gắn những sợi chỉ cản quang (radiopaque
threads) nên dễ dàng được nhận biết trên xquang, tuy nhiên nhiều
nước vẫn sản xuất loại gạc không có gắn kèm sợi chỉ cản quang làm
việc phát hiện trên xquang trở nên rất khó khăn.
• Một số loại gạc phẫu thuật dù được gắn thêm sợi chỉ cản quang đánh
dấu nhưng theo thời gian sợi chỉ này sẽ phân hủy hoặc tách rời làm rất
khó nhận biết.

12. Xquang giúp phát hiện các sợi chỉ (điểm đánh dấu) cản quang trong miếng gạc:
(Detection of the radiopaque markers incorporated into the sponge). Cần có sự phân
tích tỷ mỉ và dễ bỏ sót

13. Sót gạc trong ổ bụng
(abdominal retained
Gauze)

15. Gossypiboma

37. Ca lâm sàng 1: BN nam 31 tuổi, 5 ngày sau phẫu thuật lấy sỏi nq trái xuất hiện sốt,
đau hạ sườn phải.Xquang và CLVT thấy có khối áp xe trong ổ phúc mạc gây tắc ruột,
bên trong khối áp xe có dị vật cản quang. Còn sonde JJ trái. Sau mổ có miếng gạc.

39. Ca lâm sàng 2: Nữ, 45 tuổi, đau bụng âm ỉ kéo dài không rõ nguyên nhân. Có
tiền sử phẫu thuật bụng trước đó. CLVT: Khối áp xe vỏ dày trong chứa nhiều bọt
khí kèm cấu trúc cản quang dạng dị vật trong khối. Sau mổ đó là miếng gạc cuộn
thành khối.

41. Ca lâm sàng 3: Bn nữ, 40 tuổi, có tiền sử cắt tử cung và buồng trứng
phải qua đường bụng cách đây 1 tháng. Hiện tại: Đau, căng tức vùng hạ
vị. Sau mổ: u gạc sót.

43. Ca lâm sàng 4: Gossypiboma
• BN nữ, 40 tuổi. Đau tức vùng bụng dưới đã 2 tháng nay, sờ thấy khối
hạ vị. Không sốt.
• MRI: Khối u vùng chậu vị trí đường giữa tách biệt với tử cung và
buồng trứng 2 bên, bờ đều, ranh giới rõ, biểu hiện giảm tín hiệu trên
T1W, tăng TH trên T2W. Bên trong khối có chứa cấu trúc giảm tín
hiệu ngoằn ngoèo. Sau tiêm vỏ khối ngấm thuốc mạnh Hướng tới
đây là khối áp xe bên trong chứa TP rắn. BN có tiền sử phẫu thuật ổ
bụng cách đây 5 tháng. Gợi ý áp xe do sót gạc sau mổ.
• Chụp bổ xung phim xquang thấy có dị vật cản quang dạng sợi chỉ.

46. Ca lâm sàng 5: Gossypiboma. BN nữ 38 tuổi đau bụng quanh rốn mãn tính, sưng tấy vùng rốn kèm
chảy mủ ở rốn trong7 tháng nghĩ là Nang ống niệu rốn nhiễm trùng. Tình trạng sưng tấy này xuất
hiện sau khi mổ cắt ruột thừa hở 3 tháng. Siêu âm hướng tới có khối áp xe trong phúcmạc và được
mổ sau đó U gạc sót

47. Ca LS 6: Imaging 0f
Gossypiboma
a. Hình ảnh CT của
gossypiboma đã được
chẩn đoán sai và đặt ống
thông cho áp xe trong ổ
bụng.
b. MRI của sót gạc sau mổ
đã bị chẩn đoán nhầm là
ung thư gan hoặc u nang
hydatid.
c Hình ảnh nội soi của
gossypiboma đã di chuyển
vào dạ dày

48. Bệnh nhân nữ 29 tuổi bị tắc ruột non do gạc sót lại trong cuộc mổ bắt con 9 tháng
trước đó đã di chuyển vào tronglòng ruột. Chẩn đoán được xác định bằng phim chụp
X- quang bụng không sửa soạn. Bệnh nhân đã được mở bụng thám sát, lấy đi gạc sót
và các triệu chứng mất đi hoàn toàn sau đó.
- Xquang bụng: Tắc ruột. Có cấu trúc cản quangvùng hạ vị dạng sợi chỉ gợi ý sót
gạc.
Chụp Xquang lần 2 sau đó 1 ngày thấy có sự di chuyển của gạc
- Sau mổ lấy ra khối gạc trong lòng hỗng tràng.

49. Bàn luận: TẮC RUỘT DO GẠC SÓT SAU MỔ
DI CHUYỂN VÀO LÒNG RUỘT
• Về mặt giải phẫu bệnh, có 2 kiểu phản ứng của cơ thể đối với 1 khối lạ bị sót lại được mô
tả trong y văn. 1 trong số đó là phản ứng tạo mô xơ vô trùng dẫn đến sự dính, tạo vỏ bao
và hình thành u hạt.Dạng này thường không triệu chứng hoặc gây ra cơn đau mạn tính
tăng dần kéo dài từ tháng này qua năm khác. Dạng thứ 2 là phản ứng dò ra hình thành
nang hay áp xe.Triệu chứng của dạng này thường rầm rộ hơn và biểu hiện trên lâm sàng
sớm hơn.Trong vài trường hợp hiếm, 1 miếng gạc có thể di chuyển hoàn toàn vào trong
lòng ruột mà không có lổ thủng rõ ràng nào trên thành ruột.
• Nhiều giả thuyết khác nhau đã được đưa ra để lý giải làm thế nào 1 vật lạ có thể di chuyển
xuyên qua ruột. 1 giả thuyết dựa trên nghiên cứu thực nghiệm đã đề nghị 4 giai đoạn của
sự di chuyển. Ban đầu, đó là phản ứng của cơ thể đối với vật lạ, miếng gạc được bao
quanh bởi mạc nối và các quai ruột.Tiếp đó là phản ứng viêm thứ phát, khi các sợi cotton
chạm vào lòng ruột, sự tiêu tế bào diễn ra.Sau đó sự xâm nhập của miếng gạc diễn ra lúc
khối hình thành. Cuối cùng, ở giai đoạn tổ chức hóa,sẹo xơ được hình thành tại chỗ sự
xâm nhập xảy ra.
• Patil và các cộng sự đã đề nghị sự tăng áp lực của khối trong ổ bụng lên quai ruột có thể
dẫn đến sự hoại tử của thành ruột 1 phần hay hoàn toàn.Vì thế, qua trình này có thể dẫn
đến sự dò hoặc tắc nghẽn.

61. • Bn nữ 61 tuổi nghi ngờ
có tổn thương phần phụ
phải, BN có tiền sử
phẫu thuật cắt TC-BW
trước đó. Trên T2W
coronal và axial (A,B)
thấy khối phần phụ
phải là Gossypiboma.
Ảnh T1 Inphase và out
phase (C, D) thấy các
nhiễu ảnh do khí tạo ra
bên trong khối.

62. BN sau phẫu thuật cắt tử cung qua đường bụng đến táikhám vì đau nhiều vùng hạ vị.
-T2W (A, B, C) có khối tín hiệu hỗn hợp vùng hố chậu phải có hạn chế khuếch tántrên DWI.
-T1W: Khối giảm nhẹ tín hiệu không đồng nhất.

63. Hình ảnh điển hình của Sót gạc sau mổ trên CT và MRI (Typical appearance of intraabdominal gossypibomas, through CT scans and MR).
A.Trên Xquang thấy cấu trúc cản quang dạng vôi hóa vùng ngang rốn gợi ý dị vật ( Suggesting foreign body).
B,C,D: CLVT thấy khối dịch không đồng nhất trong ổ bụng có thành phần cản quang của chất chỉ điểm gạc sót (intralesional metallic
marker).
E: ảnh T2W coronal cho thấy tổn thương tín hiệu dịch không đồng nhất trong có các thành phần giảm tín hiệu uốn lượn của gạc phẫu thuật.

66. Bn nữ 63 tuổi sau mổ cắt tử
cung qua đường bụng do ung
thư nội mạc tử cung. Giai đoạn
hậu phẫu thấy đau và căng tức
vùng hạ vị- HCP, chụp CLVT
kiểm tra thấy có khối tỷ trọng
không đồng nhất vùng hố chậu
phải, vỏ dày, bờ đều, ranh giới
rõ, bên trong có nhiều bọt khí
kèm dị vật cản quang phù hợp
sót gạc sau mổ.

67. Khối dị vật trong ổ bụng tưởng là khối u có vôi
hóa dạng đám bên trong, sau phẫu thuật là u gạc
sót.

73. Một số hình ảnh sót gạc, vật liệu
sau phẫu thuật tại một số bộ
phận khác

77. Chẩn đoán phân biệt u gạc sót:
• Các chẩn đoán phân biệt của u gạc sót là:
1/ Các khối áp xe đang thành lập trong ổ bụng: rất khó phân biệt nếu
không tìm thấy dị vật cản quang ( chỉ đánh dấu).
2/ Tắc ruột do bã thức ăn (U phân: Fecal Tumor, Small bowel feces
sign, bezoar): Bã thức ăn nằm trong lòng ống tiêu hóa. Gạc sót nằm
ngoài ống tiêu hóa.
2/ Máu tụ ( hematoma) đang thoái triển.
3/ Khối u tái phát sau mổ và hoại tử sau xạ trị (RECURRENT TUMOR AND
RADIATION NECROSIS).

78. Tắc ruột do bã thức ăn: 3 dấu hiệu kinh điển
1. Tắc ruôt quai kín (Closed loop obstruction)
2. Dấu hiệu phân trong ruột non (Small bowel feces sign)
3. Thành ruột không ngấm thuốc do thiếu máu (Non-enhancing
small bowel) bên cạnh đoạn ruột ngấm thuốc bình thường.

81. Tóm lại:
• Chẩn đoán u gạc sót trước mổ rất khó, cần có kỹ năng và kinh
nghiệm. Dấu hiệu chẩn đoán hình ảnh của u gạc sót rất thay đổi
và không đặc hiệu; chỉ có thể chẩn đoán đúng trước mổ khoảng
1/3 các trường hợp. Các chẩn đoán phân biệt của u gạc sót là u
phân, máu tụ, ổ áp xe đang thành lập và khối u thật sự.
• U gạc sót sau mổ là một lỗi lầm y khoa không mong muốn
nhưng có thể tránh được. U gạc sót nên được coi là một chẩn
đoán phân biệt của bất kỳ trường hợp sau mổ nào có một khối
trong ổ bụng.

82. Tài liệu tham khảo chính:
• ECR2009_C-395.pdf: Abdominal gossypiboma: A pictorial review.
• https://www.slideshare.net/UmarNisar4/gossypiboma-50000514
• https://www.nguyenthienhung.com/2010/04/gossypiboma-and-diagnostic-imaging.html
• https://radiopaedia.org/articles/gossypiboma-1?lang=us
• https://www.researchgate.net/publication/315493506_Abdominal_Gossipiboma_What_the_radiologist_can_not_forget_Learning_objectives:
Abdominal Gossipiboma: What the radiologist can not forget Learning objectives.
• https://www.ijri.org/article.asp?issn=0971-3026;year=2017;volume=27;issue=3;spage=354;epage=361;aulast=Santhosh (Imaging of retained surgical
items:A pictorial review including new innovations)
• ECR 2008 / C-481: Gossypibomas: Spectrum of imaging findings (https://epos.myesr.org/poster/esr/ecr2008/C-
481/imaging%20findings%20or%20procedure%20)
• A Malik, P Jagmohan: Gossypiboma: US and CT Appearance, Abdominal Imaging 2002, 12 :503-504, India.
• K Shahi, B Geeta, P Rajput: Forget Me Not - Gossypiboma in Pregnancy: Report of a Case, The Internal Journal of Surgery, 2009, Vol 19 Number 2,
India.
• SP Stawicki, DC Evans, J Cipolla, MJ Seamon, JJ Lukaszczyk, MP Prosciak, DA Torigian, VA Doraiswamy, NP Yazzie, OL Gunter Jr, SM Steinberg:
Retained Surgical Foreign Bodies,A Comprehensive Review of Risks and Preventive Strategies, Scandinavian J of Surgery 98: 8-17, 2009.
• TC Cheng, AS Chou, CM Jeng,PY Chang, CC Lee: Computed Tomography Findings of Gossypiboma, J Chin Med Assoc, December 2007,Vol 70,
Number 12, 565-569, Taiwan.
• The Minnesota Experience: Retained Surgical Foreign Objects.

83. Bài viết được hoàn thiện với sự tham khảo
phần dịch thuật từ bài viết sau. Thanks.