CLVT AND MRI TRAUMA BRAIN. DR DUONG

HÌNH ẢNH CLVT VÀ MRI TRONG
CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO
TỪ CƠ BẢN ĐẾN NÂNG CAO
DR. TRẦN QUÝ DƯƠNG
KHOA CĐHA – BVĐK TỈNH HÒA BÌNH
(Sưu tầm và lược dịch, 12.06.2021)

Mục lục
1/Một số đặc điểm giải phẫu cần nhớ: các mốc giải phẫu vùng bể trên yên và thân não có ý
nghĩa phân tích thoát vị não. Một số thuật ngữ thần kinh (3-48).
2/ Dấu hiệu tăng áp lực nội sọ trên CLVT sọ não (49-59).
3/ Các tổn thương nguyên phát (60-167):
+ Vỡ xương, tụ máu ngoài màng cứng, tụ máu dưới màng cứng, Chảy máu khoang dưới
nhện.
+ Đụng dập nhu mô não (Contusion), tổn thương sợi trục lan tỏa (DAI).
4/ Các tổn thương thứ phát(168-261):
+ Hội chứng thoát vị não ( Cerebral Herniation): 169-221.
+ Phù não lan tỏa ( Diffuse cerebral Edema): 222-229.
+ Bóc tách động mạch cảnh và bóc tách động mạch đốt sống ( vascular artery Dissection):
231-246.
+ Dò động mạch cảnh xoang hang ( Carotid- cavernous Fistula: CCF): 247-261.

Phần 1:
Một số đặc điểm giải phẫu cần nhớ
Điểm mấu chốt: chủ yếu tập trung giải phẫu MRI vùng trên yên và thân não

Nhắc lại giải phẫu: Màng não
• Màng não: Có ba lớp màng bọc ngoài não từ ngoài vào trong có
màng cứng, màng nhện và màng nuôi. Tạo nên các khoang ngoài
màng cứng, dưới màng cứng và khoàng dưới nhện.
- Màng cứng:phủ mặt trong hộp sọ, dính liền với cốt mạc ở liềm đại não trừ
một vùng dễ bóc tách là khu thái dương đỉnh. Khi tổn thương xương sọ
thường gây rách ĐM màng não giữa gây chảy mảu làm bóc tách màng
cứng ở khu vực này.
- Màng cứng tách ra các vách: Lều tiểu não, liềm đại não, lều tuyến yên và
lều hành khứu.
- Màng nhện gồm hai lá dính vào nhau, giữa màng cứng và màng nhện có
khoang dưới màng cứng.
- Màng nuôi phủ lên mặt ngoài nhu mô não có nhiều mạch máu, chui vào
khe Bichat tạo nên tấm mạch mạc dưới, giữa màng nhện và màng nuôi là
khoang dưới nhện chứa dịch não tủy.

Một số thuật ngữ thần kinh và ứng dụng

Lều tiểu não và khuyết
lều tiểu não.

Não giữa ( Midbrain)= trung não ( Mesencephalon)

Dải vỏ-gai
( Corticospinal Tract)

Nền cuống não = Crus
Cerebri

Nhắc lại giải phẫu thân não và các bể nền sọ
( Nhằm hiểu rõ hơn các cấu trúc giải phẫu trong thoát vị móc hải mã)
• Thân não ( Brainstern, Truncus encephali) gồm hành não ( medulla oblongata), cầu não (Pons) và trung não ( não giữa: Midbrain,
mesoncephalon).
• Trung não ( não giữa) nằm giữa cầu não ở dưới và gian não ở trên. Trong trung não có trung tâm dưới vỏ của thị giác và thính giác, mặt
ngoài trung não có các dây thần kinh sọ 3 và 4 chui ra. Ở trung não não thất IV thu hẹp lại thành cống trung não ( cống não: Aqueduct). Ở
giữa mặt trước trung não có hố gian cuống ( Fossa Interpeduncularis), sàn của hố này là chất thủng sau (Substantia perforata posterior)-
nơi có dây thần kinh sọ 3 ( dây TK III) chui ra. Hai bên hố gian cuống là cuống đại não (Pedunculus cerebri) chạy chếch từ dưới lên trên.
Phần sau của trung não là mái trung não (Tectum mesencephalon) ở đây có 4 gò của củ não sinh tư: 2 gò trên ( colliculus superior) và 2 gò
dưới ( Colliculus inferior). Gò trên là trung tâm dưới vỏ của thị giác. Gò dưới là trung tâm dưới vỏ của thính giác. Phía sau củ não sinh tư
là bể củ não sinh tư.
• Gian não (Diencephalon) nằm trên trung não và giữa 2 bán cầu đại não. Gian não gồm: đồi thị, các vùng quanh đồi thị và não thất III.
• Cầu não: nằm giữa hành não và trung não ( não giữa). Mặt trước cầu não nằm trên mỏm nền xương chẩm, mặt sau ngăn cách với tiểu não
bởi não thất IV và nối với tiểu não bằng các cuống tiểu não giữa (Pedunculus cerebellaris medius). Thần kinh sinh ba ( dây TK V) chui ra
khỏi cầu não ở giữa mặt trước và mặt bên. Mặt sau cầu não là phần trên của sàn não thất IV. Phía trước cầu não có bể trước cầu não- có
ĐM thân nền chạy qua.
• Hành não là phần thấp nhất của thân não, đầu dưới của nó liên tiếp với tủy sống. Hành não dài khoảng 2,5cm nằm trong vùng lỗ lớn xương
chẩm và to dần ra từ dưới lên trên. Tại mặt bên hành não có các dây TK sọ 9,10,11,12 chui ra. Ngoài ra, tại mặt sau bên hành não sát rãnh
hành-cầu não (Sulcus bulbopontinus) có các dây thần kinh 6,7,8 chui ra.
• Các cuống tiểu não (Pedunculi cerebellares) : có 3 cuống tiểu não giúp kết nối tiểu não với thân não, có 3 đôi:
+ Cuống tiểu não trên (Pedunculus cerebellares superior) nối tiểu não với trung não ( não giữa)
+ Cuống tiểu não giữ (Pedunculus cerebellares Medius): nối tiểu não với cầu não.
+ Cuống tiểu não dưới (Pedunculus cerebellares Inferior): nối tiểu não với hàn h não

Giải phẫu thân não bình thường trên MRI
• Não giữa ( trung não) được chia thành chỏm não phía trước và mái ở phía sau,
với cống não ở giữa. Cống não nối não thất III với não thất IV.Cuống não ( cuống
đại não) nằm ở phía trước. Khoang dịch não tủy bao quanh não giữa gọi là bể
trung não và chứa hố gian cuống não và bể xung quanh, nằm 2 bên cuống
não.Màng mái chứa củ não sinh tư sau và trước ( trên và dưới). Khoang dịch não
tủy phía sau củ não sinh tư là bể củ não sinh tư. Dây TK III và IV bắt nguồn từ
não giữa.Cuống tiểu não trên và các bó chất trắng kết hợp não giữa với tiểu não
• Cầu não có hình tròn đặc trưng ở phía trước, thấy rõ trên hình sagittal. Các dây
thần kinh sọ V-VIII xuất phát từ cầu não. Các dây thần kinh sọ VII và VIII chạy
phía trước bên vào bề góc cầu tiểu não đến ống tai trong. Khoang dịch não tủy
quanh cầu não phía trước gọi là bể trước cầu não. Cuống tiểu não giữa kết nối cầu
não với tiểu não và bờ não thất IV.
• Hành não là vị trí xuất phát của các dây thần kinh sọ IX đến XII. Bó tháp nằm
phía trước và các nhân trám hành nằm phía truớc ngoài. Ở phía sau ngoài, cuống
tiểu não giữa nối hành não với tiểu não. Hành não kéo dài đến mức lỗ chẩm.

Giải phẫu bể trên
yên: ý nghĩa trong
đánh giá thoát vị não
qua lều tiểu não

Giải phẫu liên quan trong đánh giá thoát vị não
(radiologic anatomy in cerebral hernias).
• Hình A Coronal T2W thấy liềm đại não ( cerebral Falx: mũi
tên dài), lều tiểu não ( tentorium: đầu mũi tên trắng), khuyết
lều tiểu não ( Tentorial incisura (hình bầu dục đứt nét), thể
chai (CC: Corpus callosum), hồi đai ( CG: cingulate Gyrus),
hải mã ( H:hippocampus) và rãnh quanh thể chai chứa động
mạch quanh thể chai (Mũi tên đen: pericallosal sulcus with
the pericallosal artery )
• Hình b ( coronal T1W) trên đường giữa cho thấy bể đáy
(CM: cisterna magna), bể gian cuống não (interpeduncular
cistern: IPC), bẻ hành tủy (medullary cistern: MC), bể cầu
não (pontine cistern : PC), bể củ não sinh tư (quadrigeminal
cistern: QC) và bể trên yên (supracerebellar cistern: SCC) .
Thể chai (CC), hồi đai và clivus (*). Các phân chia tại thân
não (Brainstem) như sau: Hành tủy ( Medulla: M), não giữa
(Midbrain:Mb) và cầu não (pons: P)
Hình C ( Axial T2W): cống não (aqueduct: đầu mũi tên), ĐM
não sau ( mũi tên:posterior cerebral artery), crural cistern
(CrC), hồi hải mã (hippocampal gyrus: HG), Bể gian cuống
não ( interpeduncular cistern: IPC), Bể quanh gian não
(perimesencephalic cistern PMC), Bể củ não sinh tư
(quadrigeminal cistern: QC), and Móc hải mã (uncus: U).

Phần 2: Dấu hiệu tăng áp lực
nội sọ trên phim chụp CLVT
sọ não
CT signs of intracranial hypertension

Intracranial Hypertension and Brain Herniation Syndromes ( Tăng áp
lực nội sọ và hội chứng thoát vị não): Tình huống cấp cứu nhi khoa
https://www.hawaii.edu/medicine/pediatrics/pemxray/v5c06.html
• Các dấu hiệu CLVT cần phân tích
trong các tình huống nghi ngờ có
tăng áp lực nội sọ:
1. Các rãnh cuộn não và hồi não
(Prominence of sulci/gyri).
2. Kích thước não thất bên (Lateral
ventricle size).
3. Ranh giới chất trắng- chất xám
(Grey/White matter distinction).
4. Hình thái bể trên yên (Suprasellar
cistern).
5. Hình thái bể củ não sinh tư
(Quadrigeminal cistern).
• Một số hội chứng thoát vị não:
1. Thoát vị móc hải mã (Uncal
herniation).
2. Thoát vị qua lều tiểu não xuống
dưới (Transtentorial herniation).
3. Thoát vị hạnh nhân tiểu não
(Tonsillar herniation).
4. Thoát vị dưới liềm não (Subfalcine
herniation).
5. Thoát vị trên thùy nhộng tiểu não
(Superior vermian herniation).

Các dấu hiệu CLVT của Tăng áp lực nội sọ
(CT signs of intracranial hypertension)
• Xóa mờ các rãnh cuộn não và xóa mờ ranh giới giữa rãnh cuộn não
với hồi não.
• Giãn não thất bên do dòng chảy dịch não tủy bị tắc do máu cục hoặc
do bị đè ép từ bên ngoài.

Phù não lan tỏa làm xóa mờ các rãnh cuộn não và
hồi não, Mất khoang dịch não tủy ngăn cách giữa
nhu mô não và hộp sọ

Phù não lan tỏa mức độ nặng làm xóa mờ ranh
giới chất trắng-xám, xóa rãnh cuộn não, thu hẹp
thể tích não thất (não thất bị đè ép dẹt).

Chảy máu hệ thống não thất do vỡ AVM đám rối mạch mạch làm giãn
não thất, xóa bể trên yên
(bilateral intraventricular hemorrhage and ventricular dilatation)

So sánh: Còn phân biệt rõ ranh giới chất trắng-
chất xám và mất phân biệt ranh giới chất trắng-
xám

Đánh giá mức độ biến đổi của bể trên yên

Hình ảnh Bể trên yên
bình thường và hình
ảnh xóa bể trên yên do
Thoát vị não nặng
gây nên do TMDMC

Uncal herniation: tràn máu hệ thống não thất- làm tăng áp lực bên trong não thất đè ép móc hải mã vào
phía trong thoát vị móc hải mã 2 bên làm móc hải mã được đẩy vào bên trong bể trên yên làm xóa bể
trên yên (bilateral uncal herniation. The suprasellar cistern is obliterated.).
Hình 2: TMNMC phải- Móc hải mã bên phải bị đẩy vào phía bên trong bể trên yên, hình ảnh sớm của
thoát vị móc hải mã phải (The right uncus is pushing into the suprasellar cistern; early right uncal
herniation).

Thoát vị qua lều tiểu não xuống dưới (Transtentorial herniation): Tụ máu dưới màng
cứng bán cầu trái cấp tính xóa bể trên yên, đè ép bể củ não sinh tư ( bể củ não sinh
tư bị đẩy ra phía sau- hẹp). Có thoát vị trung tâm và thoát vị dưới liềm não.
.

PHẦN 3:
HÌNH ẢNH CLVT MỘT SỐ BỆNH LÝ
Các tổn thương nguyên phát
(Người viết chỉ ưng ý nhất phần tụ máu dưới màng cứng và
mục đích để lại các đường dẫn về ứng dụng lâm sàng để các
bạn có thể mở rộng kiến thức về sau)

CLVT trong chấn thương sọ não
Các tổn thương nguyên phát
I. CÁC TỔN THƯƠNG NGOÀI TRỤC:
1. VỠ XƯƠNG : Đường vỡ rạn, vỡ lún xương
sọ, đường rạn vỡ các xương hàm mặt.
2. TỤ MÁU NGOÀI MÀNG CỨNG
3. TỤ MÁU DƯỚI MÀNG CỨNG
4. CHẢY MÁU KHOANG DƯỚI NHỆN DO
CHẤN THƯƠNG
II. CÁC TỔN THƯƠNG TRONG TRỤC
1. ĐỤNG DẬP NHU MÔ NÃO.
2. TỔN THƯƠNG SỢI TRỤC LAN TỎA.
Các tổn thương thứ phát
1. HỘI CHỨNG THOÁT VỊ
NÃO.
2. PHÙ NÃO.
3. BÓC TÁCH ĐM CẢNH
4. DÒ ĐỘNG MẠCH CẢNH
XOANG HANG

Tụ máu ngoài màng cứng
( Epidural Hematoma)
• Tụ máu ngoài màng cứng:
+ Tụ máu ngoài màng cứng do động mạch (90%): Rách động mạch màng não giữa.
+ Tụ máu ngoài màng cứng tĩnh mạch (10%): rách các xoang, TM màng não
+ Hố sau: rách xoang bên, xoang sigma
+ Cạnh giữa: rách xoang dọc giữa.
+ Tụ máu ngoài màng cứng lớn là cấp cứu thần kinh, tụ máu nhỏ không có triệu chứng, 95% TMNMC có phối hợp vỡ xương sọ.
Dấu hiệu hình ảnh:
+ Tụ máu ngoài màng cứng động mạch: > 95% ở một bên, 90-95% ở trên lều, vùng thái dương (66%), trán chẩm (29%), hố sau 5-10%,
đỉnh hiếm gặp. Hình thấu kính 2 mặt lồi nằm giữa xương sọ và màng cứng, không vượt qua đường khớp, có thể vượt qua các nếp gấp
màng cứng (liềm đại não, lều tiểu não). Kích thước thay đổi và thường tăng kích thước nhanh chóng.
+ Tụ máu ngoài màng cứng tĩnh mạch: Tiếp giáp với xoang tĩnh mạch, đường vỡ xương xuyên qua xoang.
+ Có thể xuất hiện muộn do máu chảy muộn sau chấn thương
Khối TMDMC lớn sẽ gây hiệu ứng khối với thoát vị não thứ phát: Thoát vị dưới liềm đại não, thoát vị qua lều tiểu não.
Tỷ trọng khối máu tụ: 2/3 tăng tỷ trọng, 1/3 tỷ trọng hỗn hợp với tăng và đồng tỷ trọng. ( Thoát mạch cấp: 30-50HU, cục máu đông:
50-80HU).
CLVT có tiêm khi nào: Cấp ( không cần tiêm), Mạn tính ( đồng tỷ trọng ngấm thuốc xung quanh do viêm tạo hạt và tạo hạch).

Nguyên nhân và phân loại Tụ máu ngoài
màng cứng:
Nguyên nhân gây tụ máu NMC:
1. TMNMC Chấn thương thường gặp
nhất
+ Arterial = 90%, tĩnh mạch = 10%
+ Tụ máu NMC động mạch luôn nằm cạnh
đường gãy xương.
+ Tụ máu NMC tĩnh mạch thường liên quan
đến vùng chẩm, đỉnh hoặc gãy xương
bướm, xuất hiện muộn
2. TMNMC Không do chấn thương:
+ Rối loạn đông máu, huyết khối, dị dạng
mạch máu, u, gây mê ngoài màng cứng.
+ Bệnh Paget của xương sọ
Phân loại Tụ máu ngoài màng cứng:
1. Loại I: Tụ máu NMC cấp do
chảy máu động mạch(58%)
2. Loại II: Tụ máu NMC bán cấp
(31%)
3. Loại III: Tụ máu NMC mãn
tính, chảy máu tĩnh mạch (11%)

Chẩn đoán phân biệt tụ máu ngoài màng
cứng với:
1. Tụ máu dưới màng cứng: hình liềm, có thể có hình thấu kính hai
mặt. Vượt qua đường khớp nhưng không vượt qua liềm đại não.
Không chiếm chỗ màng cứng.
2. U não: u màng não, di căn, tổn thương xương nguyên phát.
3. U tạo máu ngoài tủy hay tăng sinh tổ chức tạo máu ngoài tủy xương
(Extramedullary hematopoiesis)

Đặc điểm Tụ máu NMC Tụ máu DMC
Tỷ lệ < 5% của CTSN 10-20%
Nguyên nhân Vỡ xương Rách tĩnh mạch vỏ não
Vị trí Giữa xương và màng cứng Giữa màng cứng và màng
nhện
Hình ảnh CLVT Hình thấu kính 2 mặt lồi Hình liềm
Tỷ trọng trên CLVT 70% tăng tỷ trọng, 30%
đòng tỷ trọng.
Thay đổi tỷ trọng tùy theo
thời điểm khám
Trên cộng hưởng từ Đồng tín hiệu Thay đổi tín hiệu theo thời
gian ( tuổi máu tụ)
Bảng so sánh tụ máu NMC và Tụ máu DMC

Phân biệt tụ mủ dưới màng cứng với tụ máu dưới màng cứng
mạn tính?
Phân biệt DWI Ngấm thuốc màng
não
Lâm sàng
Tụ mủ dưới màng cứng
(dịch nhầy)
Tăng (+) Sốt
Tụ dịch dưới màng
cứng (dịch trong)
Giảm (-) Không sốt

Viêm xoang trán và áp xe ngoài màng cứng. Bé trai 11 tuổi bị đau đầu dữ dội. (A) CT tiêm thuốc cản
quang cho thấy vùng trán phải có tụ dịch hình thấu kính ngấm thuốc ở ngoại vi (mũi tên), phù hợp
với áp xe ngoài màng cứng. (B) CT lớp cắt ngang ở dưới cho thấy mờ xoang trán hai bên tiếp giáp
nhau (mũi tên).

Tụ máu dưới màng cứng (Subdural Hematoma)
Nguyên nhân: do vỡ tĩnh mạch màng não, rất hiếm do động mạch, khác với chảy máu
ngoài màng cứng, chảy máu dưới màng cứng không kèm theo vỡ xương, thường gặp ở trẻ
em bị ngược đãi và người cao tuổi, 20% gặp ở hai bên
Hình ảnh: 95% trên lều, hình liềm dọc theo bề mặt đại não, vượt qua đường khớp, không
vượt qua các nếp màng não (liềm não, lều tiểu não)
1. Hình ảnh CLVT:
- Giai đoạn cấp: tăng tỷ trọng tự nhiên hay tỷ trọng hỗn hợp
- Giai đoạn bán cấp (sau 1 tuần) có thể đồng tỷ trọng nên khó phát hiện trên CLVT. Sau
tiêm thuốc cản quang thấy màng não ngấm thuốc, vùng máu tụ không ngấm và đè đẩy các
mạch máu vỏ não sau tiêm thuốc
- Giai đoạn mạn tính (sau vài tuần: > 3 TUẦN): giảm tỷ trọng, tỷ trọng hỗn hợp khi có chảy
máu lại, vôi hóa 1%
2. MRI: Có giá trị hơn CLVT nhất là trong các trường hợp tụ máu hai bên, dọc lều não,
liềm não, tụ máu DMC mạn tính ( tái tạo đa bình diện).

Phân chia giai đoạn của Tụ máu dưới
màng cứng: cấp tính, bán cấp, mạn tính
• Máu tụ dưới màng cứng hình thành giữa màng cứng và màng nhện, Máu tụ ngoài màng cứng là
khối máu tụ hình thành ở khoang ảo giữa màng cứng và xương sọ
• Phân loại tụ máu dưới màng cứng: có 2 cách phân loại
+ Cách 1: dựa vào thời gian xuất hiện triệu chứng sau chấn thương.
+ Cách 2: Dựa vào tỷ trọng khối máu tụ trên CLVT ( Classification hematoma Density on CLVT) tại thời
điểm chụp.
Trên CLVT vào giai đoạn giữa giai đoạn bán cấp và giai đoạn mạn tính sớm rất khó phân định nếu chỉ dựa
vào hình ảnh do giai đoạn này khối máu tụ có tỷ trọng tăng nhẹ- giảm rất nhẹ ( đồng tỷ trọng)
• Dựa vào thời gian xuất hiện triệu chứng mà người ta phân thành:
+ Máu tụ dưới màng cứng cấp tính (Acute SDH): Khi máu tụ hình thành nhanh chóng sau khi bị chấn
thương ở đầu, các triệu chứng có thể xuất hiện ngay lập tức hoặc trong vòng vài giờ.
+ Máu tụ dưới màng cứng bán cấp (Subcute SDH): Khi các triệu chứng xuất hiện từ 3-7 ngày sau khi bị
chấn thương đầu.
+ Máu tụ dưới màng cứng mãn tính (Chronic SDH): Khi máu tụ từ từ sau một chấn thương đầu, các
triệu chứng có thể xảy ra sau 3 tuần sau khi chấn thương ban đầu.
Tùy theo tình trạng lâm sàng ( dấu hiệu chèn ép, dấu hiệu thần kinh khu trú) mà BS sẽ quyết định là điều trị bảo tồn
hay phẫu thuật (conservative and surgical treatment.)

PHÂN LOẠI TMDMC TRÊN CLVT chia 3 giai đoạn:
( Classification Chronic Subdural Hematoma: cSDH)
A. Giai đoạn cấp tính (Acute SDH) < 3 ngày (CT images with an acute SDH, <3
days old): Tăng tỷ trọng ( Hyperdens)
B. Giai đoạn bán cấp ( Subacute SDH): 3 ngày – 3 tuần (3 days to 3 weeks old):
Đồng tỷ trọng ( Isodens): 1-3 tuần( 4 ngày-21 ngày).
C. Giai đoạn mạn tính (Chronic SDH)> 3 tuần (> 3 Weeks old: > 21 ngày): Giảm
tỷ trọng (Hypodens).

• TMDMC mạn tính- chẩn đoán, điều trị và quan
điểm (Chronic subdural hematoma - diagnosis,
treatment and perspectives): Abbreviations CSDH -
chronic subdural hematoma CT -computed tomography
GCS -Glasgow coma scale GOS -Glasgow outcome
scale MRI -magnetic resonance imaging MLS -midline
shifts HW -hematoma width DTI -diffusion tensor
imaging
• Phân loại tỷ trọng khối máu tụ dưới màng cứng (
Classification Density of Subdural Hematoma):
1. Tăng tỷ trọng (Hyperdense): Giai đoạn cấp tính.
1-3 ngày
2,3: Đồng tỷ trọng (Isodense): giai đoạn bán cấp.
3-7 ngày, 1-3 tuần
4. Giảm tỷ trọng dạng dịch (Hypodense): Giai đoạn mạn
tính. > 3 tuần – nhiều tuần.
5. Tỷ trọng hỗn hợp 1 bên ( unirateral Mixed Density):
Giai đoạn mạn tính. > 3 tuần
6. Tỷ trọng hỗn hợp 2 bên ( Bilateral Mixed Density of
chronic SDH): Giai đoạn mạn tính có chảy máu tái phát
bên trong. > 3 tuần- nhiều tuần.

Tụ máu dưới màng cứng vùng thái dương trái lan tới lều tiểu não trái.
Có đụng dập phần mềm vùng thái dương-trán trái
(Subdural Hematoma - Unilateral Acute)

Tụ máu DMC giai đoạn bán cấp ( Subacute Subdural Hematoma):
Đồng tỷ trọng với nhu mô não, xóa rãnh cuộn não lân cận. Đẩy
đường giữa.

Subdural Hematoma - Unilateral Subacute
( Tụ máu dưới màng cứng bán cầu phải giai đoạn bán cấp:
đồng tỷ trọng với nhu mô não)

Tụ máu dưới màng cứng mạn tính: 1 bên và 2 bên

Tụ máu DMC cấp tính trên nền có tụ máu DMC mạn tính trước đó
(Subdural Hematoma - Unilateral Acute on Chronic): Nghiện rượu, ngã nhiều
lần

Tụ máu dưới màng cứng 2 bên – giai đoạn cấp tính

Mức độ lắng trong khối máu tụ dưới màng cứng mạn tính trên
CLVT (Sedimentation level in chronic subdural hematoma visible
on computerized tomography)
Biểu hiện
• Trong khối máu tụ có 2 thành phần: thành phần dịch hóa ở
phía trên và thành phần máu tụ ở phía dưới (subdural
hematoma into an upper hypodense and a lower hyperdense
part) thấy ở 1/6 bệnh nhân có tụ máu dưới màng cứng mạn
tính. Thường gặp ở BN sau chấn thương 1 tháng và có biểu
hiện rối loạn ý thức cấp tính và liệt nửa người.
• Người ta đưa ra giả thuyết rằng mức độ lắng này xảy ra do sự
chảy máu lại bên trong thành một khối máu tụ mãn tính cũ có
từ trước dẫn đến biểu hiện triệu chứng lâm sàng nặng nề và
cấp tính hơn tạo nên mức dịch- máu tụ (sedimentation level
occurred as a result of rebleeding into a chronic hematoma )
• Hiện tượng lắng cặn này chỉ gặp ở 1 phần nhỏ bệnh nhân bị
MTDMC mạn tính, và được coi là dấu hiệu báo hiệu tình
trạng xấu đi về lâm sàng mang tính cấp tính và cần được phẫu
thuật dẫn lưu máu tụ DMC sớm (drainage of the subdural
hematoma)
Mức dịch – dịch máu trong khối
MTDMC mạn tính

Tụ máu dưới màng cứng mạn tính với chảy máu tái phát bên
trong khối máu tụ tại Bán cầu đại não phải (Chronic subdural
haematoma with a recent bleeding of right brain hemisphere ). Khối
máu tụ có tỷ trọng hỗn hợp với thành phần tăng và giảm tỷ trọng xen
kẽ gây hiệu ứng khối đè ép nhu mô não lân cận.
Tụ máu dưới màng cứng bán cầu đại não phải (Chronic subdural
haematoma of right brain hemisphere) với giảm tỷ trọng không đồng nhất bên
trong khối máu tụ kèm hiệu ứng khối gây biến đổi đường bờ nhu mô não lân
cận, đẩy lệch nhẹ đường giữa.
Nguồn: Current diagnosis and treatment of chronic subdural haematomas

Tụ máu dưới màng cứng giai đoạn mạn tính có chảy máu tái phát trong
khối máu tụ: Chronic subdural haematoma with a recent bleeding of right brain
hemisphere.
.

Chẩn đoán phân biệt Tụ máu dưới màng cứng với:
Di căn màng cứng, sarcoid màng cứng, rộng
khoang ngoài màng cứng.

Viêm màng não có tụ mủ dưới màng cứng. Nữ 55 tuổi bị viêm màng não và run chân trái mới xuất
hiện. (A) CT tiêm thuốc cản quang cắt ngang phát hiện tụ dịch dưới màng cứng cạnh phải liềm đại
não (mũi tên). (B) DWI cho thấy khuếch tán bị giảm phù hợp với tụ mủ dưới màng cứng (mũi tên).

Tụ dịch dưới màng cứng ( Subdural Hygroma)
Tụ dịch dưới màng cứng sau chấn
thương do rách màng nhện
Hình ảnh:
- Tỷ trọng tương đương dịch não tủy
- Không lan vào các rãnh cuộn não
- Các mạch máu đi qua vùng tổn
thương
Chẩn đoán phân biệt:
+ Tụ máu mạn tính dưới màng cứng
+ Teo não khu trú kết hợp với giãn
rộng khoang dưới nhện

Phân biệt tụ máu dưới màng cứng mạn tính ( Chronic Subdural Hematoma)
với tụ dịch dưới màng cứng (Subdural effusion or Subdural Hygroma) dựa vào
MRI:
- Trên CLVT: trước phẫu thuật thấy có tụ dịch dưới màng cứng 2 bên (Preoperative brain CT demonstrating
bilateral subdural effusions)
- Trên MRI: với chuỗi xung T1W, T2W, FLAIR thấy: Tụ dịch dưới màng cứng bên phải ( Subdural Hygroma) và
tụ máu dưới màng cứng mạn tính bên trái (Chronic SDH)).

Phẫu thuật lấy máu tụ dưới màng cứng cấp và mạn tính xâm lấn tối thiểu bằng với mũi khoan nhỏ hình que
diêm và thuốc kháng sinh bổ trợ kèm dẫn lưu não thất được bổ xung bằng thuốc tiêu sợi huyết Alteplase
(Minimally Invasive Subacute to Chronic Subdural Hematoma Evacuation with Angled Matchstick Drill and
Repurposed Antibiotic Ventriculostomy Catheter Augmented with Alteplase).
• BN NG V A: Khối máu tụ lớn dưới màng cứng
vùng trán đỉnh trái giai đoạn bán cấp có hình
liềm (crescent-shaped frontoparietal sSDH:
sSDH: subacute subdural hematoma), chỗ dày
nhất đo được là 22mm, đẩy đường giữa lệch
phải 14mm, khoảng cách từ liềm đại não trước
đến chỗ rộng nhất ~157mm.
• Khối máu tụ có tỷ trọng hỗn hợp ( Mixed
density) với phần giảm tỷ trọng đến đồng tỷ
trọng với nhu mô não (he SDH has a mixed
density, with components varying from
hypodense to isodense compared to the brain).

BN NG V A: Khám CT 1 ngày sau phẫu thuật (POD 1: POD: postoperative day: ngày hậu phẫu): cho thấy sự dịch chuyển
đường giữa được cải thiện chỉ còn 9,5mm với độ sâu tối đa của khối máu tụ là 12,8mm (maximal hematomal depth). Khối
máu tụ DMC còn lại tương đối nhiều so với nhu mô não, cho thấy vẫn còn có chảy máu tái diễn mức độ ít ( hình A). Cũng cần
chú ý đến vị trí đặt catheter cách quãng đến cực trên của khối máu tụ ( hình B:Also note interval catheter placement to the
superior aspect of hematoma).

Kiểm tra CT ngày thứ 3 sau mổ ( POD 3:ngày hậu phẫu thứ 3): 11h sau khi truyền 2mg thuốc tiêu sợi huyết tPA (Alteplase) cho
thấy vẫn còn lớp máu tụ mỏng dưới màng cứng dày 5,9mm, đường giữa bị đẩy nhẹ sang phải 3,7mm
Hình ảnh CT 10 tuần sau khi ra viện ( điều trị ngoại trú: Ten-week outpatient follow-up CT examination) thấy vẫn còn lớp tụ máu
dưới màng cứng mỏng nhưng gây hiệu ứng khối rất nhẹ kín đáo và không có sự dịch chuyển đường giữa đáng kể.
Từ khóa: POD: postoperative day; CT: computed tomography; tPA: alteplase; SDH: subdural hematoma

Đánh giá tiến triển lâm sàng của khối TMDMC mạn tính sau phẫu thuật (Clinical evolutional aspects of chronic subdural
haematomas - literature review): BN nam, 71 tuổi có Khối tụ máu dưới màng cứng mạn tính có chảy máu tái phát bên trong số
lượng ít tại bán cầu đại não phải (chronic subdural haematoma with a light recent bleeding of right brain hemisphere). Sau
phẫu thuật (Postoperative)chụp CT đánh giá lại thấy nhu mô não được giải phóng chèn ép, còn lớp máu tụ mỏng dưới màng
cứng, não thất cân đối trở lại.

Contralateral acute subdural hematoma occurring after evacuation of subdural hematoma
with coexistent contralateral subdural hygroma
Sau phẫu thuật hút máu tụ dưới màng cứng bán cầu trái có tụ dịch dưới màng cứng bên đối diện ( bên
phải). Sau phẫu thuật chụp kiểm tra lại thấy có tụ máu dưới màng cứng cấp tính trong vùng tụ dịch
dưới màng cứng tại vùng trán phải ( hình A) và đỉnh phải (hình B): acute subdural hemorrhage within
the hygroma space.

Tụ máu DMC cấp tính trên nền mạn tính : Tình huống lâm sàng không phổ biến
(Acute-on-Chronic Subdural Hematoma: Not Uncommon Events): hình ảnh 9 ca lâm sàng
trước phẫu thuật.
• BN tụ máu dưới màng cứng mạn tính không triệu chứng (asymptomatic chronic subdural
hematoma ) dễ bị ngã hoặc trượt chân (to fall or slip). Chấn thương cấp tính trên những bệnh nhân
này ( Acute Trauma) có thể làm xuất hiện Tụ máu DMC cấp tính trên nền Tụ máu DMC có sẵn
trước đó.
• Tỷ lệ này chiếm khoảng 8% các trường hợp tụ máu dưới màng cứng và hay gặp ở bệnh nhân
nghiện rượu mạn tính. Nguyên nhân phổ biến của tình trạng này là trượt chân trong tình trạng say
rượu ( Tiền sử ngã nhiều lần).
• Đặc điểm hình ảnh CLVT của loại tổn thương này là: khối tăng tỷ trọng không đồng nhất có bờ
viền nham nhở không đều bên trong khối có các cục máu đông trên nền máu đã hóa lỏng (cute-on-
chronic SDH appeared as a hyperdense layer of clot with irregular blurred margin or lumps in
liquefied hematoma).
• Phẫu thuật 1 lỗ hoặc 2 lỗ thường có hiệu quả loại bỏ khối máu tụ trong các trường hợp này (Single
or two burr holes was usually effective to remove the hematoma)

Preoperative CT scans of the acute-on-chronic subdural hematoma (case 1 to 6).
Acute-on-Chronic Subdural Hematoma: Not Uncommon Events ( Tụ máu dưới
màng cứng cấp tính trên nền tụ máu DMC mạn tính có từ trước)

Preoperative CT scans of the acute-on-chronic subdural hematoma (case 7 to 9).
Acute-on-Chronic Subdural Hematoma: Not Uncommon Events

Chụp CT trường hợp tụ máu DMC cấp tính trên nền tụ máu DMC mạn tính có từ trước (Acute-on-
Chronic Subdural Hematoma): Hình ảnh 3 khối máu tụ khác nhau tương ứng với các đợt chấn thương
đầu trong vòng 49 ngày ( mũi tên trắng dài) trước khi nhập viện ( PTA: prior to admission) và vào ngày
nhâp viện ( mũi tên đen: the day of admission : Ngày nhập viện)

Thể tích và mật độ ( tỷ trọng) của Tụ máu DMC mạn tính trên CLVT là 1trong những yếu tố
dự báo tái phát sau phẫu thuật (Volume and densities of chronic subdural haematoma obtained
from CT imaging as predictors of postoperative recurrence):
Hình ảnh CLVT trước phẫu thuật ( hàng trên:preoperative images ) và sau phẫu thuật ( hàng
dưới:postoperative images )

Hình ảnh tỷ trọng khối tụ máu dưới màng cứng trên CLVT theo phân loại của Nakaguchi và cộng sự (Representative CT
densities of CSDHs according to the classification described by Nakaguchi et al).
- Hàng trên (Upper row): Tỷ trong khối máu tụ với tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật cao (densities of haematoma with high
recurrence rate): a Đồng tỷ trọng (isodense); b Tăng tỷ trọng (hyperdense); c Lớp tụ máu mảnh phía ngoại vi
(laminar); d Tạo vách với mức dịch – máu (separated).
- Hàng dưới (Lower row): Tỷ trọng khối máu tụ với tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật thấp (densities of haematoma with low
recurrence rate): e Giảm tỷ trọng (hypodense); f phân mức (gradation;) g Nhiều tầng (trabecular)

TMDMC vị trí lều tiểu não
phải (Tentorial Subdural
Hemorrhage)

Lều tiểu não là phần mở rộng của màng cứng (Dura), nó căn cách tiểu não với
phần dưới của thùy chẩm. TMDMC lều tiểu não sau chấn thương thì Nguyên
nhân do rách các mạch tiếp giáp với lều tiểu não ( các tĩnh mạch cầu nối với
xoang thẳng hoặc xoang lều tiểu não: the bridging veins to the straight sinus or
tentorial sinus).

Tụ máu DMC mạn tính vôi hóa
(calcified Chronic subdural hematoma)

Não bọc thép (Armored brain): Tụ máu dưới màng cứng mạn tính vôi hóa do tạo ống dẫn lưu (Calcified chronic
subdural hematoma from shunting over drainage):
A. hình ảnh Axial không tiêm thuốc cho thấy giãn rộng hệ thống não thất kèm ống dẫn lưu trong não thất bên bên
phải, có khối máu tụ dưới màng cứng bán cầu trái vôi hóa ventricular enlargement with shunting drain and a calcified
pan hemispheric subdural hematoma ().
B. Hình ảnh Coronal không tiêm: vôi hóa màng trong 2 bên của tụ máu DMC (bilateral calcification of inner
membrane of subdural hematoma)

Tụ máu dưới màng cứng đơn thuần vị trí lều tiểu não trên BN sau vỡ túi phình
dọc theo các nhánh xuyên của ĐM chẩm (Pure tentorial subdural hematoma
from rupture of aneurysm along the transmastoid branches of the occipital
artery)
• Hình ảnh chụp CLVT với các lát cắt
liên tục (a-f) cho thấy có tụ máu dưới
màng cứng vị trí lều tiểu não đơn
thuần (pure tentorial subdural
hematoma): không có xuất huyết dưới
nhện, không có chảy máu não thất và
không có khối máu tụ trong nhu mô
não (without subarachnoid
hemorrhage, intraventricular
hemorrhage, or intraparenchymal
hematoma ).
• (Pure Acute-on-Chronic Subdural
Hematoma Due to Ruptured
Posterior Communicating Artery
Aneurysm: Unsuspecting Entity)

Computed tomography findings after head injury preceding chronic subdural hematoma:.
Theo dõi tiến triển hình ảnh của lớp tụ máu dưới màng cứng mạn tính sau chấn thương đầu từ lúc phát hiện cho đến khi phẫu
thuật ( ảnh chụp cuối cùng trước phẫu thuật):
Hàng trên ( lần chụp đầu tiên khi có triệu chứng). Hàng dưới ( lần chụp trước phẫu thuật sau 1 thời gian theo dõi)
Case 1: Bình thường. Case 4: Mỏng < 6mm.
Case 3: dày> 6mm và case 8: khối tụ máu dưới màng cứng cấp tính.(ASDH)

Enhancing subdural effusions mimicking acute subdural hematomas
following angiography and endovascular procedures: report of 2 cases
• Case 1. This 65-year-old man presented
with a 2-day history of increasing confusion
and agitation. The unenhanced baseline CT
image obtained at initial presentation
demonstrates small bilateral hypodense
subdural effusions with displacement of
cortical vessels (arrows). The image from a
follow-up CT scan performed 5 hours after
coil embolization shows increased density
of the subdural effusions and also a slight
increase in size, most notably along the left
frontal convexity, where there is increased
displacement of cortical
vessels (arrowheads). The effusions have
decreased in attenuation and slightly
decreased in size as seen in the CT image
obtained on Day 2, with an appearance
similar to baseline.

Enhancing subdural effusions mimicking acute subdural
hematomas following angiography and endovascular
procedures: report of 2 cases
• Case 2. This 52-year-old woman presented with a several-
hour history of confusion and increased falls. Baseline
unenhanced CT shows a small amount of subarachnoid
blood (white arrowhead) without subdural hematomas or
effusions. The image from the follow-up study obtained
the next day, 4 hours after endovascular coiling of a
superior hypophyseal aneurysm, shows a hyperdense
subdural effusion along the falx cerebri (black arrow) and
small subdural effusions along the frontal lobes
bilaterally (black arrowheads). These nearly completely
resolved on Day 3, except for trace residual effusion
along the right frontal lobe. The image from a head CT
study obtained the next day (Day 4) demonstrates
recurrence of the hyperdense collections after repeat
angiography for endovascular embolization of a
pancreatic aneurysm. The images from studies obtained
on Days 6 and 9 show progressive resolution of the
collections (arrows). Hypodensities in the occipital lobes
on Day 9 correspond to developing infarcts due to
vasospasm (asterisks).

• A Grading System For The Prediction Of
Unilateral Chronic Subdural Hematoma
Recurrence After Initial Single Burr Hole
Evacuation
• The classification of CSDH according to the
hematoma density on CT performance. This
classification is based on previous
research.10 (A) Homogenous hypodense. (B)
Homogenous isodense. (C) Homogenous
hyperdense. (D) Separated type, the two
components of the hematoma are clearly
separated. (E) Gradation type, the density of
the hematoma gradually changes from
hyperdense to hypodense. (F) Laminar type, a
linear hyperdense located in the inner
membrane of the hematoma. (G) Trabecular
type, the hematoma was separated by several
high-density septa. (H and I) Mixed density,
two or more types of CT density appear on
one layer or on the different layer in one
patient.

Management for traumatic chronic subdural hematoma patients
with well-controlled shunt system for hydrocephalus
• Upper line: Very thin chronic subdural hematoma
(CSDH) is bilaterally identified, but sulci are
obvious in both hemispheres, and a midline shift is
not recognized on computed tomography (CT). The
thickness of the right CSDH is 7 mm, and the left is
5 mm. Middle line: One month after the shunt valve
pressure was changed to 200 mmH2O, CT revealed
a definite enlargement of the right CSDH. And the
sulci are unclear in the right hemisphere due to
hematoma compression, and a mild midline shift to
the left is also recognized. CSDH of the left side is
absorbed. Lower line: Bilateral CSDHs completely
disappear on CT performed three months after
surgery.

Management for traumatic chronic subdural hematoma patients with well-
controlled shunt system for hydrocephalus
• Upper line: Bilateral subdural space seems to
be wide; however, sulci are well identified
without brain compression. Middle line: One
month after the shunt valve pressure was
changed to 200 mmH2O, left CSDH is
recognized on CT, and the hematoma
compresses left brain hemisphere causing mild
midline shift. Lower line: Three months after
surgery, CT shows complete absorption of
hematoma and expansion of bilateral
hemispheres.

Chảy máu khoang dưới nhện
Tiêu chuẩn chẩn đoán: tăng tỷ trọng tự nhiên khoang dưới nhện trên CLVT sau chấn thương.
Vị trí:
+ Khu trú, tiếp giáp với đụng dập, tụ máu dưới màng cứng, gãy xương, chổ rách
+ Lan tỏa khắp khoang dưới nhện và / hoặc bể não
CLVT không tiêm:
- Tăng tỷ trọng khoang dưới nhện và bể não
- Tăng tỷ trọng dạng máu trong bể gian não (có thể biểu hiện kín đáo).
- Cần loại trừ chảy máy dưới nhện do vỡ phình mạch não nhờ vị trí:
• Liền kề vùng đụng dập não, máu tụ dưới màng cứng
• Ở các rãnh cuộn não > các bể não
- Dấu tĩnh mạch vỏ não = tĩnh mạch vỏ não chạy rõ qua vùng tăng tỉ trọng của chảy máu dưới nhện.

XHDN chủ yếu do chấn thương,
sau đó đến vỡ phình mạch não.

Flair là chuỗi xung được dùng trong phát hiện chảy máu dưới nhện: tăng
tín hiệu trong rãnh cuộn não

Tổn thương chất trắng do chấn thương
( Tổn thương sợi trục lan tỏa: DAI- Diffuse Axonal Injury)
• Tổn thương chất trắng khu trú hoặc lan toả. Lâm sàng: thường hôn mê ngay sau chấn thương
• Tổn thương sợi trục lan toả (DAI: DIFFUSE AXONAL INJURY : DAI) thường gặp trong chấn thương
sọ não nặng, biểu hiện nhiều nốt tăng tín hiệu T2W, trống tín hiệu trên T2*, gặp ở ranh giới chất
trắng-xám, thể chai, cuống não.
• Do tổn thương các đầu mút sơị trục thần kinh( đứt sợi trục thần kinh). Trong giai đoạn sớm khi tổn
thương chỉ là những ổ chảy máu nhỏ (Microbleeds), CT thường cho kết quả bình thường. Do vậy
khi lâm sàng nghĩ đến tổn thương sợi trục dù CT bình thường vẫn phải làm MRI.
- MRI sọ não là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán, theo dõi, phân độ và tiên lượng được bệnh tổn
thương sợi trục lan tỏa.
- Vị trí hay gặp nhất:. Tổn thương ở vùng ranh giới chất xám – trắng ở thùy trán – thái dương
thường gặp nhất, kế đến là lồi thể chai, cuống não sau bên, cầu não, tiểu não và đồi thị
- Trên MRI: Dấu hiệu thường gặp nhất là nhiều nốt bất thường tín hiệu (Tăng Tín hiệu trên hình
T2W, Flair) , trống tín hiệu trên T2* ở vùng ranh giới chất trắng – xám, thể chai, cuống não, cầu
não và thân não.

Nam, 14 tuổi sau chấn thương sọ não
CT thấy có ổ xuất huyết nhỏ dạng chấm ở thuỳ trán phải của tổn thương sợi trục lan toả ( DAI) và tụ
máu dưới da đầu rộng bên phải.
Hình ảnh Flair và T2*GRE (chụp sau CT 6 tháng) : Flair không có bất thường tín hiệu nhưng trên
T2* vẫn thấy được ổ tổn thương sợi trục phát hiện được cách đây 6 tháng ( ổ trống tín hiệu).

DAI: (A, B) Axial noncontrast computed tomography images show diffuse axonal injury (DAI)
involving the gray–white matter junction bilaterally as well as the splenium of the corpus callosum.
There are also bilateral heterogeneous subdural hematomas, with subdural hemorrhage extending
along the falx.

Diffuse axonal injury (DAI):
+ Tổn thương nhỏ (< 15mm) và sâu
(dưới vỏ, chất trắng, thể chai, đồi thị,
thân não).
+ Phân độ theo vị trí giải phẫu.
Độ 1: ranh giới chất trắng- chất xám.
Độ 2: Thể chai
Độ 3: thân não.

• Tổn thương sợi trục lan tỏa:
Diffuse axonal injury
(DAI).
• Hình ảnh FLAIR và T2*
thấy có nhiều nốt tổn
thương tăng tín hiệu trên
FLAIR (A,B,C), trống tín
hiệu trên T2* (D,E,F), phù
hợp với các ổ chảy máu não
nhỏ (Microbleeds). Vị trí:
cầu não, đồi thị phải, lồi thể
trai, vùng ranh giới chất
trắng- chất xám thùy trán
phải.

(A–D) Nhiều ổ tổn thương nhỏ hạn chế khuếch tán trên DWI tại lồi thể chai,
vùng ranh giới chất trắng- chất xám thùy trán 2 bên, phù hợp với tổn thương sợi
trục lan tỏa (DAI): Axial diffusion-weighted images show foci of restricted
diffusion in the splenium of the corpus callosum and at the gray–white matter
junction in the frontal lobes bilaterally, consistent with diffuse axonal injury.

Dải vỏ gai ( Corticospinal)

Đường dẫn truyền cảm giác ( lên và xuống).
Đường dẫn trường vận động ( bó vỏ gai)
Đường vỏ gai (Corticospinal)

Diffuse axonal injury after traumatic cerebral microbleeds:
Image of the brain of a male patient (42 years old) taken with a 3T
(Siemens, Magnetom Trio, Germany) magnetic resonance system 3
months after traumatic brain injury.

Image of the brain of a male patient (23 years old) taken with a 3T
(Philips, Hoffman-LaRoche, Mijdrecht, the Netherlands) magnetic
resonance system 1 day after traumatic brain injury

Image of the brain of a female patient (38 years old) on a 3T (Simens) magnetic resonance system 2 months
after traumatic brain injury. (A) T2 flair imaging shows no abnormalities. (B) Gradient Echo imaging shows
three lesions in the right frontal lobe (white arrows in white circle). (C) Susceptibility-weighted imaging shows
more low intensity lesions at the same location and also in the corpus callosum (white circle). (D) Sus-
ceptibility-weighted imaging mapping shows high intensity lesions (white circle) and deep veins (black arrow).
R: Right; L: left.

• Axial T2-weighted (top row) and axial
susceptibility-weighted imaging (SWI: lower row)
magnetic resonance images of a 15-year-old boy
who suffered from closed head injury due to a
motor vehicle accident. The T2-weighted images
appear unremarkable; the SWI images show
multiple SWI-hypointense shear injuries
throughout both cerebral hemispheres
compatible with extensive diffuse axonal injury. A
small chronic focal defect is seen in the left
occipital lobe.

Chẩn đoán phân biệt tổn thương sợi trục lan tỏa với: Các ổ vi chảy
máu trong thoái hóa mạch máu não dạng bột, u mạch hang, bệnh não
tăng huyết áp, chảy máu trong nhân di căn.

Đụng dập nhu mô não ( contusion)
Các tổn thương chảy máu và phù nề não do va đập mạnh
Dấu hiệu hình ảnh:
- Vị trí đặc trưng: vùng thái dương trước 50%, thùy trán 30%, bán cầu
não cạnh giữa, thân não
- Tổn thương tiến triển theo thời gian, chảy máu muộn trong 20% các
trường hợp.
CLVT: giai đoạn đầu có thể bình thường, sau đó xuất hiện các tổn
thương giảm tỷ trọng có thể có chảy máu bên trong

Đụng dập nhu mô não thùy
trán 2 bên

PHẦN 4:
HÌNH ẢNH CLVT MỘT SỐ BỆNH LÝ
Các tổn thương thứ phát
(Thoát vị não, phù não lan tỏa, Bóc tách ĐM cảnh trong, Dò
ĐM cảnh- xoang hang)

Thoát vị não ( Brain Herniation)
• Thoát vị não là sự dịch chuyển mô não ra ngoài hộp sọ, hoặc đi qua hay đi vào 1 tổ chức bên trong nội sọ. Nó đề cập đến sự dịch chuyển của mô não
từ vị trí bình thường sang một không gian lân cận do tác động của hiệu ứng khối (mass effect). Đây là tình trạng đe dọa tính mạng cần được chẩn đoán
kịp thời.
• Thoát vị não thường xảy ra để đáp ứng với sự gia tăng áp lực nội sọ (Increased Intracranial Pressure).
• Phù não, khối u hoặc xuất huyết là những nguyên nhân của thoát vị não thứ phát do tăng thể tích nhu mô não và tăng áp lực nội sọ (Brain edema,
tumors, or hemorrhage are causes of cerebral herniation secondary to an increase in volume and intracranial Pressure:ICP).Tuy nhiên, khi áp lực nội sọ
giảm cũng là nguyên nhân gây thoát vị não, gọi là thoát vị não nghịch lý (paradoxical herniation). Thoát vị não có thể gây hoại tử nhu mô não, chèn ép
dây TK và mạch máu gây xuất huyết não hoặc nhồi máu não (Brain herniation may cause brain pressure necrosis, compress cranial nerves and vessels
causing hemorrhage or ischemia) và cản trở sự lưu thông dịch não tủy gây giãn não thất- não úng thủy tắc nghẽn (Hydrocephalus). Do đó, mỗi loại
thoát vị lại gây nên 1 hội chứng thần kinh đặc biệt (specific neurologic syndrome). Các bể chứa dịch não tủy của nền sọ (Basalar cisterns) là không gian
chứa đầy dịch não tủy và nằm trong khoang dưới nhện, chúng chứa các phần dây thần kinh sọ và các mạch máu nền sọ.Các bể nền sọ này liên quan đến
đa số các loại thoát vị não và là mốc giải phẫu quan trọng (key anatomic landmark) trong phân tích thoát vị não. Trong thoát vị dưới liềm não (
Subfalcine Hernia) mức độ dịch chuyển đường giữa tương quan với tiên lượng (the degree of midline shift correlates with the prognosis): Nếu dịch
chuyển đường giữa < 5mm tiên lượng tốt, nhưng > 15mm tiên lượng rất nặng nề.
• Não bộ gồm 2 bán cầu đại não ở phía trên và 2 bán cầu tiểu não ở phía dưới, mỗi bên bán cầu đại não gồm có 4 thùy: thùy trán, thùy đỉnh, thùy thái
dương và thùy chẩm. Thân não ( Não giữa, hành não, cầu não) kết nối não bộ với tủy sống. Thể chai kết nối 2 bán cầu đại não với nhau.
• Các nếp gấp màng não bao gồm: Liềm não ( Falx cerebri), lều tiểu não ( tentorium). Lều tiểu não phân tách đại não với tiểu não.
• Hộp sọ có 1 thể tích và áp lực bên trong được giữ tương đối hằng định, tức là tổng thể tích của tổ chức não, dịch não tủy và máu của động mạch- tĩnh
mạch bên trong hộp sọ luôn luôn ổn định. Khi có sự gia tăng thể tích của 1 trong 3 yếu tố này thì 2 thành phần còn lại sẽ phải biến đổi để bù trừ lại.
• Khi áp lực nội sọ tăng cao sẽ gây thoát vị não. Các nguyên nhân gây tăng áp lực nội sọ là hiệu ứng khối do xuất huyết não, u hoăc viêm. Thoát vị não có
2 thể: thoát vị trên lều tiển não (supratentorial) và dưới lều tiểu não ( Infratentorial).

https://www.msdmanuals.com/vi/chuy%C3%AA
n-gia/multimedia/table/v1035366_vi

Thoát vị não ( Herniation)
Là hậu quả của hiệu ứng khối
Thoát vị não gây rối loạn chức năng thần kinh, chèn ép mạch máu gây thiếu máu não
Các thể: thoát vị dưới liềm não, thoát vị lên trên và thoát vị xuống dưới (thoát vị qua lều tiểu não),
thoát vị hạnh nhân tiểu não
Hình ảnh:
Thoát vị dưới liềm não (Subfalcine Herniation -From an MCA Stroke)): Bờ các cuộn não trượt
dưới bờ tự do của liềm não, chèn ép não thất cùng bên và giãn não thất bên đối diện, có thể gây thiếu
máu động mạch não trước
Thoát vị xuống dưới lều: hồi móc và hồi cạnh hải mã di chuyển qua lều tiểu não, xóa bể trên yên
cùng bên, làm rộng bể góc cầu tiểu não cùng bên, di chuyển trung não sang bên đối diện, thiếu máu
hệ não sau (thùy chẩm, đồi thị, thân não)
Thoát vị lên trên lều tiểu não: khối hố sau gây hiệu ứng khối đẩy tiểu não lên trên lều, mât bể củ
não sinh tư
Thoát vị amidal ( Thoát vị hạnh nhân tiểu não: Tonsillar Hernia): amidal tiểu não ( hạnh nhân tiểu
não) bị đẩy xuống dưới lỗ chẩm

Tiếp cận chẩn đoán HC thoát vị não
(Approach to Diagnosing Brain Herniation Syndromes)
Gồm 6 bước:
1.Các thông tin lâm sàng quan trọng (Clinical Information): Hội chứng lâm sàng cụ thể hiện tại định hướng
vùng tổn thương liên quan.
2. Các mốc giải phẫu (Anatomic Landmarks): Giúp định hướng vị trí và phát hiện sự dịch chuyển bất thường
của cấu trúc sang vị trí khác.
3. Hướng của hiệu ứng khối (Direction of Mass Effect): xác định cấu trúc não bị ảnh hưởng và liên quan giải
phẫu của nó.
4. Xác định cấu trúc bị dịch chuyển (Displaced Structure): để phân loại loại thoát vị dựa trên các mốc giải
phẫu.
5. Các dấu hiệu gián tiếp gợi ý có thoát vị não (Indirect Signs): Trong các trường hợp thoát vị não kín đáo
khó phát hiện việc nhận biết được các dấu hiệu gián tiếp rất quan trọng.
6. Các biến chứng liên quan đến thoát vị não (Herniation-related Complications): Thoát vị não có thể gây
nên các biến chứng thứ phát do chèn ép thần kinh, mạch máu, não thất. Đột quỵ não do chèn ép ĐM não trước,
ĐM não sau, ĐM tiểu não sau dưới (Stroke of the anterior cerebral artery, posterior cerebral artery, or posterior
inferior cerebellar artery ). Giãn não thất (Hydrocephalus) có thể xảy ra khi bị tắc lỗ monro hoặc cống Sylvius
(foramen of Monro oraqueduct of Sylvius). Các dây thần kinh có thể bị ảnh hưởng khi có chèn ép thân não và
các bể nền s (involvement of the brainstem and basal cisterns).

Phân loại thoát vị não
( Brain Herniation)
• Thoát vị dưới liềm não (subfalcine herniation)
• Thoát vị ngang (transalar herniation): Lên trên
hoặc xuống dưới (ascending and descending).
• Thoát vị trung tâm hay thoát vị xuyên lều
(transtentorial herniation)
• Xuống dưới (downward): uncal
herniation and central herniation
• Lên trên (upward): ascending transtentorial
herniation
• Thoát vị hạnh nhân tiểu não hay thoát vị
Amidal (tonsillar herniation)
• Thoát vị ngoài sọ xuyên qua lỗ mở xương sọ:
extracranial (transcalvarial) herniation
• Thoát vị não nghịch thường (paradoxical brain
herniation)

The various common brain herniation types are outlined. Transtentorial herniation
(uncal in the diagram) can occur in the opposite direction depending on mass lesion
location, and trans-calvarial herniations are not depicted.

Phân loại thoát vị não
(Cerebral Herniation Types )
Thoát vị não hay gặp nhất:
1. Thoát vị dưới liềm não/ thoát vị hồi đai (Subfalcine/Cingulate): hay gặp nhất
2. Thoát vị qua lều tiểu não hướng xuống dưới (Descending Transtentorial Herniation) có thể gặp ở 1
bên hoặc cả 2 bên:
+ Nếu bị 1 bên gọi là Thoát vị móc hải mã hay thoát vị cạnh trung tâm( uncal herniation, lateral DTH).
+ Nếu bị 2 bên gọi là thoát vị trung tâm (central Transtentorial)
3.Thoát vị nhu mô não qua lỗ mở xương sọ (Transcalvarial).
Các Thoát vị khác ( hiếm gặp): Các thoát vị hố sau (Posterior Fossa herniation):
+ Thoát vị xuống dưới qua lỗ chẩm còn gọi là Thoát vị hạnh nhân tiểu não (downward cerebellar,
Tonsillar Herniation): hiếm gặp
+ Thoát vị lên trên lều tiểu não ( ascending Transtentorial Herniation, Upward Cerebellar Transtentorial):
hiếm gặp

Thoát vị dưới liềm não ( thoát vị hồi đai), Thoát vị qua lỗ mở xương sọ, Thoát vị qua lều tiểu não hướng xuống dưới :
Trung tâm, cạnh trung tâm ( Uncal). Thoát vị hố sau: thoát vị tiểu não hướng lên trên, Thoát vị tiểu não hướng xuống
dưới ( thoát vị hạnh nhân tiểu não).

Thoát vị não: Dấu hiệu và triệu chứng
1.Đẩy lệch rãnh sylvius và các nhánh
động mạch não giữa xuống dưới
2. Thoái vị dưới liềm, đẩy và ép não thất
bên
3. Tắc lỗ Monro, dãn não thất đối bên
4. Đè ĐM não trước vào liềm não
5. Dập thân não (khuyết Kernohan)
6. Xuất huyết thân não (XH Duret)
7. Thoát vị thùy thái dương qua lều tiểu
não
8. Chèn ép ĐM não sau cùng bên
9. Rộng bể góc cầu tiểu não cùng bên
10. Thoát vị thùy lưỡi hướng xuống.

Thoát vị não: Dấu hiệu và triệu chứng
1.Đẩy lệch rãnh sylvius và các nhánh động
mạch não giữa xuống dưới
2. Thoái vị dưới liềm, đẩy và ép não thất
bên
3. Tắc lỗ Monro, dãn não thất đối bên
4. Đè ĐM não trước vào liềm não
5. Dập thân não (khuyết Kernohan)
6. Xuất huyết thân não (XH Duret)
7. Thoát vị thùy thái dương qua lều tiểu não
8. Chèn ép ĐM não sau cùng bên
9. Rộng bể góc cầu tiểu não cùng bên
10. Thoát vị thùy lưỡi hướng xuống.

Hình A: Tụ máu DMC sau chạy thận nhân tạo ở BN nam 26 tuổi có tiền sử mắc bệnh thận giai đoạn cuối ( Subdural hematoma
after a hemodialysis, end-stage kidney disease). Đồng tử bên phải (The right pupil) giãn và không có phản xạ với ánh sáng. Hình
ảnh CLVT lát cắt axial cho thấy móc hải mã (the uncus) di chuyển xuống dưới khuyết lều tiểu não ( displaced downward across the
tentorial incisura: mũi tên cong). Bể quang gian não 1 bên ( The ipsilateral perimesencephalic cistern: mũi tên 2 đầu) được mở rộng
và bể quanh gian não bên đối diện bị đè ép dẹt. Chú ý: có giãn sừng thái dương não thất bên bên trái (*)
Hình B:. Hình ảnh Mô tả thoát vị trung tâm xuống dướl ( Lateral DTH) đè ép động mạch não sau ( i Drawing shows a lateral DTH with compression of
the posterior cerebral artery : Đầu mũi tên trắngwhite ) và dây thần kinh sọ III ( third cranial nerve: Đầu mũi tên đen). Note the ipsilateral blown pupil
(arrow) and contralateral temporal horn dilatation (*). Chú ý đồng tử bên phải mất phản xạ với ánh sáng và giãn sừng thái dương não thất bên bên trái.

• Thoát vị phần móc hải mã của thùy thái dương
giữa ( Uncal portion of Medial temporal Lobe).
• Về phía trước móc hải mã liên quan đến hạnh
nhân tiểu não ( Amygdala), về phía sau liên
quan đến phần trước của hồi hải mã (
Hippocampus).
• Thoát vị thùy thái dương giữa (Medial Temporal
Lobe Herniation: Limbic Lobe), thoát vị móc hải
mã qua lều tiểu não ( Tentorium cerebelli) và đè
ép não giữa ( Midbrain). Việc chèn ép này sẽ dẫn
tới 2 hậu qủa:
1. Chèn ép dây TK III một bên tại vi trí xuất
phát từ não giữa (Midbrain) gây ra liệt vận
động cơ (oculomotor Palsy)
2. Đè ép cuống não 1 bên ( ipsilaterral Cerebral
peducle) hoặc đè ép cuống não bên đối diện
(contralateral tentorium cerebelli) gọi là
Kernohan’s notchm, ảnh hưởng đến đường
dẫn truyền vỏ tủy (corticospinal Tract). Tổn
thương cuống đại não (cerebral pedunle
injury) gây yếu liệt tay 1 bên và chi dưới,
mức độ yếu liệt phụ thuộc vào mức độ đè ép
cuống não.

• Thoát vị qua lều tiểu não xuống dưới
(DTH) ở BN nam 64 tuổi có tiền sử
bệnh tim thiếu máu cục bộ (ischemic
heart disease) có liệt nửa người trái do
nhồi máu não. DTH xảy ra thứ phát
sau phù não (DTH occurred secondary
to brain edema). CT không tiêm ngang
mức não giữa (Midbrain) thấy có sự
dịch chuyển sang trái và xoay của
trung não ( Mesencephalon: mũi tên
cong), mái bể củ não sinh tư dịch
chuyển sang trái (đầu mũi tên: the
quadrigeminal plate) và sự xóa mờ-
mất bể quanh trung não
(perimesencephalic cisterns). Giãn
sừng thái dương não thất bên bên trái.

A. Thoát vị qua lều tiểu não hướng lên trên (Ascending transtentorial hernia) ở BN nam 26 tuổi sau phẫu thuật cắt bổ u nguyên bào tủy ( after resection of
a medulloblastoma). Ảnh T1 Sagittal sau tiêm thấy có xóa ( đè ép dẹt) bể củ não sinh tư, bể tiểu não trên và bể gian cuống não (obliteration of the
quadrigeminal, superior cerebellar, and interpeduncular cisterns). Cả 2 cấu trúc ( củ trên và củ dưới: inferior colliculi (arrowhead) under the superior
colliculi: củ dưới đầu mũi tên) đều bi đẩy lên phía trên (upward).. Sự di chuyển ra trước của thân não (Brainstern) làm hẹp khoang trước bể trước cầu-
hành não: đầu mũi tên cong. Lưu ý: Dự di chuyển lên trên của mái não thất III (the third ventricle roof mũi tên thẳng), sự di chuyển ra trước của thể vú (
the mamillary bodies) và củ xám(tuber cinereum : vòng tròn) có tiếp xúc trực tiếp với não giữa.
B. Thoát vị qua lều tiểu não hướng lên trên ( Ascending transtentorial hernia) ở BN nam 33 tuổi nghi ngờ có tổn thương nội sọ (having intracranial
lesions): trên Axial T2W thấy tiểu não ( cerebellum: * màu trắng) được đẩy lên phía trên qua phía bên phải của khuyết lều tiểu não (incisura: đầu mũi tên)
làm xóa bể quanh trung não và gờ hải mã bên trái (crural Cistern) , giảm không gian bể củ não sinh tư. Giãn sừng thái dương não thát bên 2 bên (* màu
đen). Phù màng mái và cuống tiểu não bên phải (edema in the tectum and right cerebral peduncle : mũi tên).

Thoát vị dưới liềm não hay còn gọi là thoát vị hồi đai vào
khe liên bán cầu: SUBFALCINE/ CINGULATE HERNIA.
• Đây là loại thoát vị phổ biến nhất.
• Thoát vị qua bờ tự do của liềm não.
• Hình ảnh CLVT:
+ Hồi đai, ĐM não trước, TM não trong bị đẩy qua phía đối diện.
+ Hệ thống não thất cùng bên bị đè xẹp và đẩy lệch (The
ipsilateral ventricle appears compressed and displaced across the
midline).
• Biến chứng:
+ Giãn não thất bên đối diện do chèn ép lỗ Monro (unilateral
obstructive hydrocephalus –foramen of Monro occlusion).
+ Phù chất trắng quanh não thất bên giãn do tích tụ dịch trong
chất trắng quanh não thất bên..
+ Nhồi máu động mạch não trước: Nhồi máu thứ phát của hồi
đai (secondary Infarction of the cingulate Gyrus) do ĐM não
trước bị đè ép.
Từ khóa: Hồi đai (cingulate gyrus) •ĐM não trước (anterior
cerebral artery :ACA), Tĩnh mạch não trong (internal
cerebral vein: ICV)

Khối máu tụ dưới màng cứng đợt cấp trên nền mạn tính: Phù chất trắng quanh não
thất bên 2 bên.

Nam, 65, rung nhĩ, liệt ½ người trái đột ngột. Chụp MRI có nhồi máu MCA lớn bên phải, 2 ngày sau BN hôn mê sâu.
Thoát vị não với đường giữa bị đẩy lệch sang trái. Thoát vị dưới liềm não với hồi đai phải nằm dưới liềm não trước ( nếp gấp màng cứng nằm
giữa 2 bán cầu đại não), đè ép dẹt sừng trán não thất bên bên phải và đè đẩy nhu mô não thuỳ trán trái. Dịch chuyển vị trí tuyến tùng sang bên
trái.Tuyến tùng là cấu trúc giải phẫu nằm ở đường giữa, và bị vôi hoá ở hầu hết người lớn, do vậy khi thấy tuyến tùng nằm xa đường giữa (
tuyến tùng đã dịch chuyển ra ngoài đường giữa bao xa) có thoát vị não. Khi có thoát vị não chứng tỏ có hiệu ứng khối và tang áp lực nội sọ
Subfalcine Herniation ( Thoát vị dưới liềm não – MCA Stroke).

• Thoát vị não ( cerebral Herniation)
trên BN Nam, 57 tuổi bị di căn não
do ung thư hắc tố (malignant
melanoma metastatic deposit ):
Khối choán chỗ thùy đỉnh phải có
phù não xung quanh gây hiệu ứng
khối choán chỗ (perilesional
vasogenic edema: Mass Effect), đẩy
đường giữa lệch trái, dịch chuyển
hồi đai gây thoát vị dưới liềm não
(Subfalcie Herniation: Đầu mũi
tên).

Thoát vị qua lều xuống dưới ( DESCENDING TRANSTENTORIAL
HERNIATIONS) hay thoát vị móc hải mã hoặc thoát vị trung tâm
(central Transtentorial).
• Đây là loại thoát vị não phổ biến thứ 2 ( sau thoát vị dưới liềm não)
• Gồm 2 loại:
+ 1 bên (Unilateral): Thoát vị móc hải mã ( uncal Herniation).
+ cả 2 bên (bilateral): Thoát vị móc hải mã 2 bên hay thoát vị trung
tâm ( central transtentorial): nặng.
+ Mỏm móc và hồi cạnh hải mã bị đẩy vào giữa.
+ Bể trên yên và bể củ não sinh tư cùng bên bị xóa.
Biến chứng:
1. Liệt dây TK III ( TK vận nhãn)
2. Nhồi máu động mạch não sau: tách ra từ đỉnh của ĐM thân
nền. Khi ĐM thân nền bị đè ép sẽ gây nhồi máu ĐM não
sau.
3. Chèn ép cuống não bên đối diện – Kernohan Notch.
4. Nhồi máu xuất huyết não giữa ( cầu não)- Duret Hemorrhage.

Thoát vị móc hải mã: Móc hải mã và hồi cạnh hải
mã di chuyển về phía đường giữa.bể trên yên và
bể củ não sinh tư cùng bên bị xóa.

Hiện tượng Kornohan: Thân não bị đẩy lệch về đối bên với khối choán chỗ có thể gây ra chèn ép
cuống não bên đối diện vào khuyết lều tiểu não và gây ra liệt nửa người cùng bên với khối máu tụ,
gọi là hiện tượng kernohan hoặc hiện tượng khuyết lều kernohan), một dấu định vị sai lầm.

Kernohan-Woltman notch phenomenon caused by acute traumatic subdural haematoma
(Hiện tượng khuyết lều Kernohan-Woltmen-KWNP gây ra bởi tụ amsu dưới màng cứng cấp tính sau chấn thương)
BN nam 27 tuổi, liệt nửa người bên phải sau chấn thương sọ não.
Hình ảnh CT lúc nhập viện thấy tụ máu dưới màng cứng cấp tính bán cầu phải gây hiệu ứng khối đẩy đường giữa lệch trái và
thoát vị móc hải mã. Tuy nhiên, hình ảnh CT này được cho là do định vị sai lầm phải trái do BN liệt nửa người bên phải ( Bình
thường liệt nửa người đối bên với bên tổn thương). Tuy nhiên, chụp MRI cho thấy có thoát vị móc hải mã bên phải và có ổ
tăng tín hiệu cuống đại não bên trái (left cerebral peduncle), gợi ý hiện tượng khuyết lều Kernohan.

Thoát vị hạnh nhân tiểu não
( Cerebellar Tonsillar Herniation)
• Hạnh nhân tiểu não bị đẩy xuống dưới qua lỗ lớn xương
chẩm.
+ Hạnh nhân tiểu não bị đẩy xuống dưới, xóa các khoang dịch
não tủy quanh thân não.
+ Xóa bể đáy ( Cisterna Magna).
+ Hành tủy bị đẩy ra trước.
+ Trên Lát cắt Sagittal: hạnh nhân dưới lỗ chẩm > 5mm ở người
lớn (> 7mm ở trẻ em).
• Biến chứng:
+ Não úng thủy (obstructive hydrocephalus)
+ Hoại tử hạnh nhân tiểu não (Tonsillar Necrosis).
• Chẩn đoán phân biệt:
+ Bẩm sinh ( chiari).
+ Hội chứng giảm áp lực nội sọ.

• Hình vẽ mô tả thoát vị hạnh nhân tiểu
não ( Thoát vị Amidal):
A. Lát cắt Sagittal: Hạnh nhân tiểu não di
chuyển xuống dưới lỗ lớn xương chẩm (
Foramen Magnum: Mũi tên cong), thân
não ( brainstem) bị đè ép vào mặt dốc
xương chẩm (Clivus: Mũi tên thẳng), xóa
bể trước hành tủy ( mũi tên đen) và tắc
nghẽn não thất gây giãn não thất
(obstructive hydrocephalus:*).
B. Lát cắt axial ngang mức lỗ lớn xương
chẩm ( foramen Magnum): Hạnh nhân
(Tonsils:*) là nguyên nhân đẩy hành tủy
ra trước và xóa khoang dịch não tủy trước
hành tủy (mũi tên) và đè ép tủy sống (đầu
mũi tên đen) và động mạch đốt sống (Đầu
mũi tên trắng: Vertebral Arteries).

Thoát vị hạnh nhân tiểu não ( tonsillar Herniation): Trên lát cắt sagittal hạnh nhân
tiểu não ( Cerebellar tonsil) di chuyển xuống dưới đường đứt nét ( đường Mcrea-
McRae Line) > 5mm. Xóa bể đáy (Cisterna magna) ở phía sau, hành tủy bị đẩy ra
trước (mũi tên) và giãn não thất (Hydrocephalus:*).
Lưu ý: Thoát vị hạnh nhân tiểu não cần phân biệt với Dị ạng chiari I.

Ascending
Transtentorial Herniation

Thoát vị ngoài sọ ( Extracranial Hernia)
• Thoát vị ngoài sọ ( Extracranial Hernia):
A. DWI có nhồi máu não cấp thùy trán
trái. Ngoài ra, còn có 1 ổ tổn thương
nhỏ ở vùng thái dương phải ( mũi tên).
Vài ngày sau BN bị phù độc tế bào
nguyên nhân mạch máu (Vasogenic
Brain edema) và đã được phâu thuật mở
xương sọ giải áp (decompressive
craniectomy was performed).
• B. Sau mổ chụp CLVT kiểm tra thấy có
thoát vị nhu mô não qua lỗ mở xuong
trán thái dương trái (brain parenchyma
herniating ) của thùy trán và thùy thái
dương. Khe sylvius trái giãn nhẹ, sừng
trán và sừng chẩm não thất bên bị đè ép
hẹp lại.

Complications of traumatic brain injury

Phù não lan tỏa ( Diffuse cerebral Edema, BRAIN SWELLING)
Phù não lan tỏa do tăng áp lực nội sọ thứ phát do rối loạn hệ
thống điều hòa và biến đổi hàng rào máu não sau chấn thương.
Cũng có thể do nhồi máu não.
Hình ảnh:
Phát hiện sau 24- 48 giờ sau chấn thương
Các rãnh cuộn não và các bể nền sọ bị xóa, xóa mờ ranh giới
giữa rãnh cuộn não và hồi não. Não thất bên bị đè ép dẹt.
Ranh giới giữa chất xám và chất trắng không rõ
Dấu hiệu tiểu não trắng: mất phân biệt giữa thân não và bán
cầu tiểu não

Bóc tách ĐM: Bóc tách ĐM cảnh và ĐM đốt sống sau chấn thương.
Traumatic carotid and vertebral artery dissections: Vascular artery Dissection
Bóc tách động mạch cảnh trong và động mạch đốt sống đoạn ngoài sọ (Cervical artery Dissection-CAD, Internal Carotid Artery
Dissection-ICAD) sau chấn thương là một trong các nguyên nhân ít gặp gây đột quỵ não, nhưng nó rất quan trọng trong các trường
hợp đột quỵ ở người trẻ (< 45 tuổi). Xử trí: Đặt Stent lòng mạch, kết hợp dùng thuốc tiêu sợi huyết khi có nhồi máu não.
Bóc tách nội mạc tạo thành lòng giả bóc dọc thành ĐM. Cơ chế bệnh sinh chưa rõ ràng.
Vị trí thường gặp: ĐM cảnh (từ phình cảnh xuống đến dưới phình cảnh 2cm) > ĐM cảnh trong đoạn trong xương đá >ĐM đốt
sống và các mạch khác.
Nguyên nhân: Tự phát hoặc sau chấn thương nhẹ, tăng huyết áp, bệnh lý mạch máu (Bệnh Marfan, loạn sản xơ cơ), đau nửa
đầu…
Hình ảnh: Trên MSCT có tiêm thuốc: thấy rõ dấu hiệu hình liềm.
MRI: được lựa chọn hàng đầu khi không rõ nguyên nhân có thể chụp mạch để chẩn đoán xác định, chuỗi xung T1 FS được ưu
tiên sử dụng để phát hiện dấu hiệu hình liềm ( tụ máu thành mạch: Mural Hematoma). Trên ảnh T1 có tăng tín hiệu của máu tụ
trong thành mạch, gây hẹp hình thoi trên đoạn dài. MRI mạch thấy dấu hiệu sợi dây do mạch rất nhỏ.
Biến chứng: huyết khối, nhồi máu não do bóc tách động mạch ngoài sọ, chảy máu trong thành mạch, giả phình mạch.
Từ khóa: Intramural Hematoma ( Cressent Sign): Dấu hiệu trăng khuyết hay dấu hiệu hình liềm. String Sign Artery on MR
angiography ( dấu hiệu chuỗi hạt). Extracranial Artery Dissection ischemic Stroky ( Nhồi máu não do bóc tách động mạch ngoài
sọ)

Bóc tách động mạch cảnh trong: Internal
carotid artery (ICA) dissection
1/ CLVT:
-CLVT không tiêm: Đa số bỏ sót tổn thương. Nhưng có thể thấy 1 số dấu hiệu gián tiếp gợi ý: Vùng nhồi máu não.Tụ máu thành ĐM
cảnh (arterial wall hematoma, Crescent Sign) trong biểu hiện lớp tăng tỷ trọng tự nhiên hình liềm ở vùng ngoại vi ĐM.
- CLVT sau tiêm: Tăng khẩu kính ĐM bị bóc tách. Đường viền mạch máu không đều. Hẹp lòng mạch lệch tâm với cục máu đông
hình liềm bao quanh ở ngoại vi. Vạt nội mạch mạch máu (intimal flap).Hình ảnh bóc tách động mạch- giả phình ĐM cảnh trong:
dissecting aneurysm (internal carotid artery pseudoaneurysm)
2/ MRI: trong bóc tách ĐM cảnh trong, MRI phát hiện 2 hình ảnh:
- Các dấu hiệu chính của bóc tách ĐM cảnh trong:
+ T1 FS và T2W ( dấu hiệu hình liềm- tăng tín hiệu thành mạch).
+ MRA: khoảng trống tín hiệu dòng chảy và đường viền bất thường thành mạch (absent flow void or abnormal vessel contour).
+ T2*, SWI: tụ máu trong thành ĐM (ntramural hematoma: trống tín hiệu).
- Phát hiện nhồi máu não thứ phát sau bóc tách ĐM cảnh trong dựa chuỗi xung DWI/ADC, FLAIR.
3/ Chụp mạch số hóa xóa nền (DSA): đây là tiêu chuân vàng trong chẩn đoán và điều trị can thiệp mạch. Thấy các dấu hiệu: Thành
mạch bất thường có bờ không đều (vessel wall irregularities), dấu hiệu chuỗi hạt ( String sign, string and pearl sign):hẹp khu trú và
giãn đoạn xa, Giả phình động mạch cảnh trong ( internal carotid artery pseudoaneurysm), dấu hiệu lòng mạch kép (double barrel lumen
or intimal flap are rarely seen)
Nguồn: https://radiopaedia.org/articles/internal-carotid-artery-dissection-1

Hình ảnh chấn thương bóc tách động mạch cảnh trong phải (image of traumatic internal carotid artery dissection on the right side) :
A. Bóc tách động mạch cảnh trong phải với lớp nội mạc nằm trung tâm.
B. Không có dòng chảy ĐM cảnh ngang mức đỉnh xương đá ( mũi tên).
C. Hình ảnh MRI PD FS thu được 1 tuần sau đó cho thấy bóc tách động mạch cảnh bên phải bộc lộ khối máu tụ tăng tín hiệu bám
thành ĐM cảnh .
Ghi chú: CaD, carotid artery dissection ( bóc tách ĐM cảnh)

Bóc tách động mạch cảnh trong phải trên MRA
và T1 Axial FS:
• Right carotid artery dissection on contrast-
enhanced MR angiography (CE-MRA) :
Carotid artery dissection is characterized, on
fat-suppressed T1-WI by a narrowed eccentric
flow void, which is surrounded by a crescent-
shaped, hyperintense mural hematoma
expanding the outer vessel diameter
• Hình ảnh bóc tách động mạch cảnh trong phải
trên phim MRI TOF 3D động mạch não có
tiêm thuốc đối quang từ (MRA: CE-MRA) và
ảnh T1 Axial Fatsat: ĐM cảnh trong phải tăng
khẩu kính vòng ngoài có nốt trống tín hiệu
dòng chảy lệch tâm ở bên trong ( dòng chảy
bình thường) được bao quanh bởi khối máu tụ
thành ĐM hình lưỡi liềm làm hẹp khẩu kính
lòng mạch.

Đánh giá sự thay đổi tín hiệu khối máu tụ thành
ĐM theo thời gian trên chuỗi xung T1 và T2
(Temporal evolution of MR signal of the
mural hematoma on T1 and T2 sequences)
• Ở giai đoạn cấp tính ( 2 ngày sau
khởi phát bệnh): khối máu tụ có
tín hiệu trung gian trên T1W,
tăng tín hiệu trên T2W.
• Ngày thứ 3-14: khối máu tụ tăng
tín hiệu trên T1W, T2W và kéo
dài đến~ 2 tháng.
• Sau đó khối máu tụ dần giảm tín
hiệu và trở nên đồng tín hiệu với
mô mềm lân cận sau 06 tháng.

Đánh giá sự thoái triển của lớp máu tụ thành ĐM theo thời gian trên T1W (Temporal evolution of MR signal of the mural hematoma on T1
sequence): a. MRA (CE-MRA): Hẹp không đều động mạch cảnh trong phải trên đoạn dài kéo dài từ phình cảnh (Long irregular stenosis sparing
the right ICA bulb). b. Lớp máu tụ thành ĐM có bờ không đều biểu hiện lớp tăng tín hiệu trên T1W. C. Sau 03 ngày trở nên tăng tín hiệu đồng
nhất. D.Sau 60 ngày không còn nhìn thấy lớp máu tu này trên hình T1 FS ( chỉ thấy khẩu kính lòng mạch nhỏ hơn bên đối diện).
Từ khóa: Mural Hematoma Imaging

• Phân biệt Tắc ĐM cảnh trong do huyết
khối-xơ vữa động mạch với bóc tách
động mạch cảnh (Occlusive cases of
carotid artery dissection)?
+ Ca 1 (a,b): Hình ảnh CE-MRA và T1
FS thấy có tắc động mạch cảnh trong
phải do cục máu đông trong lòng mạch
và hẹp động mạch cảnh trong trái trên
đoạn dài do lớp máu tụ trong thành ĐM.
+Ca 2 (c,d): CE-MRA và T1 FS rất khó
phân biệt là tắc ĐM cảnh trong trái là do
cục máu đông trong lòng mạch hay do
bóc tác động mạch có tụ máu thành
mạch nhiều, nhưng đo khẩu kính ngoài
gợi ý do bóc tách động mạch hơn là do
vữa xơ ĐM (occluded ICA suggested
dissection rather than atheromatous
occlusion) .

Luminal patterns of carotid artery dissection on contrast-enhanced MR angiography (CE-MRA).(a, b) Stenotic type of CAD. In (a) CE-MRA demonstrates
a long, tapered, eccentric, and irregular stenosis (arrows) that begins beyond the ICA bulb and that extends to the skull base, the “string” sign. In (b) focal
eccentric stenosis (arrow) that begins beyond the ICA bulb, with a distal dilatation, the “string and pearl” sign. (c) Occlusive pattern of CAD. Flame-
shaped tapering followed by an occlusion of the lumen that spares the carotid bulb. (d) Pseudoaneurysmal pattern of CAD (arrow) associated with a distal
long-tapered stenosis (double arrows)

Evolution of a stenotic type of carotid artery dissection. The long,
irregular stenosis (arrow) improves with progressive normalization
seen at 12 months

Carotid artery dissection secondary to carotid artery trauma caused by
giant C1 transverse process
• (A) CT angiography (axial)
showing right internal carotid
artery dissection (arrow). (B)
Venous MRI angiography
showing absence of flow in the
right jugular vein (arrowhead).
(C and D) CT angiography
sequences revealing bilateral
extrinsic compression of the
vessel bundle by a giant C1
transverse process (arrow and
arrowhead).

https://case.edu/med/neurology/NR/CarotidArteryDissec6.htm

Dò ĐM cảnh xoang hang
( Carotid-cavernous Fistulas: CCF’s)
Là đường dò bất thường giữa ĐM cảnh và xoang hang.
Lâm sàng: có tiếng thổi liên tục, lồi mắt, cương tụ kết mạc.
Nguyên nhân:
◦ Hay gặp nhất là do CTSN gây thông ĐM cảnh xoang hang lưu lượng cao. ◦ Thông tự phát do vỡ túi phình ĐM cảnh
trong xoang hang cũng có thể gây thông ĐM cảnh xoang hang lưu lượng cao (hiếm gặp)
◦ Do rò màng cứng: gây dò động tĩnh mạch màng cứng vùng xoang hang, hay gặp ở người già, nữ> nam, thông có lưu
lượng thấp, thường có các nhánh màng cứng của ĐM cảnh ngoài vào xoang hang
Phân loại:
Type A: trực tiếp từ ĐM cảnh trong với xoang hang. Có thể do chấn thương hoặc vỡ túi phình
TypeB: gián tiếp từ nhánh của ĐM cảnh trong với xoanghang
Type C: nhánh của ĐM cảnh ngoài với xoang hang.
Type D: B+C.
Hình ảnh:
CLVT, MRI, chụp mạch: Xoang TM hang giãn rộng, tĩnh mạch trên ổ mắt giãn.
Siêu âm Doppler: ĐM cảnh trong có tốc độ tăng, RI giảm, TM trên ổ mắt ĐM hóa.
Điều trị: Nút mạch (thả bóng hoặc Coil)

Phân loại thông động mạch cảnh-xoang hang
+ Thông ĐM cảnh- xoang hang trực tiếp (Direct CCF): chiếm 72 - 90% tổng số
các trường hợp thông động mạch cảnh xoang hang. Trong trường hợp này có luồng
thông trực tiếp từ động mạch cảnh vào xoang hang. Nguyên nhân thường là sau
chấn thương sọ não kín, chấn thương sọnão có vỡ nền sọ, chấn thương xoang đăc ̣
biêṭ là xoang bướm, sau phẫu thuật các khối u có đường mổ xuyên qua xương bướm
cho các bệnh lý tuyến yên và tai. Thông động mạch cảnh xoang hang cũng có thể do
vỡphình mac ̣h của đôṇ g mac ̣h cảnh trong (đoaṇ trong xoang hang) mà chấn
thương sọ não thường là nguyên nhân trực tiếp.
+ Thông ĐM cảnh – xoang hang gián tiếp (Indirect CCF) hay còn gọi là thông
động tĩnh mạch màng cứng ( Dural Arteriovenous Fistula) :Trong thể này dòng
máu động mạch cấp máu cho màng não (nhánh của động mạch cảnh trong hoặc
động mạch cảnh ngoài hoặc cả hai) đi qua một hệ lưới các mạch máu nhỏ trước khi
đi vào xoang tĩnh mạch thuộc màng cứng
Lâm sàng gợi ý thông ĐM cảnh –xoang hang: lồi mắt ( thường 01 bên), đỏ mắt,
Cương tụ kết mạc: giảm thị lực (±)

Chẩn đoán hình ảnh CCF:
• Siêu âm Doppler ĐM mắt và mạch cảnh: Thấy các dấu hiệu gián tiếp như lồi mắt, giãn tĩnh mạch trên ổ mắt, động mạch hóa
tĩnh mạch mắt. Thay đổi tốc độ và sức cản động mạch cảnh trong bên có luồng thông như: tăng tốc độ dòng chảy tâm thu động
mạch cảnh trong, giảm chỉ số sức cản.
• Chụp cắt lớp vi tính đa dãy có tiêm thuốc cản quang: Trên phim CT người ta quan tâm tới 4 dấu hiệu chính.
+ Lồi mắt (theo cấp độ I, II, III trên phép đo trục nhãn cầu - hốc mắt).
+ Giãn tĩnh mạch mắt trên.
+ Các cơ vận nhãn phì đại.
+ Tiêm thuốc cản quang sẽ thấy xoang hang bên tổn thương giãn ( rôṇg xoang hang bên tổn thương).
• Chụp Côṇg hưởng từ với xung mạch TOF 3D không tiêm hoăc ̣có tiêm thuốc đối quang từ: Thấy hình ảnh lồi mắt, giãn tĩnh
mạch trên ổ mắt và rộng vùng xoang hang, xác định luồng thông trên chụp mạch cắt lớp vi tính hoặc chụp mạch cộng hưởng từ.
• Chụp mạch não số hóa xóa nền (DSA): Đây là tiêu chuẩn vàng xác định chẩn đoán. Thấy luồng thông trực tiếp từ động mạch
cảnh trong vào xoang hang, dẫn lưu về các tĩnh mạch trên ổ mắt hoặc xoang đá dưới, xoang đá trên, tĩnh mạch vỏ não. Giúp chẩn
đoán phân biệt rò động mạch cảnh xoang hang với một vài bệnh cảnh phức tạp khác của hệ mạch máu vùng đầu mặt cổ ví dụ như:
phình giãn mạch hốc mắt, rò nhánh động mạch cảnh ngoài vào xoang sigma, xoang đá dưới hay xoang ngang
• Điều trị: Phẫu thuâṭ hoăc ̣can thiêp̣nôị mạch, hiêṇ nay can thiêp̣nôị mạch là PP điều trị chính.

• Anatomy of the venous vasculature of the skull base (superior view).
1. Superior ophthalmic vein;
2. Anterior intercavernous sinus;
3. Inferior ophthalmic vein;
4. Pterygoid plexus;
5. Middle meningeal vein;
6. Superior petrosal sinus;
7. Inferior petrosal sinus;
8. Basilar venous plexus;
9. Transverse sinus;
10. Posterior intercavernous sinus;
11. Cavernous sinus;
12. Sphenoparietal sinus.

Carotico cavernous fistula (CCF’s)

Tài liệu tham khảo
• https://www.startradiology.com/internships/neurology/brain/ct-brain-hemorrhage/ ( giải phẫu sọ não và atlas bệnh lý XHN hay): CT brain
hemorrhage
• https://radiopaedia.org/cases/calcified-chronic-subdural-haematoma-1 (https://radiopaedia.org/articles/brain-herniation-1)
• https://www.slideshare.net/NguyenThaiBinh4/radiologyhanoicom-clvt-so-nao-chn-thng-so-nao ( BS Đoàn Viết Trình –ĐHYHN).
• https://case.edu/med/neurology/NR/NRHome.htm
• https://radiopaedia.org/articles/subdural-haemorrhage (https://radiopaedia.org/articles/internal-carotid-artery-dissection-1)
• https://radiologykey.com/carotid-artery-dissection/
• https://www.slideshare.net/youngunoistalented1995/phn-tch-ct-s-no-c-bn (https://www.slideshare.net/fernferretie/brain-herniation-imaging)
• https://www.slideshare.net/thanhluan82/imaging-of-head-trauma-vo-thanh-luan
• https://www.youtube.com/watch?v=DkTXccTn90g (Thoát vị não: OsmosisVietnamese)
• https://www.slideshare.net/Tranxuanngoc2806/thut-ng-gii-phu-h-thn-kinh-v-ng-dng-ct (Thuật ngữ giải phẫu hệ thần kinh và ứng dụng CT)
• https://pubs.rsna.org/doi/pdf/10.1148/rg.2019190018 (Types of Cerebral Herniation and Their Imaging Features)
• https://www.hawaii.edu/medicine/pediatrics/pemxray/v5c06.html (Intracranial Hypertension and Brain Herniation Syndromes
Radiology Cases in Pediatric Emergency Medicine)
• Các điểm mù trên hình ảnh học não: Blind Spots at brain imaging ( BS cao thiên tượng- hinhanhhoc.net)
• Giải phẫu lâm sàng thân não, tiểu não (PGS-TS Lâm Phi Phong: https://thuchanhthankinh.com/giai-phau-lam-sang-than-nao-tieu-nao/)
• Các tài liệu khác,…..

CLVT AND MRI TRAUMA BRAIN. DR DUONG

CLVT AND MRI TRAUMA BRAIN. DR DUONG

Recommended

Recommended

More Related Content

What's hot

What's hot (20)

Similar to CLVT AND MRI TRAUMA BRAIN. DR DUONG

Similar to CLVT AND MRI TRAUMA BRAIN. DR DUONG (20)

More from drduongmri

More from drduongmri (13)

Recently uploaded

Recently uploaded (15)

CLVT AND MRI TRAUMA BRAIN. DR DUONG