Osteomielitis y artritis septica

Universidad Nacional Autónoma de Honduras
Facultad de Ciencias Medicas
Departamento de Cirugía

Osteomielitis y Artritis Séptica
Dr. Humberto Maldonado R.
Ortopedia y Traumatología

Osteomielitis
es la inflamación del hueso causada
por
Una infección bacteriana o fúngica y
con menor frecuencia por parásitos o
micobacterias

Epidemiologia









Osteomielitis

Incidencia global es de 1/5000 niños
La incidencia neonatal es de 1/1000 recien nacidos
Mas frecuente en lactantes y niños menores de 5
años
Mas frecuente en sexo masculino 3:1
50% en menores de 5 años
El germen mas frecuente es el St. Aureus (75-80%)
Localización mas frecuentes huesos largos Ms Inf.

Etiología










Osteomielitis

Stafilococcus aureus (75-80%)
Streptococcus del grupo B (10%)
H. influenzae
Psudomonas (drogadictos, heridas por punción de
los pies)
Salmonella (Pacientes con Anemia drepanocitica)
Brucella (cuerpo vertebral)
TBC (Cuerpo vertebral)
Hongos ( Enfermos crónicos)

Osteomielitis
Clasificación
Según Patogenia
(Waldvogel)

Según Evolución

Según Etiología

• Hematogena Aguda
• Secundaria a un foco contiguo de infección
• Por inoculación directa de la bacteria

• Aguda
< de 15 días
• Subaguda 15-20 días
• Crónica
> de 20 días

• Piógena
• No Piógena

Osteomielitis Crónica

Clasificación de Cierny-Mader
Clasificación anatómica:
A- medular
B- superficial
C- localizada
D- difusa

Osteomielitis Hematogena Aguda










Tipo mas común de infecciones óseas.
Se produce por la presencia de focos primarios
Otros factores importantes:malnutricion,enfermedad
cronica,inmunodeprimidos
Mas frecuente niños menores de 5 años
La ubicación mas frecuente es la metafisis de huesos
largos.
El agente causal varia con respecto a la edad, pero el
mas frecuente es el St.aureus

Osteomielitis

Patogenia
Metáfisis de
huesos largos

Hematógena

vértebra


En la metáfisis

 Capilares metafisarios tienen caracteres de

ramas terminales.

 En capilares venosos hay dilataciones que
provocan remansos de corriente sanguínea.
 Disminución de la fagocitosis
En metáfisis hay neoformación capilar constante,
hiperemia fisiológica y crecimiento de hueso.


PATOGENIA

EPIFISIS
PLACA
EPIFISIARIA

LAGOS
VENOSOS
METÁFISIS

Patogenia:
Factores bacterianos
•Receptores específicos: para colágeno y proteínas óseas
•Glicocálix bacteriano: formación de biocapas

Las

infecciones osteoarticulares se producen en el seno del biofilm o
película..
Un biofilm es un sistema organizado de capas de celulas microbianas y de
polímeros extacelulares asociados a una superficie.
Los biofilm se pueden formar en una multitud de superficies bióticas
(tejidos , celulas vivas o en materiales inertes en contacto con fluidos.

Metabolismo bacteriano en el
biofilm






Dependerá de su
localización:
Las bacterias más
externas (población
plactónica) muestran un
estado metabólico activo
y son más susceptibles a
los antibióticos
Las bacterias que viven
en el interior del glicocalix
(sesil) sufren una
modificación fenotípica y
su estado de inactividad
energética las hace
resistentes a los
antibióticos.


Fisiopatología
Bacteriemia

Proliferación
bacteriana
Metafisis

<18
meses

Infección
Epífisis
Metafisis
Intraarticular

Absceso metafisiario
Necrosis ósea
Trombosis de los
vasos

Presión
intramedular

Absceso
Intraarticular

Isquemia Ósea

)
Secuestro

Involucro

Osteomielitis
Osteomielitis
Crónica

Fisiopatología
Absceso Metafisiario

Absceso
subperiostico

Infección
cavidad
medular

Necrosis ósea
avascular (Secuestro)

Neoformación ósea
(Involucro)
Absceso tejidos
blandos
Osteomielitis
Crónica
Fistula


Fisiopatología


Fisiopatología

Niños < 18 meses

Infección

metáfisis de un hueso largo.
Comunicación irrigación
metaepifisiaria

Infección epífisis

Articulación


Principales Localizaciones
1.-Metafisis distal del fémur

2.-Metafisis proximal de la tibia

3.-Metafisis proximal del fémur

4.-metafisis proximal del humero
5.-Metafisis distal del radio


Etiología

Depende de la edad

El Staphylococcus aureus es el
germen mas frecuente en
todos los grupos de edad


Etiología

T. Hernández Sampelayo Matos, S. Zarzoso FernándezM.L. Navarro Gómez, M.M. Santos Sebastián,
F. González Martínez, J. Saavedra Lozano
,Sección de Enfermedades Infecciosas Pediátricas. Hospital Materno-Infantil Gregorio Marañón. Madrid


Etiología

Situaciones Especiales








Adolescentes : Neisseria gonorrhoeae
Anemia de Cel. Falciformes : Salmonella
Niños con inmunodeficiencias: Hongos,
parásitos o micobacterias
Diabeticos :Pseudomonas
Drogadictos: Pseudomonas


Diagnóstico
Clínica
Diagnóstico
por imagen

Alteraciones
hematológicas
y bioquímicas

Diagnóstico microbiológico directo


Cuadro Clínico
Antecedente de otro foco séptico previo
Cuadro febril (40-80%)
Dolor Local (Metafisiario)

Tumefaccion,Rubor

Disminución de la movilidad (50-84%)


Diagnostico
Historia de corta evolución,
en la que el niño presenta dolor
en metáfisis acompañado
de fiebre, nos debe hacer sospechar
una osteomielitis aguda
hematógena mientras no se
demuestre lo contrario.



Diagnostico

.

La historia clínica y la exploración
física son la parte mas importante del
diagnostico
Nuestro objetivo en cuanto al
diagnóstico debe ser triple:
1.-sospecha de la infección,
2.- localización de la zona
3.-aislamiento del microbio


Diagnostico
Los síntomas clínicos varían según la
edad (neonato, lactante o niño
mayor) y la forma de presentación
(aguda, subaguda o crónica).
Distinguimos síntomas de afectación
general y de afectación local


Diagnostico






En el recién nacido: aparece fiebre y/o
un cuadro séptico
En el lactante:irritabilidad,rechazo al
alimento e inmovilidad por dolor
(Pseudoparalisis)
En el niño mayor: dolor en los huesos
largos (Metafisis),fiebre y marcha
antialgica.

Osteomielitis hematogena Aguda

Pruebas de laboratorio:

Son inespecíficas y no siempre están alteradas






El recuento leucocitario puede ser
normal o estar elevado (60%)
La velocidad de sedimentación
(VSG):
está elevada en el 80-90% de los casos
La proteína C reactiva (PCR):
esta elevada en el 98% de los casos,

Curva relación VSG PCR

Evolución de ambos parámetros en infección osteoarticular

T. Hernández Sampelayo Matos, S. Zarzoso FernándezM.L. Navarro Gómez, M.M.
Santos Sebastián,
,Sección de Enfermedades Infecciosas Pediátricas. Hospital Materno-Infantil Gregorio
Marañón. Madrid


Diagnóstico microbiológico


DIRECTO
Cultivo

Identificación y
antibiograma

Tinción urgente
(Gram, ZN)
+30%



Hemocultivo


50-60% Positivo



Bajo rendimiento en:


formas crónicas



Osteomielitis isquémica



Osteomielitis por contigüidad



Punción/aspiración


60-70% cultivo positivo



Biopsia ósea
90% cultivo positivo


Recomendable cuando el
cultivo es negativo para
realizar estudio
histopatológico y cultivo
para
bacterias,micobacterias y
hongos.

Osteomielitis



Exudado de fístulas


Muestra NO
recomendable



Flora contaminante
del trayecto fistuloso


Diagnostico por técnicas de Imagen
Radiología Simple

Ecografía
Gammagrafía Ósea
Gammagrafía con leucocitos
marcados: Indio o Galio

TAC
Resonancia magnética
nuclear (RMN)


Radiología Simple
Primera semana

>2 semana:
Cambios óseos

• Tumefacción de partes
blandas
• Desmineralización ósea
(visible con 30% de perdida
ósea)
• Elevación del periostio
(Absceso)
• Destrucción ósea cortical


Radiología Simple
> Tercera semana (osteomielitis crónica)

Osteolisis Secuestro Involucro Esclerosis

Osteomielitis

Paciente diabético


Ecografía

Inflamación de los tejidos blandos(48-72 horas)

Elevación del periostio (Acumulo de pequeña cantidad de
liquido)

Colección subperiostica

Erosión de la cortical (2-4 semanas de evolución)


Gammagrafía ósea
es la técnica más
sensible para la detección de
osteomielitis
en las primeras 48-72 horas,
en las que la radiología simple
puede
ser normal.
No es una prueba diagnóstica
específica, ya que es positiva
ante cualquier tipo de
inflamación,
pero no discrimina si
existe infección.
Sensibilidad: 90%
Especificidad : 73%
Esta técnica
permite hacer el diagnóstico
en más
del 87% de los casos

Gammagrafía con Indio
osteomielitis de tibia


Resonancia Magnética Nuclear
(RMN):

su excelente resolución para
detectar la extensión y
localización anatómica
de abscesos de tejidos blandos
asociados
a osteomielitis.
Es la técnica de elección para
el diagnóstico
de osteomielitis vertebral o
Pélvica.
Sensibilidad :82-100%
Especificidad:75-96%

Resonancia magnética
osteomielitis vertebral

TAC


tiene una utilidad limitada en
el diagnóstico de osteomielitis
aguda.
Es más útil para el diagnóstico de
osteomielitis crónica que la RMN,
demostrando la presencia de
destrucción
cortical y de secuestro óseo

TAC, RMN superan a las anteriores pruebas
en todos los aspectos, ya que tienen una excelente resolución y
revelan edema, daño medular, reacción periostal, destrucción
cortical y afectación de las partes blandas, aun cuando la
radiografía simple son todavía normales.

Osteomielitis aguda tibia distal

RX :Sin
Hallazgos

RM: Derrame tibioastragalino e
inflamación de partes blandas
posteriores


Colección subperiostica y periostitis en extremo distal del
peroné.
Compromiso inflamatorio de las partes blandas adyacentes

Diagnóstico
.

El diagnóstico de Osteomielitis se
basa en un alto índice de sospecha
clínica buscando la confirmación con
el apoyo del laboratorio y las técnicas
de imagen. El diagnóstico
microbiológico se alcanza en el 5080% de los casos


Criterios Diagnósticos(Peltola y Vahuamen)

Aspirado purulento
Cultivo bacteriano positivo de
sangre o hueso
Presencia de síntomas y signos
clásicos de osteomielitis aguda
Cambios Radiológicos típicos de
osteomielitis
Requiere 2 de los criterios para el
diagnostico


Algoritmo Diagnostico
Diagnostico
Clínico

Manifestaciones clínicas
RX Simple
(+)

(-)
Gammagrafía
Ósea

(+)

(-)
TAC y/o RMN

(+)

(-)
Biopsia Ósea

Diagnostico
Microbiano

Cultivo de
Absceso

Hemo
cultivo

Cultivo
biopsia


Tratamiento
Medidas Generales

Líquidos IV
Antipiréticos
Analgésicos
Dieta Rica en Proteínas


Tratamiento

Medidas Especificas

Drenaje Quirúrgico
Inmovilización
Antibióticos (4-6 semanas)

Dificultades en el tratamiento antibiótico en la
osteomielitis
Características del foco infeccioso
 PH ácido
 Isquemia (secuestros)
 Adherencia bacteriana

 Cronicidad
 Cambios etiológicos
 Resistencias bacterianas

 Falta de tolerabilidad


Tratamiento IV Empírico

T. Hernández Sampelayo Matos, S. Zarzoso FernándezM.L. Navarro Gómez, M.M.
Santos Sebastián,
,Sección de Enfermedades Infecciosas Pediátricas. Hospital Materno-Infantil Gregorio Marañón.
Madrid

Características ideales del tratamiento
antibiótico
 Actividad frente el microorganismo
causal (Bactericida)

 Alcanzar concentraciones altas en el
foco infeccioso.
 Mantener concentraciones en intervalos
de dosis
 Estabilidad en el foco de infeccion
 Posibilidad de administración oral y
parenteral
 Buena tolerabilidad a altas dosis
 Tiempo prolongado ( mas de 6
semanas)


Diagnostico diferencial
Artritis Séptica
Celulitis
Tromboflebitis
Tumores:Ewing,Osteosarcoma
Fracturas por estrés
Fiebre Reumática Aguda
Artritis Reumatoide
Leucemia aguda
Infarto Óseo (Drepanocitosis)
Hiperostosis Cortical


Complicaciones
Tempranas

Tardías

Artritis
Séptica

Osteomielitis
Crónica

Embolia
Séptica

Fracturas

Endocarditis
Bacteriana

Deformidades
Oseas

Meningitis

Alteraciones del
crecimiento

Complicación tardía de la
osteomielitis crónica
Fractura patológicas
Acortamiento del miembro
Deformidad angular
CA de células escamosas

Malignidad de osteomielitis
crónica
Carcinoma de células escamosas
Carcinoma de células reticulares
Fibrosarcomas

Osteomielitis crónica
Prevalencia de
malignidad en
osteomielitis
crónica (1.21.6 %)

Osteomielitis Crónica

Formas Especiales
Son casos sin sintomatología aguda
aparente, con estado general bueno en
adolescentes o personas jóvenes, en
metáfisis de fémur y tibia.
3 Formas principales:
 Absceso de Brodie
 Osteomielitis Esclerosante de Garre
 Osteoperiostitis Albuminosa de Ollier

Absceso de Brodie

Características:








Forma localizada de Osteomielitis
crónica atribuida a microorganismos
de baja virulencia (50% cultivos se
aísla S Aureus)
Metafisis de huesos largos
Miembros Inferiores
(Generalmente metafisis distal
de tibia)

Clínica: dolor intermitente de
larga evolución generalmente
nocturno con sensibilidad local
Diagnostico diferencial:
Tumores óseos
Tto: curetaje + ATB

Osteomielitis Esclerosante de Garre
Forma crónica de baja virulencia y difusa;
se caracteriza por condensación ósea
difusa de un hueso largo y dolor
neurálgico rebelde más nocturno debido
a tensión intraósea. El tratamiento
consiste en resecar la cortical esclerosada
y descomprimir la médula; no suele
encontrarse pus ni nido.
Dx Diferencial:Enf. De Paget

OSTEOPERIOSTITIS ALBUMINOSA DE
OLLIER
Absceso subperióstico de paredes
engrosadas, de contenido amarillo filante;
poca sintomatología; tratamiento
quirúrgico, drenar.

ARTRITIS SEPTICA
Es la inflamación de una articulación
causada por microorganismos piógenos.
Ello provoca inicialmente una reacción
inflamatoria, supuración y finalmente la
destrucción articular.

Artritis Séptica

Epidemiologia








Frecuencia mayor que la osteomielitis
Mas frecuente en lactantes y niños menores de 3 años
Mas frecuente en el sexo masculino(2:1)
90% son monoarticulares
10% de los pacientes sufren artritis séptica
poliarticular (Recién nacidos,inmunocomprometidos)
Mas frecuente en: rodilla, tobillo y cadera
En el RN y lactante pequeño: Cadera (80% de los
casos).

Artritis Séptica

Epidemiologia







La artritis gonocócica es mas frecuente en las
mujeres(3:1)
40% presentan foco extraarticular de sepsis
En los niños afecta principalmente las
caderas y en los adultos las rodillas
El pronóstico es bueno si el tratamiento se
inicia en los dos o tres primeros días, luego la
destrucción articular será progresiva.

Artritis Séptica
En el grupo infantil las condiciones que pueden
acompañar la artritis infecciosa son:
 la otitis media
los catéteres o vías EV
 meningitis
 osteomielitis adyacente.
En los niños menores de 18 meses La artritis séptica acompaña
con frecuencia a la osteomielitis debido a la circulación
metaepifisiaria que atraviesa el disco de crecimiento o en niños
mayores la metafisis intrarticular permitiendo la extensión del
proceso.

Artritis Séptica
Metafisis Intraarticulares:
Proximal del humero
Proximal del radio
Proximal del fémur
Distal de la tibia

Factores de riesgo

Artritis Séptica

Disminución de las defensas del huésped :
Enfermedades neoplásicas
Neonatos
Ancianidad
Alcoholismo
Enfermedades crónicas: DBT, cirrosis, insuficiencia renal
Inmunosupresores
Penetración directa :
Procedimientos localmente invasivos: artrocentesis, artroscopía, cirugía
Heridas cortantes
Enfermedad articular previa :
Artritis reumatoidea,
artrosis
Artropatías por microcristales
Trauma Articular

Artritis Séptica
Principales localizaciones:
1. Rodilla (40-50% de los casos)
2. cadera (13-20%)
3. Tobillo(10-15%),
4. Codo (12%)
5. Hombro (4%)

6. Muñeca(4%)

Artritis Séptica

Patogenia
Osteomielitis

Extensión Local

<18 meses invasión a

epífisis
Metafisis Intraarticular

Artritis Infecciosa

Vía Hematógena

Inoculación Directa

Fisiopatología de la Artritis Séptica

Presencia de bacterias en la articulación

Respuesta inflamatoria

Liberación de enzimas
proteolíticas

Destrucción
cartílago articular

Edema M. Sinovial
Aumento liquido
articular

Aumenta crecimiento
bacteriano

Aumenta P.
Intraarticular

Artritis Séptica

Fisiopatología

Artritis Séptica

Etiología
Edad
Lactantes de 0-2 meses

Microorganismo

Staphylococcus aureus
Streptococcus agalactie

Bacilos Gram – (E. coli)
Neisseria gonorrhoeae

Cándida

Niños de 2 meses a 5 años

Streptococcus pyogenes
Streptococcus pneumoniae
Kingella kingae
Haemophilus influenzae

Niños mayores de 5 años

Streptococcus pyogenes B
Neisseria gonorrhoeae

DIAGNOSTICO

ARTRITIS SEPTICA

Cuadro Clínico

Manifestacion
es sistémicas
Manifestacion
es locales

Pruebas de
Laboratorio

Hemograma
Hemocultivo
PCR
VSG

Diagnostico
por imagen

Rx Simple
Ecografía
Gammagrafía
TAC -RMN

Artrocentesis

Estudio
bioquímico y
microbiológico
Cultivo(+5075%)

Artritis Séptica
CLINICA

Manifestaciones
Sistémicas

Manifestaciones
Locales

Artritis Séptica
CLINICA

Manifestaciones
Sistémicas

Fiebre
Escalofríos

Irritabilidad
Hiporexia

Apatía
Mal estado general

Artritis Séptica
CLINICA

Manifestaciones
Locales
Tétrada de Celcius

Eritema

Tumefacción
Dolor

Calor

Tanto la distensión de la cápsula articular
como el aumento del líquido intraarticular
provocan dolor. En los adultos las
manifestaciones locales dominan el cuadro clínico.

Limitación del
movimiento
Posición antalgica
mal estado general

Artritis Séptica

Clínica
En el período
neonatal y la
primera infancia las
manifestaciones de
tipo séptico
predominan sobre el
cuadro local.

Posición Antalgica
Cadera: Flexión, abducción y
rotación externa
Rodilla: Flexión de 20-40º
Tobillo: Equino de 10-20º
Codo: Flexión 40-60º

En niños mayores
y adultos las
manifestaciones
locales dominan
el cuadro clínico.

Los niños no
refieren el dolor,
pero se aprecia
una marcada
limitación en los
movimientos
(pseudoparalisis
),y posición
antalgica e
irritabilidad con
o sin fiebre.

Artritis Séptica
Pruebas de Laboratorio

Leucocitosis con
desviación a la
izquierda(+60%)

VES :Elevada
(90%) Máximo 5°
día

Hemocultivo:
(+50-60%)

PCR:Elevada (98%)
primeras 8 horas,
máximo 48 horas

Artritis Séptica

Radiología Simple (Sensibilidad 90%)
Los signos radiológicos se presentan en el siguiente orden:

 Edema periarticular
 Aumento del espacio articular por derrame articular (Luxación de cadera)
 Disminución del espacio articular( compromiso del cartílago articular por condrolisis)

 Desmineralización ósea subcondral y epifisiaria
 Irregularidad del contorno articular.
Por último, progresiva destrucción de las superficies articulares
.

Los signos radiológicos de compromiso articular
son tardíos (a partir de los 10-14 días)
Una vez dañado el cartílago NO se
regenera

Disminución espacio articular

Cuatro meses después: Erosión
subcondral y esclerosis de la
cabeza femoral

•Ocho meses después,
osteonecrosis y completo
colapso de la cabeza femoral.

Ecografía

Artritis Séptica

Ecografía: es la técnica de elección
 Alta sensibilidad pero baja especificidad
para el diagnóstico de artritis séptica.
 Detecta derrame articular en fases muy
iniciales, pero la técnica no permite
diferenciar
entre una artritis infecciosa o no
infecciosa
 En cambio, la ausencia de
derrame articular puede casi excluir que
el paciente tenga una artritis séptica

Gammagrafía con Tc 99

Artritis Séptica

 La centellografía con Tecnesio 99 muestra el
aumento del flujo sanguíneo local en la
membrana sinovial séptica y el hueso
metabólicamente activo.
 Es útil en articulaciones profundas donde
el examen clínico no puede evidenciar el proceso
inflamatorio.
 Es un examen muy sensible pero poco
específico ya que es positivo en procesos
inflamatorios no infecciosos (Sensibilidad 90100%)
 +>48 horas

Artritis Septica
Gammagrafía, TAC, RMN:
deben reservarse para casos especiales o de difícil
diagnostico ( articulación sacroilíaca, púbica,
esternoclavicular, manubrioesternal) ya que las
anteriores técnicas de imagen permiten diagnosticar la
mayor parte de las artritis agudas

Artrocentesis
 Debe realizarse precozmente
con fines diagnósticos y terapéuticos
siempre que se sospecha una artritis séptica.
 Las características bioquímicas y
microbiológicas del líquido permiten
orientar hacia la etiología del proceso séptico,
inflamatorio o traumático.
 Realizar estudios bacteriologicos: Gram y cultivo(+50-75%)

Liquido sinovial séptico

Artritis

Diagnostico Diferencial

Características del Liquido Articular
NORMAL

SEPTICO

Color

Claro

Turbio

+/-

Leucocitos/mm3

<20

>50000

20000-50000

10-25000

neutrofilos %

<25

>90

50-80

10-30

Glucosa mg/ml

80-100

<20

20-50

>50

Proteína

Normal

Altas

Altas

Normal

Formación de coagulo

Bueno

Pobre

Pobre

Bueno

LIQUIDO ARTICULAR

INFLAMATORIO

TRAUMATICO

+/-

Artritis Séptica

Criterios diagnósticos
(S. Morrey et al)









Tº › 38º
edema articular
Dolor a la movilización
Manifestaciones sistémicas presentes
No hay otra patología
buena respuesta a terapia antimicrobiana.

Artritis Séptica
El diagnóstico debe hacerse precozmente
para establecer rápidamente el tratamiento
y evitar el daño articular. Es muy
importante, antes de iniciar el tratamiento,
obtener una muestra para estudio bioquímico
y microbiológico que confirmarán
el diagnóstico clínico de sospecha y
pueden orientar la terapia antibiótica.

Artritis Séptica

Tratamiento

El tratamiento de las artritis piógenas debe ser
considerada una urgencia.

Incluye las siguientes indicaciones:
Tratamiento antibiótico.

Vía parenteral : 2 semanas
Vía oral:4 semanas

Drenaje del exudado purulento.
Inmovilización de la articulación afectada.

Férula de yeso
Tracción Cutánea

Reposo del paciente.
Rehabilitación.

La piedra angular del tratamiento es el
drenaje de la articulación

Artritis Séptica

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Debe plantearse con otros procesos inflamatorios
articulares agudos:

 Sinovitis transitoria de cadera (Niños de 5-10 años)
 Sinovitis hemorrágica postraumática
 Osteomielitis aguda
 Celulitis-Bursitis
 Enfermedad reumática activa (artritis
migratorias)
 Artritis por cristales (gota o seudogota).
 Artritis reumatoídea mono-articular.
Necrosis Avascular Idiopática (Enf. de Perthes)

Artritis Séptica

Complicaciones
 Lesión disco de crecimiento:
Deformidad articular
Acortamiento del miembro
 Artrosis
 Rigidez articular
 Anquilosis

Artritis séptica de cadera:
Complicaciones





Luxación
Necrosis avascular
Coxa magna
Anquilosis

Artritis Séptica

Factores de Mal Pronostico








Retardo en el inicio del tx > 5 días.
Edad< 1 año.
Infección de cadera y hombro.
Osteomielitis concomitante.
Compromiso de > 4 articulaciones.
Huésped inmunocomprometido.
Mal estado nutricional

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