Este documento presenta la técnica de inspección visual del cuello uterino con ácido acético (IVAA). Explica la anatomía y fisiología del cuello uterino, así como el contexto histórico del uso del IVAA en países de bajos recursos. Describe la técnica del IVAA, incluyendo los materiales necesarios y cómo interpretar los resultados. El IVAA ha demostrado ser una herramienta efectiva para el tamizaje de lesiones precancerosas del cuello uterino en áreas con recursos limitados.

1. Inspección visual del
cervix uterino con ácido
acético (IVAA)
DR. JESSER MARTÍN HERRERA SALGADO
MEDICO CIRUJANO
RESIDENTE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
HOSPITAL ALEMÁN NICARAGÜENSE
DICIEMBRE 2015

2. Objetivos
 Presentar los principios morfológicos y fisiológicos del cérvix uterino.
 Conocer el contexto histórico y los estudios mas relevantes sobre la
estrategia TATI, Ver y tratar e IVAA.
 Explicar la técnica de inspección visual con ácido acético en la evaluación del
cérvix.
 Definir las opciones de tratamiento de las lesiones.

3. Sumario
 Introducción
 Anatomía y embriología del cérvix uterino
 Anatomía colposcópica
 Fisiología del cérvix
 Contexto histórico de la evaluación cervical en países de bajos recursos.
 Técnica del IVAA
 Opciones de tratamiento
 Galería de imágenes

4. Introducción
 En 2014, los cánceres diagnosticados con más frecuencia en la mujer fueron
los de mama, colon y recto, pulmón, cuello uterino y estómago.
 Más del 60% de los nuevos casos anuales y el 70% de las muertes por
cáncer totales del mundo se producen en África, Asia, América Central y
Sudamérica.
OMS, Centro de prensa, Informe mundial sobre el cáncer 2014.

5. Introducción
 El cáncer cervico-uterino es la cuarta causa de cáncer mas frecuente en mujeres de todo el
mundo.
 Tiene la cuarta tasa de mortalidad mas alta por cáncer en mujeres.
Ferlay J, Soerjomataram I, Ervik M, et al.: GLOBOCAN, Cancer Incidence and Mortality Worldwide. Lyon, France: International
Agency for Research on Cancer, 2015. IARC Cancer Base No. 11.

6. Introducción
 La mayoría de los casos son diagnosticados en regiones con programas de tamizaje de
lesiones premalignas con deficiencia operativa.
 La mayoría de los casos de cáncer son prevenibles y tratables de forma temprana con un
adecuado screening.
Ferlay J, Soerjomataram I, Ervik M, et al.: GLOBOCAN, Cancer Incidence and Mortality Worldwide. Lyon, France: International
Agency for Research on Cancer, 2015. IARC Cancer Base No. 11.

7. Introducción
 De junio de 2014 a junio 2015 en Estados Unidos de Norteamerica se
registraron:
 12,900 casos nuevos de cáncer cervicouterino.
 4,100 muertes a causa de esta enfermedad.
American Cancer Society: Cancer Facts and Figures 2015. Atlanta, Ga: American Cancer Society, July 2015.

8. Introducción
 La inspección visual con ácido acético (IVAA), consiste en la observación del cuello
uterino a simple vista, después de aplicar ácido acético del 3 al 5%, en el tamizaje de las
lesiones precancerosas.
 Cuando el epitelio atípico entra en contacto con el acido acético (1 min), se torna de
color blanquecino durante algunos minutos (3-5 min), volviendo luego a su color
original.

9. Introducción
 Se ha desarrollado como técnica de tamizaje ampliamente, sobre todo en países de
escasos recursos.
 Se ha empleado como estrategia de salud pública para reducir el tiempo de espera entre
el diagnóstico y el tratamiento de las lesiones.

10. Sumario
 Introducción
 Anatomía y embriología del cérvix uterino
 Anatomía colposcópica
 Fisiología del cérvix
 Contexto histórico de la evaluación cervical en países de bajos recursos.
 Técnica del IVAA
 Opciones de tratamiento
 Galería de imágenes

11. Anatomía y embriología
 Soranus (117) decribió de forma básica la anatomía del tracto genital
femenino.
 Galeno (200) escribió un tratado sobre anatomía y disección del útero.
 Hendrik van Deveter (1651-1724) Se publicó el primer libro de texto sobre
anatomía ginecológica y obstétrica.
Bannister LH, Dyson M. Reproductive system. In: Williams PL. Gray's Anatomy (38th ed). New York: Churchill Livingstone, 1995, pp. 1847-1880.

12. Anatomía y embriología

13. Anatomía y embriología

14. Anatomía y embriología

15. Sumario
 Introducción
 Anatomía y embriología del cérvix uterino
 Anatomía colposcópica
 Fisiología del cérvix
 Contexto histórico de la evaluación cervical en países de bajos recursos.
 Técnica del IVAA
 Opciones de tratamiento
 Galería de imágenes

16. Anatomía colposcópica

17. Anatomía colposcópica

18. Anatomía colposcópica

19. Sumario
 Introducción
 Anatomía y embriología del cérvix uterino
 Anatomía colposcópica
 Fisiología del cérvix
 Contexto histórico de la evaluación cervical en países de bajos recursos.
 Técnica del IVAA
 Opciones de tratamiento
 Galería de imágenes

20. Fisiología del cérvix

21. Sumario
 Introducción
 Anatomía y embriología del cérvix uterino
 Anatomía colposcópica
 Fisiología del cérvix
 Contexto histórico de la evaluación cervical en países de bajos recursos.
 Técnica del IVAA
 Opciones de tratamiento
 Galería de imágenes

22. Contexto histórico del IVAA
 En Perú, la Dirección Regional de Salud San Martín y la Organización
Panamericana de la Salud (OPS/OMS), iniciaron el proyecto "Tamizaje y
Tratamiento Inmediato " (TATI 1) que se desarrolló a partir de junio del
2000 hasta el 2004.

23. Contexto histórico del IVAA
 El objetivo general de TATI fue:
Evaluar la eficacia de la estrategia “ver, seleccionar y tratar” usando como
métodos de tamizaje a la Inspección Visual con Acido Acético (IVAA), de triaje a
la Inspección Visual con Acido Acético Magnificado (IVAAM) y como
tratamiento a la crioterapia.

24. Contexto histórico del IVAA
 Más de 36,500 mujeres de 25 a 49 años de edad se sometieron al tamizaje
del proyecto TATI 1.
 Los resultados del proyecto TATI 1 mostraron que la sensibilidad de la IVAA
es superior a la del Papanicolaou realizado localmente y que la IVAA parece
ser una herramienta prometedora para los programas de tamizaje.

25. Contexto histórico del IVAA
 En la primera fase de TATI se demostró que:
 Es seguro, factible y asequible incorporar la IVAA y el tratamiento con
crioterapia y los servicios de salud de la mujer del Ministerio de Salud.
 La proporción de mujeres con tratamientos finalizados fue mayor en
comparación con el programa basado solamente en Pap.

26. Contexto histórico del IVAA
 La IVAA resulto ser más costo efectivo que la citología para el tamizaje de
cáncer de cuello uterino.
 Es posible mejorar la capacidad de resolución de los servicios de atención
primaria para la detección y tratamiento precancerosas.
 Es posible ejecutar un programa sostenible de tamizaje del cáncer
cervicouterino en zonas de bajos recursos.

27. Contexto histórico del IVAA
 Posteriormente en febrero de 2006 se inició la segunda etapa del proyecto,
TATI 2.
 La hipótesis que se planteó fue que:
Si la IVAA sirve como método de detección, las mujeres que resultaron IVAA
negativas en TATI 1 tendrían menos probabilidades de tener lesiones
precancerosas de alto grado (LEIAG) o cáncer invasor del cuello uterino que las
mujeres que siendo candidatas no se hicieron el tamizaje con IVAA.

28. Contexto histórico del IVAA
 El estudio consideró una cohorte de 6,050 mujeres de 25 a 49 años que
participaron en el proyecto TATI 1 cuyo tamizaje resultó negativo y 6,050
mujeres que no se sometieron a tamizaje durante el proyecto TATI 1, en
total la meta fue examinar a 12,100 mujeres.

29. Contexto histórico del IVAA
 Datos resaltantes:
 De febrero del 2006 a agosto de 2007, un total de 9,491 mujeres fueron
tamizadas con IVAA, Pap y citología en base líquida.
 De las mujeres tamizadas 8,644 fueron incluidas en el estudio: 4,252 mujeres
(49.2%) pertenecían al grupo de TATI 1 y 4,392 mujeres (50.8%) eran del
grupo de comparación.
 La IVAA resultó positiva en 287 mujeres del grupo de TATI 1 (6.7%) y 601
mujeres (13.7%) del grupo de comparación.

30. Contexto histórico del IVAA
 Las pacientes que resultaron positivas recibieron seguimiento para
confirmación de las lesiones pre cancerosas mediante colposcopia y biopsia,
o se les ofrecía tratamiento si los resultados lo ameritaban.
 Se descartó enfermedad neoplásica en 3,928 mujeres (92.4%) del grupo TATI
1 y en 3,776 mujeres (85.9%) del grupo de comparación.
 En relación al cáncer invasor se hallaron 4 casos en el grupo TATI 1 y 43 en
el grupo de comparación.

31. Contexto histórico del IVAA
 El Proyecto TATI 2 formó parte de los estudios mundiales de la Alianza para
la Prevención del Cáncer Cervicouterino (ACCP) y los resultados de TATI 2
serán comparados con otros estudios de esta Alianza. La Fundación Hill y
Melinda Gates apoyó este proyecto a través de la ACCP.

32. Sumario
 Introducción
 Anatomía y embriología del cérvix uterino
 Anatomía colposcópica
 Fisiología del cérvix
 Contexto histórico de la evaluación cervical en países de bajos recursos.
 Técnica del IVAA
 Opciones de tratamiento
 Galería de imágenes

33. Técnica de IVAA
 A quien está dirigida esta estrategia?
 Población Diana: Personal de salud capacitado de los
establecimientos de servicios de salud del Ministerio de Salud.
 Usuaria Beneficiaria: Mujeres adultas, de 30 a 50 años de edad,
con vida sexual iniciada; Con énfasis en:
 Mujeres que nunca han sido tamizada
 Mujeres que su ultimo PAP fue de hace más de tres años.
MINSA, Protocolo IVAA, Managua, Nicaragua, BNS, Agosto, 2009

34. Técnica de IVAA
 El ácido acético deshidrata las células y coagula reversiblemente las proteínas
nucleares.
 Por lo tanto, las zonas de mayor actividad nuclear y contenido de ADN presentan los
cambios de coloración más notables.
 Los efectos más marcados se observan en las lesiones de alto grado y en el cáncer
invasor.
 Existe una relación directa entre la intensidad del color blanco mate y la gravedad de
la lesión.
 Las zonas menos diferenciadas se asocian con lesiones de aspecto blanco mate,
intensamente opaco, en la zona de transformación.

35. Técnica de IVAA
 Materiales necesarios
 Mesa de examen ginecológico
 Lámpara de mano o frontal o de cuello de cisne (luz blanca)
 Torundas de algodón
 Gasas
 Acido acético del 3% al 5%
 Espéculos vaginales
 Guantes
 Pinza de ojo
 Casos cilíndricos o cuadrados,
 Solución de cloro al 5% para descontaminar instrumentos
 Papelería correspondiente.
MINSA, Protocolo IVAA, Managua, Nicaragua, BNS, Agosto, 2009

36. Técnica de IVAA

37. Técnica de IVAA
 La técnica del IVAA no debe ser aplicada a mujeres que:
 Están siendo tratadas por Lesión Intraepitelial cervical o cáncer de cérvix.
 Han tenido una histerectomía total.
 No han iniciado vida sexual.
 Presentan sangrado al momento de la consulta
 Embarazadas y puérperas

38. Técnica de IVAA
Interpretación de Resultados de IVAA:
 Es Resultado Negativo cuando:
 No se observa mancha blanca en la unión escamocolumnar
 Presenta Mancha Blanca tenue de bordes mal definidos, o tipo moteado.
 Línea blanca tenue en la unión escamo – columnar
 Epitelio acetoblanco lejos de la zona de transformación o que
desaparece rápidamente.

39. Técnica de IVAA
Interpretación de Resultados de IVAA:
 Es Resultado Positivo cuando:
 Mancha blanca de bordes bien definidos localizada en o cerca de la
unión escamo columnar.
 Las manchas que después de aplicado el acido acético se tiñen
rápidamente y persisten por varios minutos sugiere lesiones graves
(LIEAG).

40. Mancha blanca lejos de la Zona de
Transformación, no es significativo.
Epitelio aceto-blanco poco preciso, lejos de la
zona de transformación, no es significativo.
Líneas blanquecinas tenues, no es significativo.
Epitelio aceto-blanco lineal, no es significativo.
Reacción aceto – blanca en el epitelio glandular,
no es significativo.
Epitelio blanco grueso y bien definido, en la zona
de transformación o unión escamocolumnar, si es
significativo.

41. SI NO ES POSIBLE DETERMINAR EN CUAL DE LOS GRUPOS SE ENCUENTRA,
DEBE REFERIRSE A UN ESPECIALISTA, PARA EVALUACIÓN COLPOSCÓPICA.

42. Sumario
 Introducción
 Anatomía y embriología del cérvix uterino
 Anatomía colposcópica
 Fisiología del cérvix
 Contexto histórico de la evaluación cervical en países de bajos recursos.
 Técnica del IVAA
 Opciones de tratamiento
 Galería de imágenes

43. Conización con asa diatérmica
 Procemiento diagnostico y
terapeutico para lesiones cervicales
generalmente de alto grado
 Bajo anestesia local o sedacion se
hace visualizacion colposcopica para
abarcar la lesion extirparla en forma
de cono

44. Conización con asa diatérmica
 Luego de completar el procedimiento,
se hace cauterizacion con la bola del
electrocauterio.

45. Criocirugía
•Comparado con el equipo necesario para
LEEP, el de crioterapia cuesta mucho menos.
•Requiere el suministro constante de gases
comprimidos refrigerantes (N2O o CO2) en
bombonas transportables.
•La crioterapia no es adecuada para tratar
lesiones con afectación del endocérvix.

46. Criocirugía
•Si se logra un contacto excelente entre la
punta de la criosonda y el exocérvix, la
crioterapia con N2O alcanzará -89°C y con
CO2 -68°C en el núcleo de la bola de hielo
y alrededor de -20°C en la periferia.
•Las células sometidas a -20°C durante
más de un minuto llegan a la crionecrosis.
•La curación se produce en las seis
semanas que siguen a la crioterapia.

47. Criocirugía
•La crioterapia puede aumentar la
transmisibilidad de la infección por VIH; los
condones son un medio eficaz de prevención.
•El tratamiento fracasa en cerca del 5 al 10%
de las mujeres.

48. Ablacion laser

49. Cono biopsia con corte frio
 Generalmente en desuso por las
complicaciones hemorrágicas
 Tasa de infección mas alta
 Mayor dolor post operatorio
 Solo está justificado hacerlo, si no hay
otros métodos disponibles

50. Sumario
 Introducción
 Anatomía y embriología del cérvix uterino
 Anatomía colposcópica
 Fisiología del cérvix
 Contexto histórico de la evaluación cervical en países de bajos recursos.
 Técnica del IVAA
 Galería de imágenes

51. METAPLASIA INMADURA

52. POLIPO ENDOCERVICAL

53. ECTROPION

54. ECTROPION

55. CERVICITIS

56. IVAA positivo LIE BG

57. IVAA positivo LIE AG

58. IVAA positivo sospecha de cáncer invasor

59. IVAA positivo sospecha de cáncer invasor