Rickettsia son parásitos intracelulares que causan rickettsiosis como la fiebre maculosa de las montañas rocosas, el tifo epidémico y el tifo murino. Estas enfermedades se transmiten por garrapatas, piojos y pulgas respectivamente y presentan síntomas como fiebre, cefalea y exantema. El diagnóstico se basa en el cuadro clínico y pruebas serológicas e histopatológicas, y se tratan con doxiciclina u otras tetraciclinas

1. RICKETTSIA
Parásito intracelular obligado, gram negativo, pequeño, en forma de
cocobacilo,que se multiplica por división binaria y es causante de diversas
enfermedades conocidas como:
RICKETTSIOSIS
Grupo genérico de enfermedades producidas por Rickettsia. Las más importantes
son:
1. Tifo epidémico o exantemático cuyo agente causal es
Rickettsiaprowasekiiytienen por vector al piojo (Pediculushumanushumanus
o corporis).
2. Tifo murino o endémico cuyo agente causal es R. typhi, transmitido por
pulgas (Xenopsyllacheopis)
3. Fiebre maculosa o manchada de las montañas rocosas causada por R.
rickettsii y cuyos vectores principales son las garrapatas, especialmente la
garrapata café del perro Rhipicephalussanguineus, y menos comúnmente
en México, Amblyommacajennense o Dermacentorvariabilis.
En el caso del tifo epidémico se transmite por piojo, se requiere
facilidad para la transmisión, como pérdida de continuidad en la piel o la
producción de traumatismos por el mismo piojo.
En el caso del tifo endémico, el reservorio es el ratón y se transmite
por la pulga, en los mismos casos que el exantemático.

2. SITUACIÓN EPIDEMIOLÓGICA DE RICKETTSIOSIS
Aunque en años recientes estas enfermedades zoonóticasse presentan de forma
aislada y esporádica, aún persisten en diversas áreas de la República Mexicana,
especialmente en los estados del norte y sureste del país. Recientemente, se
han notado aumentos en la transmisión de estas enfermedades en México y el
mundo, lo cual puede ser un reflejo de que el cambio climático influye
mayormente en la abundancia de los vectores y probabilidad de contacto con
humanos, al tiempo que los mamíferos silvestres, hospederos más frecuentes de
los agentes rickettsiales, ven reducido su hábitat.
La fiebre manchada de las montañas rocosas (FMM) cuyo agente causal es
Rickettsiarickettsii y transmitida en México por la garrapata café del perro
(Rhipichepalussanguineus) es la más prevalente, seguida por el tifo
exantemático o epidémico (TE) cuyo agente causal es R. prowasekii y
transmitida por piojos del hombre (Pediculushumanuscorporis y P. h. capitis), tifo
murino e endémico (TM) con R. typhi como agente causal y la chinche de cama
Xenopsyllacheopis como vector y rickettsiosis manchada (RM) por R. felis cuyo
vector es la pulga del gato Ctenocephalidesfelis.
Las tres primeras rickettsiosis (FMM, TE y TM) han afectado al país desde hace
cientos de años, mientras que la RM sólo fue identificada hace menos de 15 años.
DIAGNÓSTICO DE RICKETTSIOSIS
Se basa en el cuadro clínico y pruebas confirmatorias de laboratorio.
Sintomatología. Se trata de un cuadro febril, cuadro tífico con cefalea,
mialgias, estupor, somnolencia y delirio y cuadro exantemático con manchas
lenticulares de color rosa pálido. La FMM no presenta un cuadro tífico
intenso, mientras que el TE presenta manifestaciones más intensas.
Pruebas de laboratorio. La confirmación de casos se debe hacer por
identificación de las rickettsias en frotis de sangre teñidos con alguna de las
siguientes técnicas: Giemsa, Macchiavello, Ruiz Castañeda o Giménez.
Técnica directa. Para FMM, se detectará por inmunofluorescencia en biopsias
de piel.
Aglutinación con Proteus OX-19 o Weil-Felix. Debe utilizarse de primera
intención como prueba de tamizaje. La reacción de Weil-Felix se considera
positiva a partir de títulos iguales o superiores a 1:320, en algunos casos, en
donde el cuadro clínico sea característico y con antecedentesepidemiológicos
se consideran como positivos los títulos a partir de 1:160.

3. Detección de anticuerpos IgM o IgG. Por microaglutinación, fijación de
complemento o inmunofluorescencia indirecta.
Serología. Para IgG, tomando dos muestras pareadas, una en la etapa aguda, y
otra con dos semanas de diferencia respecto a la primera. Un incremento de
cuatro veces o más en los títulos obtenidos, confirma el diagnóstico. Las pruebas
de anticuerpos IgM, se tornan positivas al sexto día después de iniciado el cuadro.
En la enfermedad de Brill-Zinser, el anticuerpo inicial es la IgG, a títulos altos >
1:512.
TRATAMIENTO DE RICKETTSIOSIS
Debe de iniciarse con base en consideraciones clínicas y epidemiológicas sin
esperar la confirmación diagnóstica de laboratorio y, en el caso de enfermos
graves, por la alta letalidad que presentan estos padecimientos.
El esquema de tratamiento que se recomienda es con antibióticos: doxiciclina,
tetraciclinasy cloranfenicol. Las tetraciclinas han sido consideradas el
medicamento de primera elección para el tratamiento de rickettsiosis pero
tienen limitaciones para su uso; por ello se recomienda emplear la
doxiciclina a dosis única de 200 mg en cualquier grupo de edad como
tratamiento del tifus epidémico. El mismo esquema se emplea con fines de
profilaxis.
Como precauciones especiales se considera que no deben emplearse
sulfonamidas, ya que el desarrollo de las rickettsias aumenta en su presencia y la
enfermedad se torna más grave. Se recomienda evitar las tetraciclinas durante el
embarazo y en niños menores de 8 años, a los que se les recomienda administrar
cloranfenicol.
VIGILANCIA ACAROLÓGICA / ENTOMOLÓGICA DE RICKETTSIOSIS
En los lugares donde se reporten casos probables de FMM, TE, TM o RM se
deben hacer estudios para confirmar la identidad de los vectores, aislamiento de
los agentes causales y determinación de las densidades de los vectores antes y
después de las medidas de control.
Para FMM se deben hacer, además, colectas de garrapatas en perros, ganado,
roedores o animales silvestres como el venado. Las garrapatas colectadas se
envía al InDRE para determinar la tasa de infección natural con R. rickettsii. De
aplicarse medidas de control de vectores, entonces será necesario valorar las
tasas de infestación antes y después de las intervenciones.

4. Respectivamente, para TE, TM o RM, se deben colectar piojos, chinches o pulgas,
en habitaciones de casos probables y enviados al InDRE para determinar la tasa
de infección natural con Rickettsia. De aplicarse medidas de control de vectores,
entonces es necesario valorar las tasas de infestación antes y después de las
intervenciones.
Se debe buscar e identificar, taxonómicamente, los vectores en animales que
conviven con el hombre, señalando sus índices de infestación por especies
vectores y por huéspedes, especialmente en perros, gatos y ratas. Para lo cual
deben capturarse vivos los reservorios, de lo contrario no se colectará ningún
ectoparásito, ya que éstos dejan al huésped cuando muere. Las pulgas colectadas
deben ser enviadas a la DGE para investigar la tasa de infección natural con R.
typhi. De aplicarse medidas de control de vectores, entonces es necesario valorar
las tasas de infestación antes y después de las intervenciones.
Todo el personal que capture mamíferos debe estar previamente vacunado contra
tétanos y rabia.
Los indicadores de garrapatas, piojos, chinches o pulgas, a evaluar son los índices
de infestación, densidad, hacinamiento, dispersión e infección natural.
Manejo integrado de los vectores de Rickettsiosis. Serie de medidas de control
tanto físico, como control de fauna nociva (perros y gatos callejerosy roedores) y
control químico aplicadas de forma secuencial y/o sincronizada para reducir las
poblaciones del vector.
Control físico. Se recomienda aplicar la estrategia de vivienda segura. Esta
consiste en promover mejoras en las viviendas como emplaste y encalado de las
paredes de las viviendas, piso firme y techo metálico o de concreto. Además,
chapear la vegetación alrededor de la vivienda y eliminar todos los cacharros así
como eliminar cualquier tiradero de basura irregular próximo a las zonas
residenciales.
Control de fauna nociva. Medidas de aplicación de ectodesparasitantes en perros
con dueño y retiro de perros callejeros de la vía pública; se aplican
simultáneamente con las medidas otras medidas de control.
Control químico. Se deben aplicar rociados desde las calles con insecticidas de
acción efímera en colonias completas en caso de que se agrupen varios casos
probables o de forma focalizada haciendo bloqueos alrededor de casos probables
aislados. Complementariamente, se debe aplicar insecticida de acción residual en
las viviendas con casos probables.
Nuevas amenazas de enfermedades transmitidas por vector.

5. CASO CLINICO
Paciente masculino de 42 años de edad. Casado. Trabaja en un circo. Originario
de Sinaloa. Alergias negadas. Tabaquismo y alcoholismo negados. Tiene perro y
gato en su domicilio. Refiere estar viajando hacia el sur de México.
Acude por presentar cefalea de tipo pulsátil, sin fotofobia, sin aura, incapacitante,
con 2 días de evolución, no refiere artralgias o mialgias. El día anterior fue
atendida en Clínica en Tepic Nayarit en la cual duro 4 horas, donde le aplicaron
Ketorolaco 30mg IV dosis única, tomaron estudios, Biometría hemática donde
sobresale Leucocitosis 15,800, Reacciones febriles donde resalta Proteus OX19
1:320. Brucelaabortus 1:160. Tratamiento prescrito: Claritromicina 500mg 1c/12
hrs x 7 dias, Omeprazol 20mg v.o. c/24 hrs x 14 dias, Tribedoce tabletas v.o. c/24
horas x 10 dias, Paracetamol 750mg 1c/8hrs x 3 diasv.o. le dieron el alta.
Paciente conciente, orientado, facies rubicundas, conciente, orientado, edad
aparente a la cronológica. Signos vitales TA 130/80 mm Hg brazo izquierdo, FC:
80x’, FR: 25x’, Temperatura: 37.8 ºC Glucosa: 110 mg/dl. .Palidez (+),
normocefalo sin endo ni exostosis, pupilas isocoricasnormoreflecticas, mucosas
bien hidratadas, amígdalas hipetroficas +2, cuello cilíndrico sin adenomegalias,
toraxnormolineo, ruidos cardiacos rítmicos y frecuentes, no soplos, murmullo
vesicular normal, abdomen blando, depresible, no doloroso, no viceromegalias,
peristalsis normal, Giordano negativo, Extremidades integras, no edema, llenado
capilar 2 segundos, no se observan exantemas.
Impresión Diagnostica:
SÍNDROME FEBRIL, CEFALEA.RICKETSIOSIS, TIFO ENDÉMICO.
Pronostico:
Reservado evolución.
INDICACIONES
1 Dieta: Ayuno.
2 SolucionFisiologica 0.9% 1000 cc PMV
3 Doxiciclina 200 mg VO dosis única.
Ketorolaco 30mg IV C/8 hrs en caso de cefalea.
4.- SVPT Y CGE
Semifowler.
Interconsulta con Medicina Interna
Se hospitaliza
Dr. Guillermo Damián Rodríguez
Médico Cirujano