Clase residencia

1. Matías Ambrosio
Residencia Tocoginecología
Policlínico Nqn

2. • Parto: expulsión de un feto con un peso
mayor de 500 g (20 semanas)

3. • Parto a termino 37-41 semanas
• Parto postérmino  > 42 semanas

4. • Parto pretérmino  < 37 sem
• Parto inmaduro (“aborto tardio”) 20-
27 sem
• Aborto  < 20 sem

5. • Trabajo de parto:
Es el conjunto de fenómenos
fisiológicos que tienen por objeto la
salida de un feto viable de los
genitales maternos.

6. 3 periodos:
• 1- Borramiento y dilatación del cuello
uterino
• 2- Expulsión del feto
• 3- Salida de los anexos (placenta y
membranas)

7. Fenómenos activos
• Contracciones uterinas
• Pujos
Fenómenos pasivos
Aquellos que tiene sobre el canal del parto
y el feto

8. I- CONTRACCIONES:
• Tono: es la presión mas baja entre las
contracciones.
• Intensidad. Aumento de la presión
intrauterina
• Frecuencia: n°/10 min
• Intervalo: tiempo entre 2 contracciones.
• Actividad uterina: intensidad x
frecuencia
mmHg/10 min  “unidades Montevideo”

9. Triple gradiente descendente
• 1) propagación descendente
• 2) duración de la fase sistólica de la
contracción en las partes altas
• 3) la intensidad es más fuerte en las
partes altas.

10. Métodos de registros:
• Por palpación abdominal.
• Registro de la presión uterina
• Tocografia externa

11. Palpación:
• Umbral de percepción es de 10 mm Hg
por encima del tono normal.
• La presión amniótica es > 20 mm Hg
• La duración real es mayor a la
percibida.
• > 50 mmHg  resiste depresión por
los dedos

12. • Tipo a:
-poca intensidad (2-4 mm Hg),
- pequeñas áreas del útero
- frecuencia: 1/minuto.
- no son percibidas
• Tipo b: Braxton-Hicks,
- intensidad mayor (10 – 15 mm Hg)
- área más grande del útero
- Frecuencia: 8/hora (Pc 90)
- son percibidas

13. PREPARTO
• Es el periodo de actividad uterina creciente que
corresponde a las ultimas semanas de la gravidez.
> 30ª sem 
• aumento gradual de la intensidad y la frecuencia
de las contracciones de Braxton-hicks,
• áreas mayores del útero
• ritmo más regular.
Madurez cervical

14. • Madurez cervical

15. Los signos del comienzo del trabajo
de parto son:
• Contracciones regulares, que pueden
ser dolorosas o no.
• Reblandecimiento y centralización del
cuello.
• Borramiento y/o dilatación del cuello
uterino.

16. Parto verdadero Falso trabajo de parto
-Contracciones a intervalos regulares
-Intervalos se acortan de modo gradual
-Intensidad aumenta de manera gradual
-Molestias en el dorso y en el abdomen
-Cuello uterino se dilata
-Molestias no se detienen por la
sedación
-Contracciones a intervalos irregulares
-Intervalos siguen siendo prolongados
-Intensidad se mantiene sin cambios
-Molestias ocurren en la porción
inferior del abdomen
-Cuello uterino no se dilata
-Molestias suelen aliviarse por sedación

17. II- Esfuerzos de pujo
Los pujos son fuertes contracciones de los
músculos espiratorios de las paredes
torácica y abdominal (rectos, anteriores,
oblicuos y transversos).
En el periodo expulsivo los pujos
refuerzan la propulsión fetal causada
por las contracciones uterinas.

18. Pujos espontáneos
• El pujo es precedido por una corta
inspiración, después de la cual la glotis
se cierra parcialmente durante la
contracción de los músculos
espiratorios.
• ↑ de la presión abdominal + presión del
miometrio  ↑↑ presión intrauterina
• C/contraccion 2-6 pujos
• Cada pujo dura 5 seg.

19. • El deseo de pujar dilatación
completa la distensión de la vagina,
vulva, periné

20. Pujos dirigidos:
• Son conducidos por quien atiende el
parto.
• Cierre totalmente la glotis y puje
fuerte, sostenida y prolongadamente
durante el mayor tiempo posible.
• Durante este periodo la madre
está en apnea. ↓ O2 ↑ CO2
• ↑ presion abdominal  ↓ retorno venoso

21. Fenómenos pasivos
1. Desarrollo del segmento inferior.
2. Borramiento y dilatación cervical
3. Dilatación de la inserción cervical de la
vagina
4. La expulsión de los limos.
5. La formación de la bolsa de las aguas.
6. Ampliación del canal de parto
7. Fenómenos plásticos del feto

22. 1-Desarrollo del segmento inferior
• Cuerpo se contrae
• Región cervicosegmentaria se deja
distender.
• 7cm 12 cm

23. 2-Borramiento y dilatación cervical
Primipara: 1ª el borramiento y 2ª dilatacion
Multipara: simultaneo

24. 3-Dilatación de la inserción cervical de la
vagina

25. 4-La expulsión de los limos.
Perdida del tapón mucoso o limo.
5-Formacion de la bolsa de las aguas
Amnios por dentro y corion por fuera.

26. • Rotura prematura de membrana: antes
del comienzo del trabajo de parto
riesgo de infección
• Rotura precoz: antes del periodo de
dilatación completo
• Rotura oportuna: total dilatación
• Rotura tardía: periodo expulsivo.

27. 6- Ampliación del canal blando:
• La vagina, la vulva y el periné se distienden
progresivamente como consecuencia del
descenso de la presentación
• Cede el diafragma muscular de los Elev. Ano e
Isquiocox.
• Retropulsión del cóccix

28. • 7- Fenómenos plásticos:
Deformaciones que sufre el feto.

29. • 95% de las presentaciones 99%
cefálicas de vertice
• + frecuentes izquierdas anteriores 
diámetro oblicuo izquierdo > que el DOD
• Forma aplastada del útero a la
inclinación de su fondeo hacia la derecha
y a su dextrotorsion
Presentación cefálica

30. 1er TIEMPO: ACOMODACIÓN AL
ESTRECHO SUPERIOR
Se orienta hacia el diámetro oblicuo y se flexiona
TV: sutura sagital oblicua
Fontanela menor cerca de la linea
inmominada

31. 2do Tiempo: descenso o
encajamiento
La cabeza desciende rectamente en la
excavación
• Sinclitismo:  ambos parietales al
mismo tiempo.
• Asinclitismo

33. 3er TIEMPO: acomodación al estrecho
inferior por rotación interna
• La cabeza rota cisura sagital se coloca en
direccion antero posterior.
• El diámetro mayor de la pelvis ósea a ese
nivel es el antero-posterior
• Los hombros se acomadan al estrecho
superior.
• TV: sutura sagital en antero posterior y la
fontanela posterior debajo del pubis.

35. 4to TIEMPO:
DESPRENDIMIENTO
• Ocipitopubiano: 98,5%
• La region retroanal se distiende
“bostezo del ano”

36. 5to TIEMPO: ACOMODACION DE LOS
HOMBROS AL ESTRECHO INFERIOR
• Los hombros se hallaban en el diámetro
oblicuo anteroposterior
• Cabeza (fuera de la vulva) rota
“rotación externa”

37. 6to: DESPRENDIMIENTO DE LOS
HOMBROS
• La cabeza desciende por accion de su peso.
• Debajo del pubis el hombro anterior hasta
deltoides.
• Por flexion se desprende el hombro
posterior.

40. Alumbramiento:
“Alumbramiento normal y patológico”
• 19 de agosto
• 6to piso
• 12 hs

41. “Atención del parto”
• Vigilar la salud materna y fetal, y la
evolución del trabajo de parto

42. Historia Clínica Perinatal: Durante la consulta de ingreso
existen tres posibilidades:
• tenga una historia perinatal con los controles
• que la misma esté incompleta
• que carezca de ella.
Control de signos vitales: cada 4 horas
Enema NO!!
Rasurado  NO!

43. Ingesta de alimentos y líquidos:
No debería restringirse en forma absoluta el ingreso de
alimentos  deshidratación y cetosis.
Alimentación ligera y líquidos por boca.
Venoclisis
• Soluciones glicosadas: ↑ glucemia materna  ↑ de insulina
el recién nacido hipoglucemia neonatal
Acompañamiento y apoyo de la embarazada durante el
trabajo de parto:
• Mejora la evolución del trabajo de parto: lo acorta,
requiere menos medicación y analgesia, favorece la salud
fetal

44. • Los partos prolongados,
• los inducidos,
• los conducidos con ocitocina,
• los complicados por distocia,
Mayor dolor que los
“normales”
Métodos no farmacológicos
Información acerca de la evolución del mismo.
Acompañante
Posición que se sienta más cómoda
Otras: acupuntura, baños de inmersión, hierbas y aromoterapia
Dolor y analgesia

45. Analgesia farmacológica
• Mas usado: meperidinahipotensión, nauseas, vómitos
y mareos No se aconseja la administración de drogas
• Analgesia epidural revisión sistemática (Lieberman
O´Donoghue 2002) se asocia con menos partos
vaginales espontáneos, más partos vaginales
instrumentales y trabajos de parto más largos,
particularmente en mujeres nulíparas

46. Control de la salud fetal durante el
parto
• Auscultación intermitente: cada 30 min en el periodo
dilatante y luego de cada contracción en el periodo
expulsivo
• Monitoreo fetal electrónico continuo.
• La revisión Cochrane (2001 y 2003) evaluó nueve
ensayos clínicos en los cuales se enrolaron 18.000
embarazadas. Los resultados indican que el monitoreo
electrónico continuo no disminuyó la mortalidad
perinatal y se asoció con un aumento significativo en la
tasa de operación cesárea y de partos vaginales
asistidos.

47. Posición y movimiento durante el primer
período del trabajo de parto
• Posición supina: ↓ el flujo sanguíneo en el útero, y
compresión aortocava
• La posición que la paciente se sienta mas cómoda.

48. Examen vaginal
• Fundamental en el diagnóstico del trabajo de parto y
evaluación del progreso.
• Debe ser realizado siempre en condiciones de asepsia,
con lavado de manos y uso de guantes estériles
descartables.
• La menor cantidad posible (cada 4 hs)

49. Control del progreso del trabajo de
parto
• La evaluación se realiza con la observación y el examen
de la mujer: apariencia, comportamiento,
contracciones, dilatación del cuello y descenso de la
presentación.
• Se encuentra detenido cuando luego de:
una hora en la multípara y de tres horas en la nulípara
con contractilidad normal y sin desproporción céfalo-
pélvica, la cabeza fetal no ha descendido, ni rotado y
la dilatación cervical permanece estacionaria.

50. Partograma
• 1188 partos eutócicos, con feto único y
presentación cefálica, de inicio y
terminación espontánea, sin medicación
y con la evolución normal de sus recién
nacidos

51. • Un estudio multicéntrico (Souverbielle B.E.,
O´Brien M.E. 1994) demostró que con el
uso del Partograma disminuyen los
siguientes parámetros:
• Trabajo de parto prolongado
• Número de intervenciones
• Operación cesárea de urgencia
• Cesárea en embarazos simples sin factores
de riesgo
• Complicaciones intraparto

54. "Manejo activo del trabajo de
parto"
• Amniotomía temprana
• Infusión intravenosa de ocitocina
• Hay evidencias científicas que demuestran que su utilización
rutinaria no produce beneficios en la evolución de un trabajo de
parto normal.

55. • Amniotomía temprana  ↑ dip I
• Reduce entre 60 y 120 minutos la
duración del trabajo de parto
• Debe reservarse para aquellos casos que
presenten un progreso anormal del
trabajo de parto

56. • No hay evidencia clínica que demuestre que la
utilización liberal de oxitocina durante el trabajo de
parto normal sea beneficiosa.
• Solo debe ser utilizada bajo válidas indicaciones y con
estricto control de las contracciones y de la salud
fetal.
Infusión intravenosa de oxitocina

57. Pujo
• Si el trabajo de parto se desarrolla
normalmente no se hará pujar a la
parturienta si no lo desea.
• No se realizará presión fúndica
(Maniobra de Kristeller) durante el
segundo período del trabajo de parto.
Período expulsivo

58. • Posición materna
La mejor posición a adoptar en el
segundo período del trabajo de parto es
la semisentada (vertical) o en decúbito
lateral.
• Protección del periné

59. • “Hand off “es mejor “hand on”.
Un estudio controlado multicéntrico
comparando estas dos actitudes
demostró un ligero incremento del dolor
en el grupo no intervencionista (hand
off) no habiendo diferencia entre los
dos grupos respecto al riesgo de trauma
perineal (Kettle 2000).

60. • “masaje perineal” o depresión perineal.
• Un estudio clínico aleatorizado que
incluyó 1.340 mujeres, (Stamp 2001)
describió no haber encontrado
diferencias estadísticas cuando se lo
utilizó.

61. Desgarro perineal y episiotomía
Primer grado usualmente no necesita sutura
Segundo grado necesita analgesia y sutura, generalmente sin
mayores complicaciones.
Tercer grado, poco frecuente, puede tener consecuencias más
serias y requerir interconsulta con personal especializado,
fundamentalmente para prevenir la incontinencia fecal y las
fístulas rectales
Episiorrafia debe ser realizada con sutura continua con
material absorbible sintético  menos dolor que cuando se
utiliza sutura con puntos separados y con material no sintético

62. CUIDADOS POST-PARTO
• Signos vitales, retracción uterina y loquios
• Analgésicos orales (paracetamol 500 mg c/8 horas o
similar).
• Cuidados e higiene de la zona perineal
• Hielo perineal intermitente las primeras 24 horas.
• Deambulacion
• Dieta general
• Lactancia Materna
• 48 horas ALTA MEDICA
• Control en una semana por consultorio externo