Le manuel du généraliste 2 du symptôme au diagnostic
Ecg livre manuel pratique d'anesthésie
1. 45
ECG
X. LYON, E. ALBRECHT
GÉNÉRALITÉS
SYSTÈME DE CONDUCTION
> L’impulsion électrique provient du nœud sinusal et atteint le nœud
atrioventriculaire en se propageant dans le myocarde atrial ;
> dans le nœud AV l’impulsion est retardée (délai variable dépendant du
tonus neurovégétatif) avant d’atteindre le faisceau de His ;
> le faisceau de His se divise en deux branches, une droite et une gauche
qui conduisent respectivement l’impulsion électrique aux ventricules
droit et gauche ;
> la branche droite se polarise plus lentement que la gauche et est donc
plus susceptible de produire un bloc ou un retard de conduction.
ONDES ET INTERVALLES ÉLECTROCARDIOGRAPHIQUES
ONDE P
> L’onde P représente la dépolarisation des oreillettes, qui va de droite à
gauche et de haut en bas ;
> sa durée doit être inférieure à 0,12 s et sa hauteur inférieure à 3 mm ;
> l’onde P doit être positive en I, II, aVF, et de V4 à V6 ; elle peut être
positive, négative ou biphasique en III, aVL, et de V1 à V3 ;
> les dérivations unipolaires permettent de déterminer son origine. Si P
est négatif en II, III et aVF, le foyer auriculaire est localisé dans le bas de
l’oreillette droite près du septum ou alors l’activation de l’oreillette se
fait de façon rétrograde (tachycardie nodale par exemple).
COMPLEXE QRS
> Le complexe QRS représente la somme de la dépolarisation des deux
ventricules ;
> la durée du complexe QRS doit être inférieure à 0,12 s ;
31
2. 45
> un aspect QS peut s’observer chez le sujet normal dans les dérivations
III, aVL, aVF et V1.
ONDE T
> L’onde T représente la repolarisation des deux ventricules ;
> elle est en principe positive dans toutes les dérivations, mais peut être
négative en V1 et aVR.
INTERVALLE PR
> L’intervalle PR représente la conduction AV ;
> sa durée doit être supérieure à 0,12 s mais inférieure à 0,20 s :
• si l’intervalle PR est inférieur à 0,12 s, cela signifie que l’onde P n’est
pas à l’origine de la dépolarisation ventriculaire ou alors qu’il existe
une pré-excitation (faisceau accessoire).
INTERVALLE QT
> L’intervalle QT représente la période réfractaire ventriculaire :
• la période réfractaire est divisée en période réfractaire absolue,
durant laquelle aucune stimulation n’est possible et en période
réfractaire relative durant laquelle la conduction est ralentie ;
> comme le QT varie avec la fréquence cardiaque, on s’intéresse au QT
corrigé (QTc) :
• QTc = QT/racine carrée de l’intervalle RR précédent,
• valeur normale : QTc < 0,44 s chez l’homme et < 0,46 s chez la
femme.
ECG
ONDE U
> L’origine de l’onde U est mal déterminée (repolarisation des muscles
papillaires ? repolarisation des cellules M des chambres de chasses D
et G ?) ;
> cette onde apparaît après l’onde T lors de l’intoxication à la digitaline
ou de troubles électrolytiques (surtout hypokaliémie).
REMARQUE
> La vitesse standard de déroulement du papier lors de l’enregistrement
est de 25 mm/s ;
> l’échelle de l’amplitude est habituellement de 1 cm = 1 mV.
LECTURE MÉTHODIQUE D’UN ECG
> La lecture d’un ECG doit être rigoureuse et méthodique. Les tâches
suivantes sont réalisées :
> identifier l’ECG : patient, date et heure,
> mesurer la fréquence cardiaque,
> identifier le rythme (rythme sinusal ?), puis déterminer l’axe de l’onde
P (valeur normale : 15-75°) :
• y a-t-il un P avant chaque QRS ?
▲ si la réponse est négative, rechercher une fibrillation auriculaire,
un flutter auriculaire, ou un rythme jonctionnel ;
• y a-t-il un QRS après chaque P ?
32
4. DÉVIATION AXIALE DROITE
Hypertrophie ventriculaire droite,
infarctus latéral,
hémibloc postérieur gauche,
patient de stature élancée.
–90° –90°
Déviation axiale gauche
Dérivation
Axe
I
–90°
–30°
–60°
AVR
II
–30°
0°
AVF
0°
–60°
Dé (e
via x trê
t
d r io n me)
oit ax
e ial
e
le
xia
na
tio che
via gau
–150°
–180°
+180°
0°
+120°
al
+150°
AVL
le
xia
na
tio ite
via dro
Dé
Déviation axiale droite
Dérivation
Axe
AVF
+90°
II
+150°
AVR
+120°
+90°
I
–120°
Dé
Déviation axiale droite extrême
Dérivation
Axe
I
–90°
–120°
AVL
III
–150°
–180°
AVF
rm
>
>
>
>
+30°
No
45
AVR
+60°
+90° +90°
II
III
I
Normal
Dérivation
Axe
AVF
0°
III
+ 30°
+60°
AVL
+90°
I
AVF
Figure 45.2
Axe de dépolarisation du cœur.
Si la dépolarisation se fait en direction de l’électrode positive, le complexe QRS
sera positif. Si la dépolarisation s’en éloigne, le complexe QRS sera négatif. Enfin si la
dépolarisation se fait dans un plan perpendiculaire à une dérivation, le complexe QRS sera
isoélectrique. Les dérivations I et AVF permettent de localiser le quadrant de l’axe ; il faut ensuite
rechercher la dérivation qui présente un QRS isoélectrique ; l’axe du cœur sera perpendiculaire à
cette dérivation.
ECG
SIGNES
ÉLECTROCARDIOGRAPHIQUES
DE QUELQUES PATHOLOGIES
SYNDROME CORONARIEN AIGU
> La présence d’un sus-décalage est beaucoup plus grave qu’un sousdécalage du segment ST, car cela signe, en général, une occlusion
complète de l’artère coronaire. Le patient doit être traité dans les plus
brefs délais par une revascularisation (angioplastie ou éventuellement
thrombolyse) ;
TABLEAU 45-1
Localisation électrocardiographique des SCA et des artères
responsables.
Localisation
Artère responsable
II, III, aVF
A. coronaire droite ou a.
circonflexe
Septale
V1-V2
IVA
Antérieure
V3-V4
IVA
Antéroseptale
V1-V4
IVA
Antérieure étendue
V1-V6, I, aVL
IA proximale
Latérale
V5-V6, I, aVL
A. circonflexe ou branche
diagonale de líIVA
Latérale haute
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Dérivation
Inférieure
I, aVL
A. circonflexe
6. 45
> l’onde S en V1 ou en V2 est supérieure à 30 mm, ou
> l’onde R en V5 ou V6 est supérieure à 30 mm, ou
> anomalies du segment ST.
PÉRICARDITE
> Sous-décalage diffus du segment PR,
> sus-décalage diffus du segment ST.
SYNDROME QT LONG
> Ce syndrome peut se compliquer de torsades de pointes ;
> valeur normale du QTc < 0,44 s chez l’homme et < 0,46 s chez la
femme.
ÉTIOLOGIE
> Acquis :
• origine médicamenteuse :
antiarythmiques Ia (procaïnamide = Pronestyl®, non disponible en
France, quinidine = Quinimax®),
▲ antiarythmiques III (amiodarone = Cordarone®, sotalol = Sotalex®),
▲ antidépresseurs tricycliques (clomipramine = Anafranil®, amitriptyline = Élavil®, Laroxyl®, Saroten®) :
✓ une liste complète et régulièrement mise à jour peut être
consultée : www.qtdrugs.org ;
• troubles électrolytiques :
▲ hypokaliémie,
▲ hypomagnésémie ;
> congénitale (transmission génétique de différents types de mutation
des canaux ioniques).
▲
ECG
TRAITEMENT
> Arrêt de tous les médicaments pouvant être à l’origine du QT long ;
> perfusion de catécholamines (par exemple isoprotérénol = Isuprel®) :
• l’accélération de la FC entraîne une stabilisation de l’activité électrique par homogénéisation des potentiels d’action ;
• attention, cette perfusion est valable pour les QT longs acquis, mais
pas pour certains types de QT longs congénitaux dont l’accélération
de la FC est pro-arythmogène ;
> magnésium, potassium ;
> pacemaker.
REMARQUE
L’alternance de l’onde T (onde T négative alternant avec onde T positive,
changement d’amplitude d’un battement à l’autre) est un signe avantcoureur de troubles sévères du rythme ventriculaire.
FAISCEAU ACCESSOIRE AV
> Un faisceau accessoire atrioventriculaire est une voie de conduction AV
supplémentaire ;
> on parle de syndrome de Wolff-Parkinson-White lorsque la conduction
par le faisceau se traduit par une anomalie directement visible sur l’ECG
de repos (pré-excitation, onde delta) ;
> un faisceau accessoire AV favorise la survenue de tachycardies AV. La
tachycardie est orthodromique si les QRS sont fins (conduction par le
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8. 45
BLOCS ATRIOVENTRICULAIRES
> Anatomiquement, on distingue deux niveaux de blocs :
• le bloc au niveau du nœud AV (nodal ou suprahissien) :
▲
ce bloc est en principe fonctionnel, lié au stimulus vagal et est
réversible ;
▲ il est corrigé par l’atropine, les catécholamines et l’exercice ;
▲ il est aggravé par le massage carotidien ;
• le bloc au niveau du faisceau de His (infranodal ou hissien) :
▲ ce bloc est en principe anatomique et peu réversible ; il réagit de
façon inverse du bloc nodal aux modifications du tonus sympathique/parasympathique ;
▲ il est levé par la stimulation de l’activité vagale comme le massage
carotidien (la conduction du faisceau de His s’améliore car il reçoit
moins de stimulations de l’oreillette) ;
▲ il est aggravé par l’atropine, les catécholamines et l’exercice (la
zone de conduction lésée reçoit beaucoup de stimulations, ce qui
entraîne un épuisement de la conduction) ;
BAV DU 1ER DEGRÉ
> Le BAV du 1er degré est un ralentissement de la conduction qui se
manifeste par une prolongation du segment PR.
BAV DU 2E DEGRÉ
ECG
> Il existe deux types de blocs du 2e degré : Mobitz 1 ou Wenckebach et
Mobitz 2 :
• bloc AV 2e degré de type Mobitz 1 ou Wenckebach :
▲ ce bloc se manifeste par un ralentissement progressif de la conduction (prolongation progressive du segment PR) jusqu’à ce qu’une
des ondes P ne soit plus conduite ;
▲ il est associé à l’infarctus du myocarde inférieur (phénomène
vagal) ;
▲ ce bloc est en principe nodal ;
• bloc AV 2e degré de type Mobitz 2 :
▲ il y a une absence brusque de conduction de certaines ondes P ;
▲ ce bloc est associé à l’infarctus du myocarde antérieur (lésion du
faisceau de His) ;
▲ il est en principe infranodal.
BAV DU 3E DEGRÉ
> Il y a un bloc complet de la conduction : aucune des ondes P n’est
conduite ;
> le patient survit seulement si un rythme d’échappement est présent
(jonctionnel ou ventriculaire) ; on parle de dissociation AV ;
> le bloc est en principe infranodal.
BLOC DE BRANCHE
BLOC DE BRANCHE DROIT
> QRS Š 0,12 s,
> indentation de R (image RR’) en V1 et V2,
> onde S prédominante en V5 et V6.
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10. 45
Voie commune proximale
a
b
Voie commune distale
Figure 45.3
Mécanisme de réentrée : le mécanisme de réentrée implique la
présence de deux voies de conduction qui se joignent proximalement et
distalement, ainsi qu’une impulsion prématurée. Cette impulsion prématurée n’est pas
conduite dans la voie a qui est en période réfractaire absolue et elle est conduite de manière
ralentie dans la voie b, qui se trouve en période réfractaire relative ; après avoir été conduite
par la voie b, l’impulsion emprunte la voie a, dont la période réfractaire est terminée, pour
retrouver la voie commune proximale via une conduction rétrograde ; l’impulsion peut alors
de nouveau emprunté la voie b ; un circuit de réentrée est ainsi créé.
ECG
> tachycardie sur faisceau accessoire avec conduction antidromique par
le nœud AV.
DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL D’UNE TACHYCARDIE À QRS FIN
>
>
>
>
>
>
Tachycardie sinusale,
tachycardie auriculaire,
fibrillation auriculaire,
flutter auriculaire,
tachycardie par réentrée intranodale,
tachycardie sur faisceau accessoire avec une conduction orthodromique par le nœud AV.
TACHYCARDIE SUPRAVENTRICULAIRE
Parmi les tachycardies supraventriculaires, on distingue les tachycardies
suivantes :
■ Tachycardie sinusale
> Nombre de P égal au nombre de QRS,
> axe de P dans la norme (15-75°, donc P positif en II, III et AVF),
> intervalle RR régulier.
■ Tachycardie auriculaire
> Le stimulus provient de l’oreillette mais pas du nœud sino-atrial ;
> présence d’un axe anormal des ondes P.
40
12. 45
• les contre-indications au massage du sinus carotidien sont :
▲
un antécédent d’ictus,
un âge supérieur à 75 ans,
▲ un souffle carotidien ;
• les effets sont :
▲ un ralentissement de la tachycardie si elle est d’origine sinusale ou
auriculaire,
▲ la mise en évidence de l’activité auriculaire si elle est présente mais
dissimulée par la FC élevée,
▲ une interruption de la tachycardie si le circuit passe par le nœud
AV ;
> il faut ensuite déterminer l’axe P (normal : 15-75?) :
• s’il est anormal, l’activation atriale ne provient pas du nœud sinoatrial ;
• s’il est négatif, il y a une probable activation rétrograde de
l’oreillette (par exemple tachycardie par réentrée intranodale) ;
> le rythme est-il régulier ou irrégulier ? :
• s’il est irrégulier, il s’agit probablement d’une fibrillation ;
> le nombre de P est-il supérieur au nombre de complexes QRS ? :
• en cas de réponse positive, le diagnostic est orienté vers un flutter
auriculaire, ou une tachycardie auriculaire avec bloc ;
> quelle est la morphologie du segment PR :
• P rétrograde dans le segment ST : probable tachycardie par réentrée
intranodale. La conduction AV se fait généralement par la voie lente
et la conduction rétrograde par la voie rapide du nœud AV ;
• P rétrograde dans l’onde T : probable tachycardie orthodromique par
un faisceau accessoire. En principe le faisceau accessoire conduit
légèrement plus lentement que la voie rapide du nœud AV.
▲
ECG
MÉCANISME DE RÉENTRÉE
> Le mécanisme de réentrée implique deux voies de conduction (voir
figure 45.3) :
• dans la tachycardie intranodale : il existe physiologiquement deux
voies de conduction dans le nœud AV, l’une lente, l’autre rapide ;
• dans la tachycardie AV par faisceau accessoire, la 2e voie de conduction est constituée par la présence d’un faisceau accessoire AV ;
> le mécanisme de réentrée est identique et implique l’apparition d’une
impulsion prématurée : une des deux voies de conduction présente une
période réfractaire plus longue. Ainsi lorsqu’une impulsion prématurée
survient, elle sera conduite sélectivement dans une voie, et poursuivra sa
propagation dans la deuxième qui ne sera plus dans sa période réfractaire.
TRAITEMENT DES TACHYCARDIES SUPRAVENTRICULAIRES ET VENTRICULAIRES
> Le traitement des tachycardies supraventriculaires et ventriculaires
dépend de l’état hémodynamique et de la morphologie du complexe
QRS.
■ État hémodynamique instable
> Un état hémodynamique instable se manifeste par une hypotension
artérielle, une agitation, de l’angine de poitrine ou un œdème aigu
pulmonaire ;
> cardioversion à 50 J, 100 J, 200 J puis 300 J en choc monophasique ou
30 J, 75 J, 120 J puis 150 J en choc biphasique ;
> administration d’un un sédatif et d’un antalgique avant la cardioversion.
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18. 45
ECG
Figure 45.9
Hyperkaliémie à 9,0 mmol/L : augmentation du T qui devient pointu ;
élargissement du QRS ; aplatissement du P.
ECG aimablement donné par Dr Etienne Pruvot, CHU Lausanne, Suisse.
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20. 45
Figure 45.11
Hypertrophie ventriculaire gauche : déviation axiale gauche,
S1-R5> 35 mm, anomalies du segment ST.
ECG aimablement donné par Dr Jürg Schlaepfer, CHU Lausanne. Suisse.
ECG
Figure 45.12
Figure 45.13
Faisceau accessoire : présence d’une onde delta et d’un PR court (0,10 s).
Figure 45.14
50
Syndrome QT long : le complexe qui présente un QT long (QTc = 0,48 s) est
précédé d’une torsade de pointes.
BAV 1er degré : l’intervalle PR mesure 0,46 s.
