2. Embarazo ectopico
Es un embarazo en el cual un huevo fertilizado se
implanta fuera de la capa endometrial del utero.
Se produce con mas
frecuencia en trompas
de falopio.
Ovario, hojas de ligamento
ancho, dentro del canal
cervical o en cavidad abdominal
3. Historia
Descrito en el siglo XI
Hasta mediados del siglo XVIII, era una patología
fatal.
John Bard informó la primera intervención quirúrgica
exitosa para el tratamiento de un embarazo ectópico
en la ciudad de Nueva York en 1759.
La tasa de supervivencia a principios del siglo XIX era
muy baja.
Un informe demostró que sólo 5 px,
de 30 sobrevivieron a la operación
abdominal.
La tasa de supervivencia en los px
que se dejaron sin tratamiento fue
de 1 de cada 3 casos
4. Incidencia
La incidencia se ha establecido en 1 de 30 000
nacimientos entre el 1 y 2% de embarazos.
Es mas alta en pacientes tratadas con tecnicas de
reproduccion asistida.
Los embarazos ectópicos son menos frecuentes
entre las mujeres de raza blanca.
En los casos en que una mujer queda embarazada
con un dispositivo intrauterino (DIU) colocado, el
riesgo de tener un embarazo ectópico es elevado.
1 de cada 826 mujeres con embarazos ectópicos
muere por complicaciones.
5. Etiologia
Denominador comun es la demora en el transporte
del ovulo.
La causa mas comun es la lesion de la superficie de
la mucosa ciliada, originada por infeccion o
inflamacion.
Defecto del embrion- no se han demostrado
incidencia de anomalias cromosomicas que difieran
mas de la encontradas en abortos.
Alteraciones hormonales.
6. Etiologia
En teoría, cualquier situacion que dificulte la migración
del embrión hacia la cavidad endometrial podría
predisponer a las mujeres a la gestación ectópica.
La superficie interna de las trompas de Falopio está
revestido de cilios vellosos que llevan el huevo
fertilizado al útero.
Los daños a la cilios o la obstrucción de las trompas
de Falopio puede dar lugar a un embarazo ectópico.
7. Causas
EPI:
La salpingitis es la causa mas frecuente de embarazo
tubarico.
La infección por clamidias tienen una gama de
presentaciones clínicas, desde un cervicitis asintomática
hasta una salpingitis florida y una EPI.
Esto resulta en una acumulación de tejido cicatrizal en las
trompas de Falopio, causando daños a los cilios.
Historia de salpingitis aumenta el riesgo de embarazo
ectópico unas 4 veces.
La incidencia de daño tubarico, aumenta después de los
episodios sucesivos de EPI, es decir, un 13% después de 1
episodio, 35% después de 2 episodios y 75% después de 3
episodios.
8.
9. Causas
Cirugias Previas
Despues de cualquier cirugia reconstructiva por
esterilidad.
70% de los embarazos después de un cauterio tubárico
son ectópicos
El 70% de los embarazos después de pinzar las
trompas resulta intrauterino.
Px que se han sometido a una cirugía de recanalización
tubárica.
La explicación parece estar fundamentada en la
formación de fístulas que permiten el paso de
espermatozoides
10.
11. Causas
Abortos inducidos
Aumentan 10 veces la incidencia
infecciones
Dispositivo intrauterino (DIU)
90% intrauterinos y 95% tubaricos
1 x cada 23 embarazos
Anomalias de desarrollo de trompas
Diverticulos, aberturas accesorias
e hipoplasia
12. Otras causas
Antecedentes ectopicos
Antecedentes etarios
Factores hormonales que
retardan el paso del ovulo
fecundado por el oviducto
Inductores de ovulacion y
reproduccion asistida
Causas embrionarias
13. Patogenia
El embrión no llega al útero, pero en cambio se adhiere a la
mucosa de la trompa de Falopio.
El embrión implantado se encaja activamente en el
revestimiento de trompas.
Este invade vasos sanguíneos y causa sangrado
Este sangrado intratubal suele expulsar a la implantación fuera
de las trompas en la forma de un aborto espontáneo.
Algunas mujeres tienden a pensar que están teniendo un
aborto involuntario cuando realmente tienen un aborto
tubárico.
Al principio, el oviducto presenta agrandamiento local en el
punto de implantacion- escasos cambios de coloracion y mas
adelante la trompa se distiende y se torna de color rojo oscuro
a purpura grisaceo y contiene sangre coagulada y fresca
En caso de rotura del oviducto o de que escape un buen
volumen de sangre, esta puede estar rodeada por un coagulo.
El dolor es causado por las prostaglandinas liberadas en el
sitio de implantación, y por la sangre en la cavidad peritoneal,
por ser un irritante local.
14. Cambios uterinos
La respuesta de miometrio – igual a la de
gestacion uterina.
Utero se reblandece y se agranda despues por
hipertrofia e hiperplasia endometrial
En gestacion intersticial de 6-8 semanas, suele
advertirse una irregularidad en uno de los lados
del fondo, este crece y se torna hipersensible
Endometrio tambien responde, la estroma se
transforma en decidua y las glandulas
endometriales asumen aspecto plumoso.
15. Cambios uterinos
Se identifica la reaccion de Arias-Stella:
1. Aumento focal de las glandulas con nucleos
hipercomicos e hipertroficos
2. Vascularizacion y perdida de bordes cel.
3. Cambios nucleares consistentes en aumento
considerable de su tamano.
4. Secresion de la luz de las glandulas
5. Zonas de mitosis atipicas
6. Aumento del citoplasma disminucion de la luz de
las glandulas - hipertrofia
17. Cuadro clinico
La clásica tríada clínica de embarazo ectópico es el
dolor, amenorrea y sangrado vaginal.
El dolor abdominal es el síntoma más común, el cual
se presenta generalmente en las fosas ilíacas e
hipogastrio pero puede afectar cualquier parte del
abdomen y asociarse con dolor en el hombro por
irritación diafragmática.
Sólo el 50% de los pacientes presentan con signos
clásicos.
Las pacientes pueden presentar otros síntomas
comunes a los embarazos precoces, incluyendo
náuseas, plenitud, fatiga, dolor abdominal bajo,
cólicos fuertes, dolor en el hombro, y reciente
dispareunia.
18. Cuadro clinico
Ex. Fisica: sangre en vagina, hipersensibilidad
pelviana y un anexo mas doloroso que otro.
Puede existir defecto de masa palpable.
19. Diagnostico
La ecografia transvaginal- 1er paso para dx
Se confirma con laparoscopia y anatomia patologica.
La HCG se duplicara cada 2 dias durante las
primeras semanas de embarazo normal, llegando al
maximo a la semana 6-7 post-imp.
En ectopicos crecera mas despacio de lo normal
(aumenta 50% en 48 hrs.)
La demostracion de decidua y ausencia de
vellosidades coriales (Arias-stella) es altamente
sospechosa.
20. Evolucion
10% resolucion espontanea: aborto tubarico
(ampulares)
90% rotura tubarica: causa intensa hemorragia por
que el trofoblasto invade vasos arteriales.
21. Tratamiento
3 posibilidades de tratamiento:
1. Conducta expectante: cuando se diagnostica con
prontitud y hay que imponer los sig. criterios:
o B-HCG debe ser decreciente- mejor resultado si es
baja: <1,000mUI/ml
o Localizacion tubarica
o No evidencia de hemorragia intraabdominal o rotura
tubarica
o Diametro del embarazo ectopico reducido <4cm
22. Tratamiento
2. Tratamiento medico:
Metotrexate por via oral, parenteral e incluso inyeccion
directa en el saco gestacional es el tx medico mas
utilizado.
Se emplea en px con los mismos criterios para
conducta expectante, pero ademas se puede utilizar
en gestaciones ectopicas no tubaricas.
Se debe anadir ac. Folico y el seguimiento se hara con
determinaciones seriadas de B-HCG y ecografia.
23. Tratamiento
3.Tratamiento Quirurgico:
Preferentemente mediante laparoscopia
La tecnica debe de ser conservadora y consiste en la
salpingostomia lineal que se realiza en el borde libre y
con aspiracion del contenido ovular.
En casos en que la trompa este muy danada,
gestacion ectopica recurrente o deseos genesicos
cumplidos, salpinguectomia total.
*Si hay inestabilidad hemodinamica – laparotomia
urgente
