Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

Thuoc chong ket tap tieu cau trong dieu tri nhoi mau nao

Thuốc chống kết tập tiểu cầu

  • Login to see the comments

Thuoc chong ket tap tieu cau trong dieu tri nhoi mau nao

  1. 1. TIỂU CẦU VÀ CÁC THUỐC CHỐNG KẾT TẬP TIỂU CẦU TRONG ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU NÃO
  2. 2. NỘI DUNG Đại cương về tiểu cầu và vai trò của tiểu cầu 1 trong đột quỵ thiếu máu não cục bộ. Các thuốc chống kết tập tiểu cầu - vai trò - bằng 2 chứng y học và các khuyến cáo điều trị.
  3. 3. ĐẠI CƯƠNG VỀ TIỂU CẦU  Tiểu cầu đóng vai trò chủ chốt trong quá trình hình thành huyết khối-vữa sơ mạch máu và hình thành cục máu đông  Các thuốc chống kết tập tiểu cầu có hiệu quả làm giảm sự phát triển và tiến triển lâm sàng của huyết khối -vữa sơ… Need for acute Antiplatelet treatment need for chronic antithrombotic, anti-inflammatory and vessel wall treatment
  4. 4. ĐẠI CƯƠNG VỀ TIỂU CẦU 1. Hình thái Ở trạng thái bình thường là TB hình đĩa,không nhân 1-2μm, KT 5-6FL, số lượng 150-400G/L, lưu hành ở máu ngoại vi 7-10 ngày 2. Cấu trúc và chức năng Màng tiểu cầu  là một lớp lipid kép giàu phospholpit  Có nhiều receptor cài cắm vào  Có nhiều nếp lõm vào bên trong cùng với hệ thống ống mở giúp hấp thu và giải phóng nhiều chất  Một kho lớn dự trữ màng, receptor cho TC Hình thái
  5. 5. ĐẠI CƯƠNG VỀ TIỂU CẦU Những bào quan:  Peroxisome, ty lạp thể (mitochondria) Lysosome.  Hạt đặc điện tử (electron dense granule) Hạt đặc hiệu α (specific α-granule) Các bào quan của tiểu cầu ngoài chức năng thông thường còn chứa rất nhiều yếu tố như: các yếu tố tham gia vào quá trình đông máu, yếu tố điều biến tăng trưởng…(do TC sản xuất hoặc hấp thu).
  6. 6. ĐẠI CƯƠNG VỀ TIỂU CẦU  Các receptor của tiểu cầu: TC có khoảng 10 nhóm với hàng trăm loại Receptor 1. GPIa cũng như phức hợp GPIa/IIa: là những vị trí gắn kết với sợi collagen của lớp dưới nội mạc khi nó bị bộc lộ ra. 2. GPIb và phức hợp GPIb-IX-V là receptor nhận biết chuẩn bị cho dòng thác hoạt hoá GPIIb-IIIa 3. GPIIb/IIIa (intergrin αIIbβ3). với fibrinogen và vWF tạo thành lưới tiểu cầu 4. P2-Receptor: P2Y12 chịu tác động của ADP và P2X1 chịu tác động của ATP.
  7. 7. ĐẠI CƯƠNG VỀ TIỂU CẦU Vai trò của tiểu cầu trong huyết khối-vữa xơ  Vữa xơ mạch máu gây tăng hoạt hóa và kết dính TC hình thành cục máu đông. Ngược lại tiểu cầu hoạt hóa cũng làm giải phóng hàng loạt các mediator viêm, yếu tố đông máu và co mạch thúc đẩy quá trình phát triển của huyết khối vữa xơ  Có sự gia tăng hoạt hoá tiểu cầu sau khi tắc mạch não ngưng kết tiểu cầu ở các vi mạch trong vùng thiếu máu gây mất dòng chảy ngược (no-reflow).
  8. 8. CÁC THUỐC CKT TIỂU CẦU 1. Thuốc tác động đến chuyển hoá acid arachidonic: Aspirin, Triflusal 2. Thuốc làm tăng AMP vòng của tiểu cầu: Dipyridamole, Pletaal 3. Các thuốc ức chế thụ thể: Thụ thể ADP, thụ thể GPIIb-IIIa: Clopidogrel, ticlopidin, Prasugrel, Abciximab, Eftifibatide
  9. 9. 1. Thuốc tác động đến chuyển hoá acid arachidonic Chuyển hoá Arachidonate và cơ chế tác dụng của Aspirin Thomboxane A2 PGI2 PGE2 PGD2 PGF2α CÁC THUỐC CKT TIỂU CẦU
  10. 10. CÁC THUỐC CKT TIỂU CẦU 2. Thuốc làm tăng AMP vòng của tiểu cầu antiinflammatory antioxidative antiproliferative Vessel wall: antithrombotic effect
  11. 11. CÁC THUỐC CKT TIỂU CẦU Các thuốc ức chế thụ thể ADP  Ở tiểu cầu chủ yếu là P2Y1, P2Y12 chịu tác Động của ADP và P2X1 chịu tác động của ATP  Đây là vị trí tác động của thienopyridin và cangrelo ATP Metabolites of Thienopyridines ADP ADP Gq Gi AR-C69931MX (Cangrelor) Metabolites of Thienopyridines ATP Ca2 ADP + P2X1 P2Y1 P2Y12 PGI2 PGE1 PLC-b PI3-Kb AC IP3 ATP PI3-Kg Rap1B PKB/Akt-P ??? cAMP PKA VASP-P VASP Ca2 + Ca2 + Shape Change Aggregation Secretion Secretion-inducing
  12. 12. CÁC THUỐC CKT TIỂU CẦU 4. Các thuốc ức chế thụ thể GPIIb-IIIa
  13. 13. CÁC THUỐC CKT TIỂU CẦU Các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu Cơ chế tác dụng của các thuốc Chống kết tập tiểu cầu DIPYRIDAMOLE CILOSTAZOL AC PDE ATP cAMP AMP GPIIb/IIIa (Fibrinogen receptor) TICLOPIDINE ASA C ADP COX Collagen thrombin TXA2 ADP CLOPIDOGREL Activation TXA2
  14. 14. CÁC NGHIÊN CỨU VÀ KHUYẾN CÁO ĐIỀU TRỊ
  15. 15. Tại sao phải điều trị dự phòng sớm 25 20 15 10 5 0 TIA Log rank p = 0.8 Minor stroke 0 30 60 90 Days Risk of stroke (%) BMJ 2004; 328: 326-8 Nguy cơ đột quỵ trong 1 tháng sau đột quỵ nhẹ hoặc TIA
  16. 16. p(sig)<0.001 p(het)=0.342 p(sig)=0.008 p(het)=0.925 p(sig)=0.876 p(het)=0.288 p(sig)=0.953 p(het)=0.263 Tỷ lệ tái phát sau 1 tháng ở các loại 95% CI Events / no. Patients (%) Events / no. Patients (%) Odds Ratio LAA vs rest OXVASC 4 / 18 (22.2) 6 / 91 (6.6) 4.05 1.0-16.2 OCSP 5 / 78 (6.4) 15 / 499 (3.0) 2.21 0.8-6.3 Erlangen 2 / 71 (2.8) 9 / 460 (2.0) 1.45 0.3-6.9 Rochester 9 / 70 (12.9) 12 / 380 (3.2) 4.52 1.8-11.2 Subtotal 20 / 237 (8.4) 42 / 1430 (2.9) 3.00 1.7-5.2 SMVD vs rest OXVASC 1 / 18 (5.6) 9 / 94 (9.6) 0.56 0.1-4.7 OCSP 1 / 119 (0.8) 19 / 458 (4.1) 0.20 0.0-1.5 Erlangen 0 / 120 (0.1) 11 / 411 (2.7) 0.03 0.0-15.4 Rochester 1 / 72 (1.4) 20 / 378 (5.3) 0.25 0.0-1.9 Subtotal 3 / 329 (0.9) 59 / 1341 (4.4) 0.22 0.1-0.7 CE vs rest OXVASC 1 / 28 (3.6) 9 / 84 (10.7) 0.31 0.0-2.6 OCSP 3 / 127 (2.4) 17 / 450 (3.8) 0.62 0.2-2.1 Erlangen 5 / 143 (3.5) 6 / 388 (1.5) 2.31 0.7-7.7 Rochester 6 / 132 (4.5) 15 / 318 (4.7) 0.96 0.4-2.5 Subtotal 15 / 430 (3.5) 47 / 1240 (3.8) 0.91 0.5-1.6 Undetermined vs rest OXVASC 4 / 46 (8.7) 6 / 66 (9.1) 0.95 0.3-3.6 OCSP 11 / 220 (5.0) 9 / 357 (2.5) 2.04 0.8-5.0 Erlangen 4 / 188 (2.1) 7 / 343 (2.0) 1.04 0.3-3.6 Rochester 5 / 164 (3.0) 16 / 286 (5.6) 0.53 0.2-1.5 Subtotal 24 / 618 (3.9) 38 / 1052 (3.6) 1.05 0.6-1.8 0.1 1 10 Odds Ratio (95% CI) Neurology 2004; 62: 569-74 đột quỵ thiếu máu
  17. 17. Nguy cơ tái phát sau đột quỵ Albers. Neurology 2000; 54: 1022–1028. Stroke patients are most at risk of another stroke n=6,431 Percentage (%) of stroke patients with subsequent events CATS 16 14 12 10 8 6 4 2 0 TASS CAPRIE* ESPS 2 14% 3% 13% 7% 10% 2% 13% 3% Trials Stroke Myocardial Infarction Percentages rounded up
  18. 18. Tắc mạch không từ tim: Chống đông hay chống kết tập tiểu cầu Primary outcome event Major bleeding complication Major ischaemic event Anticoagulants ASA 0 1 2 3 4 5 6 0 1 2 3 4 5 6 0 1 2 3 4 5 6 Time from randomisation (years) Time from randomisation (years) Time from randomisation (years) Cumulative event rate 0.05 0.10 0.15 0.20 0.25 0.30 Nghiên cứu phải dừng vì tăng quá mức nguy cơ chảy máu nặng Lancet Neurology 2007; 6: 115-24
  19. 19. AHA/ASA Guideline Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke or Transient Ischemic Attack (2010) For patients with stroke or TIA due to 50% to 99% stenosis of a major intracranial artery, aspirin is recommended in preference to warfarin (Class I; Level of Evidence B). Patients in the WASID trial were treated with aspirin 1300 mg/d, but the optimal dose of aspirin in this population has not been determined. On the basis of the data on general safety and efficacy, aspirin doses of 50 mg to 325 mg of aspirin daily are recommended (Class I; Level of Evidence B). (New recommendation) For patients with noncardioembolic ischemic stroke or TIA, the use of antiplatelet agents rather than oral anticoagulation is recommended to reduce the risk of recurrent stroke and other cardiovascular events (Class I; Level of Evidence A). Stroke. 2011; 42: 227-276
  20. 20. 1. Thuốc tác động đến chuyển hoá acid arachidonic: Aspirin, Triflusal 2. Thuốc làm tăng AMP vòng của tiểu cầu: Dipyridamole, Pletaal 3. Các thuốc ức chế thụ thể: Thụ thể ADP, thụ thể GPIIb-IIIa: Clopidogrel, ticlopidin, Prasugrel, Abciximab, Eftifibatide
  21. 21. Aspirin Aspirin vs chứng trong vòng 48h đầu 45.8% 47.0% 12 bệnh nhân tránh được tử vong hoặc sống phụ thuộc/1000, nguy cơ chảy máu não thấp khoảng 1-2%o
  22. 22. Risk reduction versus placebo (%) 18% SALT, Swedish Aspirin Low-dose Trial. SALT Collaborative Group. Lancet 1991;338:1345–9. p=0.11 Aspirin p=0.03 p=0.02 16% 20% 18% Stroke Stroke or Stroke or death 2 TIAs Aspirin liều thấp
  23. 23. 18% reduction in risk of nonfatal stroke, nonfatal MI, and death after TIA/minor stroke Major stroke/MI/death Disabling stroke/vascular death Vascular death Non-vascular death Major stroke Vascular event 0.0 1.0 2.0 Odds ratio Favours ASA Favours ASA (1,200mg/day) (300mg/day) N=2,435 So sánh liều thấp và liều cao UK-TIA Study Group. BMJ 1988;296:316–320. Aspirin
  24. 24. Aspirin Tác dụng không mong muốn
  25. 25. 1. Thuốc tác động đến chuyển hoá acid arachidonic: Aspirin, Triflusal 2. Thuốc làm tăng AMP vòng của tiểu cầu: Dipyridamole, Pletaal 3. Các thuốc ức chế thụ thể: Thụ thể ADP, thụ thể GPIIb-IIIa: Clopidogrel, ticlopidin, Prasugrel, Abciximab, Eftifibatide
  26. 26. Dipyridamole Low dose ASA Dipyridamole Aspirin có hiệu quả cao hơn dipyridamole Antithrombotic Trialists’ Collaboration (ATTC). BMJ 2002;324:71–86 Incidence of CV events (%)
  27. 27. Cilostazol Cilostazol in Acute Ischemic Stroke Treatment (CAIST) Cilostazol (360 cases) Aspirin (359 cases) Case Person/year Case Person/year Ischemic stroke 11 2.99 15 3.95 ICH 1 0.27 5 1.32 Total stroke 12 3.26 20 5.27 Lancet Neurol 2008; 7 (6): 494-499
  28. 28. Kết hợp aspirin và dipyridamole Trial Population Antiplatelet regimen Endpoints Major findings ESPS-2 6602 patients with prior (<3 months) TIA or ischemic stroke Aspirin 25 mg twice daily or ER-dipyridamole 200 mg twice daily oraspirin 25 mg plus ER-dipyridamole 200 mg twice dailyor placebo Stroke (fatal or nonfatal), death, stroke and/or death Significant risk reduction (37%,p<0.001) in primary endpoint with combination therapy ESPRIT 2603 patients with prior (<6 months) TIA or minor ischemic stroke of arterial origin) Aspirin 30–325 mg/d plus dipyridamole 200 mg twice daily or aspirin 30–325 mg/d aloneVascular death, nonfatal stroke, nonfatal MI, or major bleeding complication Significant relative risk reduction (20%, hazard ratio 0.80, 95% CI 0.66–0.98) in the primary endpoint with combination therapy PROFESS 20332 patients with prior stroke (<3 months) Aspirin 25 mg plus ER-dipyridamole 200 mg twice daily or clopidogrel 75 mg/d alone Stroke recurrence and composite of stroke, MI, or vascular death The trial did not meet the pre-defined criteria for noninferiority . Recurrent stroke: 9.0% ER-dipyridamole plus aspirin, 8.8% clopidogrel; hazard ratio 1.01, 95% CI 0.92–1.11. Composite endpoint: 13.1% ER-dipyridamole plus aspirin, 13.1% clopidogrel; hazard ratio 0.99, 95% CI 0.92–1.07, p=0.83 EARLY 543 patients with ischemic stroke within 24 hours of symptomonset Aspirin 25 mg plus ER-dipyridamole 200 mg twice daily or aspirin 100 mg/d alone for 7 days. All patients were then given aspirin plus ER-dipyridamole for up to 90 day Functional neurological status (mRS) at 90 days. Vascular adverse events(nonfatal stroke, TIA, nonfatal MI, and major bleeding complications) and mortality within first 90 days No significant difference between the groups in good functional outcome (mRS 0–2; OR 1.37, 95% CI 0.86– 2.18,p=0.19 No significant difference between the groups in composite endpoint (hazard ratio 0.73, 95% CI 0.44–1.19,p=0.2
  29. 29. NGHIÊN CỨU ESPS2 ER-DP + ASA có hiệu quả hơn ASA hoặc ER-DP đơn thuần ER-DP + ASA vs. placebo ER-DP vs. placebo ASA vs. placebo ER-DP + ASA vs. ASA Diener et al. J Neurol Sci 1996; 143 (1–2): 1–13. Relative Risk Reduction (%) 37.0% p<0.001 16.3% p=0.039 18.1% p=0.013 23.1% p=0.006 0 5 10 15 20 25 30 35 40
  30. 30. NGHIÊN CỨU ESPS2 Giảm nguy cơ chết hoặc đột quỵ : 24% RRR ER-DP + ASA vs. placebo 30 p<0.001 Time (months) 25 20 15 10 5 0 Placebo ASA ER-DP ER-DP + ASA 0 6 12 18 24 Cumulative event rate (%) RRR: 24% p<0.001 Modified from Diener et al. J Neurol Sci 1996; 143: 1–13.
  31. 31. NGHIÊN CỨU ESPRIT Primary outcome event (death from all vascular causes, non-fatal stroke / MI, or major bleeding) ASA DP + ASA All ischaemic events RRR: 20% Time from randomisation (years) Time from randomisation (years) Cumulative event rate (%) RRR: 19% 0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5 The ESPRIT Study Group. Lancet 2006; 367: 1665-1673. 25 20 15 10 5 0 Tỷ lệ chảy máu não ở nhóm điều trị kết hợp thuốc thấp hơn nhóm dùng aspirin đơn thuần (0,88% so với 1,53%)
  32. 32. NGHIÊN CỨU EARLY • Agrenox 2v/ngày Nhóm AG 283 BN Nhóm AS 260 • Aspirin 100mg/ngày BN • Agrenox 2v/ngày Điều trị tiếp theo từ N7 • Agrenox 2v/ngày Tỷ lệ mRS sau 3 tháng 56.4 vs 52.4, p>0.05 Không có khác biệt về nguy cơ chảy máu
  33. 33. Age < 65 ≥ 65 Sex male female QE TIA stroke Hypertension no yes Diabetes no no no yes IHD yes Stroke yes ASA dose < 75 mg ≥ 75 mg Formulation DP immediate extended 0.5 Favours DP + ASA 1 Favours ASA 2 Outcome: vascular death, non-fatal stroke, non-fatal MI, HR (95% Confidence Interval) Halkes et al. JNNP 2008; 79(11):1218-1223 Kết hợp aspirin và dipyridamole
  34. 34. 1. Thuốc tác động đến chuyển hoá acid arachidonic: Aspirin, Triflusal 2. Thuốc làm tăng AMP vòng của tiểu cầu: Dipyridamole, Pletaal 3. Các thuốc ức chế thụ thể: Thụ thể ADP, thụ thể GPIIb-IIIa: Clopidogrel, ticlopidin, Prasugrel, Abciximab, Eftifibatide
  35. 35. Cumulative event rate (%) 8.7% Overall relative risk reduction (n=19,185) p=0.043 Clopidogrel ASA 5.83% per year Clopidogrel 5.32% per year Relative risk reductions MI: –3.7% Stroke: 7.3% PAD: 23.8% 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 Follow-up (months) 16 12 8 4 0 CAPRIE: overall effects of ASA and clopidogrel are comparable CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996; 348 (9038): 1329–1339.
  36. 36. Clopidogrel Nhóm BN có tiền sử đột quỵ (n=6,431) Total number (n) of events (1.9 yr mean follow-up) Stroke 338 ASA Clopidogrel 51 315 44 400 300 200 100 0 MI 8% RRR 15% RRR 23 events prevented 7 events prevented RRR = Relative risk reduction CAPRIE: prevention of vascular events in stroke patients with clopidogrel CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996; 348 (9038): 1329–1339.
  37. 37. Clopidogrel kết hợp Aspirin Trial Population Antiplatelet regimen Endpoints Major findings MATCH 7599 high-risk patients with prior (<3 months) ischemic stroke or TIA. Aspirin 325mg/d plus clopidogrel 75 mg/d versus clopidogrel 75mg/d alone Ischemic stroke, MI, vascular death Nonsignificant relative risk reduction (6.4%p=0.24), in the primary endpoint in aspirin/clopidogrel group. Increased risk for major or life-threatening bleeding in aspirin/ clopidogrel group (p<0.001) CHARISMA 15603 patients with established prior CVD (<5 years) or multiple vascular risk factors Clopidogrel 75mg/d plus aspirin 75–162mg/d versus aspirin 75–162mg/d alone.MI, Stroke, or vascular death Nonsignificant relative risk reduction (7%, p=0.22) in primary endpoint in aspirin/clopidogrel group. Increased risk for moderate bleeding in clopidogrel/aspirin group (p<0.001) ACTIVE-A 7554 high-risk AF patients, unsuitable for vitamin K antagonists Clopidogrel 75mg/d plus aspirin 75–100 mg/d versus placebo plus aspirin 75– 100mg/d Stroke, MI, systemic embolism, vascular death. Significant reduction in major vascularevents especially stroke (28%, p<0.001)in the aspirin/clopidogrel group. Significant increased risk of major hemorrhage in clopidogrel/aspirin group (58%, p<0.001) CARESS 107 patients with TIA or ischemic stroke (<3 months) due to carotid artery stenosis and MES on TCD Clopidogrel 300 mg load, then 75mg/d plus aspirin 75mg/d versus aspirin 75mg/d alone Proportion of patients with MES at day 7, MES frequency per hour at days 2 and 7 Significant relative risk reduction in both primary (39.8%,p=0.0046) and secondary (61.6%,p=0.0005 and 6.4% p=0.0013) endpoints in aspirin/clopidogrel group. FASTER 392 patients with TIA or minor stroke within 24 hours of symptom onset Clopidogrel 300mg load, then 75mg/d plus aspirin 81mg/d plus simvastatin 40 mg/d versus aspirin (± simvastatin) alone. Any stroke (ischemic or hemorrhagic) within 90 days. Nonsignificant absolute risk reduction (3.8%,p=0.19) in primary outcome among patients with aspirin/clopidogrel. Nonsignificant absolute risk increase (1.0%, p=0.5 ) in rate of intracranial hemorrhage in aspirin/clopidogrel group. CLAIR 100 patients with symptomatic (TIA or stroke within previous 7 days) intra- or extracranial artery stenosis and MES on TCD. Clopidogrel 300mg load, then 75mg/d plus aspirin 75–160 mg/d versus aspirin alone for 7 days Proportion of patients with MES at day 2 Significant relative risk reduction in primary endpoint (42.4%, p=0.025) in aspirin/clopidogrel group. 93 of 100 patients had symptomatic intracranial stenosis in either the intracranial internal carotid artery or the middle cerebral artery.
  38. 38. Clopidogrel kết hợp Aspirin IS, MI, VD, rehospitalisation for acute ischaemic event Placebo + clopidogrel ASA + clopidogrel RRR: 6.4% (p=0.244) Cumulative event rate (%) 0.20 0.16 0.12 0.08 0.04 0.00 0 3 6 9 12 15 18 Months of follow-up Incidence of stroke or death from any cause was comparable between the clopidogrel group and combination therapy group MATCH: No significant benefit of clopidogrel + ASA over ASA alone Diener et al. Lancet 2004; 364 (9431): 331–337.
  39. 39. 10 8 6 4 2 Placebo + ASA p=0.22 (not significant) 0 0 6 12 18 24 30 Months Cumulative Incidence of the Primary Composite Endpoint (%) No. at Risk Clopidogrel Placebo 2770 2753 5299 5212 7363 7316 7510 7482 7653 7644 7802 7801 CHARISMA: primary endpoint (CV death, MI, stroke) 7.1% Relative risk reduction (95% CI: -4.5%, 17.5%) Clopidogrel + ASA Bhatt et al. N Engl J Med. 2006.354. Clopidogrel kết hợp Aspirin
  40. 40. Nguy cơ chảy máu vượt trội lợi ích kết quả từ NC MATCH Lancet 2004; 364: 331-37
  41. 41. Nguy cơ chảy máu vượt trội lợi ích: kết quả từ NC CHARISMA Safety Endpoints Endpoint Clopidogrel + ASA (N = 7802) Placebo + ASA (N = 7801) Relative Risk (95% CI) P Value Severe bleeding 130 (1.7) 104 (1.3) 1.25 (0.97–1.61) 0.09 Fatal bleeding 26 (0.3) 17 (0.2) 1.53 (0.83–2.82) 0.17 Primary intracranial haemorrhage 26 (0.3) 27 (0.3) 0.96 (0.56–1.65) 0.89 Moderate bleeding 164 (2.1) 101 (1.3) 1.62 (1.27–2.10) <0.001 Bhatt et al. N Engl J Med. 2006.354. Clopidogrel kết hợp Aspirin
  42. 42. Clopidogrel kết hợp Aspirin Kết quả từ NC SPS3 (Secondary Prevention of Small Subcortical Strokes) 2012 (1 trong 10NC làm thay đổi ĐT bệnh lý TK 2012 được xem như NC cuối cùng khẳng định không dùng kết hợp AC lâu dài cho bệnh nhân NM nhỏ). + 3020BN nhồi máu nhỏ dưới vỏ trong vòng 6 tháng chia 2 nhóm A vs A+C + Nhồi máu tái phát 2.5% vs 2.7% (p>0.05) + tỷ lệ chảy máu là 6.5% vs 3.3% (p<0.001). + Tỷ lệ tử vong 5.8% vs 4.1% (p=0.04).
  43. 43. Clopidogrel kết hợp Aspirin sớm cho BN nhồi máu  FASTER (392BN) nguy cơ đột quỵ sau 90 ngày là 7%vs 11% nguy cơ chảy máu nội sọ tăng 1%.  CARESS (107BN) TIA hoặc nhồi máu 9.8% vs 21.4%, chảy máu 3.9% vs 1.8% p>0.05. giảm nguy cơ MSE ngày thứ 7 là 39.8%, P = .0046  CLAIR (100BN) giảm nguy cơ MSE 42.4%, 95% CI 4.6– 65.2; P = .025 Tổng hợp từ NC CARESS và CLAIR giảm có ý nghĩa nguy cơ đột quỵ trong 7 ngày. (Các NC đều dùng liều load) Có xu hướng có lợi khi kết hợp cho BN huyết khối vữa xơ mạch lớn khi dùng thuốc kết hợp sớm và trong thời gian ngắn
  44. 44. Clopidogrel with Aspirin in Acute Minor Stroke or Transient Ischemic Attack Kết quả từ nghiên cứu CHANCE  Tỷ lệ tái phát sau 3 tháng ở nhóm kết hợp aspirin với clopidogrel là 7,9%; nhóm dùng aspirin đơn thuần là 11,4% với p<0,001  Tỷ lệ chảy máu não ở cả hai nhóm là 0,3% N Engl J Med 2013;369:11-19
  45. 45. ĐIỀU TRỊ CKTTC CHO BN RUNG NHĨ KHÔNG CÓ CHỈ ĐỊNH DÙNG KHANG VTMK N Engl J Med 2009; 360:2066-2078 Kết quả từ NC ACTIVE-A
  46. 46. ĐIỀU TRỊ CKTTC CHO BN RUNG NHĨ KHÔNG CÓ CHỈ ĐỊNH DÙNG KHANG VTMK An analysis of major vascular events combined with major hemorrhage showed no difference between the 2 treatment options (RR, 0.97; 95% CI, 0.89 to 1.06; P=0.54). N Engl J Med 2009; 360:2066-2078 Kết quả từ NC ACTIVE-A
  47. 47. ĐIỀU TRỊ CKTTC CHO BN RUNG NHĨ KHÔNG CÓ CHỈ ĐỊNH DÙNG KHANG VTMK N Engl J Med 2009; 360:2066-2078 Kết quả từ NC ACTIVE-A
  48. 48. AHA/ASA Guideline Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke or Transient Ischemic Attack (2010) For patients unable to take oral anticoagulants, aspirin alone (Class I; Level of Evidence A) is recommended. The combination of clopidogrel plus aspirin carries a risk of bleeding similar to that of warfarin and therefore is not recommended for patients with a hemorrhagic contraindication to warfarin (Class III; Level of Evidence B). (New recommendation) www.themegallery.com Company Logo
  49. 49. ASA/AHA ACCP ESO RCP DSG/DGN ASA acceptable option 50 – 325 mg Class I, Level A* 50 – 325 mg Grade 1A 50 – 325 mg Class I, Level A Acceptable option for patients intolerant to DP 50 – 300 mg 50 – 150 mg Grade A recurrent risk <4% Grade B ER-DP + ASA acceptable option Class I, Level A* recommended over ASA alone Class I, Level B 200 mg (twice daily)/25 mg Grade 1A better than ASA Grade 2A 200 mg (twice daily) + 38-300 mg Class I, Level A 200 mg (twice daily)/ 50 - 300 mg 2x200 mg + 2x25 mg Grade A recurrent risk >4%: ER-DP + ASA better than ASA alone Grade A ER-DP reduces stroke recurrence with similar efficacy to ASA Clopidogrel acceptable option Class I, Level A* may be considered over aspirin alone on the basis of direct-comparison trials Class IIb, Level B 75 mg Grade 1A better than ASA Grade 2B Patients allergic to ASA Grade 1C+ is slightly more effective than ASA in prevention of vascular events Class I, Level A for intolerance to ASA 75 mg 75 mg Grade A recurrent risk >4% and symptomatic PAOD: Grade C for contraindications or intolerance of ASA Grade A Một số khuyến cáo về điều trị ER-DP = extended-release dipyridamole; ASA = aspirin; CP = clopidogrel Diener et al. Akt Neurol 2007; 34: 8-12 * old recommendation: Class IIa, Level A Adams et al. Stroke 2008; 39: 1647-1652] Alberts et al. Chest 2004; 126 (3 Suppl): 483S-512S. ESO Guidelines 2008. Cerebrovasc Dis 2008; 25: 457-507 Intercollegiate Stroke Working Party. National clinical guideline for stroke, 3rd edition.London: Royal College of Physicians, 2008
  50. 50. ÁP DỤNG ĐIỀU TRỊ Trong điều trị nhồi đột quỵ thiếu máu não cấp + Các thuốc chống kết tấp tiểu cầu nên được sử dụng sớm nếu không có chỉ định điều trị rtPA + Aspirin đã được khẳng định có hiệu quả giảm được khoảng 10 bệnh nhân tử vong hoặc tái phát, tăng khoảng 9 bệnh nhân hồi phục hoàn toàn trên 1000 ca điều trị + Các thuốc khác như Clopidogrel, Aggrenox… cũng cho thấy an toàn và có hiệu quả tương đương hoặc hơn Aspirin nhưng chỉ mới giới hạn trong một số nghiên cứu nhỏ.
  51. 51. ÁP DỤNG ĐIỀU TRỊ Trong điều trị dự phòng cấp II + Aspirin giảm nguy cơ tương đối (RR) 13% vs giả dược + Clopidogrel giảm nguy cơ tương đối RR 9% (0,3-16%) vs aspirin + Aspirin +ER dipyridamole RR 18% (9-26%) vs aspirin + Clopidogrel tương đương aspirin + ER dipyridamole + Không khuyến cáo kết hợp Aspirin + Clopidogrel thường quy Có thể áp dụng cho bệnh nhân có hội chứng vành cấp hoặc đặt stent www.themegallery.com Company Logo
  52. 52. XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN !

×