1. Artritis Reumatoide y
Embarazo
Ignacio Alfredo Valerio Morales
Residente en Reumatología
Instituto Nacional de Rehabilitación

2. Contenido
1. Historia
2. Generalidades
3. Epidemiología
4. Inmunología normal en embarazo
5. Inmunología en enfermedad autoinmune en embarazo
6. Artritis reumatoide en embarazo
7. Desenlaces
8. Manejo
9. Puntos clave

3. Historia
 460-377 A.C. Hipócrates
 1882 Elie Metchnikoff (inmunidad celular)
 1898 Paul Erlich (inmunidad humoral)
 1906. Wasserman (VDRL)
 1942 Loyd D. Felton (tolerancia inmunológica)
 1945 Robin R. A. COOMBS (Ac anti-rh )
The Journal of Rheumatology 2003; 30:9

4.  1956 Ernest Witebsky. Modelos de autoinmunidad
 1957 H. Hugh Fudenberg (FR)
 1958 Jean dausset y Félix Rapaport (HLA)
 1963 Bowie y cols. (LA)
 1977 Feinstein y Rappaport (antiPL)
 1983 James Allison y Kathryn Haskins- (TCR)
The Journal of Rheumatology 2003; 30:9
Historia

5. Contenido
1. Historia
2. Generalidades
3. Epidemiología
4. Inmunología normal en embarazo
5. Inmunología en enfermedad autoinmune en embarazo
6. Artritis reumatoide en embarazo
7. Desenlaces
8. Manejo
9. Puntos clave

6. Complejo
Devastador
Autoinmunidad
Embarazo

7. Generalidades
 Mujer, edad reproductiva
 Mejor control de enfermedad reumática más embarazos.
 Consideraciones especiales:
 Enfermedad sobre embarazo sobre enfermedad
 Tratamiento seguro
Firestein: Kelley's Textbook of Rheumatology, 9th ed. Pp 540-58

8. Embarazo: 6 pasos…
1. Fecundación
2. Implantación
3. Embriogénesis
4. Organogénesis
5. Crecimiento
6. Parto
Creasy and Resnik s Maternal-fetal Medicine
Generalidades

9. Placenta
Organo
Inmunológico
Creasy and Resnik s Maternal-fetal Medicine
Generalidades

10. NOM-007-SSA2-1993
Embarazo
Aborto
Autoinmunidad
Falla
Reproductiva
Generalidades

11. Contenido
1. Historia
2. Generalidades
3. Epidemiología
4. Inmunología normal en embarazo
5. Inmunología en enfermedad autoinmune en embarazo
6. Artritis reumatoide en embarazo
7. Desenlaces
8. Manejo
9. Puntos clave

12. Epidemiología
Creasy and Resnik s Maternal-fetal Medicine
•LEG, AT, SAF, ARJ, ED, SA, ES
•M>H

13. Enfermedad Grupo Edad
Síntomas
Comunes
Exámenes de
Laboratorio
Relación con el
embarazo
Lupus Eritematoso
S.
14-45 años
M 4: H 2
Articulares
Dérmicos
Hematológicos
ANA, Sm, aPL, Ro,
La, dsDNA, VSG,
C3
Pérdidas fetales
Lupus Neonatal
Síndrome
Antifosfolípidos
15-60 años
M > H
Blanca > Negra
Trombosis, Livedo,
plaquetopenia
aCl, AB2GP1, LAC,
Plaquetopenia
Pérdidas fetales,
Síndrome HELLP
Artritis Reumatoide 35-75 años
Mujer>Hombre
Artritis destructiva Anti- CPP
Factor R, Artritis
erosiva
Remite en algunos
casos.
SpA 15-60 años
Hombre>Mujer
HLA-B27
Artritis sacroiliaca y
vertebral
VSG, PCR, HLA-
B27, Sacroilitis, C.
Bamboo, entesitis
Tratamiento,
mecanismo del
parto
Arteritis de
Takayasu
15-60 años
M 9: H 1
Vasculitis grandes
vasos, Enf.
Cardiaca y
Valvular
VSG, PCR,
Aneurisma aórtico,
soplos.
Alteración de la
integridad
vascular,
Descontrol de la
TA, Falla cardiaca

14. Enfermedad Epidemiologí
a
Síntomas
Comunes
Exámenes de
Laboratorio
Relación con el
embarazo
Esclerodermi
a M 3> : H1
Raynaud
Dermopatía, HAP,
HTAS, Falla renal,
Fibrosis pulmonar,
trastornos
esofágicos.
Fibrosis en piel
Pulmonar,
Hipomotilidad
esofágica e
intestinal, CO2DcL
baja.
Complicación:
esófago, pulmón,
corazón, riñón.
Artritis juvenil
<18 años
M > H
Poliartritis, fiebre,
rash (still)
VSG, CR, Ferritina,
Erosión articular
Empeora
…Epidemio

15. Contenido
1. Historia
2. Generalidades
3. Epidemiología
4. Inmunología normal en embarazo
5. Inmunología en enfermedad autoinmune en embarazo
6. Artritis reumatoide en embarazo
7. Desenlaces
8. Manejo
9. Puntos clave

16. Inmunología
normal del
embarazo  Balance hacia Th1
 Reducción actividad de AR
relación Th2>Th1 (IL-4-IL-10)
 PMN abatido por
alfafetoproteína
 [R-IL-16 antagonista]
 Disparidad HLA feto-
materna
 Prolactina efectos
proinflamatorios.
Para recordar:
Nat Rev Immunol. 2013 Mar;13(3):206-18.

17. Creasy and Resnik s Maternal-fetal Medicine
Acta Medica Colombiana Vol. 27:3;2002
“Es más probable diagnosticar un embarazo nuevo en
una paciente conocida con enfermedad autoinmune
que una nueva enfermedad autoinmune debute en
una paciente con embarazo nuevo”

18.  Aspectos básicos
 Reconocimiento-Tolerancia
 Aloinjerto: Antigénico?
 Respuesta inmunológica favorable
 Desviaciones = Patología
Sem in Fetal&NeoMed (2006) 11, 279e295
Interacción materno-fetal

19.  Dos Universos inmunológicos
 Papel HLA…. “No clásico”
 Evidencia: HLA-E, HLA-F, HLA-G,
 MHC-Ib….Células NK
 Finalidad…. Supresión selectiva
Ann Rheum Dis 2008;67:984–990.
Interacción materno-fetal

20. 1. [Ɣ 1.4/ Ɣ1] baja en PFR
2. Ac- TCR Ɣ ɗ [IL-10+]
3. Alfa-Delta Evitan Reconocimiento
de Trofoblasto
Lupus 2002; 11; 644
Interacción materno-fetal

21. Componente del sistema
inmune
Alteración en el embarazo Referencias
No. Células B
S/C Sidama y cols.
Doson y cols
No Células T
S/C Siegel y cols
Moose y cols
Berdaguez y cols
Coulen y cols
Función de Células T
S/C
Disminuida
Gill&Repetti
Gehiz y cols
Petrucco cols
Función de células NK Disminuida Vaquer y cols
Toder y cols
IgG, IgM, IgA S/C Vaquer y cols.
Citotoxicidad por Ac. S/C Gonik y cols
Complemento S/C Viovar & Riches
Johnson & Gustavi

22. Un miembro incomprendido:
Célula NK
 Reconoce antígenos?
 50-90% de población decidual
Protagónico
 Normal vs Aberrante.
Lupus 2002; 11; 644
AJRI 2001; 46:132–136

23. HLA-G
Ann Rheum Dis 2008;67;984-990
 HLA-G: Único, producto de trofoblasto
 Presente en LA
 [sHLA-G] alta en embarazadas
 Interacción multirreceptor
 Relación Temporo-fisiológica

24. Mecanismos de “Blindaje Fetal”
HLA-G
Ligando Fas
MHC I y II
CTLA-4*
Citocinas
NK
Modificadas
JounRepImmunol 68 (2005) 1–13

25. Patogénesis
Antígeno
•Embarazo
Respuesta
•Interacciones
Resultado
•Variable

26. Contenido
1. Historia
2. Generalidades
3. Epidemiología
4. Inmunología normal en embarazo
5. Inmunología en enfermedad autoinmune y embarazo
6. Artritis reumatoide en embarazo
7. Desenlaces
8. Manejo
9. Puntos clave

27. Rheumatology 2008;47:III6–III8
Autoantibodies as predictors
of pregnancy complications

28.  Correlación
 Definir el Valor predictivo positivo del AA
 Antifosfolípidos, Anti-tiroideos, Anti-
protrombina, Anti-Trofoblasto, Antilaminina,
ASCAS,
 Prevalencia y Asociación con
complicaciones del embarazo
Rheumatology 2008;47:III6–III8

29.  Intento de estimar el VPP.
 antiCL se relaciona con 5-51% de pacientes
con PFR
 LA se relaciona con 0-20% de pacientes con
PFR.
 Patognomónico: Ac anti-B2GP1  Todas Tx.
 Empson et al. VPP de aPL (+) de 75%
Rheumatology 2008;47:III6–III8

30.  Ac. Anti Protrombina.
 VPP 33% (OR = 5.15;95% IC 2.12-12.74)
 Método No estandarizado
 Ac- Anti trofoblasto (PS).
 Útil en pacientes aPL(-) con PFR
 Asociado a pérdidas de 1er trimestre
 Relación con ASA y HBPM en embarazo tardío
Rheumatology 2008;47:III6–III8

31.  Ac. Anti Tiroideos
 Mayor prevalencia en mujeres con PFR vs
Eutiroideas: (67% vs 17% control)
 VPP incierto
 Ac- Laminina
 Asociada a PFR tempranas
 Inducción de Ac antilaminina conlleva
resorción fetal
 VPP y utilidad clínica aún en estudio
Rheumatology 2008;47:III6–III8

32.  ASCA´s
 Asociado a RCIU y PFR
 OR de pérdida fetal 3.9 (95%ICm1.5-10.6)
 VPP 19.4%
 Que aporta?
 Panel inicial de screening con un VPP
considerable en estudio de PFR (47.9%)
 antiPL, anti TPO, aPT
Rheumatology 2008;47:III6–III8

33. Contenido
1. Historia
2. Generalidades
3. Epidemiología
4. Inmunología normal en embarazo
5. Inmunología en enfermedad autoinmune en embarazo
6. Artritis reumatoide en embarazo
7. Desenlaces
8. Manejo
9. Puntos clave

34. Artritis Reumatoide y Embarazo.
 AR predominio en mujeres 3:1
 Edad de inicio Mediana 59 años
 Prevalencia de AR USA: 1.4%
 Prevalencia Mujeres en edad reproductiva en UK es 1 a 2/1000 mujeres
entre 16 y 44 años.
 Estima que en 2002 1,400 nacimientos de mujeres con AR en USA.
 Familias reducidas
…Epidemio

35. Fertilidad
 Familias reducidas. Causas?
 30% AR antes del embarazo
 12% Consejo médico
 Elección más que limitación biológica
 AINE e infertilidad reversible
 Protección estrogénica por OCP
 Función ovárica reducida?
 Reproducción asistida 17.8% vs 3% sanos

36. Contenido
1. Historia
2. Generalidades
3. Epidemiología
4. Inmunología normal en embarazo
5. Inmunología en enfermedad autoinmune en embarazo
6. Artritis reumatoide en embarazo
7. Desenlaces
8. Manejo
9. Puntos clave

37. Artritis Reumatoide y embarazo:
Desenlaces
 Ausencia de exposición a teratógenos = Población normal
 Algunos autores comentan riesgos: Pre término, bajo peso.
 Razón de momios <2.0 desenlaces fetales adversos
 Estudios prospectivos denotan actividad de AR en 3er trimestre y peso
bajo.
 Mujeres con inactividad de AR evolucionan = q mujeres sin AR

38. Artritis Reumatoide y embarazo:
Desenlaces
 Actividad de AR mejora en 75% de los pacientes.
 Mecanismo inmunológico incierto.
 DeMan y cols. Mujeres prospectivo DAS28 mejoró 48%
 No correlacionó con laboratorio o clínica predictores, salvo el estado
inicial del DAS28
 Grado elevado de incompatibilidad HLA materno-fetal se ha
relacionado con mejoría de la actividad de AR
 Seronegativas mejoran más.
 39% Posparto: Exacerbaciones en las primeras 24 semanas post
Reumatol Clin. 2011;7(4):262–266

39. Contenido
1. Historia
2. Generalidades
3. Epidemiología
4. Inmunología normal en embarazo
5. Inmunología en enfermedad autoinmune en embarazo
6. Artritis reumatoide en embarazo
7. Desenlaces
8. Manejo
9. Puntos clave

40. Artritis Reumatoide y embarazo:
Desenlaces
 Vigilancia
 VSG y PCR
 Fatiga, CTS, edema, Sx neurológicos
 Control de la enfermedad previo a planear embarazo
 Anti TNF Controversial
 Esteroides en exacerbaciones agudas: Prednisona
 Infiltración local en persistencia aislada
 AINE… se comentarán
Reumatol Clin. 2011;7(4):262–266

41. Artritis Reumatoide y embarazo:
Fármacos
AINE FARME
Esteroides Biológico
AR
Reumatol Clin. 2011;7(4):262–266

43. Artritis Reumatoide y embarazo:
Fármacos

44. Arthritis & Rheumatism 61 :5, 2009
Biologic Therapy and
Pregnancy Outcomes in
Women With Rheumatic
Diseases

45.  Mujeres con Enfermedad Reumática y Tx con
Biológicos
 Revisión de Series de casos reportados
 Infliximab para Crohn y AR
 96 Embarazos: 64 Normales, 18 abortos T, y 14
abortos espontáneos.
 2 Infantes con malformaciones  Azatioprina,
Mtxt.
 Arthritis & Rheumatism 61 :5, 2009

46. Conclusión:
 Efectos adversos de los anti-TNF sólo se ven en
asociacion a otras drogas (MTX, leflunomida)
 Aún pendiente evaluar la seguridad en el feto en la
vida postnatal inmediata
 Rituximab en 3er trimestre se asoció con depleción
de linfocitos B fetales pero sin alteraciones de la
respuesta a inmunizaciones.
 Arthritis & Rheumatism 61 :5, 2009

47. Contenido
1. Historia
2. Generalidades
3. Epidemiología
4. Inmunología normal en embarazo
5. Inmunología en enfermedad autoinmune en embarazo
6. Artritis reumatoide en embarazo
7. Desenlaces
8. Manejo
9. Puntos clave

48. Puntos Clave
 La mayoría cursará sin eventualidades
 Riesgo beneficio de tratamiento con Reumatólogo.
 Mejores desenlaces cuando se planea el embarazo
 No hay variables clínicas, de laboratorio predictores, salvo la
actividad basal de la AR
 Meses a años de “lavado” fármacos teratogénicos.
 Conocer manejo de exacerbaciones
 Vigilar constantemente clasificación FDA
 Parto pretérmino y peso bajo al nacer: Enfermedades autoinmunes.