Angiografia pulmonar

1. ANGIOGRAFÍA
PULMONAR

2. OBJETIVOS
• Revisión de la anatomía de la vasculatura pulmonar.
• Técnicas de la angiografía pulmonar.
• Indicaciones y contraindicaciones
• Interpretación de resultados de la Angiografía pulmonar
• Técnica de filtro de Vena Cava Inferior
• Indicaciones y contraindicaciones del filtro de Vena Cava
Inferior

3. ANGIOGRAFÍA PULMONAR
• Es la visualización radiográfica del árbol vascular tras la
inyección de contraste intravenoso.
• Los medios de contraste utilizados son no iónicos e
hiperosmolares.
• Puede realizarse con una película radiográfica
convencional o con la técnica de sustracción digital.

4. VASCULATURA PULMONAR
LSD: Venas por fuera de
arterias en trayectoria vertical.
LSI: Dentro del sistema
arterial
En las bases pulmonares el
sistema venoso se disponen
de manera horizontal,
mientras que el sistema
arterial se dispone de manera
vertical.

6. IRRIGACIÓN PULMONAR

7. IRRIGACIÓN PULMONAR

8. IRRIGACIÓN PULMONAR
• Se origina del ventrículo derecho, con una trayectoria
ascendente de adelante hacia atrás y hacia la izquierda que
luego de la válvula pulmonar , forma la arteria principal o
tronco pulmonar.
• La rama izquierda es corta y cabalga sobre el sistema
bronquial izquierdo formado por la arterial lobar superior y
tronco ascendente (Silla de montar).
• Se divide en
• - Tronco anterior que origina lóbulo superior
• - Arteria interlobar que desciende detrás del sistema bronquial
lobar inferior que irriga língula y lóbulo inferior izquierdo.

9. • La arteria pulmonar derecha se encuentra dentro del
mediastino y no es evaluable en la radiografía de tórax
• Se divide en
- Tronco anterior que aparece en la parte alta del hilio
ramificándose para servir al lóbulo superior derecho
- Arteria interlobar, que cruza por deltante del bronquio
intermedio , luego , por fuera irriga el lóbulo medio y
lóbulo inferior.

11. DRENAJE VENOSO

12. DRENAJE VENOSO
Dos grandes troncos colectores que
desembocan en aurícula izquierda
- Tronco venoso superior es más largo (
hilio pulmonar), en el lado derecho
cruza por delante de la arteria
interlobar y del sistema bronquial
intermedio, dirigiendose hacia arriba,
pasando entre bronquio segmentario
anterior y posterior del lóbulo superior
para recibir el aporte venoso de lóbulo
superior.
- En el pulmón izquierdo cruza por
delante del bronquio lobar superior
para recoger el sistema venoso lobar
superior.
- Tronco basal se divide en dos venas
basales, la superior y la inferior.

13. TECNICA
• Es importante realizar control previo a procedimiento de
oximetria de pulso, presión arterial y ECG.
• El sitio de punción puede ser braquial, yugular o femoral ,
mediante la técnica de Seldinger.
• El catéter es tipo pigtail para mejor difusión del material de
contraste.
• Se debe monitorizar estado hemodinámico del paciente
previo y posterior a la administración de contraste.
• La cantidad de contraste es de 25ml a 35ml. Debe realizarse
usando un sistema del inyector automatizado a 20 - 25 ml/
seg
yodotalamonato de meglubina

14. • Al encotrarse el catéter en tronco pulmonar se inyecta
material de contraste para verificar la existencia de
émbolos a ese nivel. Si se evidencia se inyecta material
en ventrículo derecho.
• Si no se evidencia émbolo central, el catéter puede
avanzarse hacia las arterias pulmonares
• Se requiere un mínimo de dos series de radiografías.
Las proyecciones normalmente usadas son antero-
posteriores, y 20º a 40º oblicuas izquierda y derecha
para pulmón izquierdo y derecho, respectivamente.

15. • Generalmente con una inyección en la arteria pulmonar
principal, se obtiene un adecuada opacificación de los
segmentos pulmonares visualizando las ramas
subsegmentales.
• Las imágenes seriadas se toman en varios segundos.
• La velocidad y la secuencia de las imágenes dependen
de muchos factores , como tamaño del vaso,
antecedentes familiares
• El contraste le permite evaluar obstrucciones,
dilataciones, malformaciones vasculares, trombos
intraluimnales o signos de sangrado activo

16. • La angiografía con sustracción digital
es una opción preferencial a los
sistemas de intercambio de placas
rápidos, ya que permite visualizar la
imagen en movimiento y procesarla en
la estación de trabajo, facilitando la
interpretación de la angiografía
pulmonar .
• Permite una adecuada opacificación de
ramas más pequeñas
• En los pacientes con HTP se
recomienda emplear como material de
contraste a monómeros no iónicos
• En casos de HTP severa,
especialmente aguda, puede
considerarse la realización de inyección
selectiva del contraste en arterias
lobulares y segmentarias

17. RIESGO Y COMPLICACIONES
• Hemorragia
• Lesiones pulmonares

18. • INDICACIONES:
- Evaluar patología vascular(estenosis, cortocircuito,
malformación arteriovenosa, aneurisma)
- Confirmar diagnóstico de embolismo pulmonar
• CONTRAINDICACIONES
- Hipertensión pulmonar severa
- Infarto agudo del miocardio
- Trastornos de coagulación

19. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
Signos angiográficos directos o primarios
• Obstrucción completa de un vaso (preferentemente con
borde cóncavo de la columna del contraste)
• Radiolucencia central o marginal persistente (defecto de
relleno).
Signos secundarios o indirectos
• Corte abrupto del vaso sin evidencia de un defecto
intraluminal
• Oligohemia segmentaria
• Regiones avasculares
• Fase arterial prolongada focalmente
• Afinamiento abrupto de la periferia del vaso
• Retraso o disminución del flujo venoso pulmonar.

20. • La angiografía se reserva para el pequeño subgrupo de
pacientes en los que el diagnóstico de embolia no se
puede establecer o excluir por métodos menos
invasivos.
• La sensibilidad diagnóstica de la angiografía pulmonar
decrece con la disminución del calibre de los vasos, es
decir, la interpretación es más difícil a nivel
subsegmental
• Sensibilidad de angiografía pulmonar es del 98% y la
especificidad entre 95%- 98%

21. • Los hallazgos angiográficos que
sugieren TEP crónico:
• 1- Defecto de llenado en fondo de
saco o úlcera en un trombo
organizado, con retraso en la
opacificación u obstrucción distal
de la arteria.
• 2- Red o bandas de radiolucencias
delgadas o gruesas persistentes en
vasos segmentales o lobulares,
causando estenosis con o sin
dilatación post estenótica.
• 3- Irregularidad lineal con
márgenes arteriales festoneados.
• 4- Estrechamiento abrupto de
arterias pulmonares mayores.
• 5- Obstrucción de arterias
lobulares, usualmente en su origen.

24. COLOCACIÓN DE FILTRO DE
VENA CAVA INFERIOR

25. FILTRO DE VENA CAVA INFERIOR
• Aproximadamente 15% de
los pacientes con
diagnóstico de TVP se
someten a la colocación de
filtro
• Los pacientes con historia de
trombosis venosa profunda
tienen más de un 30% de
probabilidades de presentar
un nuevo episodio en los 3
años siguientes

26. • Inicialmente, se realizaron ligaduras quirúrgicas o
clipajes del vaso
• Los filtros de vena cava fueron diseñados por primera vez en
el año de 1967 y desde entonces su diseño ha mejorado
considerablemente y su uso se ha ampliado
• El principio básico de estos dispositivos se basa en el
concepto de una sombrilla hecha de materiales
variados (por lo general acero, níquel o titanio) en
forma de cono, red, nido de pájaro etc., que se
implanta a nivel de la vena cava inferior por debajo de
las venas renales mediante un abordaje percutáneo

27. • Son capaces de detener trombos de tamaño considerable en su
recorrido hacia el pulmón, provenientes de la circulación venosa
profunda de pelvis y extremidades inferiores
• Los dispositivos por lo general presentan de manera separada un
introductor, una camisa, un sistema liberador y el propio filtro, el
cual por lo general es auto-expandible, adquiriendo la forma de la
vena cava una vez liberado.
• Es importante corroborar la colocación del filtro por debajo de las
venas renales (independientemente de la vía de implante) pues se
han descrito complicaciones trombóticas con aparición de deterioro
catastrófico de la función renal

28. FILTROS
• Las cifras promedio de recidiva de
TEP posterior a la colocación del
dispositivo son por lo general menores
al 3%
• La migración del filtro de Greenfield
suele ser infrecuente con cifras
cercanas al 5%.
• Su diseño en titanio aparentemente
demuestra menor índice de trombosis
en el sitio de inserción y por lo general
menos complicaciones trombóticas.

29. FILTROS

30. TÉCNICA
• Se realiza de manera percutánea vía femoral o yugular, se
fijan en la vena cava infarrenal
• Se prefiere el abordaje yugular por un menor grado de
complicaciones en relación con la colocación vía femoral.
• Se pueden colocar filtros Se pueden colocar filtros
suprarrenales cuando existe trombosis de las arterias
renales, trombosis en VCI con extensión renal y trombosis
infrarrenal que no permita manipulación para la
colocación del mismo.

31. • El filtro de VCI permanente se utiliza en pacientes
con TVP con contraindicación para anticoagulación a
largo término.
• El filtro de VCI no permanente se utiliza en pacientes
con TVP y contraindicación para anticoagulación a corto
plazo o que presenten un daño cardiopulmonar previo.
• El filtro de VCI no permanente se utiliza en pacientes
con TVP y contraindicación para anticoagulación a corto
plazo o que presenten un daño cardiopulmonar previo

32. https://www.youtube.com/watch?v=zGAUn
sc448s

33. • Con el fin de evitar complicaciones a largo plazo asociadas a
dispositivos no permanentes, deben realizarse evaluaciones
periódicas de 3 a 12 meses posteriores a la colocación del filtro.
• Previa evaluación y retiro del filtro de VCI, se deberá realizar
venografía con el fin de identificar trombos asociados que impliquen
dejarlo a permanencia.
• Para el tratamiento y prevención de trombosis, se sugiere que
en pacientes con TEP a quienes se les colocó filtro de VCI
como terapia alternativa, el inicio de terapia antitrombótica
convencional se realiza una vez resuelto el riesgo de
sangrado.
• En el caso de filtros de VCI permanentes no se
considera indicación para terapia antitrombótica a largo
plazo.

35. • En ocasiones, los filtros de VCI son colocados en TEP
masiva asociado a inestabilidad hemodinámica
• En pacientes con riesgo de mortalidad con
contraindicación para la terapia trombolítica
• En pacientes con TEP previo, con alteración de
vasculatura pulmonar de forma tal que un segundo
evento no sería bien tolerado clínica ni
hemodinámicamente.

36. FILTROS TEMPORALES
• Todos los dispositivos tienen un tiempo promedio de
retiro que va de 12 a 15 días, aunque se han
reportado algunos lapsos de más de 130 días.
• El tiempo depende de la reacción fibrosa que tiene
lugar en la periferia del filtro, la cual endoteliza el
dispositivo y hace más peligroso su retiro al cabo
de más de 50 días.

37. CONTRAINDICACIONES
• Anticoagulación terapéutica
• Hemorragia activa
• Hipertensión pulmonar tromboembólica crónica
• Alteraciones de la coagulación

38. COMPLICACIONES
• Migración del dispositivo
• Trombosis en el sitio de punción
• Trombosis de vena cava (20%)

39. RETIRO DE FILTRO
• https://www.youtube.com/watch?v=qlaDA_FRA48

40. GRACIAS… !!!