Este documento describe la hemorragia digestiva alta, incluyendo su definición, etiologías, manifestaciones clínicas, evaluación, pronóstico, tratamiento endoscópico y farmacológico. Se discuten específicamente la hemorragia digestiva alta no variceal y variceal, con enfoque en la estabilización del paciente, tratamientos endoscópicos y el uso de terlipresina para el control de la hemorragia en pacientes con varices esofágicas.

1. HEMORRAGIA DE TUBO
DIGESTIVO ALTO

2. Hemorragia digestiva
Hemorragia digestiva alta
Cuando el sangrado se origina entre el esfínter
esofágico superior y el ángulo de Treitz.
Hemorragia digestiva alta variceal
Hemorragia digestiva alta no variceal

3. Hemorragia digestiva alta
Prevalencia 170 casos cada 100 000 adultos por año
Costo anual 750 millones de dólares al año
Mortalidad en HDA no variceal 8 a 10 %
Mortalidad en HDA variceal 25 a 50 %
Consensus Recomendations for Managing Patients with Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding Ann Int Med nov 2003

4. Hemorragia digestiva alta
Etiologías
Ulceras
Gastritis
Várices
Mallory
Cáncer
Otros
Consensus Recomendations for Managing Patients with Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding Ann Int Med nov 2003

7. Hemorragia digestiva alta
Manifestaciones Clínicas
 Hematemesis
 Melena
 Hematoquezia

8. Hemorragia digestiva alta
Antecedentes
 Hábitos tóxicos
 Ingesta de fármacos (AINE´s, AAS)
 Antecedentes de úlcera
 Antecedentes de hepatopatía crónica
 Antecedentes de enfermedades graves

9. Hemorragia digestiva alta
Exámen físico
 Inspección de piel y mucosas
 Estigmas de hepatopatía crónica
 Ictericia
 Ascitis
 Hepatoesplenomegalia
 Tacto rectal

10. Hemorragia digestiva alta
Evaluación Inmediata y estabilización hemodinámica
Valorar la volemia
Pérdida del 10% asintomático
Pérdida del 20% hipotensión ortostática
Pérdida del 25% taquicardia de reposo
Pérdida del 40% presión arterial sistólica < 100 mmHg
Consensus Recomendations for Managing Patients with Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding Ann Int Med nov 2003
“ paso fundamental antes de cualquier
procedimiento diagnóstico ó terapéutico ”
Estabilización hemodinámica

11. Hemorragia digestiva alta
Early Intensive Resuscitation of Patients with Upper Gastrointestinal Bleeding Decreases Mortality
Baradarian R American Journal Gastroenterology 2004
Grupo Control Grupo de resucitación p
intensiva
Días de internación 7,2 5,8 0,06
Unidades de sangre 2,5 2,6 0,22
Resangrado 7 8 0,33
Necesidad de cirugía 6 4 0,09
Mortalidad 4 1 0,04
Hemorragia digestiva alta no variceal

12. Hemorragia digestiva alta
Catéteres venosos: 1 ó 2 vías periféricas gruesas ( 18)
Solicitar Glóbulos rojos empacados (PG)
Reposición de la volemia con cristaloides
Sonda nasogástrica
Ayuno
Laboratorio: hematócrito, Hemoglobina, Plaquetas, TP-TPT,
urea, creatinina. PFH´s
Valorar su ingreso a UCI
Medidas generales

13. Importancia de la endoscopia
Endoscopia
 Diagnóstico etiológico
 Pronóstico (resangrado y mortalidad)
 Tratamiento endoscópico
Consensus Recomendations for Managing Patients with Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding Ann Int Med nov 2003

14. Endoscopia precoz
Dentro de las primeras 24 hs desde el ingreso
Menor resangrado
Menor mortalidad
Menos días de internación
Disminución en los costos
Early or delayed endoscopy for patients with peptic ulcer bleeding. A prospective randomized study. Lin Hj J
Clin Gastroenterol.1996

15. Hemorragia digestiva alta no variceal

16. Hemorragia digestiva alta no variceal
Pronóstico
 según parámetros clínicos
 según parámetros endoscópicos
 según indices numéricos

17. Hemorragia digestiva alta no variceal
 enfermedades concomitantes graves
 pacientes mayores de 65 años
 presentación con hipotensión ó choque
 anemia grave al inicio
 inicio del sangrado estando internado por otro motivo
Alto riesgo (mortalidad) según parámetros clínicos

18. Hemorragia digestiva alta no variceal
Riesgo de resangrado según hallazgos endoscópicos
90% 75% 55%
45% 15% < 5%
Laine L New England Journal of Medicine 1998
Alto
riesgo
Bajo
riesgo
Forrest Ia Forrest Ib Forrest IIa
Forrest IIb Forrest IIc Forrest III

19. I a I b II a
II b II c III

20. Hemorragia digestiva alta no variceal
Score de Rockall
Variable Puntuación
Edad
<60 años 0
60-79 años 1
>80 años
2
Estado hemodinámico
PAS > 100 mmHg Fc < 100/min
0 Fc > 100 / min
1 PAS < 100 mmHg
2
Enfermedades asociadas
Ninguna enfermedad
0 Cardiopatía isquémica,
ICC, etc 1
IRC, CH, neoplasia
2

21. Hemorragia digestiva alta no variceal
Score de Rockall
Variable Puntuación
Diagnóstico
Mallory Weiss. Sin lesión 0
Otros diagnósticos 1
Neoplasia
EGD 2Signos de hemorragia reciente
Sin estigmas
0
Sangre fresca en estómago, Forrest I a I b II a II b
2
Riesgo bajo < 2
Riesgo intermedio 3 - 4
Riesgo alto 5 - 10

22. Hemorragia digestiva alta no variceal
Terapéutica Endoscópica
Evidencia: I
Recomendación: A
Indicada en las lesiones de alto riesgo de resangrado
No indicada en las lesiones de bajo riesgo de resangrado
Consensus Recomendations for Managing Patients with Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding Ann Int Med nov 2003
Forrest Ia Forrest Ib Forrest IIa
Forrest IIc Forrest III
Forrest IIb

23. Hemorragia digestiva alta no variceal
Terapéutica Endoscópica
Evidencia: I
Recomendación: A
Coágulo adherido se debe lavar y remover el coágulo para
tomar una conducta endoscópica
Forrest IIb
Jensen DM. Randomized trial of medical or endoscopic therapy to prevent recurrent ulcer hemorrhage in patients with
adherent clots. Gastroenterology 2002.

24. Hemorragia digestiva alta no variceal
Terapéutica Endoscópica
El tratamiento endoscópico comparado con drogas ó placebo
demostró disminuir el número de resangrado, el número de
cirugías y disminuir la mortalidad, en los pacientes con
hemorragia digestiva alta no variceal.
Evidencia: I
Recomendación: A
Cook DJ Laine L. Endoscopic therapy for acute nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage:Meta-analysis.
Gastroenterology 1992.

26. Hemorragia digestiva alta no variceal
Terapéutica Endoscópica
Todas las soluciones que se inyectan para lograr hemostasia
tienen la misma eficacia.
epinefrina solución fisiológica solución salina hipertónica
agua destilada glucosa al 50% etanol polidocanol
aetoxiesclerol cianoacrilato fibrina trombina
Evidencia: I
Recomendación: A
Bardou M. Newer endoscopic therapies decrease re bleeding and mortality in high risk patientes with acute peptic ulcer
bleeding. Meta analyses. Gastroenterology 2003.

27. Hemorragia digestiva alta no variceal
Terapéutica Endoscópica
Ningún método de hemostasia térmica de contacto
es superior a otro.
heater probe (sonda caliente)
electrocoagulación multipolar
electrocoagulación bipolar
Argón Plasma Evidencia: I
Recomendación: A
Bardou M. Newer endoscopic therapies decrease re bleeding and mortality in high risk patientes with acute peptic ulcer
bleeding. Meta analyses. Gastroenterology 2003.

28. Hemorragia digestiva alta no variceal
Terapéutica Endoscópica
La combinación de un método térmico y la inyección de
una solución para lograr hemostasia es superior a la
monoterapia.
Evidencia: I
Recomendación: B
Cook DJ Laine L. Endoscopic therapy for acute nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage:Meta-analysis.
Gastroenterology 2004.

29. Hemorragia digestiva alta no variceal
Terapéutica Endoscópica
 En caso de resangrado se recomienda una segunda
endoscopia y tratamiento endoscópico.
 La cirugía se reserva para el fracaso del segundo
tratamiento endoscópico.
Lau JYW . Endoscopic retreatment compared with surgery in patients with recurrent bleeding after initial endoscopic
control of bleeding ulcers. New England Journal of Medicine 1999

30. Hemoclips

31. Hemorragia digestiva alta no variceal
re endoscopia(second look) cirugía
n 48
n 44
Lau JYW . Endoscopic retreatment compared with surgery in patients with recurrent bleeding after initial endoscopic
control of bleeding ulcers. New England Journal of Medicine 1999
Control del sangrado 73% 93% NS
Transfusiones 8U 7U NS
Mortalidad 10% 18% NS
Complicaciones 13% 36% DS

32. Hemorragia digestiva alta no variceal
Farmacoterapia
 No se recomienda el uso de anti H2
 No se recomienda el uso de octreoctide ni somatostatina
 Están indicados los IBP, ya que disminuyen el resangrado

33. Hemorragia digestiva alta no variceal
Farmacoterapia
 En pacientes de alto riesgo, los inhibidores de la bomba de
protones se usan en altas dosis vía endovenosa ( 80 mg de
omeprazol o pantoprazol IV y luego 8mg/hora durante 72 horas )
lanzoprazol en dosis de 90 mg en bolus e infusión de 9 mg/h
 Los pacientes de bajo riesgo pueden recibir los inhibidores de
la bomba de protones vía oral, ya que estos pacientes se pueden
alimentar dentro de las primeras 24 hs
 Debe investigarse la presencia de Helicobacter pylori y de
estar presente erradicarlo

34. Hemorragia digestiva alta variceal

35. Clasificación endoscópica de várices esofágicas
Grado I Grado II
Grado III Grado IV
Hemorragia digestiva alta variceal
Várices pequeñas
Várices grandes
De Gradi
Baveno
GOV 1
GOV 2
GIF 1
GIF 2

38. Hemorragia digestiva alta variceal
Tensión parietal
 grosor de la pared
 del diámetro variceal
 de la presión intravariceal
Polio J Groszmann R Hemodinamic factors involved in the development and rupture of esophageal varices. Sem Liver Dis
1986
Tensión = diámetro de la várice + presión intravariceal
grosor de la pared

39. Hemorragia digestiva alta variceal
Tratamiento de la Hemorragia Variceal Aguda
Estabilidad hemodinámica
Reposición de la volemia “cautelosa”
Colocar SNG?
Paracentesis evacuadora
Prevención de la PBE
Prevención de la Encefalopatía
Control de la hemorragia
Prevención de la recidiva

40. Hemorragia digestiva alta variceal
Colocar sonda nasogástrica?
Remover la sangre del estómago
Limpiar el estómago previo a la endoscopia
Monitoreo del sangrado
Blood in the gastric lumen increases splanchnic blood flow and portal pressure in portal hypertensive rats.
Chen L, Groszmann R. Gastroenterology 1996;111:1103-1110

42. Hemorragia digestiva alta variceal
Paracentesis evacuadora
Total volume paracentesis decreases variceal preasure, size and variceal wall tension in cirrhotic patients.
Kravetz D, Terg R. Hepatology 1997; 25: 59-62
0
5
10
15
20
25
P varice Grad. P
con ascitis
sin ascitis

43. Hemorragia digestiva alta variceal
Prevención de la Peritonitis Bacteriana Espontánea
(Profilaxis primaria de PBE)
Hemorragia digestiva variceal
reducción en la función macrófagos
mayor translocación bacteriana
mayor incidencia de infecciones
Norfloxacina 400 mg cada 12 hs vo o SNG durante 7 días
PBE 3,3% vs 16,9%
Infecciones 10% vs 37,2%
Soriano G Norfloxacin prevents bacterial infection in cirrhotics with gastrointestinal hemorrhage.
Gastroenterology 1992;103:1267

44. Hemorragia digestiva alta variceal
Prevención de la Encefalopatía Hepática
Lactulosa 30 ml cada 12 hs vo o SNG
Enemas evacuantes con lactosa
L-ornitina L- aspartato
Antibióticos no absorbibles (neomicina-metronidazol-
vancomicina)

45. Hemorragia digestiva alta variceal
Tratamiento Farmacológico
Vasopresina
Vasopresina + nitroglicerina
Somatostatina
Octreoctide
Terlipresina
Taponamiento Esofágico
Balón de Sengstaken – Blakemore
Balón de Minesota
Tratamiento Endoscópico
Esleroterapia
Ligadura variceal
Tratamiento Quirúrgico
Derivación portosistémica
Transección esofágica
Gastrogastroanastomosis
TIPS
Control de la Hemorragia variceal

46. Hemorragia digestiva alta variceal
Terlipresina
Vasocostrictor esplácnico
Vida media larga
Se administra en bolos
Menos efectos adversos
Control de la hemorragia en el 73%
Similar tasa de éxito a somatostatina
Similar tasa de éxito a la escleroterapia
Control de la Hemorragia variceal

47. Hemorragia digestiva alta variceal
Se considerará sangrado variceal, cuando:
Sangrado activo por várices
Presencia de estigmas de sangrado reciente
(tapón de fibrina ó coágulo adherido)
Presencia de sangre fresca en el estómago en un
paciente con várices y sin otra lesión potencialmente
sangrante
Tratamiento Endoscópico

48. Hemorragia digestiva alta variceal
Tratamiento Endoscópico
 Escleroterapia
 Ligadura variceal

49.  Polidocanol
 Alcohol absoluto
 Dextrosa
 50%
 Cianoacrilato
Esclerosis endoscópica
Hemorragia digestiva alta variceal
Intravariceal Paravariceal

50. Ligadura endoscópica de várices
Hemorragia digestiva alta variceal

51.  Igual porcentaje de hemostasia
 Menor porcentaje de resangrado
 Menos sesiones de tratamiento
 Menor índice de complicaciones
Comparación entre ligadura endoscópica y esclerosis
Laine L, Cook D, Endoscopic ligation compared with sclerotherapy for treatment of esophageal variceal bleeding. A meta analysis. Ann Intern Med
1995
Hemorragia digestiva alta variceal

53. Hematemesis, melena ó hematoqezia.
Hemorragia digestiva alta no variceal
Valoración hemodinámica - Reposición de la volemia
Endoscopía precoz (dentro de las primeras 24 hs)
Terapéutica endoscópica en Forrest Ia Ib IIa IIb
IBP en infusión endovenosa continua
Resumen
Pacientes de alto riesgo

54. Hemorragia digestiva alta no variceal
No Terapéutica endoscópica en Forrest II c y III
Alimentación precoz IBP vo Alta precoz
Resumen
Pacientes de bajo riesgo
Erradicación de Helicobacter pylori

55. Hemorragia digestiva alta variceal
Hematemesis ó melena en un paciente con sospecha de
hipertensión portal
Octreóctide 250 ucg bolo luego 50 ucg/hora ó
Terlipresina 2mg
cada 4 horas
Reposición de la volemia
Sonda nasogástrica
Prevención de complicaciones
Infecciones Antibióticoterapia
Manejo de Encefalopatía

56. Hemorragia digestiva alta variceal
Diagnóstico endoscópico
Tratamiento endoscópico
Taponamiento esofágico
Solamente si no se puede realizar una terapéutica
endoscópica
TIPS
Si fracasa el tratamiento endoscópico ó el
farmacológico

57. Hemorragia digestiva alta
Equipo Multidisciplinario
Endoscopista con entrenamiento en hemostasia
endoscópica
Asistente en endoscopia entrenado en hemostasia endoscópica
Evidencia: III
Recomendación: C