Este documento describe el choque anafiláctico y su manejo. Define la anafilaxia como una reacción sistémica que involucra anticuerpos IgE, mientras que la reacción anafilactoide no tiene un mecanismo inmunitario evidente. Explica los agentes causantes más comunes y los signos y síntomas, así como el diagnóstico diferencial. Describe el manejo del cuadro agudo incluyendo la administración de adrenalina, antihistamínicos, esteroides y expansores de volumen. También cubre consideraciones especial

1. Choque
Anafiláctico
Dra. Edda Leonor
Velásquez

2. Anafilaxia y respuesta
Anafilactoide.
Anafilaxia.
Respuesta sistémica que involucra
anticuerpos tipo IgE.
Reacción anafilactoide.
Reacción en la cual no hay un
mecanismo inmunitario evidente.

3. REACCIONES MEDIADAS POR IgE.
1.Medicamentos
2.Material para diagnóstico o tratamiento de pacientes alérgicos.
Causas.
3.Alimentos.
4.Veneno de insectos.
5.Látex.
RESPUESTAS MEDIADAS POR COMPLEMENTO.
1.Sangre y sus derivados.
2.Membranas de diálisis.
AGENTES LIBERADORES DE HISTAMINA.
1.Opiáceos.
2.Soluciones hipertónicas.
MEDIADORES DEL METABOLISMO DEL ACIDO ARAQUIDONICO.
1. Antiinflamatorios no esteroideos.
MECANISMO DESCONOCIDO.
1.Agentes terapéuticos ( anestésicos, anitmetabolitos).
2.Preservadores (benzoatos, metabisulfitos).
3.Ejercicio.
4.Alimentos.
5.Anafilaxia idiopática recurrente.
6.Estímulos físicos ( vibraciones, etc.)

4. Frecuencia de signos y síntomas en
la anafilaxia.
Signos y síntomas. Porcentaje de casos.
Cutáneos >90%
Urticaria y angioedema 85-90%
Rinorrea 45-55%
Prurito sin rash 2-5%
Respiratorios 40-60%
Disnea, sibilancia 45-50%
Angioedema vía aérea superior 55-60%
Rinitis 15-20%
Mareo, síncope, hipotensión 30-35%
Náusea, vómito, diarrea, dolor 25-30%
abdominal
Cefalea 5-8%
Dolor esternal 4-6%
Convulsiones 1-2%

5. Diagnóstico diferencial
Signos Anafilaxia Reacción Infarto de Reacción
anafilactoide miocardio vasovagal
Palidez +/- + /- + +
Diaforesis +/ - + /- + +
Estado mental + + +/ - +
Urticaria + /- + /- - -
Disnea + + + +/ -
Broncoespasmo + /- + /- + /- -
Estridor + + - -
Taquicardia + + + -
Hipotensión + + + /- +
Arritmias + /- + /- + -
Isquemia en + /- +/ - + -
ECG

6. Manejo del cuadro agudo.
 Medidas inmediatas:
 Evaluación
 Verificar vía aérea y asegurar si es necesario
 Evaluación rápida del nivel de conciencia
 Signos vitales ( presión arterial y pulso )
 Medidas después de evaluación primaria:
 Adrenalina
 Posición supina , piernas elevadas
 Oxígeno
 Torniquete proximal a sitio de inyección ( eficacia
no establecida, c/5 min. max de 30 min )

7. Manejo del cuadro agudo
 Medidas según criterio del médico y evaluación
primaria:
 Inicio de terapia con fluidos intravenosos
 Antihistamínicos H1 y H2
 Vasopresores
 Esteroides
 Aminofilina
 Glucagón
 Atropina
 Monitoreo electrocardiográfico
 Transferencia a hospital

8. Manejo del cuadro agudo
 Medidas de manejo en hospital:
 Uso de trajes anti-choque.
 Continuar tratamiento según criterio médico ( UCI )
 Manejo de complicaciones.

9. Adrenalina
 Existe falla en la educación a los pacientes para
el uso de autoi-nyectores por personal médico.
 Existen estudios que muestran que al administrar
adrenalina por vía IM en cara lateral de muslo se
obtienen mas rápidas concentraciones que
cuando se utiliza la vía IM en deltoides o la vía SC.
 Si persisten datos de choque se considera la
aplicación por vía IV.

10. Adrenalina
 Existen 2 formas de administración :
 Bolus IV
 Infusión contínua
 Si no es posible obtener un acceso venoso, considerar
la inyección de adrenalina por vía sublingual.
 Si el paciente está intubado considerar la
administración de dosis IV a través de un catéter que
llegue a nivel de carina. Rápida absorción luego de 5
ventilaciones.
 Estudios en modelos animales y humanos muestran la
infusión contínua como superior.
 Tabletas sublinguales . Estudios en conejos 40 mg
equivalen a 0.3 mg SC.

11. Manejo anafilaxia
 Anafilaxia puede presentarse con patrón
prolongado y bifásico.
 16 – 36 % de episodios anafilácticos requieren
2 dosis de adrenalina.
 Un factor de riesgo para recurrencia es
ingestión de antígenos por retención del
mismo en el intestino. Ej. Ácido poliglutámico
de granos de soya ( viscoso ).
 Considerar enema evacuante para evitar
recurrencias ( si es el caso )

12. Adrenalina
Medicamento Dosis y vía de administración Comentario
Adrenalina 1:1000 0.3–0.5 ml IM Medicamento inicial de elección para
(adulto);1:1000 0.01 mg/kg or 0.1– todos los episodios; debe ser
0.3 ml IM (niño) administrado inmediatamente; se
puede repetir de 5–15 min
0.1 ml-1ml (0.1-1 mg) of 1:1000 Si no hay repuesta a la administración
adrenalina acuosa diluida en 10 ml sf IM y el paciente esta en shock con
0.9% IV ( 5 a 10 min) colapso cardiovascular.
Alternativa 1ml (1mg) 1:1000 en 250
cc Dw5% concentración 4ug/ml
infusión a 1-4 ug/min (15-60
gotas/min, incrementar hasta
10ug/min ( 150 gotas/min )

13. Antihistamínicos
 Útil como complemento a terapia con epinefrina.
 Mejora dramáticamente prurito y urticaria.
 Combinación de anti H1 + H2 es superior a H1 solo
para resolución de síntomas cutáneos y
taquicardia.
 La ruta IM o IV dependerá de la severidad del
episodio.
 Considerar efectos adversos:
 Cimetidina : hipotensión ( administrar lentamente )
 Difenhidramina: sedación.

14. Epinefrina
Tiempo máximo Concentración
Epinefrina concentración plasmática
plasmática máxima
Subcutánea 34 min + 14
Intramuscular 08 min + 2
Deltoides +
Vasto externo +++
Kim JS. Pediatric Ann 2008; 37(8): 546 - 51

15. Antihistamínicos
Medicamento Dosis y vía de administración Comentario
Antihistamínicos.
Difenhidramina 25–50 mg IM o IV (adulto);12.5– La vía de administración depende de la
25 mg VO, IM, or IV (niños) severidad del episodio.
Ranitidina, cimetidina 4 mg/kg IV cimetidina Cimetidina se debe administrar
1 mg/kg IV ranitidina lentamente ya que la infusión rápida se
ha asociado con hipotensión; la dosis
mostrada es para adultos;
Dosis en niños no se han establecido
adecuadamente.

16. Esteroides
 Rol exacto en el manejo de anafilaxia no ha sido
establecido.
 Han sido indicados basados en los efectos
beneficiosos en patologías alérgicas .
 Su uso racional ha sido relacionado con efectos
en reacciones de fase tardía. ( Patrón bifásico ).
 No se ha establecido esteroide de elección ni
dosis.
 Considerar prednisona ( 30 – 60 mg/día) en
pacientes con reacciones leves dados de alta.

17. Esteroides
Medicamento Dosis y vía de Comentario
administración
Corticosteroides
Hidrocortisona 100 mg-1 g IV or IM La dosis exacta no se ha
(adulto), 10–100 mg IV establecido; otras
(niño) preparaciones como
metilprednisolona se pueden
utilizar; para episodios leves
se puede administrar
prednisone 30–60 mg.

18. Broncodilatadores
 Si el paciente con anafilaxia presenta
sibilancias y no mejoran con la administración
de adrenalina, los agonistas Beta-
adrenérgicos son la elección.
 Las dosis son las mismas que las utilizadas en
el tratamiento del asma.
 Considerar aminofilina en los siguientes casos:
 Pacientes que toman Beta-bloqueadores
 Broncoespasmo recidivante que no responde a
epinefrina y Beta- adrenérgicos inhalados.

19. Broncodilatadores
Medicamento Dosis y vía de Comentario
administración
Medicamentos para broncoespasmo persistente.
beta-agonist en aerosol dosis para asma (0.25– Útil en broncoespasmo que
(albuterol, metaproterenol) 0.5 ml in 1.5–2 ml solucion no responde a epinefrina.
salina cada 4hr, prn)
Aminofilina Dosis para asma Raramente indicado para
broncoespasmo persistente.
Los B-agonistas son la droga
de elección.

20. Manejo con líquidos
 El paciente presenta hipotensión ( choque ) que
puede ser severa y resistente al tratamiento.
 Manifestación más difícil de tratar por médicos a
cargo.
 Coloides vs cristaloides ??
 Se requieren grandes cantidades de líquidos.
 En pacientes que usan Beta bloqueadores se
requieren hasta 5-7 lts.
 Manejo en UCI con monitoreo cardiovascular:
PVC, gasto urinario, cardíaco, gasometría y
monitoreo electrocardiográfico.

21. Expansores de
volumen
Medicamento Dosis y vía de Comentario
administración
Expansores de volumen 1000–2000 ml rapidamente in El incremento de presión
Cristaloides adults; arterial responde a expansores
(solución salina o solución 30 ml/kg en la primera hora en de volumen IV; después de la
Ringer's lactato) niños. infusión inicial se necesita
monitorización.
Coloides (almidón) 500 ml rapidamente
infundidos seguido de
infusión continua y lenta en
adultos.

22. Vasopresores
 Aunque la reposición de líquidos junto a el
adecuado uso de epinefrina son la clave en el
manejo de hipotensión, el uso de vasopresores
debe ser considerado.
 El medicamento de elección es la dopamina.
 Debe monitorizarse su uso en UCI .
 Se ha considerado el uso de otros
vasoconstrictores como: metaraminol,
metoxamina y vasopresina.

23. Vasopresores
Medicamento Dosis y vía de Comentario
administración
Vasopresores. 400 mg in 500 ml; dextrosa Dopamina es
Dopamina 5% como infusión; 2–20 μ probablemente el
g/kg/min medicamento de elección,
se utiliza dosis respuestas.
Infusión continua requiere
monitorización en UTIP.

24. Medicamentos para
pacientes Beta- bloqueados.
 Los pacientes que usan beta-bloqueadores
pueden ser resistentes a la terapéutica
estándar.
 Pueden presentar hipotensión refractaria,
bradicardia y reaparecimiento de
manifestaciones iniciales.
 2 medicamentos se han recomendado para
el tratamiento de estos pacientes:
 Atropina : en bradicardia.
 Glucagón : mejora hipotensión, inicio 5- 15 min.
( elección ).

25. Medicamentos para pacientes Beta-
bloqueados.
Medicamento Dosis y vía de Comentario
administración
Medicamentos utilizados en pacientes que utilizan beta-bloqueadores
Sulfato de Atropina 0.3–0.5 mg IV; se puede
repetir cada 10 min hasta
una dosis máxima de 2 mg
en adultos.
Glucagon Dosis inicial de 1–5 mg IV Glucagón es probablemente
seguida de una infusión de el medicamento de elección,
5–15 μg/min uso con atropina útil para el
tratamiento de bradicardia.
Ipratropium Ipratropio debe
considerarse como una
alternativa sola o en
conjunto con beta-
adrenérgicos para el
manejo de sibilancias.

26. Período de observación
 No hay consensos ni estudios controlados que
indiquen el tiempo ideal de observación luego de
cuadros de anafilaxia.
 El reconocimiento de cuadros bifásicos ha influido
en la decisión de incrementar el tiempo de
observación.
 Indicaciones para observación prolongada ( 8-24
horas):
 Reacción moderada a severa
 Episodio en asmático que presentó sibilancias
 Antígeno ingerido con posibilidad de absorción
contínua
 Historia previa de respuesta bifásica.

27. Pronóstico
 Pronóstico en pacientes con episodios recurrentes
es bueno.
 Mejor si el factor desencadenante es conocido.
 Aún en casos idiopáticos disminuye la frecuencia
y eventualmente la resolución es la regla.
 Asma y rinitis alérgica no condicionan recurrencia.
 Puede presentarse recurrencia hasta 35% y en las
primeras 8 horas luego de cuadro inicial de hasta
20%.
 Cacahuates y nuez fueron los alergenos mas
relacionados con recurrencia.

28. Prevención de muertes
 Estudios indican que la obstrucción de la vía aérea y
colapso cardiovascular son las principales causas de
muerte.
 Las causas mas comunes fueron: picaduras por
insectos, alimentos y medicamentos. En menor grado:
anestésicos y medios de contraste.
 Tiempo inicio de paro cardíaco según alergeno:
 Alimentos : 30 minutos
 Veneno de abeja: 15 minutos
 Iatrogenia ( inyecciones de medicamentos ): 5 minutos.
 Evitar alergenos responsables, entrenamiento en uso
auto inyectores y brazaletes de identificación son
recomendaciones útiles.

29. MUCHAS GRACIAS …