Percusion y Auscultacion de torax

2.  Tiene una importancia semiológica importante, nos
orienta sobre el estado físico y límites del pulmón
subyacente.

3. El sonido que se obtiene durante la
percusión del tórax normal depende del
lugar donde se aplica el dedo plesímetro.
La topografía de la percusión debe ser
conocida por el práctico a fin de tener un
patrón seguro para reconocer lo anormal.

6.  La más útil es la digitodigital de Gerhardt:
 Aplicando solamente sobre la piel el extremo de la
falange terminal del dedo plesímetro (percusión
puntijorme), el cual es retirado con presteza una vez
obtenido el sonido, con el fin de no amortiguar las
vibraciones producidas.

7.  El dedo percutor golpea en dirección perpendicular al dedo
plesímetro, cosa que se consigue flexionándolo de modo
que su falange terminal se halle en ángulo recto con el
hueso metacarpiano.
 El movimiento de la mano que percute se efectúa a nivel de
la articulación metacarpofalángica, permaneciendo el
antebrazo rígido e inmóvil.

8.  La percusión inmediata o directa de Auenbrugger es útil al comienzo
de la exploración para darnos cuenta de si las bases del pulmón se
encuentran o no ocupadas.
 La percusión debe ser ligera, golpeándose siempre con igual
intensidad, y comparativa en zonas simétricas, que suelen ser
isótonas. Es más exacta si se aprovecha la misma fase respiratoria.

10.  La ortopercasión de Plesch sirve para limitar zonas de
reducida extensión en las que a veces es difícil colocar
el dedo plano (regiones supraclavicular y axilar).

11.  Al percutir el tórax, debe tenerse en cuenta que no se
puede explorar con este método a mayor profundidad
de 5 cm.
 Todos los procesos (neumonía, tumores, aneurismas)
situados más allá de este límite no producen cambios
en la nota de percusión.
 Lo propio ocurre con las lesiones de menos de 2-3 cm
de diámetro, y con el líquido libre en la cavidad pleural
cuyo volumen no exceda de 200-250 ml.

13.  La percusión del pulmón, para ser completa, precisa la exploración
sucesiva:
 1. De los campos apicales de Kronig. Se realiza situándose el médico
detrás del paciente y empezando a percutir entre el arranque del cuello y
del hombro hacia ambos lados, hasta encontrar el paso del sonido
pulmonar al mate.

14.  2. Del plano posterior (fijándonos, sobre todo, en la
movilidad de las bases) y determinación de la expansión del
pulmón en las bases.
 El sonido obtenido en este plano es de tonalidad algo más
elevada, por ser las costillas más robustas y obrar la
columna vertebral y escápula con sus músculos como
amortiguadores.
 Se percute en sentido descendente a partir del vértice,
pasando por la parte media de la región escapulovertebral.

16.  La sonoridad del tórax va aumentando gradualmente,
siendo máxima a nivel de las bases, a medida que
disminuye el grosor de las masas musculares y
aumenta la cantidad de pulmón vibrante.

17.  3. Del plano anterior. Se comienza a percutir debajo de
la clavícula, colocando el dedo plesímetro
paralelamente a ésta y sobre un espacio intercostal.
 Al ir descendiendo, la sonoridad disminuye a causa de
la presencia de los músculos pectorales en el hombre, y
de éstos y la mama en la mujer.

18.  A nivel del V espacio intercostal derecho, comienza la matidez
hepática. En el hemitó-rax izquierdo, se encuentra el corazón y
por debajo, un espacio sonoro conocido como espacio semilunar
de Traube, de notoria importancia se-miológica.

19.  4. De las regiones axilar y lateral. No
debe omitirse nunca. Por la delgadez de
la pared, son muy útiles para explorar el
pulmón subyacente.
 El sujeto levanta el brazo del lado que se
examina y apoya la mano sobre la
cabeza, de manera que la palma cae
sobre el parietal del otro lado. Se percute
de abajo arriba (o viceversa) siguiendo la
línea axilar media.

20.  Disminuye en las siguientes
circunstancias:
 a) En todas las condensaciones del
parénquima pulmonar: Atelectasia
masiva, procesos tumorales y
tuberculosos, neumonía.
 En esta última, la matidez suele
acompañarse de una cierta
resonancia debida a la distensión del
tejido pulmonar que » circunda la
parte afectada y a la vibración del
aire.

21.  b) En los derrames pleurales. En el de la gran cavidad, si la
cantidad de líquido es considerable, e la matidez tanto en la nota
como en el tacto es semejante a la que se obtiene percutiendo las
masas musculares del muslo.
 El límite superior de esta “matidez”, correspondiente al del
derrame, sigue una línea de convexidad superior y vértice axilar
(lugar donde el pulmón se colapsa con más facilidad)
constituyendo la «curva parabólica de Da-moiseau-Ellis».
 Si cambiamos de posición al enfermo, percutiéndolo primero
sentado y luego en decúbito lateral, la línea de matidez se
desplaza, aunque muy poco, siempre que la cantidad de líquido
no sea muy grande, caso en el cual no se modifica en absoluto.

22.  En los derrames enquistados, la zona mate guarda
relación con la ocupada por el líquido, y en el
interlobular, dibuja una franja oscura entre dos
sonoras, especialmente manifiesta en la región axilar.

23.  a) Enfisema atrófico y compensador: En el primer
caso, el abombamiento y rigidez del tórax, junto con la
atrofia del tejido vibrátil pulmonar, motivan aumento
de resonancia y disminución de tono con un timbre con
cierto grado de timpanismo, «sonido de caja de cartón
vacía».
 En el segundo caso, una porción de pulmón sano trata
de compensar otras enfermas y que, por tal motivo,
respiran mal, la sonoridad aumenta sin adquirir
carácter timpánico, sino una resonancia aguda especial,
con carácter de cosa hueca.

24.  b) Neumotórax espontáneo: El
timbre del sonido es blando y su
tonalidad percutoria, distinta
según la tensión a que está el
aire dentro de la cavidad pleural;
si ésta aumenta fuertemente, el
tono se va haciendo cada vez
más alto, pero sin perder su
carácter timpánico.
 Cuando se percute una caverna
de un diámetro superior a 4 cm
radicada cerca de la pared y
unida a ella por una franja de
tejido pulmonar hepatizado, el
sonido es a menudo timpánico.

26.  Consiste en la exploración auditiva de los ruidos,
normales o no, que se producen en el aparato
respiratorio. Se efectúa directamente con la oreja o por
medio del fonendoscopio aplicados sobre la piel del
tórax.

28.  1. Debe practicarse en una habitación con temperatura confortable, luz tenue y
aislada de ruidos, para que nada externo distraiga nuestra atención.
 2. EL tórax debe estar desnudo.
 3. En caso de roces pleuríticos, no se debe desechar en absoluto la auscultación
inmediata o directa, sobre todo en la espalda y bases.
 4. No existe ningún motivo que justifique la respiración bucal o nasal para la
auscultación.
 5. El principiante en auscultación oye más bien demasiado que muy poco.
 6. La auscultación del pulmón debe ser ordenada y completa.

29.  Se percibe en todas las partes en que el pulmón está en
contacto con la pared torácica, y con máxima pureza en las
axilas, debajo de las clavículas y en las regiones
infrascapulares.
 El murmullo vesicular es, esencialmente, un ruido
inspiratorio continuo.
 Resulta de la suma de los ruidos elementales producidos
por el aire al ser aspirado por millones de alvéolos
bruscamente distendidos en la inspiración. Es, por tanto,
un ruido alveolar.

30.  1. Intensidad. Guarda relación, habida cuenta que el pulmón es un instrumento de viento, con la
velocidad con que circula el aire, que a su vez depende de la mayor o menor amplitud de los
movimientos respiratorios, y con las condiciones de transmisión de la pared torácica.
 La intensidad del murmullo vesicular disminuye en los sujetos obesos y en los muy musculados (por
el grosor de la pared), en los asténicos y sujetos de vida sedentaria (por poca energía de los
movimientos respiratorios), y en los ancianos.
 2, Timbre. Depende de la naturaleza de las partes vibrantes y de las condiciones de resonancia y de
transmisión al oído. Normalmente, el sonido es dulce, blando, musical y muy suave.
 3. Tono. El tono del ruido inspiratorio es más alto que el del ruido espiratorio; la inspiración da un re de
la cuerda libre del violín, y la espiración, el do menor.
 4. Ritmo. En la inspiración es toda ella audible, la espiración sólo lo es en sus comienzos. Esto motiva
un o silencio de cierta duración entre el final de la espiración y el comienzo del murmullo
vesicular que le sigue.
 5. Simetría. El murmullo vesicular es simétrico, es decir, se presenta con iguales características
acústicas (fuerza, timbre) en las partes simétricas de los pulmones.

31.  Resulta de la superposición, en determinadas zonas del
pulmón, del ruido laringotraqueal y del murmullo
vesicular.
 Participa de las características de ambos, siendo su
intensidad intermedia y su fase espiratoria más larga,
intensa y aguda que la correspondiente a la respiración
vesicular.
 Se oye en la región infraclavicular derecha, articulaciones
esternoclaviculares y espacio escapulovertebral, en especial
en el lado derecho, y a nivel de la bifurcación traqueal (T3)
y en el vértice derecho, por efecto del mayor calibre del
bronquio correspondiente.

32.  Cabe señalar que el ritmo y la intensidad pueden
modificarse a voluntad.
 Por eso, se debe pedir al enfermo que respire
normalmente. La tonalidad, el timbre y la simetría son
fijos e independientes de la voluntad, y todas sus
modificaciones son siempre patológicas:

37.  1. Primarios o autóctonos. Resultan de un obstáculo patológico a nivel de la tráquea o
bronquios.
 En los casos de estenosis traqueal o bronquial, la vena fluida que atraviesa la estrechez es
una vena fluida sonora, y como tal tiene una intensidad, tonalidad y timbre en relación al
distinto tamaño del orificio y con su velocidad de paso.
 Si la estenosis traqueal o bronquial es muy angosta, el aire, al pasar por el orificio, vibra
intensamente; la intensidad del soplo es elevada, y la tonalidad, aguda. En el límite
extremo encontramos los soplos de carácter silbante (estridor) o de carácter córneo. El
estridor se percibe a distancia, y se suceden en las dos fases respiratorias.
 Si el orificio de la estenosis es amplio, la intensidad del soplo resulta débil, y la tonalidad,
grave, siendo entonces difíciles de diferenciar del soplo glótico normal. Estos soplos
tienen la característica de nacer y morir en el mismo sitio, es decir, de no propagarse y de
debilitarse a medida que, con el fonendoscopio, nos alejamos del hilio. Si el árbol
bronquial se ocluye por completo, el aire no circula y no hay motivo alguno de soplo.

38.  2. Secundarios o por transmisión.
 Aunque originados a nivel de un estrechamiento en la
tubería traqueobronquial ya normal (esfínter glótico)
ya patológico (estenosis bronquial), son propagados a
distancia y transmitidos al oído por intermedio de un
tejido densificado y buen conductor del sonido
(parénquima hepatizado, más rara vez un mazacote
ganglionar); por esto, se les conoce también como
soplos por transmisión o propagación.

39.  Se explora auscultando el tórax de un sujeto
que habla repitiendo con igual intensidad y
lentamente, una palabra rica en consonantes
(carro, guerra, burro).
 En un sujeto sano, la auscultación de la voz,
en todas las regiones en que se percibe el
murmullo vesicular, da una sensación sonora
poco intensa, confusa, como un eco borroso,
que no permite distinguir las sílabas.
 Es la llamada «broncofonía normal» (o
fisiológica), más fuerte en las personas de
tórax delgado que en las gruesas y
musculosas, y en aquellas con voz robusta.

40.  1. Broncofonía.
 La voz llega al oído más intensa y resonante que en
circunstancias normales, pero sin poder reconocer con claridad
las palabras.
 Parece como si nos hablasen o gritaran de lejos.
 Se encuentra en las zonas de condensación pulmonar. Es muy
patente en el período de condensación de la neumonía,
llamándose «tubárica» por acompañar y parecerse por su timbre
al soplo tubárico. En las infiltraciones tuberculosas ulceradas,
puede tomar un timbre cavernoso (broncofonía cavitaria).

41.  2. Pectoriloauia.
 Como la anterior, se encuentra en las zonas de condensación pulmonar.
Se diferencia de la broncofonía, en que se reconocen con claridad las
palabras. Al que ausculta, le parece que es el tórax del enfermo quien le
habla directamente al oído.
 3. Pectoriloauia áfona.
 Consiste en que la voz cuchicheada llega a nuestro oído articulada
limpíamente, en contraste con lo que ocurre en los sujetos sanos, en
quienes se percibe como un débil ruido confuso, incaracterizado, que
no permite distinguir palabras ni sílabas. Diríase que el enfermo habla
en voz baja en nuestro oído. Suele observarse en la mayoría de las
condensaciones pulmonares, incluso antes de que se altere la
transmisión de la voz normal, y en la pleuritis seca.

42.  Las anomalías de la voz cuchicheada son más valiosas
para el diagnóstico de los pequeños derrames pleurales
que la presencia de una matidez, y ambas que el
examen radiológico.
 Permite diferenciar con facilidad la matidez por
derrame de la debida a una paquipleuritis, que
produce disminución de la sonoridad percutoria, pero
sin alteración de la voz cuchicheada.

43.  4. Egofonía. Consiste en una modificación particular de la voz
transmitida. Adquiere un timbre especial, agrio, estridente, una
tonalidad aguda, y presenta un carácter tembloroso, como por
sacudidas. Puede imitarse contando «uno, dos, tres...» y mientras
se sigue contando cerrar súbitamente la nariz apretándola entre
los dedos.
 Se presenta casi exclusivamente en las pleuritis de magnitud
moderada, usualmente cerca del ángulo inferior de la escápula.
 A medida que el líquido aumenta, la egofonía se advierte más
hacia el vértice, siempre correspondiendo al nivel superior del
derrame. En los derrames muy copiosos, puede desaparecer, para
volverse a oír al resorberse (egofonía de retorno).

44.  Permite darnos cuenta de algunos fenómenos relacionados con la respiración
sin necesidad del empleo del fonendoscopio. Es suficiente hallarse situado al
lado del enfermo.
 En estado de salud, los ruidos respiratorios son suaves, casi inaudibles,
pudiendo acompañarse de ronquidos durante el sueño.
 Si hay obstrucción nasal, la respiración recuerda el agua o que hierve, o parece
que el enfermo esté olfateando. En el espasmo, parálisis o edema de la glotis, se
produce un ruido inspiratorio como el soplido del viento o estridor (respiración
estridulosa).
 Cuando el obstáculo radica en la tráquea, la respiración semeja un gruñido; si
está llena de mucosidades acumuladas a causa de la debilidad e insensibilidad
del paciente, aquélla es muy ruidosa, conociéndose como respiración
estertorosa, (cuyo ejemplo más típico es el estertor agónico).

45.  Resultan de la combinación de auscultación con percusión.
 1. Prueba del diapasón. Se coloca un diapasón vibrante sobre la parte
alta del mango del esternón. El ruido se difunde a ambos lados del tórax
y es captado por el estetoscopio. El tórax actúa como caja de
resonancia.
 Es útil para diferenciar los procesos condensantes, por ejemplo,
neumonía (ruido acrecido) de la pleuritis (ruido disminuido) y ambas
del neumotorax espontáneo a presión.
 Es un buen método en los enfermos inconscientes. Puede ser usado para
estudiar la resonancia vocal en mudos, afónicos, afásicos o con voz
débil, como en la atrofia muscular progresiva. Las vibraciones del
diapasón no son bastante intensas para dar la sensación táctil de
frémito pectoral.

46.  Auscultación plesimétrica del vértice
del pulmón (signo de Guéneau de
Mussy).
 Sirve para darnos cuenta de las
condiciones físicas del vértice del
pulmón.
 Se busca auscultando sobre diferentes
puntos del plano posterior,
principalmente la fosa supraspinosa y
el espacio interescapular; el efecto
acústico producido a través del tórax
por los choques determinados por la
percusión directa de la clavícula del
lado correspondiente y de la parte
superior del esternón. La cúspide del
pulmón obra como caja de resonancia.

47.  El sonido que se percibe por transonancia en un
pulmón sano es claro, un poco vibrante y de
personalidad media.
 En condiciones anómalas, da, como la percusión y en
las mismas condiciones que ésta, o aumentos de la
sonoridad, con elevación o no del tono, o disminución,
con sub-matidez o matidez.

48.  Percutiendo sobre la parte interna de la clavícula y,
principalmente, sobre el esternón, se pueden apreciar
oscurecimientos debidos, casi con seguridad, a infartos
de los ganglios mediastínicos, que no llegan a
modificar la percusión ordinaria.

50.  Gracias…..