Trastornos de la hemostasia: clasificación y abordaje
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Trastorno de la hemostasia
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Trastornos de la hemostasia: clasificación y abordaje
- 2. HEMOSTASIA Compleja secuencia de reacciones interrelacionadas que dan lugar a la interacción vaso sanguíneo-plaquetas (hemostasia primaria) y a la activación de factores de la coagulación (hemostasia secundaria) para producir un sellado vascular duradero. Semin Thromb Hemost 2009;35:9
- 3. Manifestaciones clínicas y conceptos básicos PETEQUIAS HEMATOMA EQUIMOSIS HEMARTROSIS MELENAS, EPISTAXIS, GINGIVORRAGIA, HEMATEMESIS, METRORRAGIA, HEMATURIA
- 6. PASOS DE LA HEMOSTASIA PRIMARIA
- 7. Fisiología de la hemostasia primaria
- 9. TRASTORNOS PLAQUETARIOS HEMORRAGICOS TROMBOTICOS Cualitativos Cuantitativos Vasculares
- 11. CLASIFICACION DE LAS TROMBOCITPOPATIAS HEREDITARIAS 1. Alteraciones en la adhesión plaquetaria: Enf de Bernard-Soulier, Defecto de la glicoproteina Ia, Enf de von Willebrand 2. Alteraciones en la agregación plaquetaria primaria: Trombastenia de Glazmann, Atrombia esencial 3. Alteraciones en la agregación plaquetaria secundaria: deficiencia de gránulos densos, deficiencia de gránulos alfa, defectos primarios en la secreción plaquetaria 4. Anormalidades en la activación intraplaquetaria: defectos en la movilización del calcio, defectos en la fosforilación proteica. 5. Anormalidades en la actividad procoagulante: Sd de Scott 6. Trombocitopatías con plaquetas gigantes: Sd de Alport, Sd de Epstein, Sd de Sebastian, Sd de Fechtner, Sd de Montreal, 7. Otros trastornos raros de la función plaquetaria: Sd de Down, Enf de Marfan, Enf de Ehlers-Danlos, Osteogénesis imperfecta.
- 14. PURPURA TROMBOCITOPENICA INMUNITARIA Anticuerpos antiplaquetarios producen acortamiento de la supervivencia de las plaquetas y suprimen la megacariopoyesis. Clasificación: 1-IDIOPATICA (primaria) 2-ASOCIADA A ENFERMEDADES COEXISTENTES (secundaria) 3-INDUCIDA POR FARMACOS Blood 2009; 113:6511
- 15. CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE PURPURA TROMBOCITOPENICA AUTOINMUNE PRIMARIA 1- Cuadro clínico con hemorragia sistémica petequial 2-Ausencia de esplenomegalia 3-Trombocitopenia con vida media acortada 4-Médula ósea con megacariocitos aumentados Presencia de megatrombocitos en sangre periférica 5-Ausencia de enfermedad asociada(de la colágena, oncohemopatía o medicamentos) 6- Presencia de anticuerpos antiplaquetas
- 16. TRATAMIENTO • Glucocorticoides (prednisona 1mg/k/d) • IGIV (1mg/k x 2 días) • Dos tercios de los pacientes con PTI resistente tendrán una respuesta completa y duradera tras la esplenectomía. • Vacunas: antineumocócica, antimeningocócica y Haemophilus influenza tipo B 2 semanas previo a esplenectomía. • Opciones cuando no se practica esplenectomía, o cuando fracasa la esplenectomía: monoterapia, o terapia combinada con prednisona, IGIV, tratamiento androgénico con danazol otros inmunodepresores o anticuerpos antimonoclonales anti CD-20 (rituximab) Blood 2001, 98:952
- 17. FARMACOS ASOCIADOS A TROMBOCITOPENIA QUINIDINA QUININA INHIBIDORES PLAQUETARIOS: ABCIXIMAB, EPTIFIBATIDA, TIROFIBÁN, TICLOPIDINA ATB: LINEZOLID, RIFAMPICINAS, SULFAMIDAS, VANCOMICINA ANTICONVULSIVANTES: FENITOINA, ACIDO VALPROICO, CARBAMAZEPINA ANALGESICOS PARACETAMOL, NAPROXENO, DICLOFENAC CIMETIDINA CLOROTIAZIDA Ann Intern Med 2005;142:472
- 18. TRASTORNOS TROMBOTICOS POR PLAQUETAS • Defecto de Wein- Penzing: deficiencia del metabolismo de la lipooxigenasa • Síndrome de plaquetas pegajosas
- 20. GRUPOS FACTORES DE COAGULACIÓN LUGAR DE SÍNTESIS Factores vitamina K dependientes II(Protrombina) VII(Proconvertina) IX(F antihemofílico B, Christmas) X(F de Stuart-Power) Hígado Hígado Hígado Hígado Cofactores V(proacelerina) VIII(F antihemofílico A) III(Factor tisular) IV (Calcio) Hígado Hígado/células endoteliales Tej extravascular Activadores del sistema de contacto XI(Antec tromboplástico del plasma) XII(F de Hageman) Prekalicreína(F de Fletcher) Kininógeno(F de Fitzgerald-Williams) Hígado Hígado Hígado Hígado Fibrino-formación Fibrinógeno(factor I) XIII(F estabilizante de fibrina) Hígado Hígado
- 21. P K
- 24. MECANISMO DE ACTIVACION DEL PLASMINOGENO 1. FOCALIZACION DE PROTEINAS FIBRINOLITICAS EN LA SUPERFICIE DE LA FIBRINA O DE MEMBRANAS CELULARES a. Desencadenamiento de la fibrinólisis b. Amplificación y aceleración de la fibrinólisis c. Proteólisis pericelular 2. INHIBICION DEL SISTEMA DE ACTIVACION DEL PLASMINÓGENO a. Inhibición de la plasmina b. Regulación de la actividad del t-PA
- 25. PROTEINAS REGULADORAS DEL SISTEMA DE COAGULACIÓN Inhibidores Característica Síntesis Acción Antitrombina III Glicoproteína Hígado IIa, XIIa,XIa, IXa, Xa Proteína C Glucop/vit K depen Hígado V, VIII Proteína S “ ” “ ” ” “ ” ” Hígado Unión a Proteína C activada Cofactor II Heparina Glicoproteína Hígado Trombina Inhib del fact tisular Glucoproteína Hígado, endotelio VIIa, Xa A-2-macroglobulina Proteína dimérica Hígado Calicreína, plasmina A-1-antitripsina Glicoproteína Hígado XIa, plasmina Inhib C1 Glicoproteína Hígado XIIa, Xia, calicreína, plasmina Proteasa nexina1 Glicoproteína Hígado, endotelio Trombina, plasmina Proteasa nexina2 Glicoproteína Hígado FXI, FIX
- 26. P K
- 27. ALTERACIONES DE LA HEMOSTASIA SECUNDARIA
- 28. Hemofilia B Hemofilia A Enf de von WB Hemofilia C Def de Fact XII Alteraciones en la formación de tromboplastina Alterac de conversión de protrombina a trombina Déficit de protrombina congénito o adquirido, por fármacos Defectos en conversión de fibrinógeno a fibrina Déficit de fibrinógeno Fibrinógeno anormal Déficit de factor XIII
- 29. Clasificación clínica de la Hemofilia SeveridadSeveridad Deficit deDeficit de factor VIIIfactor VIII Hallazgos clínicosHallazgos clínicos o IXo IX SeveroSevero <1%<1% Hemorragias espontáneasHemorragias espontáneas ModeradoModerado 1-3%1-3% Hemorragia severaHemorragia severa despues de trauma odespues de trauma o cirugíacirugía MedioMedio 3-10%3-10% Hemorragia moderadaHemorragia moderada despues de trauma odespues de trauma o cirugíacirugía SubclinicoSubclinico 10-25%10-25% Puede ser asintomáticoPuede ser asintomático
- 30. Hemorragias en Hemofilia • Hemorragias menores – Mucosa oral – Intra-articular – GI/GU – Intramuscular • Hemorragias mayores – Retroperitoneal – Retrofaringeo – Intracraneal
- 31. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE HEMOFILIAS • Enfermedad de von Willebrand • Hemofilia adquirida • Deficiencia combinada de FV y FVIII • Otros defectos hereditarios de la coagulación
- 32. COMPLICACIONES AGUDASCOMPLICACIONES AGUDAS Hematoma muscular (pseudotumor) Hemartrosis
- 33. COMPLICACIONES A LARGO PLAZOCOMPLICACIONES A LARGO PLAZO
- 34. ALTERACIONES ADQUIRIDAS • Septicemia y choque séptico • Neoplasias • Reacciones alérgicas • Sd postgastrectomía • Enfermedades articulares • SDRA • Otras: sd nefrótico, policitemia vera, eritema multiforme, fiebre tifoidea, cirrosis hepática, hiperlipidemia.
- 35. TRASTORNOS DE LA HEMOSTASIA SECUNDARIA QUE CURSAN CON TROMBOSIS a)TROMBOFILIA ADQUIRIDA b)TROMBOFILIA PRIMARIA
- 36. TROMBOFILIAS PRIMARIAS • Déficit de antitrombina III • Déficit de proteína C • Déficit de proteína S • Deficiencia de plasminógeno • Deficiencia del factor XII • Resistencia a la proteína C activada • Disfibrinogenemias
- 38. a) Pruebas de tamizaje o escrutinio • Citometría hemática • Tiempo de sangrado(TS) • Tiempo de protrombina(TP) • Tiempo de tromboplastina parcial activado(TPTa) • Tiempo de trombina(TT)
- 39. CAUSAS DE TTPa PROLONGADO Asociado con TP normal Asociado con TP prolongado Hemofilia A Hemofilia B Enf de Rosenthal Deficit de factor XII Deficit de precalicreína Deficit de cininógeno de APM TTO con heparina Anticoagulante lúpico Déficit de factores: II, V, X Daño hepático Ttto con AVK CID
- 40. CAUSAS DE TIEMPO DE TROMBINA PROLONGADO Congénita Adquirida Afibrinogenemia Hipofibrinogenemia Disfibrinogenemia Hipodisfibrinogenemia Disfibrogenemia por CID, por fibrinólisis, adquirida Sd inflamatorio con hiperfibrinogenemia Inhibidores adquiridos antitrombina Presencia de productos de degradación de fibrinógeno fibrina Tto con heparina
- 41. b) Pruebas que estudian la hemostasia primaria • Tiempo de sangrado • Tiempo de sangrado in vitro • Cuenta de plaquetas • Valoración de la morfología plaquetaria • Prueba de tolerancia a la aspirina • Retracción del coágulo • Consumo de protrombina • Adhesividad plaquetaria in vivo • Pba de retención en columnas de perlas de vidrio • Pba de resistencia capilar • Agregación plaquetaria • Lumiagregación • Anticuerpos monoclonales
- 42. LABORATORIO PARA DX DIFERENCIAL EN TROMBOCITOPATIAS Von Willebrand Bernard Soulier Trombastenia de Glanzman Defecto en gránulos Cuenta de plaquetas Normal Disminuida Normal Disminuida Tiempo de sangrado Prolongado Prolongado Prolongado Prolongado Plaq gigantes No Si No Si Retracción del coágulo Normal Normal Disminuida Normal Multímeros del fvWB Anormal - - - Agregación plaquetaria -ristocetina -ADP -Trombina Disminuida Normal Normal Disminuida Normal Normal o dism Normal Disminuida Normal Normal Disminuida Normal
- 43. c)Pruebas que estudian la hemostasia secundaria • Tiempo de protrombina • Tiempo de tromboplastina parcial activado • Tiempo de trombina • Dosificación de factores • Detección de inhibidores adquiridos de la coagulación • Tiempo de reptilasa • Lisis de euglobulinas(von Kaulla) • Método de placas de fibrina de Astrup • Detección de complejos solubles de fibrina • Dímeros D • Productos de degradación fibrinógeno-fibrina • Índices de anticoagulación
- 44. d)Pruebas para estados hipercoagulables o pretrombóticos • Evaluación de plaquetas hiperreactivas • Deficiencia de proteína C • Deficiencia de Antitrombina III • Deficiencia de proteína S • Disfibrinogenemias • Defectos en la fibrinólisis • Homocistinuria • Anticuerpos antifosfolípidos
- 45. TRATAMIENTO ANTITROMBÓTICO 1- INHIBIDORES DE LA TROMBINA A-ANTICOAGULANTES PARENTERALES Heparina , Argatrobán, lepirudina,bivalirudina B-ANTICOAGULANTES ORALES 2- ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS (ASA, ticlopidina,clopidogrel ) 4- ANTICUERPOS MONOCLONALES ANTI GLICOPROTEINAS IIb/IIIa 5- TROMBOLITICOS: estreptoquinasa, anistreplasa, urocinasa, alteplase, tenecteplasa, reteplasa)
- 46. HEPARINAS
- 47. Foundaparinoux
- 48. WARFARINA
Notas del editor
- En condiciones fisiologicas la hemostasia primaria funciona equilibradamente , entre elementos celulares y proteicos, manteniendo la sangre fluida dentro de los vasos sanguineos. Pero en caso de lesion existen una serie de mecanismos que se desencadenan y permiten la formacion del tapon hemostatico plaquetario. Y la hemostasia secundaria representa el cese fisiologico de la hemorragia. Y
- Una petequia: es una hemorragia subcutanea &lt; 2mm, no se blanquea con la presion , habitualmente se localiza en areas sometidas aaumento de las fuerza hidrostatica. Equimosis: parches negros, azules o violaceos, de &gt;3mm, debidos a rotura de pequeños vasos por traumatismos. Hematomas: masas localizadas de sangre coagulada/no coagulada. Normalmente los hematomas se clasifican en 3 grupos según sea la zona afectada y la gravedad del hematoma: Subcutáneo: cuando se localiza debajo de la piel. Es el más leve. Intramuscular: dentro de la parte protuberante del músculo subyacente. Puede afectar a órganos internos. Perióstico: cuando el golpe ha afectado a algún hueso. Es el hematoma más grave y doloroso.
- La plaquteas son cels anucleadas, en su estado quiescente tienen forma de disco, miden de 2 a 4 micras de diametro y su funcion consiste en taponar rapidamente cualquier solucion de continuidad del endotelio, mediante la formacion de acumulos plaquetarios que obturen esas lesiones. Se originan en la medula osea a partir de fragmentos de citoplasma del megacariocito, con vida media de 9 a 12 dias. Ultraestructuralmente se dividen en 3 zonas bien diferenciadas: periferica, intermedia y de organelos. Esta zona periferica es muy importante pues es la encargada de la respuesta plaquetaria inicial ante estimulos externos, a traves de receptores glicoproteicos como el complejo: Ib-IX(la funcion primordial de este es permitir la adhesion de la plaqueta al subendotelio a traves del factor de vWB. Otro complejo que contiene es el Gp IIb-IIIa que se une al fibrinogeno y ADP, provocando cambios en la forma, agregacion y secrecion plaquetaria. Tambien contiene la GpV que sirve como receptor de la trombina, otro poderoso agente agregante plaquetario. La Gp IV es el receptor de la trombospondina y de la colagena tipoI. Y mas adentro en la zona de organelos se encuentran los granulos densos(estos contienen el 60% del ADP intraplaquetario, calcio y serotonina) y los granulos alfa almacenan las sustancias q se se secretan cuando la plaqueta esta activada: fibrinogeno, osteonectina, fibronectina, trombospondina, factor de vW, complejo glicoproteico Iib-IIIa, factor de crecimiento.
- En primer lugar existe una vasoconstriccion refleja que disminuye el calibre del vaso, seguido por la exposicion al subendotelio constituido por colageno y elastina, exponiendo cargas positivas que incrementan la atraccion plaquetaria. Por otra parte tambien se disminuye drasticamente la produccion y liberacion local de PGI2 lo que favorece a los mecanismos de activacion plaquetaria.
- Aquí podemos ver plasmada la interaccion de las 2 diapositivas anteriores, o sea la interaccion plaquetas-vaso sanguineo, especificamente endotelio. Al ocurrir la lesion, se expone la colagena que se une a la plaqueta, pero tambien el endotelio libera multimeros del FvW que participa en la adhesion al unirse al complejo glicoproteico Ib-IX. Posteriormente al activarse la plaqueta el complejo glicoproteico Iib-IIIa permite la agregacion plaquetaria por medio de fibrinogeno, calcio y ADP.
- PAF: factor activador plaquetario Las GP de la membrana plaquetaria actuan como receptores, mediando los dferentes procesos de la hemostasia primaria. Tradicionalmente se han nombrado por numeros romanos. Las que participan en la adhesion son: la Ia, que sirve de sitio de union a la colagena, el complejo GP Ib-IX que se une al factor de vWB y forma un puente de union entre la GpIb-IX y la colagena, ademas el FvW se une al GpIIb-IIIA favoreciendo los mecanismos de adhesion plaquetaria. Posteriormente esta GP desempeña un papel fundamental en la agregacion plaquetaria primaria al unirse al fibrinogeno y asi permitir la union con otras plaquetas, gracias a que el ADP activa este glicoreceptor. Ahora bien, al interior de la plaqueta tambien ocurren reacciones complejas de activacion que finalmente permitiran la liberacion de los granulos intraplaquetarios incrementando la agregacion plaquetaria secundaria( o sea ya mas plaquetas agregandose), ademas todas estas reacciones internas de activacio plaquetaria le permiten a la plaqueta el cambio de forma de discoide a esferica y posteriormente la formacion de pseudopodos q incrementaran la superficie de contacto intraplaquetario. Existen distintas sustancias que activan a las plaquetas, provocando diversas funciones, a estas se les llama AGONISTAS PLAQUETARIOS y fisiologicamente le permiten a la plaqueta reaccionar ante una lesion, estas son: la epinefrina, el ADP, la trombina, el factor activador plaquetario, colagena y tromboxano. A parte de las funciones comentadas, las plaquetas participan en la hemostasia secundaria al funcionar como superficie de contacto(especificamente con su fosfolipido plaquetario) para activar factores de coagulacion, asi como liberar ciertos factores procoagulantes como el Vc, VIIIc, FvW, etc.
- Dentro de estos trastornos estan los de tipo cualitativo, o alteraciones de la funcion plaquetaria o trombocitopatias, los cuales pueden ser de origen hereditario o adquiridos. A la vez los hereditarios se subdividen en anormalidades en la adhesion plaquetaria, en la agregacion plaquetaria primaria o secundaria y defectos en la funcion hemostatica de la plaqueta.
- Aquí tambien deberiamos incluir a trastornos que nos llevan a trombosis como el Sd de las plaquetas pegajosas y el Defecto Wein- Penzing
- Todos los hereditarios constituyen raros trastornos con baja incidencia, dentro de estos la enfermedad de von WB es la mas comun. Pero como es mejor verlas esqumatizadas, aquí tenemos las mas comunes de ellas: La enf de Bernard Soulier es un defecto de la adhesion plaquetaria intrinseca debido a un defecto en el glucoreceptor Gp Ib-IX que es el sitio de union para el factor de vWB, es de transmision autosomica recesiva, tambien se caracteriza por plaquetas gigantes y trombocitopenia. Defecto en la Gp Ia: produce defectos en la adhesion plaquetaria a la colagena que se traduce clinicamente como sangrado mucocutaneo. Enf de von WB: constituyeun defecto en la adhesion plaquetaria extrinseca, o sea q no es un trastorno de plaquetas sino del cofactor plasmatico. Lo que ocurre es un defecto en los multimeros del fctor de vWB, a diferencia de Bernard Soulier la cuenta y morfologia plaquetaria es normal,su transmision es autosomica tanto dominante como recesiva. Esas fueron las de trast de adhesion, ahora las de alterac en la agregacion primaria: Trombastenia de glazmann: aquí las plaquetas son deficientes del complejo glucorreceptor
- En esta púrpura los autoanticuerpos se unen a antígenos de la superficie plaquetaria y dan lugar a su eliminación prematura por el sistema reticuloendotelial y a supresión(inmunológicamnte mediada) de la producción de plaquetas. PRIMARIA: tiene una incidencia de 32 por cada 10ª6 personas. SECUNDARIA: LES, SAAFO, VIH, Hepat C, H. pylori y trastornos linfoproliferativos.
- La decisión de tratar la PTI primaria depende de la gravedad. IGIV en ptes que no responden y en hemorragias activas. La mayoría responden bien resolviendo en 1-3 semanas. Los q no responden al tto, y el 30-40% de los q muestran una recurrencia durante la disminución de la dosis de corticosteroides, tienen PTI resistente, en ellos el objetivo es alcanzar del 30-50,000 x cc.
- INDUCIDA POR FARMACOS: se produce por la interacción farmaco-plaqueta que provoca su unión a anticuerpos.
- Estos defectos producen el termino plaquetas hiperreactivas, q se caracterizan por ser plaquetas grandes, vistas en ptes con estados hipercoagulables. El defecto de wein pnzing se caracteriza por una deficiencia del metabolismo de la lipooxigenasa con un incremento compensatorio de metabolitos de la via de la ciclooxigenasa, o sea TROMBOXANOS, PROSTAGLANDINAS E Y D y recordemos que estos se comportan como agonistas plaquetarios. Entonces estos ptes presentan infarto agudo del miocardio a edades jovenes. El sd de plaq pegajosas(sticky) tiene herencia autosomica dominante y se asocia no solamente a eventos tromboticos, sino tambien a angina de pecho y trombosis de arteria coronaria. El tratsmiento de estos ptes consiste en empleo de antiagregantes plaquetarios_: ASA.
- Inicialmente se propuso q eran 4 los elementos fundamentales q participaban en la coagulaciòn: nfibrinogeno, trombina, calcio y tromboplastina, pro ya despues fueron apareciendo en estudios nuevos factores muy indispensables para todas las reacciones que se van dandp , asi se comenzaron a nombrar por numeros romanos según su orden de aparicion, y para fines mas practicos yo prefiero la siguiente clasificacion.
- El factor VI aun no ha sido asignado, algunos no se asignan en numeros romanos, como la calicreina y su precursor precalicreina, ni el KAPM. Todos estps elementos existen en condiciones fisiologicas normales en forma inactiva en el plsma. El sufijo a despues del numero indica q ya esta activado. Basados en sus propiedades y funciones los dividimos asi: Dependientes de la vit K: son estos y las dos proteinas reguladoras CyS. Todos tienen estrcucturas similares conteniendo de 10 a 12 residuos Gus los cuales son carboxilados a cido gamma carboxiglutamico y en presencia de vit K son importantes para la union del calcio y necesarios para la interaccion de estos factores vit k dependientes con las membranas plaquetarias.
- Es importante reconocer que el inicio de la cascada lo lleva el factor tisular de fuente extravascular, y que posteriormente forma un complejo: FT/VIIa, que este complejo en presencia de calcio activan al factor X y al factor IX. Con todo esto, hasta aquí ya se estan produciendo pequeñas dosis de trombina(microdosis). A la vez el factor Xa activa al cofactor V en pequeñas cantidades, lo q tambien generará producción de trombina.(LA TROMBINA A SU VEZ ESTA produciendo activacion plaquetaria, asi como acelerar las reacciones para activar al factor XI, y a los cofactores VIII y V) DE CONTACTO: el FXII tiene la capacidad de autoactivarse, y esto puede ocurrir en ausencia de precalicreina, a la vez este factor convierte la precalicreina en calicreina, y a su vez esta ultima es el principal activador del FXII. El factor XIII: ES activado en presencia de trombina y su funcion es estabilizar a la fibrina en presencia de calcio, y produce resistencia a la degradacion por plasmina.
- El sistema fibrinolitico en palabras simples es asi: Los activadores de plasminogeno convierten el plasminogeno en plasmina, estos se activan en los diversos tejidos, por proactivadores. La plasmina luego degrada fibrina en productos de degradacion solubles de fibrina. Este sistema es regulado en dos niveles: 1.Por el inhibidor del activador de plasminogeno -1 (PAI-1) que regula los activadores del plasminogeno…..y 2. Por la antiplasmina alfa2, que es el principal inhibidor de la plasmina.
- La proteina C activada se une a su cofactor, la proteina S, juntas se unen a las superficies celulares e inhiben a dos cofctores importantes de dos complejos enzimaticos, o sea el factor8activado del complejo Xasa, y el Factor 5activado del complejo protrombinasa.
- Accion de la proteina C y la Proteina S en azul. Accion de la antitrombina en rojo: esta se une por medio de su sitio activo sobre el sitio serina de la trombina, formando el complejo TROMBINA-ANTITROMBINA, que es inactivo e irreversible.
- Hemofilia c o enfermedad de rosenthal.
- LAS HEMORRAGF¡IAS AGUDAS EN HEMOFILIA PUEDEN: Compromise circulation. Close off airway Lead to compartment syndrome Cause neuropathy Cause pain Set up inflammatory synovitis, which can trigger more bleeding
- Recordemos que en el daño hepatico paralelamente se da una disminucion de los factores dependientes de vit K. A la vez el incremento de la actividad fibrinolitica es la condicion clinica mas frecuente y esto se da porque esta disminuida la alfa 2 antiplasmina que es el princial inhibidor de la fibrinolisis.
- Acordemonos que existen 4 sistemas de regulacion anitrombotica, si uno de estos falla, se dan los estados protromboticos: la antitrombina III, las proteinas Cy S, el tercero es el sistema de las prostaciclinas que limita el deposito de plaquetas al coagulo en formación y el ultimo el sistema fibrinolitico cuyo objetivo es disolver el coagulo formado, a traves de la digestion enzimatica de la fibrina. TROMBOFILIAS SECUNDARIAS se asocian a edades avanzadas, mas factores de riesgo como cancer, obesisdad, insuficiencia cardiaca, traumatismos de extremidades inferiores, inmovilizaciones, cirugias, estrogenos, protesis-
- Ya comentabamos en esquemas anteriores la funcion de estos, por lo tanto ya sabemos que produce el deficit de stas proteinas.
- Ahora bien, es muy importante que correlacionemos lo clinico con las pruebas de laboratorio
- El tiempo de sangrado:mide el tiempo hasta la finalizacion de la hemorragia por una incision cutanea estandarizada, aunq no cuantifica el riesgo hemorragico perioperatorio. El tiempo de trombina:
- La heparina se une a la antitrombina y la activa, y acelera la rapidez con la cual esta inhibe las enzimas de coagulacion, o sea q inhiben con mas potencia a la trombina y al factor Xa. Las de BPM tienen capacidad de inhibir el factor Xa mediante la antitrombina, que mediante la trombina.
- El pentasacarido solo acelera la inhibicion del factor Xa por la antitrombina.
- El ASA inhibe irreversiblemente la sintesis de tromboxanoA2 al acetilar en forma irreversible la ciclooxigenasa1, esto atenua la activacion y el alistamiento plaquetar. La ticlopidina y el clopidogrel bloquean irreversiblemente la P2y12, q es un receptor de ADP fundamental en la superficie plaquetaria. Los antagonistas de la GpIIb/IIIa ABCIXIMAB, EPTIFIBATIDA Y TIROFIBAN: inhiben la via final comun de la agregacion plaquetaria al bloquear el enlace de fibrinógeno a la GpIIb/IIIa
- Estos fármacos ejercen su acción convirtiendo la proenzima plasminogeno en plasmina, luego la plasmina degrada la matriz de fibrina de los trombos y produce productos de degradacion de fibrina solubles.