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Prontuário

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Prontuário

  1. 1. PRONTUÁRIO Enfº Eduardo Gomes da Silva Enfª Juliana Lopes Figueiredo
  2. 2. DEFINIÇÕES <ul><li>Conjunto de documentos padronizados, destinados ao registro da assistência prestada ao cliente/paciente/usuário pela equipe de saúde durante sua hospitalização </li></ul>
  3. 3. DEFINIÇÕES <ul><li>Do latim promptuariu </li></ul><ul><li>Lugar onde se deposita ou guardam coisas das quais se pode necessitar a qualquer instante </li></ul><ul><li>Manual de indicações úteis </li></ul><ul><li>Ficha médica, com dados referentes a uma pessoa </li></ul>
  4. 4. FUNÇÕES <ul><li>Assistência </li></ul><ul><li>SADT </li></ul><ul><li>Indicadores epidemiológicos </li></ul><ul><li>Legal </li></ul><ul><li>Administração </li></ul><ul><li>Pesquisa e ensino </li></ul>
  5. 5. COMPOSIÇÃO MÍNIMA <ul><li>Não existe legislação específica sobre documentos mínimos </li></ul><ul><li>CFM </li></ul><ul><li>AMB </li></ul><ul><li>COFEM </li></ul>
  6. 6. INAMPS OS5/83 <ul><li>Capa </li></ul><ul><li>Anamnese e exame físico </li></ul><ul><li>Exames complementares </li></ul><ul><li>Sumário de alta </li></ul><ul><li>Identificação </li></ul><ul><li>Evolução de enfermagem </li></ul><ul><li>Prescrição de enfermagem </li></ul><ul><li>Histórico de enfermagem </li></ul>
  7. 7. COMPOSIÇÃO MÍNIMA <ul><li>Ficha de identificação e anamnese do paciente </li></ul><ul><li>Registro gráfico de sinais vitais </li></ul><ul><li>Ficha de evolução/prescrição médica </li></ul><ul><li>Ficha de evolução de enfermagem – SAE </li></ul><ul><li>Ficha de registro de resultados de exames laboratoriais e outros métodos diagnósticos </li></ul><ul><li>Ficha para registro de resumo de alta </li></ul>
  8. 8. COMPOSIÇÃO MÍNIMA <ul><li>Ficha de descrição do ato cirúrgico </li></ul><ul><li>Ficha de descrição do ato anestésico </li></ul><ul><li>Partograma e ficha do neonato </li></ul><ul><li>Ficha de débito do centro cirúrgico </li></ul><ul><li>Autorizações de procedimentos dos convênios </li></ul>
  9. 9. ASPECTOS LEGAIS <ul><li>Todo prontuário deverá ser arquivado por no mínimo 10 anos </li></ul><ul><li>Maternidade, os prontuários de parto deverão ser arquivados por 21 anos conforme estabelecido pelo Estatuto da Criança e do Adolescente </li></ul><ul><li>Decorrido o prazo, podem ser substituídos por métodos de registro, capazes de assegurar a restauração plena das informações nele contidas – Resolução CFM 1.381/89 </li></ul>
  10. 10. ASPECTOS LEGAIS <ul><li>Garante a qualidade de assistência continuada ao paciente </li></ul><ul><li>Ensino e pesquisa </li></ul><ul><li>Assegurar ao médico e ao paciente o atendimento de todos os seus direitos e deveres </li></ul>
  11. 11. ASPECTOS LEGAIS <ul><li>O cumprimento das questões referentes ao conteúdo completo e de qualidade, à correta identificação do responsável, aos prazos de armazenamento e, principalmente, ao sigilo, privacidade e segurança das informações dos prontuários, é um compromisso legal e ético assumido por todos os profissionais de saúde e é seu principal argumento de defesa quando necessário </li></ul>
  12. 12. SIGILO E PRIVACIDADE CÓDIGO DE ÉTICA <ul><li>Art.25 – garantir a continuidade de Assistência de Enfermagem </li></ul><ul><li>Art.26 – prestar adequadas informações ao cliente e família a respeito da Assistência de Enfermagem, possíveis benefícios, riscos e consequências que possam ocorrer </li></ul>
  13. 13. SIGILO E PRIVACIDADE CÓDIGO DE ÉTICA <ul><li>Art.28 – respeitar o natural pudor, privacidade e a intimidade do cliente </li></ul><ul><li>Art.29 – manter segredo sobre o fato sigiloso que tenha conhecimento em razão de sua atividade profissional,exceto nos casos previstos em lei </li></ul>
  14. 14. SIGILO E PRIVACIDADE CÓDIGO DE ÉTICA <ul><li>Art.30 – colaborar com a equipe de saúde no esclarecimento do cliente e família sobre seu estado de saúde e tratamento, possíveis benefícios, riscos e consequências que possam ocorrer </li></ul><ul><li>Art. 31 – colaborar com a equipe de saúde na orientação do cliente ou responsável, sobre os riscos de exames e de outros procedimentos aos quais se submeterá </li></ul>
  15. 15. ALTA!

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