Este documento presenta información sobre errores de medicación, incluyendo cifras, casos y factores que contribuyen a los errores. También describe el Servicio de Información de Medicamentos de ASCOABILDOS, el cual provee consultas farmacéuticas, boletines, capacitación y una base de datos de medicamentos para prevenir errores mediante el acceso a información actualizada. El resumen concluye que errar es humano y que se deben construir sistemas de salud seguros para prevenir errores a través de un diseño que facilite las acc

1. Edwin Alberto Carmona Bedoya.
Químico Farmacéutico. Universidad de Antioquia
Director Técnico Servicio Farmacéutico IPSI ASOCABILDOS
SERVICIO DE INFORMACIÒN DE
MEDICAMENTOS
S.I.M.ASOCABILDOS

2. El hombre que ha cometido un error y
no lo corrige comete un error mayor.
Confucio (551 AC-478 AC) Filósofo
chino.

3. TO ERR IS HUMAN
44.000 – 98.000 MUERTES
ANUALES (EEUU)
ASOCIADAS A ERRORES EN
LA ATENCÌON

4. “cualquier incidente prevenible que puede
causar daño al paciente cuando éstos están bajo
el control de los profesionales”
ERROR ATENCIÒN EN
SALUD

5. Errores de Medicación :
Caso Enfermeras de Denver
En Octubre de 1996, un Evento Adverso
Medicamentoso ocurrido en un hospital de
Denver ocasionó la muerte de un recién nacido
debido a la administración por vía intravenosa
de una dosis diez veces superior a la prescrita
de penicilina-benzatina.Como consecuencia de ello, tres enfermeras
fueron llevadas a juicio con cargos de
“homicidio por negligencia criminal”

6. Fallos del Sistema
• ISMP* realizó un análisis
sistematizado del caso
• Encontraron lo largo del proceso
de prescripción, dispensación y
administración del medicamento
• Más de 12 fallos de sistema
• Medicamento innecesario, orden
médica ilegible,
• Interpretación errónea de la orden
médica por el farmacéutico
• Mal etiquetado de la especialidad
farmacéutica.
• Falta de Información acerca del
medicamento.
• Inexperiencia del personal de
farmacia y de enfermería en el
manejo del medicamento
* Institute for Safe Medications PracticesInstitute for Safe Medications Practices

7. Fallos de sistema que ocasionaron la
muerte del recién nacido de Denver

8. CIFRAS SOBRE ERRORES DE
MEDICACION
Ocasionan más de 7.000 muertes anuales, superando
a las causadas por los accidentes de trabajo.
Son responsables de una de cada 854 muertes en
pacientes hospitalizados y de una de cada 131
muertes en pacientes no hospitalizados.
Committee on Quality of Health Care in America del Institute of Medicine (IOM), 1999

9. Farmacia Hospitalaria capitulo 2.14. Errores de Medicación

10. Farmacia Hospitalaria capitulo 2.14. Errores de Medicación

11. Farmacia Hospitalaria capitulo 2.14. Errores de Medicación

12. FALTA DE INFORMACION SOBRE
MEDICAMENTOS
 La falta de información actualizada sobre los medicamentos en el propio
lugar de trabajo es un factor que causa con frecuencia EM, por
desconocimiento de dosis, interacciones, vías de administración, etc.
 En el estudio realizado por el grupo de Harvard * la causa más común de
los errores de prescripción y administración fue la falta de información
sobre los medicamentos (36% y 15% respectivamente).
 Este problema es más acusado cuando se manejan medicamentos
nuevos o poco utilizados.
* Leape LL, Bates DW, Cullen DJ, et al. Systems analysis of adverse drug
events. JAMA 1995; 274:35-43.

13. Asegurar la disponibilidad de información
actualizada sobre medicamentos
Tabla Adaptada de Farmacia Hospitalaria capitulo 2.14. Errores de
Medicacion

14. Asegurar la disponibilidad de información
actualizada sobre medicamentos
La información debe estar fácilmente
accesible para los profesionales antes de
prescribir, dispensar y administrar
medicamentos.

15. Asegurar la disponibilidad de información
actualizada sobre medicamentos
Medidas a implementar podrían ser:
Distribuir boletines informativos;
Utilizar programas informáticos de información de
medicamentos;
Establecer un acceso fácil, por ejemplo, a través de
intranet, a la guía farmacoterapéutica u otras fuentes
internas de información de medicamentos, etc.

16. SERVICIO DE INFORMACION DE
MEDICAMENTOS SIM-ASOCABILDOS

17. SERVICIO DE INFORMACION DE
MEDICAMENTOS SIM-ASOCABILDOS
BASE DE DATOS DE
INFORMACION DE
MEDICAMENTOS
1
CONSULTA
FARMACOTERAPEUTICA
2
BOLETINES
FARMACOTERAPIA
SEGURA
....Temas BoletinesBoletinesBoletin Numero 1.pub
3
4
PROGRAMA DE
CAPACITACION

18. SERVICIO DE INFORMACION DE
MEDICAMENTOS SIM-ASOCABILDOS
CONSULTA
FARMACOTERAPEUTICA
2
PREGUNTA RESPUESTA

19. BASE DE DATOS DE INFORMACION DE
MEDICAMENTOS SIM-ASOCABILDOS..BASE
DE DATOS DEL MEDICAMENTO SIMASOCABILDOS AGOSTO 152012.xlsx
FUENTES DE INFORMACION PARA SU
ELABORACION:
www.Epocratesonline.com
 www.Medscape.com
 HANDBOOK OF INJECTABLE DRUGS 13
EDITION. AHSP

20. Epocrates on line
Mas de 900,000 profesionales del área de la salud,
incluyendo 1 de tres Médicos en los EE.UU. usan
Epocrates como ayuda para reducir ERRORES
MEDICOS , MEJORA EL CUIDADO DEL
PACIENTE E INCREMENTAR LA
PRODUCTIVIDAD.

21. • 88 Profesionales de la Salud, Especialistas en
diversas áreas, conforman el equipo que
desarrolla el contenido clínico de Epocrates
Inc.

22. • Alfred T. Lane, M.D.
• Dermatology
• Stanford University
• Matthew Leibowitz, M.D.
• Infectious Disease
• University of California, Los Angeles
• Gary R. Lichtenstein, M.D.
• Gastroenterology
• University of Pennsylvania
• Swaminatha Mahadevan, M.D.,
FACEP, FAAEM
• Emergency Medicine
• Sanford University
• Brian Mandell, M.D., Ph.D., FACR, FACP
• Rheumatology
• Cleveland Clinic
• William J. Marks, Jr., M.D.
• Neurology
• University of California, San Francisco
• Mark McConnell, M.D.
• Adult/Pediatric Critical Care
• Saint Luke's Children's Hospital (Boise, ID)
• Philip R. Muskin, M.D.
• Psychiatry
• Columbia University

23. • Shawn S. Nasseri, M.D.
• Otolaryngology, Head/Neck
Surgery
• Private Practice
• Mark R. Nicolls, M.D.
• Pulmonology,
Transplant Medicine,
Critical Care
• Stanford University
• George Novan, M.D.
• Internal Medicine,
Infectious Disease
• University of Washington
• Doug S. Paauw, M.D.
• Internal Medicine, Infectious Disease
• Washington State University
• University of Washington
• Barry Perlman, M.D., Ph.D.
• Anesthesiology
• Sacred Heart Medical Center
• Eric Pollack, M.D.
• Gastroenterology
• Private Practice
• Abraham Sanders, M.D.
• Pulmonology
• Cornell University

24. Medscape
La Red de Profesionales WebMD es el
proveedor líder de educación médica
continua en línea, ofreciendo actividades
en una variedad de formatos interactivos

25. Medscape
Reconocimientos:
Healthcare Leadership Awards
A Gold Medal for "Best Health Content."
A Silver Medal for "Best Overall Internet Site."
World Wide Web Health Awards
Gold medal in the Advertising/Marketing Information category for WebMD.
Gold medal in the Health Promotion/Disease and Injury Prevention category
for WebMD.
Gold medal in the Patient Education Information category for WebMD.
Award of Merit in the Miscellaneous/Professional category for Medscape.

26. HANDBOOK OF INJECTABLE DRUGS AHSP
( American Health System Pharmacist)
• Asociación de Farmacéuticos hospitalarios desde
1942
• Tiene más de 32000 asociados
• La misión de ASHP es promover y apoyar la práctica
profesional de los farmacéuticos en los hospitales y
los sistemas de salud y servir como su voz colectiva
en cuestiones relacionadas con el uso de
medicamentos y salud pública.

27. CONTENIDO DE LA BASE DE DATOS
SIMASOCABILDOS
....BASE DE DATOSBASE DE DATOS DEL MEDICAMENTO SIMASOCABILDOS AGOSTO 152012.xlsx

28. DOSIS POR INDICACION EN
ADULTOS
DOSIS POR INDICACION EN
PEDIATRIA
INDICACIONES , DOSIS
DE CARGA, DOSIS
MANTENIMIENTO , VIA ,
FRECUENCIA, DURACION
TRATAMIENTO,
RESTRICCION O ADCION
CON ALIMENTOS164 MEDICAMENTOS
INDICACIONES , DOSIS
DE CARGA, DOSIS
MANTENIMIENTO , VIA
FRECUENCIA , DURACION
TRATAMIENTO,
RESTRICCION O ADCION
CON ALIMENTOS125 MEDICAMENTOS

29. INTERACCIONES ENTRE
MEDICAMENTOS ALTO RIESGO
ADMINISTRACION PARENTERAL
MEDICAMENTODS DE USO FRECUENTE
INTERACCION,
MECANISMO DE ACCION,
SEVERIDAD, EFECTO
CLINICO Y
RECOMENDACIONES DE
MANEJO
130 INTERACCIONES / 17
MEDICAMENTOS ALTO
CONCENTRACION
MAXIMA MEDICAMENTO
DILIUIDO, SOLUCION
COMPATIBLE, TIEMPO DE
ADMINISTRACION
23 MEDICAMENTOS

30. MEDICAMENTOS Y LACTANCIA
MATERNA
MEDICAMENTOS DURANTE EL
EMBARAZO
CLASIFICACION SEGÚN
MEDICAMENTOS
CONTRAINDICADOS, USO
CON PRECAUCION Y USO
SEGURO EN MUJERES
LACTANTES
107 MEDICAMENTOS DE
USO FRECUENTE
CLASIFICACION SEGÚN
FDA
157 MEDICAMENTOS DE
USO FRECUENTE

31. CONDICIONES DE
CONSERVACION DE
MEDICAMENTOS ALERTAS DE SEGURIDAD FDA
ESTABILIDAD SOLUCION
IV A Tº AMBIENTE,
REFRIGERADO
14 MEDICAMENTOS DE
USO FRECUENTE
Riesgos potenciales a los
que puede exponerse un
paciente ante un
determinado tratamiento
10 MEDICAMENTOS

32. Formato de Solicitud de
Información
El personal asistencial del
HSJM podrá acceder ,
solicitar información acerca
de cualquier medicamento
dirigiendo la solicitud a al
líder de programa de
atención farmacéutica
Establecerá prioridades para la
información requerida
La Información será
adicionada a la base de
datos
La base de datos dista de
estar completa por lo cual se
actualizará mensualmente
de acuerdo al listado
institucional y a la
información requerida por
solicitud de los médicos y
enfermeras de la IPSI.
ACTUALIZACION :

33. Conclusiones
ERRAR ES HUMANO
CONSTRUYAMOS UN SISTEMA DE SALUD SEGURO
Todas las personas en todos los trabajos cometemos
errores ……Los errores se previenen diseñando sistemas
que dificulten hacer lo incorrecto y faciliten hacer lo
correcto