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Abordaje Diagnóstico Artritis Reumatoide / casos problema

Metodo practico - abordaje para el diagnóstico de Artritis Reumatoide - basado en problemas clínicos; utilidad y uso de los Criterios de Clasificación para el Diagnóstico de Artritis Reumatoide ACR-EULAR 2010

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Abordaje Diagnóstico Artritis Reumatoide / casos problema

  1. 1. Dr. Omar Guerrero Soto Reumatólogo y Medico Internista Centro Médico Nacional Siglo XXI, IMSS; UNAM Hospital General de México; UNAM Med. Adscrito Servicio Medicina Interna; HGZ-UMF2, Irapuato, Gto. ESTRATEGIA DIAGNOSTICA EN REUMATOLOGIA CURS0 TALLER - REUMATOLOGIA GTO, 2015
  2. 2. Objetivo… Facilitar al clínico, las bases del razonamiento diagnostico en el aérea de la reumatología.
  3. 3. 1) Identificar los sintomas y signos clave 2) Integrar un sindrome articular (patrón articular) 3) Aplicación de los Criterios ACR / EULAR 2010 4) Resolución de caso clínico CASO CLINICO PROBLEMA: Abordaje diagnóstico y tratamiento de Artritis Reumatoide
  4. 4. BASES PARA EL RAZONAMIENTO DIAGNOSTICO Presentación de Caso por paciente:
  5. 5. BASES PARA EL RAZONAMIENTO DIAGNOSTICO Presentación de caso por medico no especialista :
  6. 6. BASES PARA EL RAZONAMIENTO DIAGNOSTICO Presentación de caso por Especialista..
  7. 7. BASES PARA EL RAZONAMIENTO DIAGNOSTICO Monoartritis Aguda Recurrente en un adulto sin otra enfermedad aparente… “ Gota “
  8. 8. Caso clínico # 1 Femenino 45 años, Ama de casa. AHF. Madre con Artritis Reumatoide . APP. Tabaquismo + 5 cigarrillos / día; alcohol ocasional Motivo consulta : Dolor en manos, dedos y rodillas de 4 semanas de evolución; mejora actividad y analgésicos ; empeora reposo ; durante los últimos 3 dias el dolor le ha impedido dormir ; ha notado entumecidas sus manos por la mañana con imposibilidad para empuñar; ademas se agregaron las molestias en ambos pies Exploración fisica. TA 100/70, FC 100x´, TEM 36.5, Sinovitis (2 carpos, 2,3, 4, IFI proximales bilateral , 2 Rodillas, 1 tobillo ); fuerza prensión – disminuida.
  9. 9. Caso clínico # 1 a) Fibromialgia b) oligoartritis asimétrica c) Poliartralgia simétrica crónica d) Poliartritis simétrica e) Poliartritis asimétrica crónica
  10. 10. Caso clínico # 1 Femenino 45 años, Ama de casa. AHF. Madre con Artritis Reumatoide . APP. Tabaquismo + 5 cigarrillos / día; alcohol ocasional Motivo consulta : Dolor en manos, dedos y rodillas de 4 semanas de evolución; mejora actividad y analgésicos ; empeora reposo ; hace 1 semana se agrega tobillo derecho; en los últimos 3 dias el dolor le ha impedido dormir ; ademas ha notado entumecidas sus manos por la mañana con imposibilidad para empuñar……. Exploración fisica. Ta 100/70, FC 100x´, TEM 36.5, Sinovitis (carpos, 2,3, 4, IFI proximales bilateral , 2 Rodillas, 1 tobillo ); fuerza prensión – disminuida.
  11. 11. Caso clínico # 1 a) Poliartritis crónica simétrica b) oligoartritis asimétrica c) Poliartralgia simétrica crónica d) Poliartritis simétrica aditiva e) Poliartritis asimétrica crónica (< 3 articulaciones ) (Dolor/ > 6 semanas ) (> 6 semanas) (> 6 semanas)
  12. 12. Caso clínico # 1 Femenino de la 5ta década de la vida , Madre con AR, tabaquismo + ; Sindrome articular de 4 semanas de evolución “ poliartritis pequeñas y grandes articulaciones simétrica- aditiva; FR/Anti- CCP NEGATIVOS ; reactantes de fase aguda elevados… ………
  13. 13. Causas / Nº articulaciones afectadas Fleming A, Crown JM, Corbett M. Early rheumatoid disease: I. Onset. II. Patterns of joint involvement. Ann Rheum Dis 2005;35:357-363. Monoartritis Oligoartritis Poliartritis Artritis Séptica Espondilitis anquilosante Artritis Reumatoide Gota Artritis Reactiva Lupus Pirofosfato de Calcio Artritis Psoriásica Osteoartritis Osteoartritis 1 CMC Gota Artritis Psoriásica Espondiloartritis Gota; Pseudogota Sarcoidosis EMTC, PMR, vasculitis Virales
  14. 14. Causas / tipo articulaciones afectadas Fleming A, Crown JM, Corbett M. Early rheumatoid disease: I. Onset. II. Patterns of joint involvement. Ann Rheum Dis 2005;35:357-363. Grandes articulaciones Pequeñas articulaciones Grandes + pequeñas Osteoartritis ( Rodilla, Hombro) Artritis Reumatoide Arttiris Reumatoide Espondiloartritis (Rodilla- cadera, SCI) Osteoartritis Lupus Gota -Pseudogota Artritis Psoriásica Osteoartritis - - Gota – Pseudogota - - Virales ,,
  15. 15. Fleming A, Crown JM, Corbett M. Early rheumatoid disease: I. Onset. II. Patterns of joint involvement. Ann Rheum Dis 2005;35:357-363.  Poliartritis simétrica crónica Aditiva ( IFI –distales)  Poliartritis simétrica crónica aditiva (IFI proximales) * Osteoartritis Nodal * Artritis Psoriásica Artritis Reumatoide Lupus eritematoso sistémico Patrones – articulares / orientación diagnóstica
  16. 16. Artritis Reumatoide ……..?
  17. 17. Lupus………….?  ANA IFI negativo  Anti-DNA Negativo  C3-C4 Normal  TORCH ( Memoria CMV , VHS-1)  VHB negativo  VHC negativo
  18. 18. Aplicación de los Criterios Clasificación –Dx AR ACR-EULAR 2010
  19. 19. Daniel Aletaha, Tuhina Neogi, Alan J Silman, et al. Ann Rheum Dis 2010 69: 1580-1588
  20. 20. Caso clínico # 1 Femenino de la 5ta década de la vida , Madre con AR, tabaquismo + ; Sindrome articular de 4 semanas de evolución “ poliartritis pequeñas y grandes articulaciones simétrica- aditiva ; FR-Anti- CCP NEGATIVOS ; reactantes de fase aguda elevados…
  21. 21. IMPORTANTE....
  22. 22. Factor Reumatoide  Sensibilidad 60 %  Especificidad 80% Utilidad clínica…  Clasificación  Pronóstico  Apoyo Dx. ( Criterios ACR-2010) Artritis Reumatoide y FR Nishimura K, Sugiyama D, et al. Meta-analysis: diagnostic accuracy of anti-cyclic citrullinated peptide antibody and rheumatoid factor for rheumatoid arthritis. Ann Intern Med 2007;146:797-808.
  23. 23. ENF. TEJIDO CONECTIVO % FACTOR REUMATOIDE Artritis Reumatoide 70-80 % Sx. Sjögren 90 % Enf. Mixta del Tejido Conectivo 50-60 % Lupus Eritematoso Sistémico 15-35 % Esclerosis Sistémica 20 % Miopatías inflamatorias 5-10 % Otras enfermedades Crioglobulinemia Mixta 90 % Endocarditis Bacteriana Subaguda 40 % Hepatitis infecciosas 25 % Tuberculosis 15 % ADULTOS SANOS 5-7 % ADULTOS >60 AÑOS 15 %
  24. 24. Anti-CCP  Sensibilidad 56-74 %  Especificidad 90-92 % Utilidad…  Pronóstico  Apoyo Dx. (Criterios ACR-2010)  Predictor ( Artritis temprana, Artritis FR ) Artritis Reumatoide y Anti-CCP Nishimura K, Sugiyama D, et al. Meta-analysis: diagnostic accuracy of anti-cyclic citrullinated peptide antibody and rheumatoid factor for rheumatoid arthritis. Ann Intern Med 2007;146:797-808. FR y antiCCP + = ESPECIFICAD 96%
  25. 25. Artritis Reumatoide
  26. 26. Prevalencia Anti-CCP > 75 UI………
  27. 27. Femenino 36 años, Originaria , Pénjamo ,Gto; casada , Enfermera. AHF. Madre y Padre DM tipo 2, 2 hermanas Hipotiroidismo APNP. Inmunización influenza Noviembre 2013 APP. Alérgicos, trasfusionales, Qx, Traumáticos Negativos Antecedentes Ginecobstétricos.  G6, P6.  FUR 19-01-2014  OTB 2005  DOCACU – Caso Clínico # 2
  28. 28. Padecimiento Actual. “ 4 meses evolución “ • (1meses) Malestar General / dolor generalizado • (2 mes) dolor manos – dedos… • (3 mes) rigidez articular posterior a reposo • (4 mes) disminución fuerza prensión, dificultad exprimir trapeador, abrir frascos de rosca… Exploración fisica. Ta 130/80, FC 65x, FR 18x´, TEM 36.5, • Sinovitis carpo y IFI proximal del tercer dedo bilateral Automedicación : Paracetamol , diclofenaco, naproxeno, Gabapentina, dexametasona (12 dosis total ; 1 amp/semanal), ozonoterapia , etc. Caso Clínico # 2
  29. 29. Caso Clínico.
  30. 30. Laboratorios.  Hb 11.5 gr/dl  Plaquetas 480,000 VSG 60mm/hr ( VN < 20) PCR 6 ( VN < 1) FR 20 (VN < 10) Anti-CCP Negativo
  31. 31. Caso Clínico # 2 Descripción de Caso ………….
  32. 32. ARTRITIS REUMATOIDE ?
  33. 33. Daniel Aletaha, Tuhina Neogi, Alan J Silman, et al. Ann Rheum Dis 2010 69: 1580-1588
  34. 34. Caso Clínico # 2 Diagnóstico
  35. 35. Rigidez articular matutina = SINOVITIS (From Clinical Slide Collection on the Rheumatic Diseases, American College of
  36. 36. Gracias
  37. 37. Factores de mal pronóstico .  Tratamiento tardío….  Anti-CCP y FR  Enfermedad erosiva-temprana  Manifestaciones extra-articulares
  38. 38. Factores de mal pronóstico . Tabaquismo Mal apego a tratamiento : - Falta de atención médica temprana - Falta de atención adecuada (especialista) - Recursos económicos - Eventos adversos sec FARME
  39. 39. Tratamiento.  Farmacológico  No Farmacológico  Cardiel MH, et al. Actualización de la Guía Mexicana para el Tratamiento Farmacológico de la Artritis Reumatoide del Colegio Mexicano de Reumatología. Reumatol Clin. 2013.
  40. 40. Reumatol Clin. 2013.
  41. 41. Tratamiento….. Cardiel MH, et al. Actualización de la Guía Mexicana para el Tratamiento Farmacológico de la Artritis Reumatoide del Colegio Mexicano de Reumatología. Reumatol Clin. 2013.
  42. 42. AINES. (anti-inflamatorios No esteroideos)  Mejoran dolor – disminuyen inflamación  AINES + FARMEs, FARMEb  Diclofenaco, sulindaco, Naproxeno, Celecoxib, Recomendaciónn  Periodos cortos ..  Dosis mínima eficaz..  Comorbilidad (HAS, ICC, EVCs) Tratamiento Farmacológico Cardiel MH, et al. Actualización de la Guía Mexicana para el Tratamiento Farmacológico de la Artritis Reumatoide del Colegio Mexicano de Reumatología.
  43. 43. Esteroides.  FARME durante 1er año de uso  Disminuye inflamación y dolor  Esteroide + AINEs, FARMEs, FARMEb Recomendaciónn  prednisona > 20 mgs , < tiempo posible  Prednisona 5-10 mgs; segura periodos largo años  Vitamina D + calcio suplementario  Vigilar efectos secundarios Tratamiento Farmacológico Cardiel MH, et al. Actualización de la Guía Mexicana para el Tratamiento Farmacológico de la Artritis Reumatoide del Colegio Mexicano de Reumatología.
  44. 44. FARMEs. (Fármacos modificadores enfermedad sintéticos)  Metotrexato ( 7.5-25 mgs semanal, VO, IM, SC)  Leflunomida ( 10-20 mgs/24 hrs, VO)  Sulfasalazina ( 1.5 -3 grs/ día, VO  Cloroquina ( 4 mgs/kg/día , VO)  Hidroxicloroquina ( 4-6 mgs/kg/día, VO) * CsA, AZA, CFM, MMF, Minociclina, Sales de Oro. Tratamiento Farmacológico Cardiel MH, et al. Actualización de la Guía Mexicana para el Tratamiento Farmacológico de la Artritis Reumatoide del Colegio Mexicano de Reumatología.
  45. 45. FARMEb. (Fármacos modificadores enfermedad biológicos)  Bloqueadores Citocinas (anti-TNF) - Etanercept, Adalimumab, Infliximab , Certolizumab pegol  Bloqueadores de Receptores - Rituximab (anti-CD20) ; Tocilizumab (anti-rIL-6)  Inhibidores de las moléculas co-estimulación - Abatacept Tratamiento Farmacológico Cardiel MH, et al. Actualización de la Guía Mexicana para el Tratamiento Farmacológico de la Artritis Reumatoide del Colegio Mexicano de Reumatología.
  46. 46. Nuevas Terapias Tofacitinib  Nuevo FARME  Aprobado FDA Noviembre 2012 (EU, Japón)  Presentación 24-26/enero/2014 Los Cabos BC.  Artritis Reumatoide leve-moderada  Refractaria FARMEs (MTX)  Refractaria FARMEB( anti-TNF) ©2013 Pfizer Inc. All rights reserved. June
  47. 47. Tofacitinib “ inhibidor JAK3” ©2013 Pfizer Inc. All rights reserved. June RESULTADO FINAL = Interrumpe activación – proliferación linfocitos T colaboradores/Citotóxico
  48. 48. Eficaz  DAS28, SDAI,CDAI, HAQ Eventos adversos.  > 10 % . Infecciones leves  1-10% . Cefalea, diarrea, HAS  < 1 % . Leucopenia, granulocitopenia linfopenia. ©2013 Pfizer Inc. All rights reserved. June Tofacitinib “ inhibidor JAK3”
  49. 49. Smolen JS, EULAR recommendations for management of RA with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs: 2013 update Ann Rheum
  50. 50. Smolen JS, EULAR recommendations for management of RA with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs: 2013 update Ann Rheum

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