Este documento resume los conceptos generales y el manejo anestésico para la cirugía torácica, con énfasis en la resección pulmonar. Describe los tipos de resecciones pulmonares, las complicaciones pulmonares comunes y los factores de riesgo. También destaca la importancia de la evaluación pulmonar preoperatoria, incluyendo espirometría, DLCO y pruebas adicionales según sea necesario, para predecir el riesgo de complicaciones pulmonares en el postoperatorio.

1. Anestesia para cirugía de
Tórax
Andrés Guillermo Barrios Garrido
Anestesiología y Reanimación
Universidad de Antioquia

2. Anestesia para cirugía de
Tórax
1. Conceptos Generales.
2. Valoración Pre Anestésica para Cx
de tórax.
3. Aislamiento Pulmonar.
4. Manejo Anestésico – Dolor POP.

3. Cirugía de resección
Pulmonar
 Inicios 20th Infecciones del tórax
ppal indicación (TBC y empiema)
 Incidencia de consumo de Cigarrillo y Ca
de pulmón es ahora y de lejos la ppal
indicación.
 Otros:
 Fistulas Broncopleurales.
 Empiema
 Fibrotorax.
 Resección de Bulas, blebs, quiste, absceso y
malformación AV pulmonar.

4. Cirugía de Resección
Pulmonar
 Tipos de Resecciones:
• Resección en Cuña
• Segmentectomias.
• Lobectomías.
• Pneumectomias.
• Resección “Sleeve” (en manguito).
 Consideraciones generales
preanestesicas y anestésicas son
similares en todos estos.
 Variación: Cantidad de parénquima que
se espera sea eliminado.

5. Cirugía de Resección
Pulmonar
1. Resección en Cuña
 Pequeña, no-anatomica, de
parénquima pulmonar.
 Indicada = Dxtico de nódulo
pulmonar indeterminado;
metastasectomias; Resección Ca
estadio I o II.
 Cx por Toracoscopia
Lesiones localizadas en
periferia de Pulmón

6. Cirugía de Resección
Pulmonar
2. Segmentectomia
 Excisión de un segmento Broncopulmonar.
 Incluye Nódulos Linfáticos, Bronquio, arteria.
 Indicado = Lesiones pulmonares supurativas
(TBC, Bronquiectasias), Ca estadios
tempranos (T1N0).
 Usualmente VATS

7. Cirugía de Resección
Pulmonar
3. Lobectomía
 Resección del parénquima lobar
completo así como nódulos linfáticos
Hiliar, interlobar y segmentarios.
 Tto estándar de Ca pulmón localizado
de células no pequeñas.
 Usualmente por Incisión Posterolateral.
 Actualmente:
 Anterolateral.
 Estereotomías.
 VATS

8. Cirugía de Resección
Pulmonar
4. Pneumonectomias
 Excisión de un pulmón en su totalidad
con pleura visceral.
 Indicado = Ca Pulmón
(central, adherente a estructuras de
Hilio, cruza fisuras)
 > común ahora = Bronquiectasias –
Enf Crónicas Supurativas.
 Incisión Posterolateral.

9. Complicaciones Pulmonares
 Cx de resección pulmonar son una de
las ppales causas de morbilidad –
Mortalidad Peri-operatoria secundario
a complicación Pulmonar.
15 – 30% CX Pulmonar
3–4% Cx no Pulmonar
Will This Patient Tolerate a
Pneumonectomy? Slinger, M.D., F.R.C.P.C.
Peter D.

10. Valoración Pre-Operatoria
 Lo mas relevante en estos pacientes
son las comorbilidades asociadas.
 Riesgo/Beneficio.
 Inicia con la valoración inicial de la
HC, con énfasis:
Capacidad Funcional.
Limitación en la vida diaria.
Comorbilidades.
Historia Cigarrillo o exposición ambiental.
EPOC

11. Valoración Pre-Operatoria
 Examen Físico (signos de enfermedad
cardiovascular o pulmonar)
 Edema, hepatomegalia, cianosis, distal o
central, tórax en tonel, tercer o cuarto ruido
o galope, desdoblamiento o reforzamiento
del segundo ruido HTP – Falla
Cardiaca.
Aplicar los mismos criterios
para valoración Pre
Anestésica y el MANEJO que
Clasificar obstrucción y distorsión de la vía
aérea: si se tratara de una cx No
Lesión laríngea alta, Obstrucción
pulmonar en paciente
mediotraqueal, Obstrucción traqueal baja y
Pulmonar.

12. Los pacientes que presentan
complicaciones pulmonares en el
POP tienen una estancia hospitalaria
mas prolongada, una mayor
morbimortalidad y un aumento de los
costos incluso mayor que si
hubiesen tenido una complicación
cardiovascular

13. SAOS!!!
Es la anestesia o mas bien la cirugía?
Cirugías cercanas al diafragma
(abdominal alta <CRF 65% por 9 días con microatelectasias, shunt e
hipoxemia)
TORACOTOMÍA Y LAPAROTOMÍA SON DE ALTO RIESGO

14. Respiratory Medicine (2004) 98, 598–605 ACTA BIOMED 2006; 77; 69-74

15. J Ayub Med Coll Abbottabad 2005;17(4)

16. ASA y riesgo
ASA 2 o >, duplican o triplican el riesgo

17. TIPO DE CIRUGIA
 Una cohorte por Arozullah et al, encontró:
- El sitio quirúrgico es el factor de riesgo mas
importante
 Cirugía de aorta
 Cirugía de tórax
 Cirugía abdominal alta
 Neurocirugía
 Cirugía vascular
 Cirugía de cuello
- Otros
 Cirugía emergente
 Cirugía prolongada >3 horas

18. BUN y Albúmina
 The National Veterans Administration
Surgical Quality Improvement
Program
- Albumina sérica < 3 g/dL
- BUN > 30 mg/dL
…predictores estadísticamente
significativos de complicaciones
respiratorias

19. 6 RCT y 15 Observacionales
Demostraron una RRR del 41% (IC 95% 15-59, P .01) para
prevenir complicaciones pop
Cada semana sin fumar, incrementa la magnitud de este
efecto en un 19%
Disminuye las complicaciones relacionadas con la herida
quirúrgica
Se disminuyen las complicaciones pulmonares por lo menos
en un 20%

20. CIRUGIA DE RESECCION
PULMONAR
 CA de pulmón es la primera causa de muerte
por cáncer en el mundo
 Sobrevida de aproximadamente 13% a los 5
años del diagnóstico de CA de pulmón
 Sólo 20% - 25% son operables
 Mortalidad de cirugía de resección pulmonar
7% - 11%
 Sobrevida 26% - 55% a los 5 años de la Cx
 30% de los pacientes que van a cirugía de
resección pulmonar presentan una
complicacion cardiopulmonar con una
mortalidad a los 30 días del 0.6% al 5%
según lo extenso de la resección
Chest 2003;123: 2096-2103

21. MORTALIDAD EN
RESECCION
 6.8% para neumonectomía
 4.4% para bilobectomía
 3.9% para lobectomía
 1.4% con resecciones menores

22.  La incidencia de complicaciones varía
dependiendo de:
- Lo extenso de la resección pulmonar
- Las comorbilidades
- La reserva pulmonar del paciente
 Es anatómicamente quirúrgico?
 Puede sobrevivir a su pérdida?
TODOS LOS PACIENTES DEBEN SER
EVALUADOS, INDEPENDIENTEMENTE
DE LA EDAD O EXTENSIÓN DE LA
LESIÓN

23. CAMBIOS FISIOLOGICOS CON LA
CIRUGIA
1. Disfunción diafragmática
2. Disminución de la CRF
3. Disminución de la CPT
4. Disminución del volumen corriente
5. Aumento de la frecuencia respiratoria
6. Aumento de la diferencia alvéolo-arterial
O2

24. Evaluación Pulmonar
“Predecir función pulmonar POP en todo paciente que vaya a
cirugía de resección independientemente de su extensión”
Estudio por fases dependiendo
del paciente y la Intervención

25. Evaluación Pulmonar
 Principios: No hay un único test de FR con
suficiente sensibilidad – Especificidad para
predecir resultado en todo paciente de Cx
pulmonar.
Mecánica Interacción
Intercambi
Respiratori Cardio-
o Gaseoso Pulmonar
a
sangre tejidos
alvéolos
Gammagrafía V/Q
Gases arteriales Prueba de esfuerzo
Espirometría
DLco VO2max
Caminata 6 mins
Thoracic Anesthesia. Kaplan –Slinger
3 edicion. 2003. Cap 1-2

26. Primera Etapa
I.Espirometria
 Todo paciente programado para Cx
tórax debe tener Espirometria de base.
 Excepto: Asintomáticos – No
Fumadores – No resección Grande.
¿Qué valorar?
- VEF1
-FEF 25-75%
- Ventilación
- CVF
Voluntaria
- Flujo Espiratorio Máximo Máxima (VVM).

27. Primera Etapa
2. Capacidad de Difusión de CO
(Dlco)
 Reflejo de Integridad de membrana
Alveolo capilar y flujo sanguíneo
capilar pulmonar.
 Actualmente incluido en estudios
espirometricos y pletismográficos.
 Predictor de mortalidad a corto
plazo.Pulmonary complication following lung resection: a Comprehensive
analysis of incidencie an possible risk Factors. Chest 2000.

28. Primera Etapa
3. Gases Arteriales.
 No estudiado como predictor de
complicaciones POP.
 PaCO2 >45 mmHg y PaO2 <60
mmHg advierten quizá un mayor
riesgo
 En general la hipercapnia con
PaCO2 > 45 mmHg es una
Pocos estudios lo reportan para la
contraindicación relativa
como un buen valor predictivo
cirugía pulmonar.
de complicaciones POP

29. Primera Etapa
Predicen CPP y Mortalidad POP
 Pneumonectomia
◦ VEF1 < 2 L ó 60% del predicho
◦ VVM < 55% del predicho.
◦ DLCO < 50%  Resección
◦ FEF25-75% < 1.6 L/s. Cuña/Segmentecto
 Lobectomia mia
◦ VEF1 <1 L • VEF1 < 0.6 L
.
◦ VVM < 40% de lo predicho
• DLCO < 50%
◦ FEF 25-75% < 0.6 L/s del predicho.
◦ DLCO < 50% del predicho
Preoperative evaluation of patients going
to lung resection surgery. Chest 2003; 123: 2096-2103

30. Primera Etapa
 Valores Espirometricos, Vlm
Pulmonar, DLCO dentro limites
normales.
Bajo riesgo para Complicaciones
Proceder Acto Quirúrgico
 Si Pruebas alteradas pensar en
realizar otras pruebas.
Segunda Etapa

31. Primera Etapa
 Si no cuento con DLCO, hay dos
opciones:
1. Espirometria Obstrucción Moderada
– Severa Pruebas Segunda
Etapa .
2.SiEspirometria Obs. Leve calcule >
volumen posoperatorio se VEF1
POP litros se[100-(#segmentos a
1.4
popVEF1 =
consideran de bajo
riesgo, y podrán tolerar la cirugía con
Fórmula de riesgo aceptable.
resecar Juhl y Frost, X VEF1
un X 5.26) / 100] 1975
preoperatoriopreoperatoria del paciente sometido a
Evaluación
resección pulmonar. Neumología y Cirugía de Tórax Vol. 65(2):68-

32. Primera Etapa
 Otra Forma de Calcular popVEF1
ppoVEF1 = %VEF1pre * (1 - %tejido
pulmonar removido/100)
popVEF1 > 40% Bajo riesgo de
complicaciones POP = 42
Total de Segmentos
Ejemplo Lobectomia LID y
40% - 30% Riesgo moderado.
VEF1 70%
Valorar Riesgo-Beneficio = 12/42
%Tejido Removido
= 29%
< 30% Riesgo elevado. Probable
Soporte Ventilatorio POP * (1 –
ppoVEF1 = 70%
29/100) = 50%
Evidence Based Preoperative Evaluation of candidates for
thoracotomy.

33. Segunda Etapa
 Obstrucción Grave a Moderada
 VEF1 predicho inferior al requerido.
 DLCO ó VEF1 medidos menores al
60%
 Limitación funcional importante.
Objetivo
 Determinar de manera cuantitativa la
cantidad de función que se perderá
con Cx.

34. Segunda Etapa
Gammagrafía de Ventilación-Perfusión
Principio: No todo el parénquima que se
planea resecar contribuye a la función
pulmonar que se mide por la espirometría.
 Xenón 133 (133Xe) o Tecnécio 99 (99Tc)
intravenosos.
 Se considera que el pulmón derecho
contribuye con un 55% de la función
pulmonar total, y el izquierdo con el resto.

35. Segunda Etapa
Gammagrafía de Ventilación-Perfusión
 Principal Utilidad en Pnemonectomias
(1974)
ppoVEF1 = %VEF1pre * % de Contribución
de radioactividad de Pulmón No Operado
Actualmente =
- ppoVEF1 < 0,8 L contraindica
Fuerte retención de
neumonectomia.
CO2

36. Segunda Etapa
Gammagrafía de Ventilación-Perfusión
 Predicción en Lobectomías
Perdida esperada de Función =
VEF1pre * % de la función pulmonar a
intervenir * # Segmentos del Lóbulo a
resecar / # total segmentos de todo
pulmón.
 No estudio prospectivo que indique valor limite
seguro.
 VEF1 < 0,8 L ó ppo VEF1 < 40% alto riesgo.

37. Segunda Etapa
- Igualmente se puede establecer el
ppoVEF1 a través de DLCO aplicando
la formula anterior.
Entonce
s
ppoVEF 1 < 40% - ppo DLCO < 40%
Tercera Etapa

38. Tercera Etapa
 Pacientes de Alto Riesgo por HC y
pruebas anteriores.
 ¿En que consistente?
Pruebas de Esfuerzo
 ¿Por qué?
 Pacientes con un consumo máximo de
oxígeno (VO2max) > a 15 mL/kg/min o
capaces de subir 75 escalones tienen un
riesgo de complicaciones aceptable

39. Pruebas de Ejercicio
  VO2.
Son un reto al sistema
cardiorrespiratorio para determinar la
 VO2 pico
reserva con la que el paciente cuenta.
VO2 máximo.
 Se somete al sujeto a cantidades cada
vez mayores de DCO2
ejercicio
(incrementales) y por lo tanto de
 Ventilación Minuto
demanda de oxígeno en una prueba
limitada por tiempo o por síntomas.
EKG PANI FC SAT O2
GASES EXALADOS

40. Pruebas de Ejercicio
 VO2: consumo de oxígeno.
 VO2max: cuando la VO2 ya no puede
aumentar, alcanza una meseta a la cual se
le conoce como VO2max y representa el
límite de la capacidad del sistema
cardiorrespiratorio del paciente estudiado.
 VO2 pico: cuando el paciente tiene que
interrumpir el esfuerzo por fatiga o disnea
antes de que la curva de consumo alcance
una meseta

41. Pruebas de Ejercicio
Tipos de Pruebas
1. Demanda Fija:
o Objetivo Fijo, son + ó -.
o Ideal si no se cuentan con pruebas
completas peri-operatorias.
Caminata
Escalones
6 min.

42. Pruebas de Ejercicio
Validación de Pruebas
 Caminata 6 min < 323 mts +
incapacidad subir 44 escalones
aumenta riesgo muerte POP.
 Incapacidad subir > 25 escalas
89% complicaciones POP cardio-
pulmonares.
 No subir > 50 escalas VPP 80%.

43. Pruebas de Ejercicio
2. Pruebas Incrementales
 Buscan valorar VO2, VO2 max y VO2
pico.
 Valores Absolutos de VO2 max:
 Pneumonectomias = > 20 ml/Kg/min ó >
Morbilidad del 100% con VO2 < 15 10%.
75% del predicho Morbilidad <
ml/kg/min
 Lobectomias 15 ml/kg/min.
 < 10 ml/kg/min contraindica cualquier tipo

44. Pruebas de Ejercicio
 VO2 max expresado en relación a
predicho:
VO2 max predicho = 5.8 X peso del pte +
151 + 10.1 W ( carga de trabajo)
 Complicaciones POP a 30 días.
• Relación VO2 max > 75%, no complicación
en >90%.
• < 43% , no complicación en < 10%.
Exercise capacity as a predictor of postoperative
complications in lung resection candidates. Am. J. Respir.
Crit. Care Med., Vol 151, No. 5, 05 1995, 1472-1480.

45. Pruebas de Ejercicio
¿Qué otra información me ofrece?
 VO2 max es el principal determinante
de los cambios Pos Quirúrgicos en la
Función Pulmonar a largo plazo
VEF 1 y DLCO no se modifican
sustancialmente tras resección de
parénquima
Capacidad de Consumo de O2 si
se modifica significativamente

46. Enfoque de Etapas
 No son una camisa de fuerza cuando se
realiza una valoración Pre Cx.
1. Si cuenta con todas estas pruebas, siga
el orden de acuerdo al contexto.
Continúelos hasta rechazo u aceptación
Cx

47. Enfoque de Etapas
2. Aplicar las pruebas de Ejercicio más
pronto con determinación de VO2
Objetivo = Ahorrar exámenes
gammagraficos que son mas
costosos.

48. Enfoque de Etapas
3. No cuento con pruebas
Incrementales, no VO2 max
Prueba de Esfuerzo Fija con altura
de escaleras.
No estandarizado
Correctamente y por lo tanto
gran variabilidad en sus
resultados.
Preoperative assessment for lung cancer
surgery. Curr Opin Pulm Med 2005; 11: 301-
306.

49. Evaluación Preoperatoria Final
 3 Aspectos Relevantes a tener en
cuenta:
1. Revisar la valoración Inicial y
resultados del Test. Evaluación
Tipo de Paciente
Todos los Pacientes VEF1 mínimamente,
tolerancia al ejercicio.
ppoVEF1 < 40% DLCO, V/Q, VO2 max, PE
Pacientes con cancer Considere los 4: efecto
masa, efecto metabolico,
metastasis, medicaciones.
EPOC Gases Arteriales,
Fisioterapia, Uso de
Broncodilatadores.

50. Evaluación Preoperatoria
Final
2. Dificultad para intubación
Endobronquial.
 Evaluación de la Vía Aérea.
 Rayos X de Tórax es el predictor de
intubación endotraqueal difícil.
 TAC

51. Respiratory Medicine (2004) 98, 598–605 J Ayub Med Coll Abbottabad 2005;17(4)

52. Evaluación Preoperatoria
Final
3. Predecir desaturación durante
Aislamiento Pulmonar.
Principales factores asociado a pobre tolerancia
Pobre Sat O2 durante ventilación de 2 pulmones,
particularmente en posición en decúbito Lateral
(Principal)
% de ventilación o Perfusión en Pulmón No dependiente
durante Escanografia V/Q.
Toracotomía de Lado Derecho
Espirometria normal Pre Operatoria o Enf Restricitiva
Pulmonar
Posición Supina durante la Ventilación de un solo Pulmón

53. Estrategias de Separación
ntt
12 cm
2 cm
ntt
5cm
Bronquio izq
Bronquio dch
Tubo doble luz Tubo traqueal y
Bloqueador bronquial
• 18 -24 anillos

54. INDICACIONES DE VSP
ABSOLUTAS
1. Proteger el pulmón sano de la patología del
pulmón enfermo
Hemorragia, Infección (abscesos, quistes
infectados), lavado pulmonar unilateral
2. Control de la ventilación a un sólo pulmón
Fístula broncopleural o broncocutánea, quiste pulmonar
o bula, disrupción mayor, trauma del árbol
traqueobronquial, enfermedad pulmonar unilateral con
hipoxemia que amenaza la vida
3. Lavado broncopulmonar unilateral

55. INDICACIONES
RELATIVAS
1. Prioridad alta
Neumonectomía
Lobectomía superior
Cirugía de aneurisma de aorta torácica
Transplante pulmonar
2. Prioridad media
Facilitar la exposición
Lobectomía media e inferior y segmentectomía
quirúrgica, evitar el trauma
Cirugía esofágica
pulmonar y mejorar el intercambio
Cirugía espinal torácica
3. Prioridad baja
de gas
Toracoscopia diagnóstica

56. TÉCNICAS DE SEPARACIÓN
PULMONAR
TUBOS DE DOBLE LUZ
Historia
 1940 Eric Carlens aislamiento pulmonar
para cx de tórax
 1952 Bjoerk uso en 500 pacientes
 1962 Frank Robertshaw, menor trauma
 1978 Mallinckrodt, desechables

57. Tubo de doble luz - Carlens

58. TUBOS DE DOBLE LUZ
Tubo de Carlens
 Reutilizable
 Gancho carinal. Traumático
B T
 Inflado asimétrico del
manguito
 Bajo volumen/alta presión
 Gran espacio muerto. Resistencia
elevada al flujo

59. Tubo de doble luz -
Robertshaw
Curvatura proximal orofaríngea y
curvatura bronquial distal

60. Tubo de doble luz bronquial
Mallinckrodt – Bronco-Cath®

61. TUBOS DE DOBLE LUZ
PVC
 No gancho carinal
T B
Luces más anchas
Manguito bronquial azul
Alto volumen /baja presión

62. ANATOMÍA DEL TDL

63. TDL DERECHO VS IZQUIERDO
 “El bronquio NO operado debe ser intubado”
 Anomalías anatómicas del LSD
 TDL izquierdos para “todas” las cx excepto:
- Bronquio izquierdo con anatomía
distorsionada
- Neumonectomía izquierda
- Disrupción del árbol traqueobronquial
izquierdo
- Transplante unipulmonar izquierdo

64. TDL
Tubo endotraqueal
 Tamaños TDL (Fr.)
◦ 41,39,37,35,32,28,26 F
(DI* mm)
6.0 26
6.5 28
7.0 32
7.5 35
8.0 37
8.5 39
9.0 41

65. SELECCIÓN DEL TAMAÑO
Ancho Tráquea Diámetro TDL Izquierdo
(mm) Bronquial (mm) (Fr.)
≥18 ≥12 41
≥16 12 39
≥15 11 37
≥14 10 35
≥12.5 <10 32
≥11 NA* 28
NA NA 26

66. TDL
 Tamaño según talla
◦ 140 a 169 cm: 35-37F Tamaño del
◦ 170 a 184 cm: 37-39F
Estatura
◦ 185… : 39-41F TDL (Fr.)
<1.52 cm 32
 Profundidad
Mujeres <1.60 cm 35
◦ 170cm: 29cm
>1.60 cm 37
 Cada 10 cm, 1cm mas o menos de profundidad
<1.70 cm 39
Hombres
>1.70 cm 41

67. Diámetros comparativos TLS Vs.
TDL

68. TÉCNICAS DE INSERCIÓN
 A ciegas
 Guiada por FBC

69. CONFIRMACIÓN CLÍNICA

70. CONFIRMACIÓN CON FBC

71. CONFIRMACIÓN CON FBC

72. MALA POSICIÓN DEL TDL
EL borde superior del neumotaponador bronquial no es visible
desde la carina
Herniación del neumotaponador bronquial hacia la carina*
Reposicionamiento del TDL durante la cirugía por pobre
aislamiento pulmonar
TDL derecho: Ausencia de alineación entre la ventana de
ventilación para el lóbulo superior derecho con el origen del
bronquio para el lóbulo superior derecho*
TDL en el bronquio equivocado: TDL derecho en el bronquio
principal izquierdo o TDL izquierdo en el bronquio principal
derecho*

73. MALA POSICIÓN DEL TDL

74. FIBROBRONCOSCOPIO Y
TDL

75. COMPLICACIONES
 Alta incidencia de mala posición
 Trauma de vía aérea
 Alteraciones hemodinámicas
 Falla en intercambio gaseoso
 Ruptura bronquial

76. CAMBIO A TUBOS MONOLUMEN
 Gran precaución
 Preoxigenación
 Relajación muscular
 Estiletes, máscara facial y succión
 Bajo visión directa
 Uso de intercambiadores (Cook®)

77. BLOQUEADORES
BRONQUIALES
 Dificultad al colocar TDL
◦ Niños – Baja talla
◦ VAD anticipada
◦ Laringectomizados o traqueostomizados
 Diferentes tipos
◦ Catéter de Fogarty
◦ Tubos Univent
◦ Bloqueador de ARDNT
◦ Cohan - Fuji

78. BLOQUEADORES
BRONQUIALES

79. CATÉTER FOGARTY

80. BLOQUEO CON FOGARTY
 Bloqueo intraluminal

81. TUBOS UNIVENT

82. TUBOS UNIVENT
 Niños
 Requiere FBC
 Intubación difícil
 Mas sencillo y rápido
 Tamaños 6.0 a 9.0mm DI
◦ Forma oval
◦ Diámetro de canal del bloqueador
2mm
 Permite CPAP o VJ de alta
frecuencia

83. TUBOS UNIVENT

84. COLOCACIÓN UNIVENT

85. UNIVENT

86. BLOQUEADOR DE ARNDT
Catéter 7 -9 Fr
Longitud 65 -78cm
DI 1.4mm
Agujeros de Murphy distales

87. BLOQUEADOR
ENDOBRONQUIAL DE ARNDT
 A través de un TE
unilumen
 Debe ubicarse con
fibroscopio pediátrico
 Adaptador
multipuerto
 7 y 9 French

88. BLOQUEADOR DE ARNDT
INSERCIÓN
 Bloqueador endobronquial a
través del multipuerto Arndt
 FBC por el
multipuerto, pasándolo a
través del asa de la guía de
alambre del bloqueador de
Arndt, bajo visión directa.

89. •Avanzar fibro hasta lugar a taponar
•Fijar fibroscopio
•Liberar asa del bloqueador
•Retroceder fibroscopio e inflar balón
•Confirmar posición con fibroscopio

90. Bloqueador de Arndt

91. BLOQUEADORES

92. BLOQUEADOR DE COHEN
Catéter 9 Fr
DI 1.6mm

93. BLOQUEADOR DE COHEN

94. INTUBACIÓN MONOBRONQUIAL
CON TUBO MONOLUMEN
 Uso de emergencia
 Intubación ciegas
 Éxito del 92%
 Cabeza al lado contralateral
 Rotación del tubo 180 grados

96. Ventilación unipulmonar
 Viene de 1931 inventada por Gale y
Waters
 1933 primera neumonectomía
 Primer problema: altera V/Q =
Hipoxemia
Anesthesiology Clin 26 (2008) 241–272
Current Opinion in Anesthesiology 2011, 24:24–31

97. Perfusión pulmonar
Prueba de perfusión:
Distribución por gravedad
- Zona 1: sin perfusión…espacio muerto
- Zona 2: inicia perfusión
- Zona 3: la perfusión es independiente de la PA
- Zona 4: la diferencia Pa/Pis disminuye el flujo (espiración hasta
volúmenes mínimos o sobrecarga de volumen que eleve la Pis).

98. VPH
50% de shunt, que se ve
compensado por:
- Decúbito lateral
- Manipulación quirúrgica
- Gravedad
- VPH
Activa en el rango PaO2
40-100 mmHg.
Proporcional al grado de
hipoxia
Reduce el shunt un 40%
(<1/2 del GC pulmonar)
Meseta 15seg, pico 4
horas

99. VPH
 Se inhibe por:  Se aumenta por:
- N2O (en el - TIVA
dependiente - Retracción
vasodilata = quirúrgica
<shunt) - Ligar vasos
- Hipotermia
- Hemodilución
- > PAI
Anesthesiology Clin 26 (2008) 241–272
Current Opinion in Anesthesiology 2011, 24:24–31

101. Cambios posicionales de la
ventilación

102. Factores de riesgo para ALI
ALI 2.45% en resecciones y 7.9% en neumonectomías
Mortalidad del 40%!!!

103. ALI
 OLV genera cambios histológicos:
- Congestión vascular
- Engrosamiento alveolar
- Disminuye NO en el dependiente
 En ARDS, <VC mejoran sobrevida independiente
del PEEP…además inhibe progresión de la lesión
 <VC en OLV, < producción de citoquinas (predictor
de mrotalidad) y líquido extravascular
Anesthesiology Clin 26 (2008) 241–272
Current Opinion in Anesthesiology 2011, 24:24–31

104. ALI
 VC 6ml/Kg si FR…10ml/Kg sin FR (>RVP =
>Shunt, volutrauma)
 <VM…compensar con Fr
 Qué protege…<VC o >PEEP?
- Mejor oxigenación y menor shunt
- 6cc/kg, 8cmH2O…sin cambios en oxigenación, y
sin embargo gran reclutamiento sugiriendo
atelectasias
Problema: OLV se asocia a AutoPEEP e
Hiperinflacion dinámica, >PaCO2 y >espacio
muerto…problema en EPOC
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105. Mecanismos ALI – ARDS post
cirugía de resección pulmonar
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Current Opinion in Anesthesiology 2011, 24:24–31

106. Efecto del PEEP extrínseco en el
PEEP total
El desreclutamiento es dañino
En OLV, esar PEEP produce menos atelectasias, atenúa la
injuria preexistente, con o sin <VC, se producen menos
citoquinas

107.  No se sabe cual será el PEEP total en el que trae
AutoPEEP, puede ser < o >
 OLV con PEEP y VC 10ml/Kg, genera AutoPEEP ,
16 cmH2O atrapando 284ml
 Problema: hiperinflación dinámica: colapso
cardiovascular con necesidad de LEV e
inotrópicos
 Por lo general, 3-5 cmH2O de PEEP en un
paciente obstructivo son seguros, 5-10
cmsH2O en el restrictivo
 Lo ideal? Medir PEEP total
Anesthesiology Clin 26 (2008) 241–272
Current Opinion in Anesthesiology 2011, 24:24–31

108. Medir PEEP total con
espirometría en línea

109. FiO2
 La vasodilatación por hiperoxia no es
significativa
 Toxicidad con cambios histopatológicos
parecidos al ALI
 Atelectasias por reabsorción
 Empeora lesión por isquemia-reperfusión
 “Reperfusión hipoxémica” la atenúa
 FiO2 0.8 en inducción y a los 15´ titular a lo
mínimo para SatO2>90%
 La resección baja el shunt y permite <FiO2

110. Vmin e Hipercapnia permisiva
 A <VC, <Vmin y <P ventilatoria = menos
volu/barotrauma
 La hipercapnia asociada atenúa respuesta
de citoquinas y mejora la VPH…objetivo
máx 70 mmHg
 Problemas:
- Se asocia a uso de inotrópicos
- > PIC, HTP, < FSR
- > liberación de catecolaminas endógenas

111. I:E y Fr
 Obstructivos 1:4, Fr 6-8 = menos
AutoPEEP e Hiperinflación dinámica
 Restrictivos 1:1 – 2:1, Fr 10-15 =
maximiza tiempo inspiratorio, < P
pico, < P plateau, pero < Vmin, >
espacio muerto, < ventilación alveolar
y > PaCO2
 Tener en cuenta: a <VC y >Fr, >
AutoPEEP…casi nunca significativo

112. Ppico y Pplateau
 Ppico = compliance dinámica
(depende de VC, tiempo inspiratorio,
#TET, broncoespasmo)
 Pplateau = compliance estática del
pulmón y la caja torácica (refleja P
alvelolar)
 TDL eleva Ppico 55% y Pplateau 42%
 Riesgo de ALI con Ppico >40 y
Pplateau >29 cmsH20

113. Modo ventilatorio
 Flujo inspirado constante
VCV
 Aumento progresivo de
Pva hasta Ppico
 Alta P = ALI…mejor otro
modo
 Flujo máximo inicial según
P programada
VCP  Flujo desascelerante
balanceando la
compliance deprimida
 Distribución homogénea
VC
 En OLV <Shunt, <P y
>PaO2

114. Modo ventilatorio
 VJAF y CPAP
- Mejor que CPAP en
oxigenación
- Se ha aplicado a
ambos pulmones
- <P, <Shunt, >PaO2
- No afecta campo Cx
- Difícil monitorización
de P, VC,
etCO2…riesgo de
barotrauma
 MBE no apoya uno en
especial

115. Efectos del reclutamiento en la
PaO2
FR para desreclutamiento:
- Altas FiO2
- PEEP bajo
- Compresión extrínseca
El desreclutamiento-
reclutamiento lleva a ALI
La atelectasia es
inevitable, solo se
previene parcialmente con
CPAP o VJAF
Reexpansión intermitente
durante OLV disminuye el
edema y las citoquinas
Reclutar
gradual, gentil, con FiO2
baja y un pulmón a la vez

116. Duración de la OLV
 >100 mins = ALI por estrés oxidativo
 Iniciar OLV lo mas cercano a la
apertura pleural
 Recomendaciones:
- Si ventilación protectora lleva a
acidosis respiratoria, HTP, falla
derecha…>VC pero <Fr
- Hiperinflación dinámica: >Tesp,
Hipoventilación permisiva

118. Manejo de hipoxia en OLV…40-
50%

119. Manejo Anestésico (
Toracotomía)
1. Monitoria Anestésico
 Monitoria ASA básica.
 Línea Arterial:
• Vlm latido minuto a minuto.
• Signos de Hipovolemia.
• Estado general función Cardiovascular.
• Estados de bajo gasto Cardiaco (
Sangrado Intra Cx importante)
 ¿ Catéter de Arteria Pulmonar?

120. Manejo Anestésico (
Toracotomía)
Ecocardiografia TEE
• Medición cuantitativa de la función
cardiaca y hemodinámica pre y Pos
clampeado.
Mayoría de cambios Hemodinámicas ocurren
no por la toracotomía
• Apertura Pleura – OLV – Retracción
Pulmonar y Posición del paciente
Cardiac preload: hemodynamic physiology during thoracic surgery.
Current Opinion in Anesthesiology 2011, 24:21–23

121. Manejo Anestésico (
Toracotomía)
Circulación Pulmonar
 Aumento del vlm sanguíneo pulmonar
= Leve dilatación en circulación
pulmonar.
 Presión pulmonar que aumenta leve a
moderado.
 Aun en decúbito PAP dentro rango
muy estrecho.
 Presión de cuña capilar bastante
estable.

122. Manejo Anestésico (
Toracotomía)
Circulación Sistémica
o “Ocurren cambios dramáticos”
1. Gasto Cardiaco ( IC)
3. PVC
• Disminución del GC cuando se abre la
- Cambio bastante sutil.
Pleurasignificancia Estadística .
- No si anestesiado
• Aumento del GCcambio mínimo.
- Precarga con si ventilación
- Explica por que el GC esta
espontanea.
alterado mas por caída de RVP
2. PA
que precarga.
• Caída de la PAM durante Cx ( Tanto PAS
y PAD) Baja resistencia Periféricas.
Current Opinion in Anesthesiology 2011, 24:21–23

123. Manejo Anestésico (
Toracotomía)
Anestesia Regional
• Usada como parte de Anestesia
balanceada. diferencias en
No
• Múltiples técnicasespirometricos
parámetros = Epidural,
Intercostal, Paravertebral. dolor
con ninguna terapia de
regional.
• Disminuye necesidad de Halogenados.
• Analgesia Epidural como estrategia
POP:
• Criticas:
 Debilidad músculos respiratorios en 1015, 2001
Anesth Analg 92:

124. Manejo Anestésico (
Toracotomía)
Manejo Trans Operatorio
Metas Anestésicas en Cx de tórax:
• Extubación Temprana. Buena
función
• Retorno estado consciencia Respiratori
a
 Combinación de agentes,
incluyendo halogenados, permite
esta meta.
 BZD, opioides, RNM.
 Suspender Halogenados si VPH

125. Manejo Anestésico (
Toracotomía)
Inducción Anestésica
o Pre Oxigenación suficiente FiO2
100%
• EPOC ETO2 de 90% se logra a 9 – 10
min.
o Evitar medicamentos que aumente
broncoespasmo ( Adecuada
• Hiperinflación Dinámica
• Ventilación PP Hipotensión en
profundidad Anestésica)
• Neumotórax. EPOC
• Vasodilatación por Anestésicos. e Inducción Anes
• Bloqueo simpático por Anestesia Regional
• Hipovolemia – Isquemia Miocardica

126. Manejo Anestésico (
Toracotomía)
Posición
o > Decúbito Lateral ( supino,
semisupino, semiprono).
o Común hipotensión transitoria al
voltear paciente.
o “Casi imposible evitar mvto de TET”

127. Manejo Anestésico (
Toracotomía)
Posición
- Evitar lesiones nerviosas asociados
Sitio de Lesión y Localización Causa de daño
Brazo dependiente ( Lesiones por -Brazo sobre tórax.
compresión) - Presión en clavícula en espacio
retroclavicular.
- Costilla cervical.
- Migración caudal de rollo
torácico a axilar
Brazo no dependiente ( Lesiones -Flexión lateral de espina cervical.
de estiramiento) - Abducción excesiva de brazo ( >
90⁰)
- Reposición semiprono o
semisupino después de fijado a
soporte

128. Manejo Anestésico (
Toracotomía)
Posición
Rollo en tórax ( No
axila)
Protocolo Cabeza – dedo del pie
Rollo bajo rodillas
( Lesión nervio
Área a Observar Consideración
peroneo lateral)
- Ojo dependiente
- Pabellón Auricular
dependiente
- Brazo Dependiente Plexo Braquial – Circulación.
Pierna ND- Brazo ND Plexo Braquial – Circulación.
Neutro
- Nervio ciatico Pienra ND
Pierna Brazo no
dependiente
- Pierna Dependiente Nervio Peroneo – Circulación
abducido > 90⁰
levemente flejada

129. Manejo Anestésico (
Toracotomía)
Anestesia Regional??
- Clásicamente se ha usado Epidural
Torácico anestésico para pacientes
con respiración espontanea.
- Consideraciones:
 Tolerancia del paciente al procedimiento.
 Bloqueo Anestésico Incompleto.
Plexo Pulmonar Posteriro – Anterior (fibras vagales –
simpaticas)
Nervio Frenico ( Pleura mediastinal – superficie
diafragmatica – Pericardio)

130. Manejo Anestésico (
Toracotomía)
Líquidos Intra Operatorio
• Pulmón altamente susceptible de
acumular liquido intersticial.
Transfusiones??
• Ppal/-Se acepta que en pacientes con
en toracotomías.
• Cantidad de de Hipoxemiaaun muy
riesgo LEV a usar durante
debatido:resección = Hb > 7g/dl.
- Uso conservador de hemoderivados
Cristaloides vs Coloides
como estrategia de disminución
Mínima cantidad de LEV inicialmente: no >
riesgo CPP
1 – 2 lt - Continua Coloides.
Monitoria continua Gasto Urinario.

131. Manejo Anestésico (
Toracotomía)
Emergencia
¿ Puedo despertar al paciente?
• Re intubación en paciente ya extubado
lleva a > Tener en cuenta el
mortalidad POP.
despertar del
• Hay presencia de relajación residual:
Enfisematoso!!
Siempre revertir.
• Estabilidad hemodinámica – paciente
caliente ( T no < 35 grados)
• Adecuada analgesia = Debe pensarse en
el pre operatorio.

133. Manejo Anestésico (
Toracotomía)
Complicaciones Intra Operatorias
1. Hipoxia -Reconocer el
o Problema masproblema de manera
común.
temprana.
o Ventilación combinada ( Convencional –
diferencial) - Mejore parámetros
ventilatorios.
2. Hiper-insuflación Dinámico –al
- Desconecte Auto
PEEP paciente de
• OLV – EPOC – Alta resistencia TET –
Ventilación.
Sobre ventilación – desajuste I:E –
PEEP.
• Caída RV –Efecto Taponamiento

134. Manejo Anestésico (
Toracotomía)
Complicaciones Intra Operatorio
3. Barotrauma
• Sobre distención Alveolar.
• Efecto hemodinámico similar HID.
• Recomendado uso ventilación protectora.
4. Hemorragia
• Control rápido por cirujano.
5. Lesión Orgánica Adyacente
 Irritación o compresión cardiaca.
 Fibrilación Auricular ( Muy comun)
 Lesión Nerviosa ( Laríngeo recurrente, frenico,

135. Manejo Anestésico (
Toracotomía)
Manejo enInmediato en POP (
No desarrollo UCI
usualmente 2 – 4 dia)
2% - 4%en todo paciente llevado a cx de
Ideal Post Neumectomias.
resección.
1% Lobectomías
0,1% - 0,2% luego toracoscopias
Tiempo corto,30 – 50%
Alta Mortalidad:
Metas:
oResistente alFunción Pulmonar POP.
Adecuada tratamiento
o Buena analgesia.
oSangrado POP.
Especial consideración con edema
Pulmonar

136. Manejo Anestésico (
Toracotomía)
Edema Pulmonar
 Usualmente ocurre con PCP normales.
 Patofisiologia aun no clara:
• Disrupción Linfática
• Aumento presión perfusión capilar.
• Daño endotelial.
• Toxicidad por oxigeno.
• Lesiones isquemia y reperfusión
• Micro embolización.