2. Mecanismo de acción
Sitio de acción espinal
Sustancia gris cuerno
dorsal. Láminas I-II-V
µ> δ >
Cousins and Bridenbaugh's Neural Blockade in Clinical Anesthesia and Pain Medicine, 4th
3. Fisiología
Opioides epidurales Grasa Plexo venoso
Acción espinal vs
supraespinal
Difusión por gradiente
de concentración
Depende de:
Liposolubilidad
Volumen
The Role of Intrathecal Drugs in the Treatment of Acute Pain Anesth
Analg 2005; 101:S30 –S43
4. Fisiología
Espacio epidural
Meninges
Duramadre:
Acelular, rica red vascular
Aracnoides: Principal
barrera Relación
permeabilidad es
bifásica
Octanol: buffer 125
Piamadre: Celular.
Poca resistencia
Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 16(4) 2002: 489-505
Anesth Analg 2005; 101:S30 –S43
5. Fisiología
Espacio epidural
Liquido cefalorraquídeo
• Potencia del opioide inversamente
proporcional a la lipofilicidad
Diseminación rostral diferente Hidrofílicos
Igual velocidad
Lipofílicos
Aclaramiento diferente
Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 16(4) 2002: 489-505
Anesth Analg 2005; 101:S30 –S43
6. Fisiología
Espacio epidural
Hidrofílico:
Morfina
Mayor biodisponibilidad
para acción
Cousins and Bridenbaugh's Neural Blockade in Clinical Anesthesia and Pain Medicine, 4th
The site of action of epidurally administered opioids and its relevance to postoperative pain
management. Anaesthesia, 2006, 61, 659–664
7. Fisiología
Espacio epidural
Lipofílico: Fentanil
Bifásico
Menos acción espinal
Mayor absorción
sistémica Acción
supraespinal
Infusión vs bolo
Cousins and Bridenbaugh's Neural Blockade in Clinical Anesthesia and Pain Medicine, 4th
The site of action of epidurally administered opioids and its relevance to postoperative pain
management. Anaesthesia, 2006, 61, 659–664
8. Fisiología
Opioides intratecales
Lipofílicos:
Rápido inicio
Corta duración
Mínima difusión rostral
Hidrofílicos:
Mayor permanencia en LCR
Difusión rostral tardía
Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 16(4) 2002: 489-505
Anesth Analg 2005; 101:S30 –S43
9. Fisiología
Opioides intratecales
Analgesia:
Morfina:
Mayor analgesia espinal
Mayor duración acción
Fentanil-sufentanil:
Rápido inicio
Corta duración
Cousins and Bridenbaugh's Neural Blockade in Clinical Anesthesia and
Pain Medicine, 4th
Anesth Analg 2005; 101:S30 –S43
11. Farmacología
Opioides epidurales
GRADO DE SELECTIVIDADepidurales DE LOS OPIOIDES EN
Opioides MEDULAR
Fármaco Liposolubilidad DOLOR POSTOPERATORIO
Dosis Inicio de Pico Duración Rango de
Opioide
relativa Epidural
acción (min) (min) Intratecal
(horas) infusión
Morfina Morfina
1 2-5 mg Alta
15-30 60-90 Alta
6-24 0,2-0,4 mg/h
Hidromorfona 1.5 0,75-1,5 10-15 20-30 10-18 0.1-0.2 mg/h
Hidromorfona Alta Alta
mg
Meperidina 30
Heroína 25-75 mg 5-10
Alta 15-30 4-6 (20)
Alta 5-20 mg/h
Metadona 80 1-5 mg 10-15 15-20 6-10 0,3-0,5 mg/h
Metadona Moderada Moderada
Fentanilo 600 50-100 5-10 10-20 4-6 25-50 mcg/h
Alfentanilo mcg Muy baja Desconocida
Sufentanilo Sufentanilo 20-50 mcg
1.200 5-15
Muy baja 20-30 Moderada
2-6 10-25 mcg/h
Fentanilo Baja Moderada
Meperidina Desconocida Desconocida
Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 16(4) 2002: 489-505
Anesth Analg 2005; 101:S30 –S43
12. Farmacología
Opioides epidurales + AL
Concentración
Anestésico local Concentración A. L. Opioide asociado
Opioides
Fentanilo 2 mcg / ml
Sufentanilo 0,5 mcg / ml
Bupivacaína 0.25 (%) = 2.5 mg / ml
Morfina 0,05 mg/ml
Hidromorfona 0,01 mg / ml
0.125 (%) = 1.25 mg / Conc. Opioide ídem
Bupivacaína ml
Asoc. Opioide, ídem ant
ant.
0.0625 (%) = 0.625 mg Conc. Opioide idem
Bupivacaína / ml
Asoc. Opioide, idem ant
ant.
Conc. Opioide idem
Ropivacaína 0.2 (%) = 2mg / ml Asoc. Opioide, idem ant
ant.
0.125 (%) = 1.25 mg Conc. Opioide idem
Levobupivacaína /ml
Asoc. Opioide, idem ant
ant.
13. Farmacología
Opioides intratecales
Propiedades farmacológicas opioides intratecales
Opioide Coeficiente Dosis usual Inicio (min) Duración (h) Potencia IT:IV
aceite: agua (mcg)
Morfina 1,4 100-500 45-75 18-24 1:200
Meperidina 39 10-100 mg 2-12 1-7
Fentanil 816 5-25 5-10 1-4 1:10
Sufentanil 1727 2.5-10 5-10 2-6 1:10
Fentanyl y sufentanyl en procedimientos ambulatorios y
cesárea:
Aumentan calidad de bloqueo sensorial, no aumentan
bloqueo motor
Intrathecal Drug Delivery: Pain Physician 2008;11:S89-S104
Anesth Analg 2005; 101:S30 –S43
14. Farmacología
Opioides intratecales
Dosis de opioides según procedimiento
Cesárea Morfina 200ug Fentanyl mejora
analgesia temprana
Ambulatorios Fentanyl 10-25 mcg Mejoran analgesia
Sufentanil 5-12.5 mcg intraOP y POP
inmediata
RTUP Morfina 50ug Equivalente a morfina
100ug
Cirugía ortopédica Morfina 200 a 300ug Buena para RTC,
mayor regular para RTR
Abdominal Morfina 500-600ug Mejor analgesia que
mayor/vascular (AAA) PCA
Toracotomía Morfina 500ug No elimina suplemento
IV
Regional Anesthesia and Pain Medicine 24(3): 255-263, 1999
Anesth Analg 2005; 101:S30 –S43
15. Ventajas opioides
neuroaxiales
• Disminuye requerimiento de AL
Disminuye sus efectos adversos
• No bloqueo sensitivo ni motor
Comparado con analgesia venosa:
Mayor duración de la analgesia
Dosis equianalgésicas menores
Mayor incidencia de: prurito, retención urinaria
Cousins and Bridenbaugh's Neural Blockade in Clinical
Anesthesia and Pain Medicine, 4th
Anaesthesia, 2006, 61, 659–664
16. Ventajas opioides neuroaxiales
27 estudios
645 pacientes
Dosis 100-400 mcg
Disminución dolor en reposo y movimiento por 24 horas
Cx mayor: lumbar>torácica
Br J Anaesth 2009; 102: 156–67
18. Efectos adversos
Prurito
• Incidencia: 0-100%
• Espinal (46%) > epidural (8%) >IV (Morfina 1%)
• Morfina>fentanilo>sufentanilo
• Dosis dependiente
Más común en maternas
Aumenta con epinefrina
Cousins and Bridenbaugh's Neural Blockade in Clinical Anesthesia
and Pain Medicine, 4th
Anesth Analg 2005; 101:S30 –S43
19. Efectos adversos
Retención urinaria
• Morfina intratecal más frecuente aprox. 35%
• Puede aparecer hasta 14-16h después
• No dosis relacionada
Mecanismo
Inhibición plexo sacro parasimpático+ acción analgésica
Cousins and Bridenbaugh's Neural Blockade in Clinical Anesthesia
and Pain Medicine, 4th
Anesth Analg 2005; 101:S30 –S43
20. Efectos adversos
Náuseas y vómito
Incidencia: 30% con administración neuroaxial
Morfina>fentanilo=sufentanilo
Dosis dependiente
Mecanismo
• Efecto sistémico vs. migración cefálica
• Disminución del vaciamiento gástrico
Tratamiento
Dexametasona
Droperidol
Cousins and Bridenbaugh's Neural Blockade in Clinical Anesthesia
and Pain Medicine, 4th
Anesth Analg 2005; 101:S30 –S43
21. Efectos adversos
Depresión respiratoria
Causada por todos los opioides
Incidencia 0.07-0.49%
• Lipofilicos <2h
• Morfina: 6-24h
Factores de riesgo
Mayores de 65 a
Uso de opioides adicionales
Cousins and Bridenbaugh's Neural Blockade in Clinical Anesthesia
and Pain Medicine, 4th
Anesth Analg 2005; 101:S30 –S43
