1. MANEJO ANESTÉSICO DE
CIRUGÍA VALVULAR
CARDIACA Y NO CARDIACA
Andrés Guillermo Barrios Garrido
Anestesiología y Reanimación
Universidad de Antioquia

2. Evaluación del Paciente
 Objetivo: diagnosticar, cuantificar,
evaluar mecanismos y consecuencias.
 Indicaciones de una Intervención se
basa en la evaluación comparativa del
pronostico espontanea y resultados de
la Intervención y las comorbilidades.

3. Evaluación del Paciente
Evaluación Clínica
 Síntomas presentes y pasados.
 Comorbilidades asociados.
 Estilos vida – cambios de clase funcional.
 Calidad de seguimiento de su patología.
 Esta recibiendo anticoagulante?
 Estabilidad Coagulación.
 Trombo-embolismo/ Hemorragia.
 Insufiencia Cardiaca como indicador severidad.

4. Evaluación del Paciente
Ecocardiografia
 Técnica clave para confirmad diagnostico de
valvulopatia, severidad y pronostico.
 Indicado en todo soplo cardiaco, excepto:
• Jóvenes con soplo meso sistólico trivial ( G 1/6)
Lesiones Estenoticas Insuficiencia Valvular
- Determinación Área -Índices Duppler
Valvular Evaluar enfermedad
Cuantitativa : Área orifico
- Índices dependiente deasociada ó regurgitante, FR, Vol R.
valvular de
flujo: Gradiente medio –
aorta ascendente. Doppler Color: Chorro
-
velocidad máxima de flujo regurgitante.
= Valor Pronostico

5. Evaluación del Paciente
Ecocardiografia
• Índices de Dilatación y función VI = Gran factor
pronostico en Insuficiencia Aortica y Mitral.
• Calculo de dimensiones de VI con relación A.SC.
• Ecocardiografia TE:
 Eco TT sub Optima.
 Trombosis.
 Disfunción Protésica – Endocarditis.
Manejo Trans Operatoria.

6. Evaluación del Paciente
Fluoroscopia
• Comprobar presencia de calcificación anular o
valvular ( calcificación vs fibrosis??)
• Cinética de válvulas protésicas.
Angiografía con Radio nucleótidos
• Evaluación reproducible FE.
• Asintomáticos con Insuficiencia valvular
cuando Eco sub optima.

7. Evaluación del Paciente
Pruebas de Esfuerzo ( Ecocardiograma)
 Objetivo = aparición síntomas en pacientes
asintomáticos no evaluables.
 Verdadera utilidad: Estenosis Aortica
asintomáticos.
 Utilidad pronostica.
 Pruebas de Actividad
física ( Rehabilitación)

8. Evaluación del Paciente
Otras técnicas
 TAC
• Cuantificación precisa de calcificación valvular.
• Información pronostica adicional.
• Exclusión Enfermedad Coronaria ( Multicorte)
 RMN
• No Indicada de rutina en enfermedad valvular.
• Alternativa donde eco doppler no se puede hacer.
• Cuantificación precisa de Función
cardiaca, dimensiones y volumen regurgitante.

9. Evaluación del Paciente
Biomarcadores
o Péptido y pro- péptido Natriuretrico cerebral B
Clase funcionalen pronostico.
Puede omitirse y jóvenes sin
o Limitado enriesgo > beneficio. del riesgo.
FR y cuando la estratificación
Disección aorta
Vegetación Aortica
Coronariografia
 Ampliamente indicado para detectar enfermedad
coronaria asociado cuando se programa cirugía.
 Estratifica riesgo y determina necesidad de
revascularización quirúrgica asociada.
Rev Esp Cardiol. 2007;60(6):625.e1-e50

10. Estatificación del Riesgo
 Euro -Heart Survey
• Pte Asintomático = Manejo Medico.
• Sintomático severo = Manejo medico vs
Quirúrgico??
 Manejo quirúrgico Infrautilizado sin
justificación.
Rol de Estratificación del Riesgo de manera
generalizada
A prospective survey of patients with valvular heart disease in Europe: the Euro
Heart Survey on valvular heart disease. Eur Heart J. 2003;24:1231-43.

11. Estatificación del Riesgo
 Ausencia de pruebas científicas a
partir de ECC = Análisis Individual.
 Evaluación del pronostico de una
valvulopatia depende de tipo y la
Historia natural.
 Múltiples factores predictivos de
mortalidad peri operatoria.
Grandes Series de Casos.
 Mejor manera de integración =
Escalas Mutivariables de
mortalidad Operatoria.

12. Estatificación del Riesgo
Euro – Score
• European System for Cardiac Operative Risk
Evaluation.
• Presentado 1998 en Brucelas.
• Cerca 20.000 pacientes = 128 hospitales UE.
European Journal of Cardio-thoracic Surgery 16 (1999) 9±13

13. Estatificación del Riesgo
Euro – Score
• Aunque diseñado para Cx cardiaca en general
ha sido validado para cx de válvula cardiaca.
• Como funciona??
 Euro score Estandar. Fácil de usar, validada.
Paciente muy alto riesgo
 Euro Score Logístico. No sub estima riesgo ( estándar si)
Asume combinación de FR
Generic, simple risk stratification model for heart valve
surgery. Circulation. 2005;112:224-31.

14. Estatificación del Riesgo
Euro – Score
o Bajo Riesgo ( 1 – 2) = 0,8%
Muerte
o Moderado ( 3 – 5) = 3%
o Alto riesgo ( >6) = 11,2%

15. Estatificación del Riesgo
 Euro – Score Logístico
Riesgo de Mortalidad peri Operatoria de
4,69%

16. Enfermedad Valvular
Epidemiologia
 Para 2000 prevalencia de enfermedad
valvular moderada – severa 2,5% en EU.
 Oscilación 0,7% entre 18 a 44 años.
 13,3% en > de 75 años.
 Perfil etiológico ha variado de manera
importante. Valvulopatias
Fiebre Reumática Degenerativas
Aguda Estenosis Aortica
Endocarditis Calcificada – Ins
Ins Aortica – Est Mitral Mitral

17. Enfermedad Aortica
I.Estenosis Aortica
 Valvulopatia más frecuente en Europa y EU.
 Se presenta como estenosis Aortica Calcificada (
2- 7 % población > 65 años)
 En jóvenes = Congénita
Aorta Bicúspide ( 1 – 2% población)
Calcifica rápidamente.
50 – 70% pacientes adultos mayores que
son llevados a cx aortica tiene bivalva ( gran
riesgo disección aortica)

18. Estenosis Aortica
Historia Natural
o Enfermedad crónica progresiva.
o Periodo asintomático largo = Compensación (HVI)
o Supervivencia libre de síntomas a los 2 años: 20
Si angina y sincope sobrevida
– 50%.
sin Cx es < 2 años si presenta
Fibrosis MiocardicaCardiacaregular resultado POP)
Falla e HVI (
o Sintomatología en Estenosis severa ( AV < 1 cm2)
• Angina (50 – 75%) = Enfermedad coronaria 25 – 50%
• Sincope : Síntoma inicial 15 – 30%

19. Estenosis Aortica
Fisiopatología
Lesión Estenotica
Presión Sistólica VI Alto Gradiente
aumentada de presión
Transvalvular
Disfunción Diastólica
Aumento Tensión VI
Hipertrofia VI Aumento VO2 Miocadica
Concéntrica
Deterioro Función
Contráctil

20. Estenosis Aortica
Fisiopatología
 Aumenta contribución de la sístole auricular al
llenado VI ( pasa de 15% a 40%).
 Que lleva a Falla Cardiaca?
Precarga Vlm Sistólico caePoscarga
VEDVI aumenta ( crónicamente)
PAI – PCP elevadas
Edema agudo de pulmón -de Impedancia
Mecanismo agotado: Aumento ICC
FA ó BRHH. y tensión por Estenosis

21. Estenosis Aortica
Estadio Final
 Aumento VO2 .
 Disminución de flujo sanguíneo/ grm ( masa
muscular no aumenta vascularización).
 Vasodilatación coronaria limitada aun sin enf
Empeora al
coronaria.
aumentar
 Se Supera presión perfusión coronaria (
FC!!!! = > Disfunción
Aumento EDVIP) = Isquemia
diastólico

22. Estenosis Aortica
Diagnostico y Clasificación
Grado Área Valvular Gradiente Velocidad del Relación
Medio Jet AVE/TSVI
Normal > 2 – 4 cm2
Leve >1,5 cm2 < 20 mmHg 2,6 – 2,9 m/s >0,5
Moderado 1,0 – 1,5 cm2 20 – 40 mmHg 3,0 – 4,0 m/s 0,25 – 0,5
Severo < 1,0 cm2 > 40 mmHg > 4,0 m/s < 0,25
Determinan
Ideal teórica para
cuantificar grado Conducta

23. Estenosis Aortica
Indicaciones de Cirugía
Rev Esp Cardiol. 2007;60(6):625.e1-e50

24. Estenosis Aortica
Valvuloplastia con Balón
 Terapia Puente hacia cirugía en paciente
hemodinamicamente inestable con alto riesgo
quirúrgico ( IIb)
 Estenosis Aortica severa sintomática que
precisa Cx mayor de manera urgente no
cardiaca ( IIb)
 Como medida paliativa donde Cx
contraindicada.

25. Estenosis Aortica
Tratamiento medico
• Manejo activo de enfermedad Arteria -
Esclerótica.
• Paciente sintomático requiere cx precoz.
• Tratamiento medico no retrasa la opción
quirúrgica.
• Encaminado en disminuir VO2 y remodelación
Miocadica:
Digitalitos Indicada siempre profilaxis
Diuréticos Para endocarditis.
IECAS – ARA II

26. Estenosis Aortica
Evaluación Pre Operatoria
• Exámenes: orientado a buscar arritmias –
isquemia – grado EA - Repercusión
Hemodinámica ( EKG, Ecocardiografia)
EA moderada a severa asintomática
EA severa sintomática =
• Angiografía coronaria:
Evaluación muy cuidadosa si Cx de alto
Posponer Cx no cardiacaCx bajo y
riesgo ( posible cambio válvula)cirugía cardiaca debe
y
 Todo paciente > 40 años llevado a
tener coronariografia pre Cx . válvula
llevar a cambio de
riesgo ( Retrasar Cx cardiaca) (IIa)
 Todo paciente con pruebas de stress positivas para
isquemia si Cx cardiaca.
• Ojo: AHA/ACC la EA severa sintomática es un FR
para morbilidad cardiaca peri operatoria.
American Collage of Cardiology, 2007

27. Estenosis Aortica
Manejo Anestésico
 Objetivos:
• Adecuada RVS
• GC el cual es fijo en EA: Precarga Optima.
• FC ideal entre 60 – 70 lpm ( no < 40/min) =
favorecer llenado diastólico y mejorar FE.
• Ritmo Sinusal: Arritmias pobremente tolerada.
 EA son altamente dependiente de precarga:
Adecuado vlm circulante.
 Hipotensión tratarse rápidamente: Alfa
Agonistas ( Fenilefrina – Norepinefrina)

28. Estenosis Aortica
Técnica Anestésica
Epidural
Espinal Única
Continua
General
 Evitar Ketamina la cual
puede aumentar FC y
pobremente tolerada. Ventaja de control
Espinal Pentotal puede disminuir
 Continua hemodinámico
precarga e Inotropismo
 Propofol reduce precarga y
Titulación Anestésica
contractibilidad. -Etomidato
- Opioides
- Midazolam

29. Estenosis Aortica
Monitoria Peri Operatoria
 Monitoria ASA básico establecido.
Ecocardiografia TE
 PAI –En todo procedimiento quirúrgico ende estado
CVC altamente dependiente
clínico previoconriesgo quirúrgico.
pacientes – alto riesgo de isquemia
miocardico, infarto y alteración
 Catéterhemodinámica importante ( IIa)
Arteria Pulmonar en cirugía no
cardiaca es controversial = No mejora
resultados POP en EA.
HVI subestima la verdadera precarga por
CAC

30. Estenosis Aortica
Consideraciones Especiales
La reanimación CP en estos pacientes es
bastante inefectiva.

31. Insuficiencia Aortica
Etiología
• Daño o disfunción de valvas.
• Distorsión o dilatación de la raíz de la aorta.
Enfermedad Reumática Dilatación Raíz Aortica o
Aorta bicúspide Congénita
• 220 pacientes 1993 – 2005 con IA:
 57% IA aislada – 43% doble lesión aortica.
 62% debido a Aorta Bicúspide – 20% Endocarditis.
 Sin enfermedad valvular: 74% sin causa – Marfan 12%
 Otras causas = Disección aorta A traumática, calcificación
senil ( EA y algún grado IA)
Circulation 2006; 114 (5): 422 - 429

32. Insuficiencia Aortica
Historia Natural
• Mal pronostico si no hay intervención.
• Escasa tolerancia hemodinámica ( EDVIP).
• Edad, Diámetro Telediastolico ( > 50 mm ó >
25 mm/m2) ó Vlm y FE en reposo son
predictores de pronostico clínico.
• IA crónica = Asintomática.
Disfunción VI < 1,3%/año, muerte súbita <
0,2%/año, Sintomatología 4,3%/año.

33. Insuficiencia Aortica
Historia Natural
• IA aguda = Dolor torácico, Disnea y Choque
cardiogenico.
• Progreso rápido: Taquicardia, angina y
arritmias ventriculares y supraventriculares.
• Predicción de complicaciones ( ruptura,
disección y muerte):
 Diámetro de raíz aortica ( > 6 cm)
 Válvula Bicúspide.
 Ectasia Anulo Aortica.

34. Insuficiencia Aortica
Fisiopatología
• Desencadenante = Sobrecarga del Vlm VI
Tensión de la Pared de VI
Aumento trabajo , Fracción regurgitante
60% de FE
Gasto Cardiaco Mantenido
• Aumento FC
• Aumento Trabajo VI

35. Insuficiencia Aortica
Fisiopatología
¿ Consumo O2 Miocardico?
 Aumento de PDFVI disminuye perfusión
endocardica.
 Caída de la PAD en aorta.
VO2
Isquemia Miocardica
DO2

36. Insuficiencia Aortica
Fisiopatología
 IA Crónica Mejor tolerado:
• Sobre carga VI crónica.
• Hipertrofia excéntrica – Dilatación VI.
• Disminución de la tensión en Pared VI.
• Balance de Oxigeno mantenido largo tiempo.
• El aumento VDFVI causa leve aumento PDFVI.
Paciente asintomático pero función
Miocadica comprometida

37. Insuficiencia Aortica
Evaluación y clasificación
 Usualmente Soplo Diastólico.
 Presión Pulso elevada.
 Ecocardiograma clave diagnostica: Mapa doppler
color ( Ancho Chorro Ins y tracto salida VI)
Grado Ancho Jet Ancho Jet/ TSVI
Leve < 4 mm < 25%
Moderado 4 – 7 mm 25% - 46%
Moderado a severo 8 – 10 mm 47% - 64%
Severo > 10 mm > 65%

38. Insuficiencia Aortica
Indicaciones de Cirugía

39. Insuficiencia Aortica
Evaluación Pre - Operatorio
 Paciente asintomático + IA leve = Pequeño riesgo
Cardiovascular.
 Sintomático + IA severo ( III – IV) = Gran aumento
Morbi/Mortalidad Operatoria.
Requiere manejo y valoración por Cx cardiovascular
previa a Intervención No Urgente ( Ia)
 Placa de rayos X tórax ( tamaño) + EKG (ritmo)
 Ecocardiografia = Severidad, dimensiones cardiacas
y función sistólica; tamaño de raíz aortica.

40. Insuficiencia Aortica
Evaluación Pre – Operatorio
 Si pacientes Asintomático y lleva vida normal:
No mas examanes.
 Paciente sintomático y sedentario = Prueba de
esfuerzo para evaluar estado funcional y efecto
hemodinámico al ejercicio.
 Cateterismo cardiaco: Mismos criterios que
estenosis mitral ( > 40 años si Cx cardiaca)

41. Insuficiencia Aortica
Manejo Pre Operatorio
• Tipo de Cirugía No cardiaca es el mayor
determinante en la evolución del riesgo y el
 Agentes Inotrópicos con IA mal
tratamiento pre operatorio.
tolerada.
• Cx menores = No intervenciones.
 IECAS si no se contraindica.
 Beta Bloqueadores: Retrasan
progresión de dilatación aortica ( Ojo
• Cx no cardiaca mayores = Control estricto de
con aumento de vlm regurgitante)
todas variables fisiológicas mencionadas.

42. Insuficiencia Aortica
Manejo Anestésico
 Objetivos:
• Mantener FC elevada
• IA severa + falla cardiaca = PAP
• Baja Poscarga ( Mejorar eyección del VI)
• Administración de Vaso-
• Ritmo Sinusal.
activos.
• Administración de grandes
 Ninguna Técnica es contraindicada, importante
cantidades de Líquidos
estabilidad hemodinámica.
OJO: PCP sub estima precarga
 Monitoria según ASA
 Monitoria Invasiva

43. Estenosis Mitral
Introducción
• Origen Congénita – Adquirida.
• Prevalencia de Fiebre Reumática ha disminuido
en países desarrollados.
• Países subdesarrollados aun principal causa de
estenosis mitral.
• Problema de salud publica.
• Es la principal lesión valvular en Embarazo.
• Otras: - LES
- Artritis Reumatoide.,
- Mixoma Auricular
- Sarcoidosis.

44. Estenosis Mitral
Historia Natural
• Paciente asintomático = Progresión muy variable
con deterioro súbito.
• Sintomatología inicia una vez área valvular < 2,5
cm2.
• Disnea con ejercicio = Síntoma más común y
aparece con área < 1,5 cm2, fatiga, palpitaciones y
hemoptisis.
• Evento desencadenante:
• FA -Embarazo. -Anemia
• TEP - Tirotoxicosis. - Sepsis

45. Estenosis Mitral
Fisiopatología
• Área Valvular normal: 4 – 5cm2.
• Cuando orificio < 2 cm2: Gradiente Presión AI y
VI aumenta ( Mantener flujo transvalvular)
• < 1 cm2: Severa Incremento PAI:
 Congestión venosa Pulmonar. Llenado Pasivo VI
 Edema Pulmonar.
 HTP.
Contracción
 Falla Cardiaca Derecha. Diástole
Auricular

46. Estenosis Mitral
Fisiopatología
 Ventrículo Izquierdo:
• No sobrecarga de Presión ó
Volumen
• Contractibilidad alterada por
interdendencia VD
Falla Cardiaca Derecha

47. Estenosis Mitral
Evaluación
 Ecocardiografia principal método para evaluar
severidad y consecuencias anatómicas.
 Medición por Planimetría Bidimensional,
gradientes transvalvular por Doppler.
Grado Área Valvular Gradiente Medio
Normal 4 – 6 cm2
Leve 1,5 – 2,5 cm2 < 5 mmHg
Moderado 1,0 – 1,5 cm2 6 – 12 mmHg
Severo < 1,0 cm2 > 12 mmHg

48. Estenosis Mitral
Indicaciones Cirugía
• Tipo de tratamiento y momento se deben
decidir en función de características clinicas,
anatomía valvular, experiencia en CMP
• ¿ Como evaluar anatomía favorable para CMP?
Sistema Clasificación Sistema Puntuación
Wilkins Cormier

49. Estenosis Mitral
Intervención Quirúrgica
• Solamente en estenosis clínicamente
Recomendación IIa
significativa ( AV < 1,5 cm2)
• Cambio Embolismo mitral con características (
-Historia de válvula
- FA reciente o
IB) Paroxística
- Clinicas: Edad Avanzada, Historia previa
PASP > 50 mmHg.
-comisurectomia, NYHA IV, FA, HTP severa.
Necesidad de Cx
mayor No cardiaca Wilkins > 8, Grado 3 de Cormier (
Anatómicas: Indice
- Deseo de
calcificación válvula), Área valvular muy pequeña,
Embarazo
Insuficiencia Tricuspidea Severa.

50. Estenosis Mitral
Contraindicaciones para CMP
• Área Valvular < 1,5 cm2.
• Trombo en aurícula izquierda.
• Insuficiencia Mitral Asociada.
• Calcificación severa bicomisural.
• Ausencia fusión comisural.
• Enfermedad concomitante de válvula aortica y
tricuspidea.
• Enfermedad coronaria que requiera Cx.

51. Estenosis Mitral
Resultados Quirúrgicos
CMP Cx Conservadora
Cambio
-Mínimo > 100% área - Comisurectomia
Valvular
valvular. Abierta con CEC.
-Mortalidad
-Éxito depende de -Corrige fusión
operatoria 3 –
experiencia técnica. comisura y aparo
10%.
- Fracaso: 1 – 15% subvalvular.
- Correlación
- Supervivencia sin - > pacientes
edad, clase
síntomas 35 – 70% 10 Jóvenes.
funcional,
– 15 años. - Buenos
función VI, enf
- Si síntomas: Re resultados a largo
coronaria.
estenosis. plazo.

52. Estenosis Mitral
Evaluación Pre Operatoria
• Basado en datos HC, EF, Radiografía tórax, EKG y
Ecocardiograma.
• Eco TE en sospecha de trombo auricular.
• Cateterismo cardiaco indicado si marcada
discrepancia entre síntomas y hallazgos
ecocardiograficos.
EM leve y buena EM severo ó HTP
tolerancia ejercicio = aumenta
Bajo riesgo morbilidad Peri
Operatoria

53. Estenosis Mitral
Evaluación Pre Operatoria
• Mayoría de estudios de riesgo en EM son en
maternas: -FA.
- Pulso débil con baja PP.
 Área Valvular < 1,5 cm2 - Soplo diastólico
 Eventos Cardiaco ( Arritmias, edema pulmonar, ECV)
- IY
antes de embarazo. - Crépitos pulmonares.
- Tolerancia al ejercicio (
 Clase Funcional.
Objetivamente)
 HTP severa ( Mortalidad hasta 40%)
• Buscar signos de descompensación.

54. Estenosis Mitral
Evaluación Pre Operatoria
 CF adecuada, asintomáticos + Cx bajo o
moderado riesgo = No mas examanes.
 Cx riesgo alto ó Sedentarismo = Exámenes
funcionales Síntomas Severos: Cancelar
Cx.
 EM severa, asintomático y/o sedentario =
Pruebas de función con eco de stress +
Coronariografia.

55. Estenosis Mitral
Manejo Pre Operatorio
• Control FC, Ritmo y Anti coagulación (riesgo
embolismo si AI > 50 mm)
• Warfarina – Beta Bloqueadores – Digoxina –
Bloqueadores Canales Ca
• Pacientes con FA difícilmente convierten a RS
Rotar a Heparina días
con cardioversión en EM severa.
antes de Cx
• EM con cavidades moderadamente dilatada
cardiovertir farmacológicamente pre Cx.

56. Estenosis Mitral
Manejo Pre Operatorio
• Valvuloplastia Percutánea con balón:
 Orificio valvular efectivo < 1,5 cm2.
 HTP importante con alto riesgo de falla derecha.
 Pacientes jóvenes programados para cx no
cardiaca urgente.
 Contra indicado: Calcificación valvular, Trombos
intracavitario

57. Estenosis Mitral
Manejo Anestésico
 Objetivos:
• FC controlada idealmente RS.
• Evitar Vasodilatación Sistémica.
• Precarga y volemia mantenida sin aumentar PAI y
PCP.
 Hipotensión y Taquicardia mal toleradas.
 HTP: Acidosis, Hipercapnia e Hipotermia
Falla Cardiaca
Derecha

58. Estenosis Mitral
Manejo Anestésico
 Técnica Anestésica depende tipo paciente, Cx
y experiencia.
Manipulación Poscarga si
 Conductiva no Cardiaca Derecha se evita
Falla contraindicada si
hipotensión.
 Monitoria depende severidad
EM, HTP, comorbilidades y experiencia
anestesiólogo.
 OJO: EM sintomática + HTP = CAP
 Eco TE buena opción.

59. Estenosis Mitral
Manejo Anestésico
 Hipotensión manejada de manera rápida e
idealmente con Alfa Agonistas.
 Contraindicado relativamente B agonistas.
Recordar todas lesiones Estenosantes
- GC fijo ( estabilidad hemodinámica como
objetivo anestésico)
- No Técnica mejor que otra.
- Manejo Individualizado.

60. Insufiencia Mitral
Epidemiologia y Etiología
 IM se encuentra 1 / 5 adultos y prolapso mitral
en 1% a 3% de la población general.
 Diferenciación entre Disfunción Orgánica vs
Funcional vs Isquémico
 Orgánica: Secundaria a anomalía en estructura
de valvas ( primario)
 Funcional – Isquémica: Secundario enf del VI .
Mal alineación músculos papilares y
dilatación del anillo

61. Insufiencia Mitral
Etiología
 Prolapso Válvula Mitral: 20 – 70% casos.
 Isquemia: 13 – 30%
 Enfermedad Reumática: 3 – 40%.
 Endocarditis: 10 – 20%.
• Ojo: Prolapso solo IM leve y no requieren Cx
 Causa mas común de IM funcional:
 Dilatación Ventricular
 Disfunción Sistólica VI.

62. Insuficiencia Mitral
Historia Natural
• IM crónica: Paciente estable relativamente
asintomático hasta falla de compensación.
• IM aguda: Muy mal tolerada con mal
pronostico.
Mal Pronostico
• Comúnmente: - FA
 Fatiga. - Edad
 Poca tolerancia al ejercicio. - Grado IM
- Dilatación AI
 Disnea que progresa.
- Dilación VI.
- FE baja

63. Insuficiencia Mitral
Historia Natural
• Pacientes con PVM experimentan Taquicardia,
Angina, disnea, fatiga e Hipotensión.
• Ruptura de musculo papilar = Falla Cardiaca
Izquierda con edema pulmonar, disnea, angina y
choque cardiogenico.
Estabilizan pero tienen muy mal
Pronostico a corto plazo = HTP severa

64. Insuficiencia Mitral
Fisiopatología
1. IM aguda no mecanismos compensatorios y
todo vlm regurgitante Aumento PAI: PCP:
Edema Pulmonar.
Cambio vasculatura Pulmonar = HTP
• Aumento trabajo cavidades derechas y falla
Falla Cardiaca derecha
biventricular.
2. IM crónica : Hipertrofia Concéntrica VI –
Dilatación AI.
FD y FS Disfunción Disfunción
normal Sistólica Diastólica

65. Insuficiencia Mitral
Evaluación
• Usualmente soplo sistólico y S3.
• Ecocardiografia como examen principal:
 Mapeo Jet o Chorro de regurgitación (precisión limitada por
flujo) Vena Contracta.
 Orificio regurgitante Área de Superficie de isovelocidad
proximal ( PISA)
Grado Radio PISA
I < 4 mm
II 5 – 7 mm
III 8 – 10 mm
IV > 10 mm

66. Insuficiencia Mitral
Indicaciones de tratamiento
• Cx Urgente en IM aguda.
• Si anatomía favorece y existe experiencia debe
prevalecer Reparación (Plastia) antes de Cambio
Valvular.
• Paciente asintomático Controversial:
 Disfunción VI ( FE < 60% - Dimensión telediastólica >
0.45 mm)
 FA y función ventricular conservada.
 Función Ventricular conservada e HTP

67. Insuficiencia Mitral
Evaluación Pre Operatoria
 Ideal tener de base una Ecocardiografía TE:
OJO
• Anatomía Mitral precisa.
Índices de Función ventricular son dependientes
• Tamaño deFE y FA no son buenos marcadores de
de Carga ( cavidades.
• Función VI Inotropismo en IMPulmonar.
y Presión arteria severa)
 Ojo si causa de IM es isquémica obliga a tener
Angiografía Coronaria.
 EKG para determinar ritmo de base.
 IM severa = No Cx no Cardiaca electiva.

68. Insuficiencia Mitral
Tratamiento Peri Operatorio
 Disminución presiones de llenado = Nitratos y
Diuréticos.
IM funcional ( Isquémica) se
 NTG = Reduce Poscarga y fracción regurgitante.
debe revascularización y llevar a
 Soporteanuloplastia antes de Cx no Optimización
Inotrópico = Hipotensión –
Función sistólica pre Cx.( IIa)
Cardiaca
 Rotar terapia anticoagulante ( Warfarina Heparina)
 Tratar de convertir FA a RS (improbable) = FC
 Falla Cardiaca = IECAS, Beta Bloqueadores ,
Espironolactona.

69. Insuficiencia Mitral
Manejo Peri Operatorio
 Objetivos:
 Similar a IA.
 Mantener FC alta con baja Poscarga = Mejora eyección VI.
 No contraindicaciones de ninguna técnica para Cx no
cardiaca.
 Monitoria según ASA
 Si IM severa con falla cardiaca:
o PAI
o CAP: HTP con ICC Cx alto riesgo y recambio vlm.

70. Insuficiencia Mitral
Insuficiencia Mitral Isquémica
• Restricción de motilidad de valvas secundario
aparato subvalvular limitado: Dilatación –
Disfunción VI ( Pared Posterolateral).
Isquemia del Miocardio
• Patología muy dinámica = IM en ejercicio,
arritmias, HTA. Edema Agudo Pulmonar.
• Examen ideal = Eco de Stress.

71. Insuficiencia Mitral
Insuficiencia Mitral FEVI < 30% sin
IM severa con Isquémica
 IM Isquémica Aguda:
posibilidad de revascularización
•refractario a tratamiento medico y
Ruptura musculo papilar.
• Estabilización Hemodinámica
baja comorbilidad ( IIb)
• Es una urgencia quirúrgica.
• Pésimo pronostico.
 Indicaciones Quirúrgicas en IMI crónica:
 IM severa, FEVI < 30% sometidos a CABG (I)
 IM moderada sometidos a CABG si reparación
viable ( IIa)
 IM severa sintomática y FEVI < 30%.

72. Insuficiencia Mitral
Insuficiencia Mitral Funcional
 Válvulas estructuralmente normales.
 Secundario a cambio geometría VI (
Miocardiopatia).
 Muy común en paciente en falla cardiaca.
 Valoración similar a IMI.
 Manejo Quirúrgico = Evidencia muy limitada.
Anuloplastia Restrictiva

73. Insuficiencia Mitral
Insuficiencia Mitral Funcional
 Mortalidad Peri Operatoria 5 – 18%.
 Ideal combinada con cirugía de remodelamiento
Ventricular.
 Mejora sintomática mas no pronostico
No se corrige la causa de base
 Faltan estudios que permitan realizar
recomendaciones aceptables.