การประเมินผื่นแพ้ยา

1. การประเมินผื่นแพ้ยา
ADVERSE DRUG
REACTION

2. คาจากัดความ
ศูนย์ติดตามอาการไม่พึงประสงค์
จากการใช้ผลิตภัณฑ์สุขภาพ
สานักงานคณะกรรมการอาหารและ
ยา กระทรวงสาธารณสุข เลือกใช้คา
จากัดความขององค์การอนามัยโลก
(WHO)

3. DRUG ALLERGY
ปฏิกิริยาทีเกิดจากภูมิคุ้มกัน
่
ของร่างกายต่อต้านยาที่ได้รับ
เข้าไป

4. SIDE EFFECT
ผลใดๆ ที่ไม่ได้จงใจให้เกิดขึ้น
จากเภสัชภัณฑ์
(pharmaceutical product) ซึง ่
เกิดขึ้นในขนาดการใช้ตามปกติใน
มนุษย์ และสัมพันธ์กับคุณสมบัติ
ทางเภสัชวิทยาของยา

5. ADVERSE DRUG REACTION
การตอบสนองต่อยาที่เป็น
อันตราย และไม่ได้จงใจให้เกิดขึ้น
ซึ่งเกิดขึนในขนาดการใช้ตามปกติใน
้
มนุษย์ โดยไม่รวมถึงการได้รับยา
เกินขนาด หรือการจงใจใช้ยาในทาง
ที่ผิดจนเกิดอันตราย

6. ADVERSE DRUG REACTION
จากคาจากัดความดังกล่าว
ADR ของ WHO จึงหมายรวมทั้ง
การแพ้ยาและอาการข้างเคียงจาก
การใช้ยา ( ADR = Drug
allergy + Side effect )

7. การแบ่งประเภทของ ADR
 Type A (Augmented) ADR
 Type B (Bizarre) ADR

8. T YPE A (AUGMENTED) ADR
เป็นผลจากฤทธิ์เภสัชวิทยาของยา
หรือเมตาบอไลท์ของยา
ไม่มีความจาเพาะในการเกิดกับคนบาง
กลุ่ม
ความรุนแรงของอาการที่เกิดมี
ความสัมพันธ์กับขนาดยา

9. T YPE A (AUGMENTED) ADR
ส่วนใหญ่พบตั้งแต่ขั้นตอนการทดลองยาในสัตว์
มีอุบัติการณ์เกิดสูง
แต่มีอัตราการเสียชีวิตน้อย
สามารถรักษาได้โดยการลดขนาดยา

10. T YPE A (AUGMENTED) ADR
o พิษจากการได้รับยาเกินขนาด เช่น ตับวายจาก
การได้รับ paracetamol ขนาดสูง
o ผลข้างเคียงจากฤทธิ์ทางเภสัชวิทยาของยา
เช่น อาการง่วงนอนของ Chlorpheniramine
เกิดความดันโลหิตต่าจากยาลดความดันโลหิต
เป็นต้น

11. T YPE A (AUGMENTED) ADR
o ผลต่อเนื่องจากฤทธิ์หลักของยา เช่น
ท้องเสียจากการใช้ Antibiotics ที่มีฤทธิ์
กว้าง ทาให้มีการทาลาย bacterial flora
ในทางเดินอาหารและมีการเจริญของเชื้อที่
ดื้อยานั้น จึงทาให้เกิดอาการท้องเสียจาก
เชื้อที่ดื้อยา

12. T YPE A (AUGMENTED) ADR
o ผลจากปฏิกิริยาต่อกันของยาทาให้เกิด
อาการไม่พึงประสงค์ขึ้น เช่น อาการชักจาก
พิษของ theophylline เมื่อใช้ร่วมกับ
Erythromycin หรือ Clarithromycin

13. T YPE B (BIZARRE) ADR
เป็นปฏิกิริยาตอบสนองเฉพาะสาหรับบาง
คน จะเกิดขึ้นกับผู้ที่มีความไวต่อยานั้น
ผลที่เกิดขึ้นไม่สัมพันธ์กับฤทธิ์ทางเภสัช
วิทยาตามปกติของยา
ไม่สามารถทานายอาการที่เกิดขึ้นด้วย
ฤทธิ์ทางเภสัชวิทยาได้

14. T YPE B (BIZARRE) ADR
ความรุนแรงของอาการที่เกิดไม่สัมพันธ์กับ
ขนาดยา ได้รับยาเพียงเล็กน้อยก็อาจเกิด
อันตรายถึงชีวิต
ไม่สามารถสังเกตพบจากขั้นตอนการ
ตรวจสอบความเป็นพิษของยาในการทดลอง
ยาใหม่ หรือทานายฤทธิ์จากสัตว์ทดลองได้

15. T YPE B (BIZARRE) ADR
มีอุบัติการณ์การเกิดต่า แต่ทาให้
เสียชีวิตได้สูง
การรักษาทาได้โดยหยุดใช้ยา

16. T YPE B (BIZARRE) ADR
• Anaphylaxis จากการแพ้ยากลุ่มเพน
นิซิลลิน
• Stevens – Johnson syndrome
จากการแพ้ยากลุ่ม Sulfa

17. OTHER T YPE
• Type C, D และ E
• เข้าใจได้ยากในทางปฏิบัติ

18. การแบ่งตามกลไกการเกิดปฏิกิริยา
Immunologictype
Non - immunologic type

19. IMMUNOLOGIC TYPE
ADR ที่เรียกว่าการแพ้ยา
(drug allergy) กลไกการเกิด
จะเกี่ยวข้องกับระบบภูมิคุ้มกัน

20. IMMUNOLOGIC TYPE
อาการที่เกิดขึ้นไม่มีความสัมพันธ์กับผล
ทางเภสัชวิทยาตามปกติของยา
การตอบสนองของการแพ้ไม่สัมพันธ์เชิง
เส้นตรงกับปริมาณของยา แม้ได้รับ
ปริมาณน้อยๆ ก็สามารถทาให้เกิดการแพ้
ได้

21. IMMUNOLOGIC TYPE
เกิดอาการเมื่อรับยาสักระยะหนึ่งที่นานพอจนยา
สามารถกระตุ้นให้เกิดการตอบสนองทางภูมิคุ้มกัน
จึงจะแสดงอาการ โดยทั่วไปจะใช้เวลา 1-2
สัปดาห์
ลักษณะอาการแพ้ยาที่เป็นปฏิกิริยาทางภูมิคุ้มกัน
ได้แก่ ผื่น หอบ ผื่นลมพิษ anaphylaxis
angioedema

22. IMMUNOLOGIC TYPE
การจัดการปัญหาในกรณี
ของ Immunologic type คือ
ให้หยุดใช้ยา และห้ามใช้ยานั้น
อีกต่อไป

23. NON - IMMUNOLOGIC TYPE
กลไกการเกิดจะไม่เกี่ยวข้องกับระบบ
ภูมิคุ้มกันของร่างกาย
จะเกิดอาการได้ตั้งแต่ครั้งแรกที่
ได้รับยา เพราะเป็นผลจากฤทธิ์ของ
ยาโดยตรง

24. NON - IMMUNOLOGIC TYPE
การจัดการปัญหาทาได้โดยการ
หยุดใช้ยาในกรณีที่รุนแรง หรือหากไม่
รุนแรงอาจใช้วิธีการลดขนาดยา ลด
ความเร็วในการให้ยา หรืออาจให้ยา
ป้องกัน และผู้ป่วยยังสามารถใช้ยา
นั้นในครั้งต่อไปได้

25. ลักษณะผื่นแพ้ยา

26. Maculopapular rash

27. • พบบ่อยที่สุด
• Macule หมายถึง ผื่นที่
มีเฉพาะการเปลี่ยนแปลงสี
ผิว มีขนาดใหญ่กว่า 1 ซม.
• Papule หมายถึง ตุ่มนูน
ที่ผิวหนัง
• มีอาการคันร่วมด้วย

28. Urticaria (ผื่นลมพิษ)

29. • เกิดขึ้นเร็วมาก
• เป็นรอยนูนแดงขนาด
เล็ก คันมาก
• ผื่นค่อยๆ ขยายออก มี
ขอบยกนูน รูปร่างเหมือน
วงกลม แต่มักไม่ครบวง
•บางครั้งดูคล้ายแผนที่มี
ขอบหยักไปหยักมา ผื่น
กระจายทั่วร่างกาย

30. Angioedema

31. • ผื่นลมพิษที่เกิดในชั้น
ผิวหนังส่วนลึกหรือชั้นไขมัน
ใต้ผิวหนัง
• มักเกิดตามเยื่อบุ เช่น
เปลือกตา ริมฝีปาก อวัยวะ
เพศ ซึ่งจะบวมนูนไม่มี
ขอบเขตชัดเจน
•กว่าจะยุบอาจใช้เวลา 2-
5 วัน

32. Fixed Drug Eruption

33. • รูปร่างกลม ขอบชัด สีแดงจัด
จนตรงกลางของผื่นอาจ
เปลี่ยนเป็นสีแดงคล้าหรือสีม่วง
หรือพองเป็นตุ่มน้า
• ผื่นมักจะมีอาการแสบร้อน
เจ็บๆคันๆ
• พบบ่อยที่บริเวณริมฝีปาก
และเยื่อบุตามผิวหนังอื่นๆ

34. • เมื่อได้รับยาที่เป็นสาเหตุอีกใน
ครั้งต่อมาจะปรากฏผื่นที่บริเวณ
เดิมทุกครั้ง
• มักเกิดหลังรับยาประมาณ 30
นาที แต่มักไม่นานเกิน 24
ชั่วโมง
•เมื่อผื่นหายแล้วจะปรากฏรอย
ดาที่บริเวณผื่นนานเป็นเดือน

35. Exfoliative dermatitis

36. • ผิวหนังจะแดงทั่วๆไปคล้าย
MP rash แต่ไม่เกิดอย่าง
รวดเร็ว
• ไม่มีอาการแสบร้อน และไม่
เกิดตุ่มน้าพอง
• ผิวหนังจะค่อยๆ ลอกเป็นขุย
แห้งจนทั่วร่างกาย
• ฝ่ามือฝ่าเท้าจะหนาเป็นแผ่น
กว่าจะหลุดใช้เวลานานกว่า

37. Erythema multiforme

38. แบ่งเป็น 2 ชนิด
o EM minor หรือ EM มีผื่น
ตามผิวหนังร่วมกับผื่นตามเยื่อ
บุ เช่น เยื่อบุตา เยื่อบุช่อง
ปาก จมูก ทวาร อวัยวะเพศ
อีก 1 แห่ง
o ลักษณะเหมือนเป้ายิงธนู
(Target lesion)

39. o EM major หรือที่เรียกว่า
Stevens Johnson
syndrome จะมีผื่นตามเยื่อบุ
มากกว่า 1 แห่ง
o มีอาการค่อนข้างรุนแรงกว่า
อาการนาก่อนเกิดผื่น ผู้ป่วย
จะมีอาการคล้ายไข้หวัด คือมี
ไข้ อ่อนเพลีย ปวดเมื่อยตาม
เนื้อตัว ปวดข้อ
•

40. • ผื่นมักเกิดภายหลังรับยา 5 –
7 วัน
• มักพบผื่นที่ฝ่ามือฝ่าเท้า แขน
ขา และเยื่อบุก่อน จากนั้นจะ
ลามไปที่ลาตัว
• บริเวณเยื่อบุต่างๆจะมีอาการ
มากกว่า โดยพบมีแผลที่เยื่อบุ
ตา ช่องปากจมูก อวัยวะเพศ

41. การประเมิน ADR
อย่างเป็นระบบ

42. ขั้นตอนที่ 1 การวินิจฉัยผื่นแพ้ยา
 ต้องอาศัยความร่วมมือของแพทย์
ในการวินิจฉัยผื่นแพ้ยา ชนิดของ
ผื่นที่ถูกต้อง
 ทาให้การสืบค้นข้อมูลเพื่อหายาที่
สงสัยเป็นไปได้ง่ายยิ่งขึ้น

43. ขั้นตอนที่ 2 การหายาที่สงสัย
หาว่ายาชนิดใดบ้างที่ระยะเวลา
ที่ได้รับยาเข้ากันได้กับ onset ของ
การเกิดผื่นแพ้ยาดังกล่าว

44. ขั้นตอนที่ 3 หาสาเหตุอื่นที่อาจเป็นไปได้
• ยาชนิดอื่นที่ผู้ป่วยได้รับร่วมด้วย
• โรคประจาตัวที่ผู้ป่วยเป็นอยู่ หรือโรคร่วม
อื่นๆ
• หรือเหตุการณ์ประจวบเหมาะอื่นๆ เช่น
การแพ้อากาศ อาหาร สารเคมีอื่นๆ

45. ขันตอนที่ 4
้
การประเมินโดยใช้ ALGORITHM
ที่นิยมใช้มี 3 algorithms คือ
o WHO’s criteria
o Naranjo’s algorithm
o Thai Algorithm

46. THAI ALGORITHM
http://www.slideshare.net/elixer/thaialgorithm-slide-presentation

47. ขั้นตอนที่ 5 การสรุปผลการประเมิน
 ออกบัตรแพ้ยา
 ส่งต่อข้อมูล
 ให้คาแนะนาแก่ผู้ป่วยและญาติ

48. ตัวอย่างการเขียนบัตรแพ้ยา
Penicillin MP Rash 2 ภก.รชานนท์
เพนนิซิลลิน ผืนคันทัวตัว
่ ่ 20/3/52

49. การส่งต่อข้อมูล
เรียนแพทย์ผเกียวข้อง
ู้ ่
ผู้ป่วยแพ้ยา Penicillin มีอาการแบบ MP Rash
แนะนาให้หลีกเลี่ยงการใช้ยาในกลุ่ม Penicillin ครับ
ภก. รชานนท์
20/3/52

50. กรณีศึกษา

51. หญิงไทยอายุ 35 ปี มาพบ
แพทย์ด้วยอาการ คันบริเวณ
เปลือกตาทั้งสองข้าง และบวม
แดง

52. จากรูปเป็นความผิดปกติแบบใด ?
a) MP Rash
b) Urticaria
c) Angioedema
d) Exfoliative Rash

53. ขั้นตอนที่ 1 การวินิจฉัยผื่นแพ้ยา
ผู้ป่วยมีอาการบวมนูนที่เปลือก
ตาทั้งสองข้าง และมีอาการคัน
ร่วม แพทย์วินิจฉัยว่าเป็น
Angioedema

54. ประวัติการใช้ยา
o 3 วันก่อน มีการใช้ยา Paracetamol
(500) 2 tab prn
o 2 ชม. ก่อนพึ่งกินยา Ibuprofen (400)
ไป 1 เม็ด
o ประวัติเคยทาน Paracetamol เป็น
ประจาโดยไม่มีอาการผิดปกติ

55. ยาชนิดใดน่าจะเป็นสาเหตุ ?
a) Paracetamol (500)
b) Ibuprofen (400)

56. ขั้นตอนที่ 2 การหายาที่สงสัย
จากช่วงเวลา และประวัติการ
ได้รับยาของผู้ป่วย ยาที่น่าจะทา
ให้เกิด angioedema ในผู้ป่วย
รายนี้มากที่สุดคือ Ibuprofen

57. ขั้นตอนที่ 3 หาสาเหตุอื่นที่อาจเป็นไปได้
o มียาอื่นที่ใช้ร่วมหรือไม่
o มีโรคประจาตัวหรือไม่
o มีประวัติเคยแพ้ยา อาหาร
หรือสารเคมีหรือไม่
o ถูกทุกข้อ

58. ขั้นตอนที่ 3 หาสาเหตุอื่นที่อาจเป็นไปได้
o ผู้ป่วยปฏิเสธโรคประจาตัว และการใช้ยาอื่น
ร่วม
o ไม่มีประวัติแพ้ยา สารเคมี หรืออาหารใดๆ
o ช่วงนี้ไม่มีการเปลี่ยนเครื่อง สาอางค์ สบู่
และแชมพูที่ใช้

59. ขันตอนที่ 4
้
การประเมินโดยใช้ ALGORITHM
o Thai Algorithm
o จาไม่ได้ว่าเคยใช้ยาในกลุ่ม NSAIDs
หรือเปล่า
o ไม่เคยเกิดการแพ้แบบนี้มาก่อน

60. Ibuprofen Angioedema

61. Ibuprofen Angioedema
Probable (น่าจะใช่)

62. ขั้นตอนที่ 5 การสรุปผลการประเมิน
 ผู้ป่วยแพ้ยา Ibuprofen แบบ
Angioedema
 ผู้ป่วยจาไม่ได้ว่าเคยทานยากลุ่ม NSAIDs
หรือเปล่า จึงบอกไม่ได้ว่าจะแพ้ยาตัวอื่นใน
กลุ่มด้วยหรือไม่
 แนะนาให้หลีกเลี่ยงยาในกลุ่ม NSAIDs
ทั้งหมด

63. การเขียนบัตรแพ้ยา
Angioedema
Ibuprofen เปลือกตาบวม
อัยบูโพรเฟน ทังสองข้าง มี 2 ภก.รชานนท์
้
12/3/52
อาการคันร่วม
แนะนาให้หลีกเลี่ยงการใช้ยาในกลุ่ม NSAIDs เช่น
Aspirin (แอสไพริน), Diclofenac (ไดโคลฟีแนค),
Indomethacin (อินโดเมทาซิน) และ Piroxicam
(ไพร็อกซิแคม)

64. การส่งต่อข้อมูล
เรียนแพทย์ผเกียวข้อง
ู้ ่
ผู้ป่วยแพ้ยา Ibuprofen มีอาการแบบ Angioedema
แนะนาให้หลีกเลี่ยงการใช้ยาในกลุ่ม NSAIDs ครับ
ภก. รชานนท์
12/3/52

65. THANK YOU
FOR ATTENTION

66. ตัวอย่างคาถาม
ที่ใช้ในการสัมภาษณ์ผู้ป่วยและญาติ
เคยแพ้ยาหรือไม่
ถ้าแพ้ ทราบชื่อที่แพ้หรือไม่
ชื่อยาอะไร
ทราบชื่อยาได้อย่างไร
ใครเป็นผู้บอกว่าท่านแพ้ยา
เคยได้รับบัตรแพ้ยาไหม

67. ตัวอย่างคาถาม
ที่ใช้ในการสัมภาษณ์ผู้ป่วยและญาติ
ยาที่แพ้มีรูปร่างอย่างไร
ใช้ยาดังกล่าวเพื่อรักษาโรคอะไร
ได้รับยามาจากที่ไหน รับประทานอย่างไร
ลักษณะอาการแพ้เป็นอย่างไร
เกิดอาการหลังจากใช้ยาไปนานเท่าใด
หรือรับประทานยาไปกี่มื้อก่อนเกิดอาการ

68. ตัวอย่างคาถาม
ที่ใช้ในการสัมภาษณ์ผู้ป่วยและญาติ
อาการที่เกิดนั้นคงอยู่นานแค่ไหน
ตอนนี้ยังมีอาการอยู่หรือไม่
ดีขึ้น หรือ แย่ลง หรือคงที่ อย่างไร
ภายหลังเกิดอาการ หยุดยาหรือไม่
ถ้าหยุดยา หยุดยามานานเท่าไรแล้ว
หรือรับประทานยามื้อสุดท้ายเมื่อไร

69. ตัวอย่างคาถาม
ที่ใช้ในการสัมภาษณ์ผู้ป่วยและญาติ
หลังหยุดยาอาการเป็นอย่างไร
ดีขึ้นไหม
ลองซักถามชื่อยาในกลุ่มเดียวกันว่าผู้ป่วย
เคยรับประทานหรือไม่
ถ้าเคยมีอาการผิดปกติไหม หรือเคยแพ้
ไหม

70. ตัวอย่างคาถาม
ที่ใช้ในการสัมภาษณ์ผู้ป่วยและญาติ
เคยแพ้ยา อาหารหรือสารเคมีอื่นใด
หรือไม่
มีโรคประจาตัวอะไรหรือไม่ มียาที่ใช้เป็น
ประจาอะไรอยู่บ้าง ใช้มานานแค่ไหนแล้ว
ปกติเวลาเจ็บป่วย ซื้อยา ใช้ยาหรือไม่
รักษาที่โรงพยาบาลใด

71. ตัวอย่างคาถาม
ที่ใช้ในการสัมภาษณ์ผู้ป่วยและญาติ
รักษาที่โรงพยาบาลหรือคลินิกใดเป็น
ประจา
ขอดูยาที่ผู้ป่วยใช้อยู่ทั้งหมด