Caso clínico de medicina interna

1. CASO CLÍNICO DE MEDICINA
INTERNA

2. DATOS GENERALES
 Nombre: J.R.R
 Sexo: Masculino
 Edad: 83 años
 Escolaridad: Primaria
 Dirección: Nagua
 Estado Civil: Soltero
 Ocupación: Almacen
 Religión: Católico
 Procedencia: Nagua
 Residencia: Madre vieja
 Nacionalidad: Dominicano
 Información suministrada por: Paciente

3. MOTIVOS DE CONSULTA
1. Dificultad respiratoria
2. Hinchazón de piernas y abdomen
3. Cansancio

4. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
 Refiere paciente que se encontraba ingresado en el hospital hace 8 dias, fue dado de
alta hasta que inicio cuadro clinico caracterizado por disnea de 3 meses de evolucion,
exarcevada hace 4 dias, el cual no tolera el decubito supino, acompañado de edema
de miembros inferiores de 1 mes de evolucion, tambien presenta ascitis de 4 dias de
evolucion, ademas de deblidad general, de igual data, motivo por el cual acude a
este centro, donde previa evaluacion del paciente se decide ingresar con fines
diagnostico y terapeutico.

5. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
 Niñez: Negado
 Adolescencia: Negado
 Adultez: Asma broquial(10
años) EPOC.

6. ANTECEDENTES PERSONALES NO
PATOLÓGICOS
 Antecedentes alérgicos: Negado
 Traumático: Negado
 Transfusionales: Negado
 Hospitalarios: Si, en 1 ocasión
 Quirúrgicos: No
 Medicamentoso: Aspirina 81mg,
Salbutamol 4mg .

7. ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES
 Padre: Fallecido, por causas naturales.
 Madre: Fallecida, por CA de estomago.
 Hermanos: Son 5 hermanos, ocupando el1er lugar,
todos los demas fallecidos, desconoce la causa.
 Hijos: 4 hijos , todos referidos como sanos.

8. HÁBITOS TÓXICOS
 Café: Si, una taza diaria
 Alcohol: No, lo dejo hace 1 años.
 Tabaco: No actualmente,
Exfumador ( hace 35 años).
 Drogas: Negado.
 Te: Si, ocasional.

9. HÁBITAT
 Casa: Block
 Techo: Zinc
 Piso: Cemento
 Servicio Sanitario: Letrina.
 Servicio de agua potable: Tuberia
 Colección de Basura: Ayuntamiento

10. EXAMEN FÍSICO
 Cabeza: Normocefalica, pelo adecuada distribución e
implantación, no cicatrices, no masas palpables, no
hundimiento óseos.
 Ojos: Simétricos, móviles, escleras con adecuada
coloracion, conjuntiva con moderada palidez y ,
pupilas isocoricas, fotorreactivas a la luz.
 Nariz: Simétrica, tabique nasal central, narinas
permeables, no pólipos, no secreciones.
 Oídos: Pabellón auricular normo implantado, conducto
auditivo externo permeable, no doloroso a la digito
presión de los trago, no secreciones.
 Boca: Labios simétricos, mucosa labial y oral humeda,
arcada dentaria incompleta, encías rosadas, úvula
central, amígdalas eutróficas.

11.  Cuello: Simetrico, cilíndrico, móvil, no doloroso, pulsos
carotideos palpables, no adenopatías, tráquea central.
 Tórax: Simetrico, hiperdinamico, ápex en 6to espacio
intercostal con línea axilar anterior izquierda.
 Axilas: Piel homogénea, vello axilar presente, no
masas, no adenopatías.
 Corazón: Ruidos cardiacos irregulares, R1 y R2 de baja
intensidad, no R3, ni R4, no soplos.

12.  Pulmones: Hipoventilados, frémito táctil disminuido, murmullo vesicular
disminuido, sibilantes en ambos campos pulmonares, mas exacervado
en el derecho.
 Abdomen: globoso a expensas de tejido adiposo y liquido ascitico, no
cicatriz, perístalsis positiva 3/5 por minuto, depresible, doloroso a la
palpación profunda en todo el abdomen, mas acentuado en epigastrio,
matidez hepática ausente, matidez en resto del abdomen, no masas, no
visceromegalia.
 Extremidades superiores e inferiores: Inferiores: simétricas, móviles,
no lesiones, con pulsos presentes, levemente disminuidos, edema de
+++ en ambos miembros.

13. DESCRIPCIÓN GENERAL
 Paciente en sedestacion, consciente, orientado en
las 3 esperas del sensorio, afebril, hidratándose,
con buena coloración de piel y mucosa y con
mecánica ventilatoria y cardiaca irregulares.

14. SIGNOS VITALES
 TA: 110/80 mmHg
 FC: 62 l/m
 FR: 26 r/m
 Temp: 37 °C
 Diuresis: Espontanea
 PAM: mm/Hg
 PP: mm/Hg
 Is: %
 TA:
 FC:
 FR:
 Temp:
 Diuresis:
 SpO2:
 PAM:
 PP:
 Is:
Emergencia Sala

15. SUMARIO DE HALLAZGOS POSITIVOS

18. HEMOGRAMA
 Leucocitos:
 GR:
 Hemoglobina:
 Hematocrito:
 VCM:
 HCM:
 CHCM:
 PLT:

19. DIFERENCIAL
 Linfocitos:
 Neutrofilos: