infeccion por criptococo en paciente con o sin inmunosupresion

6. Cryptococosis
Emilio Herrera MD.
Residente Medicina Interna I

7. GENERALIDADES
• levadura encapsulada
• cryptocococus neoformans y gatii
• ciclo de vida asexual y sexual
• excretas palomas, eucalipto
• ureasa, fosfolipasa, polisacaridos,
capsula
• coloniza humanos sin enfermedad
• respuesta inmune (celular) intacta
• enfermedad por colonización primaria

8. EPIDEMIOLOGIA
• un millón de casos nuevos cada año
• 600.000 muertes cada año
• pandemia VIH 80%
• pacientes en terapia biologica
• Antes de TARGA sobrevida menor a un
año
• mortalidad cercana al 20%
• predilección de tipo de huésped
• Distribución geografica
• 95% N 4-5% gatii
Hall CB, Wald ER, Martone WJ, Majette SL. Infectious Diseases. Vol. V, Medical Care. 2003.

9. CONDICIONES PREDISPONENTES
Maziarz EK, Perfect JR. Cryptococcosis. Infect Dis Clin North Am. 2016;30(1):179–206.

10. Williamson PR, Jarvis JN, Panackal AA, Fisher MC, Molloy SF, Loyse A, et al. Cryptococcal meningitis: epidemiology, immunology, diagnosis and therapy. Nat Publ Gr 2016;

11. PATOGENESIS
inhalación respiratoria
GI?
respuesta similar a TB e Histoplasma
TNF, IL2, Linf T He, LPS, melanina, K
aclaramiento o latencia y reactivación
caballo de troya : migración
Williamson PR, Jarvis JN, Panackal AA, Fisher MC, Molloy SF, Loyse A, et al. Cryptococcal meningitis: epidemiology, immunology, diagnosis and therapy. Nat Publ Gr 2016;

12. RESPUESTA DEL HUESPED
arvis, J. N. et al. The phenotype of the Cryptococcus- specific CD4+
memory T-cell response is associated with disease severity and outcome
in HIV-associated cryptococcal meningitis. J. Infect. Dis. 207, 1817–1828 (2013).

13. MANIFESTACIONES CLINICAS
• Manifestaciones clinicas dependen del
organo comprometido, el estado inmune
del huésped, y el inoculo
• pulmón y SNC
• piel prostata, hueso y articulaciones
• bacteremia

16. MANIFESTACIONES
• Gran heterogeneidad clinica
• Desde neumonía leve hasta SDRA
• 10-55% en VIH
• siempre descartar compromiso SNC
• Desde meningitis cronica hasta síndromes neuropsiquiatricos
• Muy frecuente la cefalea
• HTEC, criptococomas, Hidrocefalia obstructiva, demencia
• lesiones en piel siempre BX, multiformes
• receptores de trasplantes (tacrolimus)
• Prostata sirve como reservorio, evidente en cultivos
• paralisis extraocular, ceguera, (PIC), vitritis
• OM en sarcoidosis (osteoliticas)
Maziarz EK, Perfect JR. Cryptococcosis. Infect Dis Clin North Am. 2016;30(1):179–206.

17. Macsween, K. F. et al. J. Infect. 51, e221-e224 (2005).

18. IRIS
• Despues(enmas
carado) o antes
(paradojico) de
TARGA
• Diferenciales:
toxicidad,
resistencia,
malignidad,
oportunistas
• 1 año
• Th2
• TH
• esteroides

19. Panackal, A. A. et al. Paradoxical immune responses in non-HIV cryptococcal meningitis. PLoS Pathog. 11, e10047884 (2015)

20. DIAGNOSTICO
• Tincion india S<50% <80% VIH F+ linfocitos
• Cultivo: LCR 90% Hemocultivo 70% VIH 4 semanas —> AB
• Bx buen rendimiento, metenamina plata y Gomory
• CrAg: S93-95% E95-100% LCR y suero F+ títulos bajos F- muy altos prozona
• Glucoronoxilomanano
• tambien Gatii
• Rapido menos de 1 hr
• No seguimiento

21. DIRECTRICES DEL TRATAMIENTO
• cultivos a 14 dias
• 5 FC
• mielosupresión
• falla micológica
• balance
hidroelectrolitico
• Trial en curso
AMB + fluco altas
dosis
• fluco fungistatico
• >1200mg/d
• Gatii?
• Relapse 40 - 5%
mantenimiento
Adapted from Perfect JR, Dismukes WE, Dromer F, et al. Clinical practice guide lines for the man- agement of cryptococcal disease: 2010
update by the Infectious Disease Society of America. Clin Infect Dis 2010;50:291–322.

22. TRATAMIENTO
• Inicio de TARGA en crypto no antes de 4 semanas; Cryptotocal Optimal Time ART
Trial (COAT)
• Aumento supervivencia, mayor IRIS
• Transplante aumento mortalidad 2 meses, inducción mas larga? menos recaidas,
consolidación? 1 año
• precaución inh CYP3A4 inhibid calcineurina (bajar dosis)
• “sanos” les va peor, inducción mas larga? fx pronósticos, recaídas iguales, 1 año,
asintomáticos
• HTEC drenaje LCR, ventriculostomia, SVP, dren lumbar, PL diaria (gattii)
• Recaidas y persistencia, cultivos, 2 inducción, sensibilidad
• Pulmonares sanos podrían no tratarse
• Screen and treat

24. Sertralina
ASTRO trial
actividad fungicida in vitro e in vivo
mayor y mas rapido alcaramiento de
Cryptococo en LCR
desenlaces subrogados
Estudios abiertos
Uganda y Vietnam
Fase 3 sinergia con azoles
Rhein J, Morawski BM, Hullsiek KH, Nabeta HW, Kiggundu R, Tugume L, et al. Efficacy of adjunctive sertraline for the treatment of HIV-associated cryptococcal
meningitis: An open-label dose-ranging study. Lancet Infect Dis. 2016;16(7):809–18.
ADYUVANTES
May RC, Stone NRH, Wiesner DL, Bicanic T, Nielsen K. Cryptococcus: from environmental saprophyte to global pathogen. Nat Rev Micro. 2016 Feb;14(2):106–17.

25. • Dexametasona
• CryptoDEx trial
• Aumento mortalidad en grupo
intervención
• mas efectos adversos
• mas discapacidad
• detenido de forma prematura
Beardsley J, Wolbers M, Kibengo FM, Ggayi A-BM, Kamali A, Cuc NTK, et al. Adjunctive Dexamethasone in HIV-Associated Cryptococcal
Meningitis. N Engl J Med. 2016;374(6):542–54.
ESTEROIDES?
Hay escenarios en los que si sirve!