enfoque del paciente con dolor torácico que no amenaza inmediatamente la vida, en quien ya se descartaron las causas graves

2. Dolor torácico en el paciente
de bajo riesgo
Emilio Herrera MD
Residente de Medicina Interna
Universidad Surcolombiana

3. Aspectos a tratar
• Generalidades dolor toracico
• Fisiopatologia
• Epidemiologia
• Definiciones: Que es bajo riesgo?
• Delimitacion del problema: Que tan bajo es el bajo riesgo?
• Que hago con el paciente de bajo riesgo?
• clinica y diagnostico
• tratamiento y pronostico

4. Dolor torácico
• 7 millones de visitas al año en USA (5%)
• Hasta 20 millones en Europa
• Elevados costos en urgencias
• Grupo heterogéneo multicausal
• Protocolos diagnósticos acelerados
• Estratificacion del riesgo
Yelland M, Cayley WE, Vach W. An Algorithm for the Diagnosis and Management of Chest Pain in Primary Care. Med Clin North Am.
2010;94(2):349–74.

6. Fisiopatologia del dolor

7. • Bradicinina
• Radicales libres
• Distension
• Ruptura
• Isquemia
• Contacto serosa
• simultáneo

8. Kindt S, Tack J. Pathophysiology of Noncardiac Chest Pain: Not Only Acid. Disease-a-Month. 2008;54(9):615–26.
sustancia P
R Vaniloide
CapsaicinaPG y COX
PH Co2
Acidos

9. Definiciones
• Dolor toracico de alto riesgo
• Eventos que amenazan la vida, elevada morbilidad
• Los que están en riesgo de presentar desenlaces duros
• Eventos Adversos Cardiovasculares Mayores (MACE)
• Mortalidad a 30 dias
• El referente epidemiologico es SCA
Sabatine MS, Cannon CP. 50 - Approach to the Patient with Chest Pain . Ninth Edition. Braunwald’s Heart Disease, 10/e. Elsevier Inc.; 2015. 1057-1067 p.

10. Primero lo grave!
Jones ID, Slovis CM. Pitfalls in Evaluating the Low-Risk Chest Pain Patient. Emerg Med Clin North Am. 2010;28(1):183–201.

11. Luego
<2 con Dimero D - VPN: 98%
Wells >2 No es bajo riesgo
ECO, AngioTC, Doppler, cTn

12. Disección aórtica
Antecedente de HTA 78%
Emergencia HTA, Rx tórax
Inicio subito, ACME doloroso muy rápido
LR+ hasta 10.8 S: 80%
Dolor desgarrante, transfixianteMortalidad del 50% 12 hrs

13. Neumotórax Ruptura esofágica
• Espontáneo
• 20-40 (1) y >60(2º EPOC)
• Dolor y disnea subita 70-80%
• MV abolido e inestabilidad
• Decompresión urgente
• RX, TC
• Iatrogenia y emesis repetida
• Triada de Mackler 50%
• Dolor 90%
• Imagen mediastino
• Riesgo mediastinitis

16. • Abordaje
jerarquizado
• Priorización
adecuada
• Uso recursos
Construyendo diagnóstico
Amenaza la vida? SCA Disección arotica,
TEP, Ruptura esofàgica,
neumotorax a tensión
Cronica complicada? Angina estable, estenosis
aortica, HTP
Aguda, tratamiento
expedito?
NAC, pericarditis,
pleuritis,
Cronica estable? ERGE, EUP, enf biliar, Sx
pared toracica, ansiedad
Fordyce CB, Newby DE, Douglas PS. Diagnostic Strategies for the Evaluation of Chest Pain. J Am Coll Cardiol. 2016;67(7):843–52.

18. Sabatine MS, Cannon CP. 50 - Approach to the Patient with Chest Pain . Ninth Edition. Braunwald’s Heart Disease, 10/e. Elsevier Inc.; 2015. 1057-1067 p.

19. Simmel D, Drummond R; The rational clinical examination, Evidence based clinical diagnosis. JAMA evidence. McGraw Hill, 2009

20. Probabilidad del evento
-Factores de riesgo
-Prevalencia
-Rendimiento pruebas
-Medidas asociación
estadística
Serie o paralelo
cuando escuche cascos galopando, piense en caballos, no en cebras

21. Dolor toracico de bajo riesgo
Definiciones variables Referencia a la ausencia de SCA
Riesgo <5% SCA y otros MACE Próximos 30 dias, hasta 1 año
Referencia constante a enfermedad coronaria Morbimortalidad 10-25% y prevalencia 30%
Edad, EF, EKG, cTn, fx riesgo, BNP No necesita evaluación adicional
Jones ID, Slovis CM. Pitfalls in Evaluating the Low-Risk Chest Pain Patient. Emerg Med Clin North Am. 2010;28(1):183–201.
VPN 98%

22. • Riesgo teórico es cero, el riesgo real 2-5% (IM)
• Riesgo anual alrededor del 4%
• Troponinas 2ª y 3ª gen, 0,1% muerte todas las causas 30
días
• Que es el mismo riesgo de un paciente asintomático
• 9,5% isquemia >5% y 3,5% revascularizacion en un año
• La medida del riesgo es en corto plazo
¿Que tan bajo es el bajo riesgo?
Foy AJ, Dhruva SS, Mandrola J. For the Patient with “Low-risk Chest Pain”—How Low Is Low? Acad Radiol. 2016;23(12):1587–91.

23. Troponina <0,0001, ¿le doy salida?
• Existe desconocimiento del perfil de bajo riesgo
• sobrestimación del alto riesgo
• Sobreuso de los biomarcadores
• Estancia prolongada injustificada
• Estudios adicionales
• Paciente estable da tiempo para estudiarlo.
Davis MA, Keerbs A, Hoffman JR, Baraff LJ. Admission decisions in emergency department chest pain patients at low risk for myocardial infarction: patient
versus physician preferences. Ann Emerg Med. 1996;28(6):606–11.

24. • conforman del 2-4%
• H Grandes <5% H Pequeños hasta 29%

25. Examen físico
Simmel D, Drummond R; The rational clinical examination, Evidence based clinical
diagnosis. JAMA evidence. McGraw Hill, 2009

26. EKG y telemetria
• Telemetría no beneficio alguno en monitoría bajo riesgo
• EKG normal 5-28% SCA, hasta15% FP
• Mayor utilidad seriado e histórico
• Hallazgos sugestivos de isquemia 25-73% probabilidad
• Utiles EP, Emerg Ao, Valvulares, HTP
Perkins J, McCurdy MT, Vilke GM, Al-Marshad AA. Telemetry bed usage for patients with low-risk chest pain R. J Emerg Med. 2014;46(2):273–7

27. •Prueba Esfuerzo
• Características operativas
suboptimas
• S:23-100% E:19-100% FN 45%
• Utilidad pronostica en hombres
jóvenes de bajo riesgo
• EKG basal normal y capacidad
• No se puede usar de forma
binaria para Dx Enf coronaria
Barraclough K, Gale CP, Hall R. Assessment of chest pain in a low risk patient: is the exercise tolerance test obsolete? Bmj. 2015;350
20% eventos año
Ruptura placa?
En URG?

28. ¿Cuando hacerla en urgencias?
-No hay diferencias en desenlaces
duros
-Oportunidad en la siguiente
semana
-Seguimiento Cardiologia
-Recursos locales
Indicaciones contraindicaciones
Biomarcadores
cardiacos normales 0 y
4 h
enzimas +
EKG basal normal EKG anormal
asintomático o
descenso dolor
dolor isquemico
ausencia de angina al
inicio
incapacidad ejercicio,
riesgo clinico
Barraclough K, Gale CP, Hall R. Assessment of chest pain in a low risk patient: is the exercise tolerance test obsolete? Bmj. 2015;350(may06 1):h1905–
h1905.

29. Troponinas cTn
-Injuria miocárdica vs infarto
-Cinética enzimática
-VPP bajo no depende del ensayo
-Correlación mortalidad de otras
causas en dolor torácico
European Heart Journal (2012) 33, 2551–2567
“Any troponin is always worse than no
troponin, and more troponin is always
worse than less troponin”
Ann Emerg Med. doi: 10.1016

30. Uso cTn
• 1. Estratificación y no DX
• 2. Evaluar Conjunto
• 3. Episodios Cortos,
tempranos FN
• 4. Descartar IAMCEST
• 5. Punto corte local (lab)
Kosowsky JM. Approach to the ED Patient with “Low-Risk” Chest
Pain. Emerg Med Clin North Am 2011;29(4):721–7.

31. • Falsos positivos
muy raros
• Elevaciones no
SCA
• Agudas
• Crónicas
• Variantes
Giannitsis E, Katus H a. Cardiac troponin level elevations not related to acute coronary syndromes. Nat Rev Cardiol. 2013;10(11):1–12.

32. 0-3h (-) : sin dolor, GRACE<140
Definir deltas
>6h una toma (-)
VPN 99%
Circulation. 2016;134:547–564.

34. Eco bed side
ESC Ia Stress S85% E95% (>PM) 1 año desenlaces duros (m y mi 0,5% vs. 6,6%
HR 4,08 95% IC 2,1-7,1 P<0,0001
Estratificacion Eco>ETT 77% vs.33%
UK£366.63 versus £515.48; P = 0.004

35. CTCA
• IIa B
• 64 cortes
MACE 30 dias
S 93.3%
E 89.9%
VPP 48.1%
VPN 99.3%,
Angiografia coronaria
33%
Circulation. 2010;122:1756-1776.
Ca coronario
FC
Fx renal

36. Medicina nuclear
Agudo vs cronico ?
Imagen de memoria isquemia
PET con FDG
S 90% E 80% VPN 99%
• Mayor poder pronostico
• Isquemia y viabilidad
eventos 3 vs. 30 a 30 días

38. Reglas de predicción clinica

39. Reglas de predicción clinica
Origen coronario y MACE
Mortalidad
Burkett E, Marwick T, Thom O, Kelly A-M. A comparative
analysis of risk stratification tools for emergency
department patients with chest pain. Int J Emerg Med.
2014;7(1):10.

40. Rx tórax
Procalcitonina

41. • Dolor musculoesqueletico
• localizado, reproducible,
mecánico, no ejercicio
• Fibromialgia, Tietze, síndrome
pared toracica
• Analgesicos, esteroides,
sulfasalazina
5% dolor IAM reproducible a la palpación
Carga emocional
Antecedentes y ocupación

42. Dolor de origen GI (NCCP)
• El mas común en servicios de
urg y atención 1ª
• multiples estructuras
afectadas
• Respuesta NTG
• Componente psicosocial
• Relacion alimentos
• Aparicion durante el sueño
GI CV
Pirosis 60% 20%
Regurg 50% 16%
Alivio IBP 43% 16%
IBP empirico 1 semana 50% un mes hasta 80%

43. • Dolor de origen psicógeno
• Contribuye, probablemente no es la causa
• 16% Enf coronaria Prev 8%
En los últimos 6 meses, de repente se ha sentido aterrado, nervioso, ansioso muy incómodo?
En los últimos 6 meses, de repente se le acelera el corazón, siente que se va desmayar, que no puede respirar?
VPP50%
VPN 90%
En el ultimo mes, se ha sentido triste, sin esperanzas, o deprimido?
En el ultimo mes, ha sentido menos interes o placer en las cosas que usualmente disfruta?
LR +2,9 LR-0,05

44. Unidades de dolor torácico
• Riesgo bajo e intermedio
• Observación clinica, EKG y monitoria 6-24 hrs
• 1-2% evento en la unidad
• Costo efectiva
• Estrés paciente y familia
• Mientras esperan exámenes
• Siempre estudiar en el mismo ingreso
Hollander JE, Than M, Mueller C. State-of-the-Art Evaluation of Emergency Department Patients Presenting with Potential
Acute Coronary Syndromes. Circulation. 2016;134(7):547–64.

45. Mensajes para llevar a casa
1. Dolor torácico es la tercera causa mas común de consulta en urgencias
2. Dolor torácico alto riesgo incluye entidades que amenazan la vida,
principalmente SCA (primeras a descartar)
3. Dolor torácico de bajo riesgo: paciente estable, EF no sugiere alto riesgo,
EKG normal, biomarcadores negativos, <5%
4. Muy bajo riesgo: joven sin otros factores de riesgo <2%
5. Causa más común gastrointestinal, luego cardiacas y demás
6. Estudiar en la primera semana, de preferencia hospitalizados (acá)
7. Estratificación no invasiva del riesgo coronario y demás estudios guiados
por clínica y factores de riesgo
8. Las reglas de predicción clinica son muy útiles para definir el riesgo