Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

Format proposal hibah bansos 2014

5,445 views

Published on

Format proposal hibah bansos 2014

Published in: Government & Nonprofit
  • There is a useful site for you that will help you to write a perfect and valuable essay and so on. Check out, please ⇒ www.HelpWriting.net ⇐
       Reply 
    Are you sure you want to  Yes  No
    Your message goes here
  • If you’re struggling with your assignments like me, check out ⇒ www.WritePaper.info ⇐. My friend sent me a link to to tis site. This awesome company. After I was continuously complaining to my family and friends about the ordeals of student life. They wrote my entire research paper for me, and it turned out brilliantly. I highly recommend this service to anyone in my shoes. ⇒ www.WritePaper.info ⇐.
       Reply 
    Are you sure you want to  Yes  No
    Your message goes here
  • My brother found Custom Writing Service ⇒ www.HelpWriting.net ⇐ and ordered a couple of works. Their customer service is outstanding, never left a query unanswered.
       Reply 
    Are you sure you want to  Yes  No
    Your message goes here
  • Dating for everyone is here: ♥♥♥ http://bit.ly/39mQKz3 ♥♥♥
       Reply 
    Are you sure you want to  Yes  No
    Your message goes here
  • Dating direct: ♥♥♥ http://bit.ly/39mQKz3 ♥♥♥
       Reply 
    Are you sure you want to  Yes  No
    Your message goes here

Format proposal hibah bansos 2014

  1. 1. Contoh surat permohonan Hibah KOP SURAT Nomor Lampiran Perihal : : : 1( satu ) berkas Permohonan Padang, ...................., ........... Kepada Yth, Gubernur Sumatera Barat di Padang Dengan hormat, ....................................................................................... ....................................................................................... ....................................................................................... ....................................................................................... ....................................................................................... ....................................................................................... ....................................................................................... ....................................................................................... ....................................................................................... Pemohon (..................................) Mengetahui : Ketua RT / Dusun (...........................) Lurah/Wali Nagari (..........................) Camat (..........................)
  2. 2. Nomor Lampiran Perihal : : : 1( satu ) berkas Permohonan Padang, ...................., ........... Kepada Yth, Gubernur Sumatera Barat di Padang Dengan hormat, ....................................................................................... ....................................................................................... ....................................................................................... ....................................................................................... ....................................................................................... ....................................................................................... ....................................................................................... ....................................................................................... ....................................................................................... Pemohon (..................................) Contoh surat permohonan Bansos
  3. 3. NASKAH PERJANJIAN HIBAH DAERAH ( NPHD) Pada hari ini ……… tanggal ……bulan……………….tahun ………. yang bertanda tangan di bawah ini: I. Nama : ...................................................... NIP : ..................................................... Pangkat : ..................................................... Jabatan : ....................................................... Unit Kerja : ........................................................ Yang bertindak untuk dan atas nama Gubernur Sumatera Barat yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA II. Nama : ........................................................ Jabatan : ........................................................ No. KTP/SIM : ......................................................... Organisasi : ........................................................ Alamat : ....................................................... Yang bertindak untuk dan atas nama ............................... selanjutnya dalam Naskah Perjanjian Hibah Daerah disebut PIHAK KEDUA Kedua belah pihak sepakat untuk melakukan Perjanjian Hibah Daerah dengan ketentuan sebagai berikut : Pasal 1 JUMLAH DAN TUJUAN HIBAH (1) PIHAK PERTAMA memberikan Hibah kepada PIHAK KEDUA, berupa uang sebesar Rp. ..................... (................ rupiah) (2) Pemberian Hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dipergunakan sesuai dengan Rencana Anggaran Belanja (RAB) yang telah ditetapkan yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari naskah Hibah daerah ini. (3) Penggunaan dana sebagaimana dimaksud pada ayat (2) bertujuan untuk ........................................ (4) Penggunaan dana sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dan ayat (3) dikelola dengan mekanisme pengelolaan keuangan daerah. Format : Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD) dalam bentuk uang tunai
  4. 4. Pasal 2 PENCAIRAN DANA HIBAH DAERAH (1) Pencairan dana Hibah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD) Provinsi Sumatera Barat Tahun angaran ........ dilakukan secara triwulanan sesuai alokasi yang ditetapkan dalam DPA- PPKD (2) Untuk pencairan Hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (1), PIHAK KEDUA mengajukan permohonan kepada PIHAK PERTAMA, dengan lampiran sebagai berikut : a. Naskah Perjanjian Hibah Daerah; b. foto copy rekening bank tempat mentransfer dana Hibah yang masih aktif; c. Pakta integritas penerima Hibah; d. Rincian penggunaan dana Hibah; dan e. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Pasal 3 KEWAJIBAN PIHAK KEDUA (1) Melaksanakan dan bertanggung jawab penuh secara formal dan material atas penggunaan dana Hibah yang diterima dari PIHAK PERTAMA. (2) Melaksanakan program dan kegiatan yang didanai dari Hibah yang telah disetujui PIHAK PERTAMA dengan berpedoman pada ketentuan perundang-undangan. (3) Melaksanakan pengadaan barang dan jasa sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku. (4) PIHAK KEDUA membuat dan menyampaikan laporan triwulan penggunaan Hibah kepada kepada PIHAK PERTAMA c/q PPKD dengan tembusan SKPD terkait, meliputi : a. Laporan penggunaan dana; b. Surat pernyataan tanggungjawab yang menyatakan bahwa Hibah yang diterima telah digunakan sesuai NPHD yang disertai dengan dokumen dan bukti pertanggungjawaban yang sah dan lengkap sesuai dengan peraturan perundang- undangan;dan c. Dokumen dan bukti pertanggungjawaban yang sah sebagaimana dimaksud huruf b disimpan dan dipergunakan oleh PIHAK KEDUA selaku obyek pemeriksaan (5) Penyampaian laporan triwulan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) untuk triwulan pertama dan triwulan kedua paling lambat
  5. 5. tanggal 10 Juli dan untuk triwulan ketiga dan triwulan keempat paling lambat akhir Desember tahun berkenaan. Pasal 4 (1) PIHAK PERTAMA berhak menunda pencairan dana Hibah apabila PIHAK KEDUA, tidak/belum memenuhi persyaratan yang ditetapkan (2) PIHAK PERTAMA berhak melaksanakan evaluasi dan monitoring atas penggunaan dana Hibah berdasarkan laporan pertanggungjawaban penggunaan dana yang disampaikan kepada PIHAK KEDUA (3) PIHAK PERTAMA berkewajiban segera mencairkan dana Hibah apabila seluruh persyaratan dan kelengkapan berkas pengajuan pencairan dana telah dipenuhi oleh PIHAK KEDUA dan menyatakan lengkap dan benar melalui verifikasi oleh PIHAK PERTAMA melalui PPKD. (4) PIHAK PERTAMA berkewajiban mempertanggungjawabkan atas pemberian Hibah yang meliputi : a. Usulan/proposal dari calon penerima hibah kepada kepala daerah; b. Keputusan kepala daerah tentang penetapan daftar penerima hibah; c. NPHD; d. Pakta Integritas dari PIHAK KEDUA yang menyatakan bahwa hibah yang diterima akan digunakan sesuai dengan NPHD ; dan e. Bukti tranfer uang atas pemberian Hibah Pasal 5 PENGGESERAN ANGGARAN Dalam hal terjadi perubahan atau pergeseran anggaran akibat perubahan kegiatan dan belanja, PIHAK KEDUA dapat melakukan pergeseran dengan tidak merubah jumlah nominal dan tujuan penggunaan Hibah, yang selanjutnya dilaporkan kepada PIHAK PERTAMA c/q PPKD. Pasal 6 LAIN-LAIN (1) Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD) ini, dibuat rangkap 5 (lima), lembar pertama dan kedua masing-masing bermaterai cukup sehingga mempunyai kekuatan hukum sama HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA (2) Hal-hal lain yang belum tercantum dalam NPHD ini dapat diatur lebih lanjut dalam Addendum. PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA, Bermeterai Rp.6000,- ............................ ............................. (penerima Hibah) Pangkat/Gol. NIP.
  6. 6. A. Format : Pakta Integritas Pemberian Hibah. PAKTA INTEGRITAS Saya yang bertanda tangan dibawah ini : N a m a : Umur : Jabatan dalam Organisasi : Alamat : Dalam rangka mempergunakan dan mempertanggungjawabkan penerimaan hibah dari Pemerintah Provinsi Sumatera Barat, dengan ini menyatakan bahwa saya : 1. Tidak akan melakukan praktek KKN; 2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi KKN di dalam proses penggunaan dana hibah yang diberikan oleh Pemerintah Daerah; 3. Dalam mempergunakan hibah ini, saya berjanji akan melaksanakannya secara bersih, transparan dan profesional dalam arti akan mengerahkan segala kamampuan dan sumberdaya secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik dari penggunaan hibah ini sesuai dengan Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD) yang telah disepakati bersama; dan 4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan sanksi moral, administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku Padang,............................. NAMA ORGANISASI KETUA. Materai Rp. 6.000,- ( ..........................................)
  7. 7. B. Format : Pakta Integritas untuk Bantuan Sosial. PAKTA INTEGRITAS Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Umur : Jabatan dalam Organisasi : No. KTP/SIM : Alamat : Dalam rangka mempergunakan dan mempertanggungjawabkan penerimaan Bantuan Sosial dari Pemerintah Provinsi Sumatera Barat, dengan ini menyatakan bahwa saya : 1. Tidak akan melakukan praktek KKN; 2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi KKN didalam proses penggunaan dana Bantuan Sosial yang diberikan oleh Pemerintah Daerah; 3. Dalam mempergunakan dana Bantuan Sosial ini, saya berjanji akan melaksanakannya secara bersih, secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik dari penggunaan dana Bantuan Sosial ini sesuai dengan yang ada dalam Rencana Anggaran Biaya (RAB) 4. Apabila saya melanggar hal hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta Integritas ini, saya bersedia dikenakan sangsi moral, administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Padang, …………………………………. NAMA PENERIMA BANTUAN SOSIAL Meterai Rp.6000,- ( ………………………… )
  8. 8. Format : Surat Pernyataan Tanggung Jawab SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Umur : Jabatan dalam Organisasi : No. KTP/SIM : Alamat : Dalam rangka mempergunakan dan mempertanggungjawabkan penerimaan hibah/bantuan sosial dari Gubernur Sumatera Barat, dengan ini menyatakan bahwa saya : 1. Saya akan bertanggung jawab sepenuhnya terhadap penggunaan dana bantuan Gubernur Sumatera Barat sesuai ketentuan berlaku. 2. Isi dan penjelasan didalam usulan/ proposal dan dokumen lainnya termasuk nomor rekening Bank sepenuhnya menjadi tanggungjawab pengaju/penerima bantuan. 3. Saya bersedia memenuhi kewajiban saya untuk menyiapkan Surat Pertanggung Jawaban (SPJ) selengkapnya dan memberikan laporan penggunaan dana bantuan kepada Gubernur cq. Bendahara pengeluaran/bantuan DPKD Provinsi Sumatera Barat, paling lambat 1 (satu) bulan setelah bantuan ini diterima. Bila saya tidak dapat memenuhi, saya bersedia dituntut sesuai ketentuan perundang- undangan yang berlaku oleh pejabat yang berwenang. 4. Surat pernyataan ini dibuat rangkap 3 (tiga) dengan perincian sebagai berikut: a. Lembaran pertama bermeterai Rp.6000,- untuk Gubernur cq. Bendahara Pengeluaran/bantuan DPKD Provinsi Sumatera Barat; b. Lembaran kedua untuk yang membuat pernyataan bertanggunjawab; dan c. Arsip 5. Apabila dikemudian hari terjadi kekeliruan diluar dari pernyataan tersebut diatas akan menjadi tanggungjawab sepenuhnya bagi sipenerima bantuan. Demikianlah surat pernyataan bertanggunjawab ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya. Padang, …………………………………. NAMA ORGANISASI ………... KETUA Meterai Rp.6000,- ( ………………………… )
  9. 9. Format : Surat pernyataan belum pernah menerima Hibah / Bantuan Sosial SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENERIMA HIBAH / BANTUAN SOSIAL Yang bertanda tanggan di bawan ini : Nama : Alamat : Jabatan : Dengan ini menyatakan bahwa : Nama : Alamat : Belum pernah menerima Hibah/Bantuan Sosial sejenisnya , untuk kegiatan atau sarana yang sama pada tahun sebelumnya , baik berupa uang , jasa maupun barang dari pemerintah Provinsi Sumatera Barat. Demikian pernyataan ini di buat guna keperluan pencairan dana Hibah/Bantuan Sosial dari pemerintah Provinsi Sumatera Barat Tahun Anggaran ...... dan apabila di kemudian hari terbukti pernyataan kami ini ternyata tidak benar , maka kami sanggup mengembalikan bantuan yang kami terima ini ke Rekening kas umum Daerah Provinsi Sumatera Barat dan bersedia menerima sanksi sesuai sesuai peraturan yang berlaku . Mengetahui: Padang,...................... Kepala SKPD Terkait, Yang membuat pernyataan, ……….…………………… .................................... NIP………………………
  10. 10. Format : Laporan Penggunaan Dana Hibah/Bantuan Sosial LAPORAN PENGGUNAAN DANA HIBAH/ BANTUAN SOSIAL NAMA ORGANISASI : ............................. PAGU ANGGARAN : ........................................ TAHUN ANGGARAN : ........................................ TGL TRW SISA TRIWULAN SEBELUMNYA PENERIMAAN DANA TRANSFER TOTAL REALISASI PENGGUNAAN DANA SISA DANA Rp. Rp. Rp. Rp Rp. % 1 2 3 4 5=2+4 6 6=5-6 8=(6/5)x100% ........................, ............................ KETUA, SEKRETARIS, (..........................................) (.........................................) TEMBUSAN : 1. Disampaikan kepada Yth: Bapak Kepala SKPD .................. 2. Arsip
  11. 11. Besaran Hibah dan Bantuan Sosial Bidang Pendidikan No Kategori Besaran 1. 2. 3. Individu / Perorangan a. Mahasiswa Strata 1 (S1) / Diploma b. Pelajar tingkat SLTA c. Pelajar tingkat SLTP d. Pelajar tingkat SD Lembaga Pendidikan a. Lembaga PAUD 1) b. Lembaga Kursus Keterampilan 2) Bantuan sekolah swasta a. Rehabilitasi ringan ruang kelas 3) b. Rehabilitasi sedang ruang kelas 4) c. Rehabilitasi berat ruang kelas 5) Rp 5.000.000,- Rp 4.000.000,- Rp 3.000.000,- Rp 2.000.000,- Rp 15.000.000,- Rp 35.000.000,- Rp 10.000.000,- Rp 15.000.000,- Rp 20.000.000,- Catatan :  1) Memiliki murid minimal 20 orang  2) Berkinerja A dan B dari Kemendikbud dan Jumlah peserta didik minimal 20 ( dua puluh ) orang ( by name , by address , by foto ) dari keluarga miskin dan putus sekolah.  3) Rehab ringan adalah rehap untuk kerusakan kurang dari 50 %  4) Rehab sedang adalah rehap untuk kerusakan 50 % sampai dengan  75 %  5) Rehab berat adalah rehap untuk kerusakan lebih dari 75 %  SKPD evaluator : Dinas Pendidikan  Besaran bantuan terhadap kategori selain yang tercantum pada tabel tersebut diatas, ditentukan melalui evaluasi oleh SKPD.
  12. 12. Contoh RAB untuk PAUD RAB PENGGUNAAN DANA NO. URAIAN JUMLAH 1. BIAYA OPERASIAONAL SEKOLAH 20% DARI DANA 2. ALAT PERMAINAN EDUKATIF 30% DARI DANA 3. PENIGKATAN MUTU 30% DARI DANA 4. PENAMBAHAN SARANA 20% DARI DANA .....................,............................ KETUA SEKRETARIS (..............................................) (..............................................) Contoh RAB untuk Bantuan Pendidikan RAB PENGGUNAAN DANA NO. URAIAN JUMLAH *) 1. BIAYA SEKOLAH/KULIAH 40% 2. BELI BUKU 30% 3. BIAYA HIDUP 30% *) Boleh disesuaikan dengan kebutuhan .....................,............................ PEMOHON (.......................................)

×