MIP. GUTIERREZ RUEDAS ELVIS ALBERTO

1. HOSPITAL GENERAL REGIONAL
DR. RAFAEL PASCACIO GAMBOA
ARTRITIS REUMATOIDE
MIP. GUTIERREZ RUEDAS ELVIS ALBERTO

2. DEFINICIÓN
Una enfermedad multiorgánica crónica de causa desconocida que se
caracteriza:

Por sinovitis inflamatoria persistente y suele afectar las
articulaciones periféricas de una manera simétrica.

Mediado por factores inmunitarios en los cuales la lesión articular
ocurre por hiperplasia sinovial.

Infiltración linfocítica de la sinovia, y la producción local de:
--- Citocinas y quimiocinas por linfocitos, macrófagos y fibroblastos
activados.

3. 


La artritis reumatoide se presenta en cerca del
0.8% de la población.
Las mujeres son afectadas con una frecuencia 3:1
El inicio es más frecuente en el cuarto y el quinto
decenios de vida.

4. ETIOLOGÍA

Desconocida
DESENCADENANTES
• Cigarrillo
• HLA-DR4
• Probable y en estudio:
– Infecciones bacterianas o virales
• Bacterias: Porphyromonas gingivalis

5. FISIOPATOLOGÍA

Sinovia: PANNUS
 Hipertrofia
de la capa íntima; Angiogénesis en Capa
subintimal con células proinflamatorias

Cartílago:
 Destrucción

Hueso:
 Activación

mediada por Citokinas
del Osteoclasto y por Citokinas
Cavidad Sinovial:
 Efusión
exudativa con proteínas proinflamatorias

6. 


Activación de la Célula T
Activación de la Célula B y Autoanticuerpos
Activación de células efectoras:
 Macrófagos
 Neutrófilos
 Condrocitos

7. 
Citoquinas:
 IL-8:
Reclutamiento celular (Macrófagos)
 GM-CSF:
 IL-15:
 IL-17:
Desarrollo del macrófago
Proliferación de la Célula T
inducción del osteoblasto expresando RANK
para la activación del osteoclasto

8. 
Mediadores solubles
 Prostaglandinas:
 Leucotrienos:
Sensibilización del dolor
Aumento de la permeabilidad vascular y
quimiotaxis
 Metaloproteinasas
de la matriz: Degradación de la
matriz colágena del cartílago

11. Manifestaciones articulares
Articulaciones afectadas:
• Interfalángicas Proximales (IFP)
• Metacarpofalángicas (MCF)
• Metatarsofalángicas (MTF)
• Muñecas
• Tobillos
• Hombros
• Codos
• Rodillas
• Columna Cervical

12. 
Síntomas sistémicos no específicos:
 Fatiga
 Malestar
General
 Depresión


Febrículas
Rigidez Matutina

13. EXAMEN FÍSICO

Palpación:
 Sinovitis:
articulación esponjosa
 Osteoartritis: crecimiento articular duro y firme




Inflamación en muñecas, codos, rodillas, tobillos y
MTF
Dolor en movimiento pasivo
Calor en la palpación
Limitación del rango motor de la articulación

14. 14
Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide

15. Manifestaciones extraarticulares:
Cutáneas:
---nódulos reumatoideos y vasculitis.

Pulmonares:
---nódulos
--- afección intersticial
--- bronquiolitis obliterante con neumonía organizativa

Oculares:
---queratoconjuntivitis seca
--- epiescleritis
--- escleritis.


16. NÓDULO REUMATOIDEO






Nódulo subcutáneo
Más común de las manifestaciones Extraarticulares
20-30% de los casos
Casi exclusivamente en paciente seropositivos
Superficie extensora de brazos y codos
Pueden aparecer en puntos de presión de pies y
rodillas

21. 21
Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide

22. VASCULITIS REUMATOIDE



Típicamente inicia tras muchos años de padecer AR
de forma persistente y severa.
Arterias pequeñas más que medianas
Complicaciones como:
 Infarto
distal de la extremidad
 Mononeuritis multiple

23. 23
Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide

24. Hematológicas:
--- anemia
---síndrome de Felty (trombocitopenia,esplenomegalia y neutropenia).

Cardiacas:
---pericarditis
--- miocarditis.

Neurológicas:
--- mielopatías consecutivas
--- vasculitis.


25. Valoración

Antecedentes y exploración física con examen cuidadoso de todas las
articulaciones.

Se detecta factor reumatoide (rheumatoid factor, RF) en .66% de los pacientes;
su presencia se correlaciona con enfermedad grave, nódulos y manifestaciones
extraarticulares.

Los anticuerpos a proteína citrulinada cíclica (anti-CCP) tienen una sensibilidad
similar pero una mayor especifi cidad que el factor reumatoide; puede ser muy
útil en las primeras etapas de la artritis reumatoide; se presenta con más
frecuencia en pacientes con enfermedad grave que tienden a presentar
erosiones óseas.

26. 
Otros datos de laboratorio: biometría hemática y velocidad de
eritrosedimentación.

Análisis de líquido sinovial: permite descartar enfermedad por cristales e
infección.

Radiografías: estenosis del espacio articular, erosiones marginales.

Deben obtenerse radiografías de tórax.

27. Diagnóstico

28. Diagnóstico diferencial

Gota

lupus eritematoso sistémico

artritis psoriásica

artritis infecciosa

osteoartritis

29. Tratamiento de la artritis reumatoide
Metas:
---mitigar el dolor
---disminuir la inflamación
---mejorar y mantener la función
---evitar la lesión articular a largo plazo
---controlar el daño generalizado.


Ácido acetilsalicílico o antiinflamatorios no esteroideos.

Glucocorticoides intraarticulares.

Glucocorticoides sistémicos.

Tratamiento biológico: fármacos moduladores del factor de necrosis tumoral (TNF)
(etanercept, infliximab y adalimumab) pueden reducir la velocidad de evolución de la
lesión articular.

30. AINES



Reducir inflamación y mejorar dolor
No modifican la progresión de la enfermedad ni
previenen la destrucción articular
Efectos adversos similares entre todos los Aines

31. CORTICOESTEROIDES

Antiinflamatorio e Inmunorregulador

Terapia coadyuvante temprana y a largo plazo

PDN 5-10mg c/día

Pueden desarrollar ganancia de peso, aspecto
cushinoide, HTA, hiperglicemia. Pueden acelerar
osteoporosis.

32. METOTREXATE


Fármaco base
Inicio de acción de 6-8 semanas, eficaz, económico,
más tolerable

Efectivo reduciendo signos y síntomas de AR

Dosis: 12.5-15mg c/sem (Máxima 25-30mg)

33. 
Efectos adversos:
 Prevención
de los mismo con ingestas de Folato
(1mg/día)
 Relacionados
 Estomatitis,
 Náuseas,
 Raros:
con el antagonismo del folato:
Ulceras orales, alopecia
Vómitos, Alteración de las PFH´s
Neumonitis Intersticial, Mielosupresión, Linfoma

34. 
Evaluar antes de iniciar:
 Función
renal, Función
hepática, Alcoholismo, Leucopenia, Trombocitopenia, De
ficiencia de folato.

Cuidado con uso concomitante de AINES y TMP:
bloquean la excreción renal del fármaco y aumenta
su toxicidad.

35. HIDROXICLOROQUINA
Antimalárico
---AR leve, Seronegativos con enfermedad no erosiva
---Combinable con MTX y Sulfasalizina
---Mecanismo desconocido
---Dosis Usual: 400 mg/día
---Inicio de acción en 2-4 meses


Efecto Adverso: Oculotoxicidad; Depósitos corneales,
debilidad de MEO, perdida de acomodación y
retinopatía

36. SULFASALAZINA


Efectividad ligeramente menor a MTX
Ha mostrado reducir signos y síntomas y reducir avance
radiológico

Dosis usual de 2-3 mg/día

Inicio de acción de 6 semanas a 3 meses

Efectos adversos: Alergias, Gastritis, Citopenias

37. LEFLUNOMIDA


Efectividad similar al MTX en términos de signos y síntomas
y es alternativo al MTX
Mecanismo no muy bien entendido pero se presume
inhibición de novo de la biosíntesis de pirimidina (Enzima
Dihidroorotato deshidrogenasa)

Dosis usual: 10-20mg/día

Inicio de acción en 4-8 semanas

Efecto adverso: Elevación de las
Transaminasas, diarrea, malestar GI, alopecia.

38. Productos biológicos aprobados:
Indicaciones y administración
Fármaco, nombre
comercial
(compañía)
Etanercept (Enbrel)
(Amgen, Wyeth)
Indicaciones y uso
Estructura
(modo de acción)
Administración:
Pacientes con AR moderada o intensa. Reduce los signos
y síntomas, inhibe la progresión del daño estructural
Se puede usar combinado con MTX en pacientes que no
responden adecuadamente a MTX solo
Proteína de fusión
Dos inyecciones
TNF-Fc soluble
s.c. de 25 mg
recombinante
semanales
(inhibidor del TNF- )
Infliximab
(Remicade)
(Centocor,
Schering-Plough)
Adultos con AR moderada o intensa y respuesta
inadecuada a MTX
Se usa sólo en combinación con MTX
Anakinra
(Kineret)
(Amgen)
Adultos con AR moderada o intensa y respuesta
inadecuada a DMARD
Se usa solo o en combinación con otros DMARD (no con
inhibidores del TNF)
Mab quimérico
ratón/humano antiTNF
(inhibidor del TNF)
N-metionil-IL-ra
recombinante
humano
(antagonista IL-1)
Adalimumab
(Humira)
(Abbott)
Adultos con AR moderada o intensa y respuesta
inadecuada a DMARD
Se usa solo o combinado con DMARD (incluido MTX)
MAb recombinante
40 mg en
humano con IgG1
semanas alternas
(inhibidor del TNF- ) (inyección s.c.)
3 mg/kg peso
corporal, cada
8 semanas
(infusión i.v.)
100 mg al día
(inyección s.c.)

39. INHIBIDORES TNF



Primeros biológicos, aceptados: Etanercept,
Infliximab, Adalimumab, Certolizumab y
Golimumab.
Diferentes estructuras pero con eficacia y seguridad
similares en monoterapia o combinado con MTX
Inicio de acción: 2-4 semanas

40. BLOQUEADORES COESTIMULADORES
DE CÉLULAS T

ABATACEPT:
 Se
une a la proteína CD28 en la célula T bloqueando
la coestimulación de la célula
 Administración
IV
 IV
por peso menor de 60kg, 500mg; 60-100kg: 750mg y
mas de 100kg reciben 1000mg c/mes
 IM 125mg sin importar el peso c/semana
 Tiempo
de respuesta en 3 meses
 Efectos
adversos con infecciones oportunistas

41. DEPLECIÓN DE CÉLULAS B

RITUXIMAB

Anticuerpo monoclonal quimérico que se une a la molécula
CD20 haciendo que no se formen células B.

Inicio del efecto en 3 meses luego de la infusión, pueden
durar de 6 meses a 2 años

Dosis usual de 1g IV pp en 3-4h dos dosis en dos semanas
aparte

Efectos adversos:

Reacción de infusión; Largo plazo: Recurrencia de Infecciones

42. INHIBIDOR DE IL-6

TOCILIZUMAB:

Inhibe la liberación de mediadores
proinflamatorios, activación de Cel T

Dosis usual: 4mg/kg

Inicio de acción en 4-8 semanas

Efecto adverso: Infecciones
oportunistas, plaquetopenia, elevación de las
transaminasas, neutropenia y elevación del perfil lipídico

43. REDUCCIÓN DEL ESTRÉS ARTICULAR



Reducción de peso
Mantener actividad física leve
Uso de ortesis o aparatos de apoyo
MANEJO QUIRÚRGICO
• Sinovectomía
• Reemplazo total de articulación
• Artroplastía

44. BIBLIOGRAFIA


16 ed. HARRISON Principios de Medicina Interna.
Kasper et. Al. Cap .301, pág 2166
Kelley tratado de Reumatología ed.7