1. CASO CLINICO MEDICINA
INTERNA
ASESORA: DRA. MAGDALENA SANCHEZ OSORIO
GASTROENTEROLOGIA
DR. MIGUEL ANGEL ORRICO VELAZQUEZ R2MI
DR. OCTAVIO TRUJILLO SILVA R1 MI
2. FICHA DE IDENTIFICACION
• NOMBRE: R.C.D.M
• SEXO: FEMENINO
• EDAD: 23 AÑOS
• OCUPACION: AMA DE CASA.
• ESTADO CIVIL: CASADA.
• ESCOLARIDAD: SECUNDARIA TERMINADA
• DOMICILIO: BOCHIL, CHIAPAS.
• FECHA DE INGRESO: 22 DE ABRIL DE 2014.
3. ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
• PADRE CON ANTECEDENTE DE HIGADO GRASO
• MADRE CON ANTECEDENTE DE EPILEPSIA, NO
ESPECIFICANDO ETIOLOGIA.
• RESTO DE PATOLOGIAS PREGUNTADAS Y
NEGADAS.
4. ANTECEDENTES PERSONALES NO
PATOLOGICOS
• HABITA CASA RENTADA DE ADOBE, CON LUZ
ELECTRICA, AGUA DE POZO Y CON FOSA
SÉPTICA.
• HACINAMIENTO POSITIVO HABITAN 6
PERSONAS EN 1 HABITACION.
• CONVIVENCIA CON ANIMALES POSITIVA.
6. ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS
• MENARCA: 12 AÑOS.
• IVSA: 15 AÑOS, UNA SOLA PAREJA SEXUAL.
• G:3, P:2 (OBTENIDO POR EMPIRICA EN
DOMICILIO, EL SEGUNDO PARTO OBITO), C:0, A:1.
• CONTROL PRENATAL REGULAR EN C.S. BOCHIL
• CURSÓ CON ANEMIA DURANTE EL EMBARAZO
TRATADO CON FUMARATO FERROSO 200 MCG
1X1
• FUR : 17 DE SEPTIEMBRE DE 2013, FPP: 24 DE
JUNIO DE 2014.
7. PADECIMIENTO ACTUAL
• INICIA SU PADECIMIENTO EL DIA 19 DE ABRIL
CON LA PRESENCIA DE NÁUSEA, VÓMITO DE
CONTENIDO GASTRICO APROXIMADAMENTE
EN 12 OCASIONES, HIPOREXIA, ASI COMO LA
PRESENCIA DE ICTERICIA GENERALIZADA, 3
DÍAS DESPUÉS ACUDE A SU CENTRO DE SALUD
A VALORACIÓN POR NO PRESENTAR MEJORIA
MOTIVO POR EL CUAL ES REFERIDA A ESTA
UNIDAD HOSPITALARIA.
8. EXPLORACION FISICA
22-04-14
• TA: 130/80, FC: 87, FR: 16 TEMP: 36.5
• PACIENTE CONCIENTE, ORIENTADA, AFEBRIL, CON
ICTERICIA CONJUNTIVAL (++/+++), MUCOSA
DESHIDRATADA, SIN COMPROMISO
CARDIORRESPIRATORIO, ABDOMEN GLOBOSO A
EXPENSAS DE ÚTERO GESTANTE CON PUVI EN
SITUACIÓN LONGITUDINAL, DORSO
IZQUIERDO, CEFÁLICO, FCF 140, AL TV CERVIX CON 3
CM DE DILATACION SIN PERDIDAS TRANSVAGINALES.
10. ULTRASONIDO
22-04-14
• EMBARAZO CON PRODUCTO ÚNICO VIVO DE
31 SDG, PRESENTACIÓN PÉLVICA, PESO
1977, DORSO A LA IZQUIERDA.
• HIGADO GRASO GRADO II.
• DATOS DE NEFRITIS BILATERAL AGUDIZADA
11. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
• EMBARAZO NORMOEVOLUTIVO DE 31 SDG.
• PROBABLE HIGADO GRASO AGUDO DEL
EMBARAZO
• LESION RENAL AGUDA AKIN III
12. EVOLUCION
24-04-14
• SE DECIDE POR PARTE DEL SERVICIO DE
GINECOLOGÍA LA INTERRUPCIÓN DEL
EMBARAZO
• SE DECIDE SU INGRESO AL SERVICIO DE
TERAPIA INTENSIVA POR PRESENTAR
COMPLICACION AGUDA DEL
EMBARAZO, SOLICITANDO PANEL VIRAL
COMPLETO, TORCH Y NUEVO USG.
13. EVOLUCION
24-04-14
• USG HIGADO Y VIAS BILIARES REPORTA
HIGADO GRASO GRADO II.
• CONTINUA CON ICTERICIA CONJUNTIVAL, EN
ESPERA DE RESULTADOS DE TORCH
14. EVOLUCION
ESTUDIO TITULO REFERENCIA
RUBEOLA IgM 2.5 UI/ml POSITIVO >0.8
TOXOPLASMA IgG 12.8 UI/ml POSITIVO >3
TOXOPLASMA IgM 0.18 UI/ml POSITIVO >0.6
ACS IgM CONTRA HEP
“A”
NO REACTIVO
ANTIGENO DE
SUPERFICIE HEP “B”
REACTIVO
ACS ANTI-HEPATITIS “C” NO REACTIVO
24-04-14
15. EVOLUCION
26-04-14
• SE OTORGA ALTA DEL SERVICIO DE TERAPIA
INTENSIVA PARA CONTINUAR PROTOCOLO DE
ESTUDIO EN MEDICINA INTERNA
SOLICITANDO NUEVA SEROLOGIA PARA
HEPATITIS B, NUEVO PERFIL TORCH.
17. EVOLUCION
27-08-09
• SE REFIERE ASINTOMATICA, CONTINUA CON
ICTERICIA GENERALIZADA, SE CONTINUA EN
ESPERA DE PERFIL TORCH Y SEROLOGÍA
COMPLETA DE HEPATITIS “B”
18. EVOLUCION
29-05-14
ESTUDIO RESULTADOS VALORES
AC. ANTI CMV IgG 461 UA/ml POSITICO >15
AC. ANTIHERPES II IgG 3 POSITIVO >1.1
AC. ANTIRUBEOLA IgG 67.4 UI/ml POSITIVO >15
AC. ANTITOXOPLASMA
IgG
3.5 UI/ML POSITIVO >3.5
AC.ANTI CMV IgM 1.5 UI POSITIVO >1
AG SUP HEP “B” 0.59UI POSITIVO >1.1
AC CONTRA AG DE SUP
“B”
2 UI/ml POSITIVO >11
19. EVOLUCION
ESTUDIO RESULTADOS VALORES
AG “E” DE HEP “B” 1.9 U/ml POSITIVO >0.11
AC DE CENTRO “CORE” B
IgM
0.02U POSITIVO >0.11
AC DE CENTRO “CORE” B
IgG
3.4 U POSITIVO >1
29-04-14
20. EVOLUCION
01-05-14
• VALORADA POR EL SERVICIO DE
GASTROENTEROLOGIA QUIEN CONCLUYE EL
DIAGNOSTICO DE HIGADO GRASO AGUDO DEL
EMBARAZO QUE AMERITA TRATAMIENTO
CONSERVADOR YA QUE NO PRESENTA DATOS
DE FALLA HEPÁTICA , AGREGA A MANEJO
ACIDO URSODESOXICÓLICO 250 MG CADA 12
HORAS Y ADEMETIONINA 500 MG VO C-12
21. EVOLUCION
02-05-14
• CONTINUA CON EVOLUCION TORPIDA CON
ICTERICIA GENERALIZADA, SE SOLICITA TAC DE
ABDOMEN SIMPLE Y CONTRASTADA PARA
CONTINUAR PROTOCOLO DE ESTUDIO
22. EVOLUCION
06-05-14
• SE REALIZA TAC DE ABDOMEN SIMPLE Y
CONTRASTADA LA CUAL REPORTA
UNICAMENTE HEPATOMEGALIA LEVE, SIN
PRESENCIA DE DILATACIÓN DE LA VIA BILIAR.
23. EVOLUCION
08-05-14
• VALORADA NUEVAMENTEPOR EL SERVICIO DE
GASTROENTEROLOGIA QUIEN COMENTA QUE
LOS RESULTADOS DEL PANEL VIRAL NO SON
CONCLUYENTES MOTIVO POR EL CUAL DECIDE
SU EGRESO DEL SERVICIO CON DATOS DE
ALARMA Y CITA A CONSULTA EXTERNA CON
NUEVA SEROLOGIA PARA HEPATITIS B.