DR. JOSE ALFREDO MOLINA ALFONZO URGENCIOLOGO HOSPITAL RAFAEL PASCACIO GAMBOA. ABRIL 2013.

2. URGENCIAS MEDICO
QUIRURGICAS
TRAUMA DE TORAX.

3. TRAUMA DE TORAX.
DR. JOSE ALFREDO MOLINA
ALFONZO
URGENCIOLOGO
HOSPITAL RAFAEL PASCACIO GAMBOA.
ABRIL 2013.

4. TRAUMA DE TORAX.
 OBJETIVOS.
* Mencionar el impacto del trauma de tórax
en la sociedad.
* Identificar las lesiones que de manera
inicial ponen en peligro la vida.
* Conocer las lesiones que durante la
evaluación secundaria son potencialmente
letales mas frecuentes en urgencias.

5. TRAUMA DE TORAX.
Aspectos Históricos.
 Papiro de Smith. 3000 a.c.
 Dupuytren. Contusión pulmonar.
 1896 Rehn repara herida cardiaca.
 John Hunter padre de la Cirugía de Trauma.
No todas las heridas penetrantes requieren
exploración.
 Primera guerra mundial. Manejo empiema.
Chest Surgery Clinics of North
América 1997.

6. TRAUMA DE TORAX.
 Segunda Guerra Mundial, directrices
tratamiento de trauma torácico.
- cuerpos extraños, cierre de heridas,
decorticación temprana.
Chest Surgery Clínica of North
América 1997

7. TRAUMA DE TORAX.
Epidemiología.
 Lesiones torácicas 20-25% de muertes por
trauma año en E.U.
 8 de cada 100,000 son letales.
 Principales causas de traumatismo torácico:
a. accidentes de transito 43%.
b. homicidios 29%.
c. suicidios 22%.
Rosen., Medicina de Urgencias. 5ta ed.

8. TRAUMA DE TORAX.
Epidemiología.
 Muerte inmediata: rotura pared miocárdica
o aorta torácica.
 Muertes 30 min. y 3 horas: neumotórax a
tensión, taponamiento cardiaco, hemotórax
masivo.
 < 10% trauma contuso requieren cirugía.
 15-30% trauma penetrante. cirugía.
Mattox. Trauma.

9. TRAUMA DE TORAX.
Epidemiología.
North American Major Trauma
Outcome Study.
- Contusa 60%.
- Penetrantes. 30%.
- Lesión cardiaca 9%.
- Aorta, grandes vasos 4%.
- Diafragma 0.5%.
Chest Surgery Clinics of North America
2008.

10. TRAUMA DE TORAX.
Anatomía.
 Caja torácica.  Pared torácica.
Moore, Anatomía, 4ta ed.

11. TRAUMA DE TORAX.
 Anatomía.
Moore, Anatomía, 4ta ed.

12. TRAUMA DE TORAX.
REVISION PRIMARIA.
 Neumotórax abierto.
 Neumotórax a tensión.
 Hemotórax masivo.
 Taponamiento cardiaco.
 Tórax inestable.

13. TRAUMA DE TORAX.
REVISION SECUNDARIA.
 Neumotórax simple.
 Hemotórax.
 Contusión pulmonar.
 Contusión miocárdica.
 Lesión traqueobronquial.
 Fx costales, escápula, esternón.

14. TORAX INESTABLE.
 Definición
Segmento de pared torácica
que pierde su continuidad
ósea con el resto de la caja
torácica y que provoca
movimientos paradójicos de
la pared lesionada.
2 o más trazos de fractura en
2 arcos costales, contiguos.
CCNQ. Dic. 2004. Vol. 28.

15. TORAX INESTABLE.
Epidemiología.
 5-13% tórax inestable.
 Contusión pulmonar 50%.
 Neumotórax o hemotórax 70%.
 Mecanismo de lesión.
- Choque VAM, motocicletas.
- automóvil, peatón.
- caídas.
Mattox, Trauma.

16. TORAX INESTABLE.
 Fisiopatología.
INSPIRACION ESPIRACION
Chest Surgery Clinics of Nort America. 2008.

17. TORAX INESTABLE.
Características
clínicas.
 Hipersensibilidad.
 Dolor tórax.
 Crepitación.
 Movimientos
paradójicos.
Rosen, Medicina de Urgencias, 5ta ed.

18. TORAX INESTABLE.
Diagnóstico.
 Exploración física.
 Radiografía tórax.
 TAC tórax.
Mattox,Trauma.

19. TORAX INESTABLE.
Tratamiento.
 Oxígeno suplementario.
 Humectación aire inspirado.
 Terapéutica física activa.
 Espirometría incentiva.
 Reevaluación continua:
gases sanguíneos arteriales.
vigilancia oximétrica.
Rx. Tórax seriadas.
Mattox. Trauma.

20. TORAX INESTABLE.
 Analgesia efectiva
Bloqueo Nervioso
Intercostal.
Colocación de catéter
intercostal.
Colocación de catéter
pleural.
Catéter Epidural.
Narcóticos Intravenosos
 Valorar AMV.
Mattox, Trauma.

21. TORAX INESTABLE.
INDICACIONES PARA VENTILACION MECANICA EN TORAX
INESTABLE.
Insuficiencia respiratoria manifestada por uno o más de los
siguientes criterios:
•Signos clínicos de fatiga respiratoria.
•FR >35/min o < 8 min.
•Pa O2 < 60 mmHg para una FiO2 >=0.5
•PaCO2 > 55 mmHg para una FiO2 >=0.5
•Evidencia clínica de choque grave.
•Lesión craneal asociada.
•Lesión asociada grave que precisa cirugía.
Rosen, Medicina de Urgencias, 5ta ed.

22. TORAX INESTABLE.
Complicaciones.
• Tempranos.
- Contusión pulmonar.
- Neumonía.
- Atelectasias.
• Tardías.
- Neumopatia restrictiva.
Mattox. Trauma.

24. NEUMOTORAX A TENSION
Definición.
Es la acumulación progresiva
de aire a presión en la
cavidad pleural, con
desplazamiento del
mediastino, con compresión
del pulmón contralateral y
grandes vasos.
Rosen, Medicina de Urgencias, 5ta ed.

25. NEUMOTORAX A TENSION
Epidemiología.
 Neumotórax 15-50%.
 5.4% pacientes trauma.
 UCI postmortem 1.1% a 3.8%.
 Lesiones penetrantes de tórax.
 Lesión pulmonar.
CCNQ. Dic. 30, 2010.

26. NEUMOTORAX A TENSION
Colapso pulmonar hipoxia
ipsilateral.
Compresión pulmón
contralateral
Desplazamiento
mediastino. Compresión pared aurícula.
y grandes vasos.
retorno venoso
Disminución G.C.
Inestabilidad hemodinámica.
Acidosis metabólica. Kenett, Mattox, Trauma

27. NEUMOTORAX A TENSION
Fisiopatología.
Kenett, Mattox, Trauma

28. NEUMOTORAX A TENSION
SIGNOS Y SINTOMAS DE NEUMOTORAX A TENSION
Universales. Raros (10%)
• Dolor torácico. - Cianosis.
• Dificultad respiratoria. - Hiperresonancia.
- disminución nivel concien-
Comunes (50-75%). cia.
• Taquicardia. - Dolor epigástrico agudo.
• entrada aire ipsilateral. - Resonancia esternal.
Inconsistentes.
• Baja SpO2.
• Desviación traqueal.
• Hipotensión.
Emerg, Med. J. 2005, 22.

29. NEUMOTORAX A TENSION
Signos torácicos.
 Hipomotilidad ipsilateral.
 Ruidos respiratorios
velados.
 Hiperresonancia.
 Taquipnea.
 Disnea.
 Enfisema subcutáneo.
 Resonancia esternal.
Emerg. Med. J. 2005. 22.

30. NEUMOTORAX A TENSION
Signos cardiovasculares.
 Taquicardia.
 Hipotensión.
 Distensión venas cuello.
 Aumento PVC.
 Disminución del gasto
cardiaco.
Emerg. Med. J. 2005. 22.

31. NEUMOTORAX A TENSION
Signos radiológicos.
 Desviación traquea.
 Desviación mediastino.
 Depresión
hemidiafragma.
 Hiperlucidez hemitórax.
 Aumento separación
costal.
Emerg. Med. J. 2005. 22.

32. NEUMOTORAX A TENSION
Tratamiento.
 Inicial.
Inserción aguja (16-18).
2-3er espacio intercostal,
línea media clavicular.
 Colocación sonda
endopleural.
(36-40fr).
20-30 cm H2O.
Emerg. Med. J. 2005. 22.

33. HEMOTORAX MASIVO.
Definición.
Es la acumulación
rápida de más de
1500 ml de sangre en
el espacio pleural.
Rosen, Medicina de Urgencias, 5ta, ed.

34. HEMOTORAX MASIVO.
Causas.
Origen.
- Trauma tórax. • pulmón.
Penetrante. •Pared torácica.
•Arterias intercostales.
Contuso. •Art. Mamarias internas.
- Abdominal. •Corazón.
- Iatrogénico. •Grandes vasos.
•Diafragma.
•Órganos intraabdominales
Kenett, Mattox, Trauma

35. HEMOTORAX MASIVO.
Fisiopatología.
Colección masiva de sangre
Desplazamiento mediastínico
Compromiso ventilatorio deterioro hemodinámico
Kenett, Mattox, Trauma

36. HEMOTORAX MASIVO.
Características clínicas.
 Dificultad respiratoria.
 Grados variables de
choque hipovolémico.
 Disminución murmullo
vesicular.
 Disminución movimientos
respiratorios.
Kenett, Mattox, Trauma

37. HEMOTORAX.
Diagnóstico.
 Mecanismo de lesión.
 Exploración física.
 Radiografía de tórax.
(200-300 ml).
Rosen, Medicina de Urgencias, 5ta, ed.

38. HEMOTORAX.
 Hemotórax mínimo. 350 ml o menos.
 Hemotórax moderado. 350-1500 ml.
 Hemotórax masivo. 1500 cc o más.
Clinics Surgery N.A. 2010

39. HEMOTORAX.
Tratamiento.
1. Restablecimiento volumen circulante.
2. Evacuación sangre espacio pleural.
* sonda endopleural. (36-40 Fr).
* 4-5to espacio intercostal, línea axilar ant.
3. Control de la hemorragia.

40. HEMOTORAX.
INDICACIONES DE TORACOTOMIA
1. Drenaje inicial de sangre por el tubo > 1500 ml.
2. 200 ml/hr por más de 4 horas consecutivas.
3. 150 ml/hr por 3 horas en ancianos.
4. Paciente hipotenso a pesar de una reposición
adecuada de sangre siempre que se haya
descartado otro foco de hemorragia.
5. Progresión del hemotórax en la radiografía.
Rosen, Medicina de Urgencias, 5ta, ed.
CCNQ . Dec. 2008.

41. TAPONAMIENTO
CARDIACO.
Definición.
Es la compresión
significativa del
corazón por la
acumulación rápida
de sangre a nivel
pericardico.
Kenett, Mattox, Trauma

42. TAPONAMIENTO
CARDIACO.
Epidemiología.
 2% trauma penetrante de tórax y superior
del abdomen.
 Heridas penetrantes yatrógenas.
 HPPIC > HPPAF tórax.
 60-80% lesión cardiaca taponamiento.
Kenett, Mattox, Trauma

43. TAPONAMIENTO
CARDIACO.
Epidemiología.
 Ventrículo derecho 40%.
 Aurícula derecha 24%.
 Ventrículo izquierdo
35%.
 Aurícula izquierda 3%
Kenett, Mattox, Trauma

44. TAPONAMIENTO
CARDIACO.
Fases del taponamiento.
1. Acumulo líquido pericárdico, aumenta la
presión pericárdica y las diastólicas de VD
y VI, pero no llegan al equilibrio
2. Incremento de las presiones.
pericardio = diastólicas VD.
Clínicas Cardiologiíllas Norte

45. TAPONAMIENTO
CARDIACO.
Fases del taponamiento.
3. Aumento progresivo
de las presiones.
pericardio = presión VD
= presión VI.
Clínicas Cardiologiocas Norte América

46. TAPONAMIENTO
CARDIACO.
Acumulación sangre pericardio
Acidosis sistémica
Disminución volumen sistólico
Aumento compensador de la presión Isquemia
auricular derecha hipotensión
miocárdica
Incremento del llenado diastólico
Ventricular derecho
Gasto cardiaco
reducido
desplazamiento tabique izquierda
Disminución llenado VI. Kennet, Mattox, Trauma. 4ta ed.

47. TAPONAMIENTO
CARDIACO.
Características clínicas.
 Triada “clásica” de Beck: venas cuello
distendidas, ruidos cardiacos velados,
hipotensión.
 Taquicardia, hipotensión.
 Dolor torácico, dolor pleurítico.
 Disnea, polipneico.
Kennet, Mattox, Trauma. 4ta ed.

48. TAPONAMIENTO
CARDIACO.
Características clínicas.
 Pulso paradójico.
Descenso de la presión arterial sistólica en
inspiración.
 Signo de Kussmaul. Ascenso de la PVC en la
inspiración.
Rosen, Medicina de Urgencias, 5ta, ed

49. TAPONAMIENTO
CARDIACO.
Radiológico.
 Bordes lisos y
redondeados.
 Separación grasa
pericárdica de apófisis
xifoidea.
 “Corazón en garrafa”.
Clínicas Cardiologiícas Norte América

50. TAPONAMIENTO
CARDIACO.
Electrocardiográficos.
 Alternancia
eléctrica.
 Datos pericarditis.
Rosen, Medicina de Urgencias , 5ta, ed

51. TAPONAMIENTO
CARDIACO.
Ecografía.
 Líquido pericárdico,
colapso diastólico de la
aurícula o el ventrículo
derecho.
 Vena cava inferior dilatada
en paciente hipotenso.
 Sensibilidad 98.1%
 Especificidad 99.9%.
Rosen, Medicina de Urgencias, 5ta, ed

52. TAPONAMIENTO
CARDIACO.
Tratamiento.
 Expansión volumen.
 Catéter PVC.
 Pericardiocentesis.
* aspiración 5-10 ml.
* taponamiento
pericardico, arritmias,
laceración coronaria.
Rosen, Medicina de Urgencias, 5ta, ed

53. TAPONAMIENTO
CARDIACO.
Tratamiento.
 Toracotomia.
* cardiorrafia.
TRASTORNO SUPERVIVENCIA %
Parada cardiaca accidente 0
Parada cardiaca urgencias 30
Agonía urgencias 40
Choque, falta respuesta 50
Rosen, Medicina de Urgencias, 5ta, ed

54. TAPONAMIENTO
CARDIACO.
ABC reanimación
Estabilidad hemodinámica Inestabilidad hemodinámica
Eco cardiografía 2-D
Toracotomía-pericardiocentesis
de urgencias y catéter pericárdico
negativa No disponible eco. positiva
Quirófano
Ventana subxifoídea Toracotomía
cardiorrafía
negativa positiva Kennet, Mattox, Trauma. 4ta ed.

55. NEUMOTORAX ABIERTO.
Definición.
Es aquel neumotórax
que se asocia con
un defecto en la
pared torácica.
La herida en tórax es
superior a 2/3
diámetro traquea.
Rosen, Medicina de Urgencias, 5ta, ed

56. NEUMOTORAX ABIERTO.
 Comunicación
espacio pleural con
la atmósfera.
 Lesiones
penetrantes o
empalamiento.
 Entrada de aire en
inspiración.
Rosen, Medicina de Urgencias, 5ta, ed

57. NEUMOTORAX ABIERTO.
 Incrementa presión
intratorácica.
 Desviación mediastino lado
opuesto.
 Disminución retorno venoso.
 Disminuye gasto cardiaco.
 Inestabilidad hemodinámica.
Rosen, Medicina de Urgencias, 5ta, ed
CCNQ Vo. 28, No. Dec. 2008.

58. NEUMOTORAX ABIERTO.
Características clínicas.
 Disnea, taquipnea.
 Expansión asimétrica
tórax.
 Enfisema subcutáneo.
 Distensión venas cuello.
 Datos de choque.
 o ausencia ruidos resp.
 Hiperresonancia.
Rosen, Medicina de Urgencias, 5ta, ed

59. NEUMOTORAX ABIERTO.
Tratamiento.
 Oclusión defecto.
 Neumotórax cerrado.
 Asegurar vía aérea.
 Sonda endopleural.
 Reparación
quirúrgica.
Rosen, Medicina de Urgencias, 5ta, ed
CCNQ Dec. 2004.

60. NEUMOTORAX SIMPLE.
Definición.
Es la acumulación de
aire en el espacio
intrapleural.
Desaceleración.
Aplastamiento.
Heridas arma blanca.
Rosen, Medicina de Urgencias, 5ta, ed

61. NEUMOTORAX SIMPLE.
Clasificación
 Pequeño 15% o
menos.
 Moderado 15-60%.
 Grave +60%.
Rosen, Medicina de Urgencias, 5ta, ed

62. NEUMOTORAX SIMPLE.
Características clínicas.
 Dolor torácico.
 Dificultad respiratoria.
 Disminución o
ausencia ruidos resp.
 Hiperresonancia.
 Enfisema subcutáneo.
Rosen, Medicina de Urgencias, 5ta, ed

63. NEUMOTORAX SIMPLE.
Diagnóstico.
• Radiografía tórax.
30-40% no se
detectan.
• TC tórax.
Rosen, Medicina de Urgencias, 5ta, ed

64. NEUMOTORAX SIMPLE.
Tratamiento.
 Herida penetrante: asintomático, radiología
normal alta.
 < 15% observación.
 Sonda endopleural.
24-28 Fr.
Rosen, Medicina de Urgencias, 5ta, ed

66. 6 LESIONES
POTENCIALMENTE
LETALES.
 CONTUSION MIOCARDICA
 CONTUSION PULMONAR
 RUPTURA DIAFRAGMATICA
 LESION ESOFAGICA
 LESION AORTICA
 LESION TRAQUEOBRONQUIAL

70.  Crit Care Nurs Q. 2005 Jan-
Mar;28(1):22-40.
 Thoracic trauma: the
deadly dozen.
 Yamamoto L, Schroeder C, Morley D,
Beliveau C.

71.  JEMS. 2012 Sep;37(9):60-5.
 Deadly dozen: dealing
with the 12 types of
thoracic injuries.
 Cipolle M, Rhodes M, Tinkoff G.

72. Radiology. 2012 Dec;265(3):678-
93. doi: 10.1148/radiol.12120354.
Multidetector CT of blunt
abdominal trauma.
Soto JA, Anderson SW.

73. Postgrad Med J. 2012
Oct;88(1044):588-94. doi:
10.1136/postgradmedj-2010-74245.
Improving outcome in severe
trauma: trauma systems and initial
management: intubation,
ventilation and resuscitation.
Harris T, Davenport R, Hurst T, Jones
J.

74. GRACIAS
molina44@me.com