2. HISTORIA CLINICA
Ficha de identificación:
Nombre: PSN.
Edad:30ª.
Edo. Civil: Soltero.
Religión: Católica.
Ocupación: Archivista (Licenciatura).
Originario y residente: Chiapa de Corzo.
3. HISTORIA CLINICA
AHF.: Carga genética para HAS línea materna.
APNP.: Habita casa rentada, servicios básicos de urbanización,
hacinamiento +. Zoonosis -, alcoholismo ocasional cada 3 meses hasta
llegar a la embriaguez, ultimo consumo hace 9 meses, tabaquismo
negado, alérgico a la PENICILINA.
APP.: Quirúrgicos negados. Traumáticos: luxación de tobillo en la niñez.
Transfusionales negados.
4. HISTORIA CLINICA.
PA
a) VIH/SIDA: diagnóstico diciembre del 2012 con tratamiento a base de atripla
1X1.
b) TBP: Diagnostico en febrero del 2013 en tratamiento con Dotbal
(/isoniazida/ rifampicina/ pirazinamida/ etambutol) fase intensiva 4x1.
5. HISTORIA CLINICA.
MOTIVO DE CONSULTA E INGRESO:
13/03/13 Inicia con fiebre no cuantificada, tos seca, hiporexia, epigastralgia,
disfagia, lesiones blanquecinas en cavidad oral, acude a clínica particular, es
ingresado y se trata con meropenem, amikacina, TMP/SMS, fluconazol durante
2 días y es egresado con mejoría parcial.
29/03/13 Acude a urgencias PC por persistir con epigastralgia ardorosa,
vómitos postprandiales, de contenido gastroalimentario, hematemesis escasa
50 cc. en una ocasión, odinofagia, disfagia a sólidos y fiebre de 38.5°C, se
decide su ingreso a este servicio.
6. HISTORIA CLINICA.
EF.: Temp. 39.5´C, TA 110/60, FC 82X´, FR 22X´, peso: 65 kg, talla 1.74
mts.
Consciente, orientado, palidez de tegumentos, hidratación conservada,
cavidad oral no descrita. Tórax: Ruidos respiratorios normales.
Abdomen: blando hiperbaralgesia en epigastrio, timpanismo
generalizado, peristalsis normal, no megalias, extremidades sin
compromiso.
Tratamiento: Omeprazol 20 mg vo. c/12 hrs, metamizol 1 gr iv. en caso
de fiebre, albumina 1 frasco iv cada 8 hrs. Spasmopriv 200 mg vo. antes
de los alimentos
7. EVOLUCION.
01/04/13
Valorado por MI SAI refiere en nota que paciente se encuentra cursando con
síndrome de reconstitución inmunológica, sugiere antibioticoterapia contra
oportunistas (sulfa a dosis alta), clindamicina 600 mg. iv c/ 6 hrs. , nitazoxanida
500 mg vo. c/ 8 hrs., itraconazol 100 mg vo. cada 24 hrs., no suspender Dotbal,
ni ARV, inicia esteroides hidrocortisona 100 mg iv. c/6 hrs. (CD4 31, CV 420,000
copias).
Se solicita panel viral Hepatitis B,C,VDRL, TORCH y USG Hepatoesplenico por
esplenomegalia a la exploración.
USG Hígado y Bazo: Esteatosis Hepática gdo.I-II / Esplenomegalia.
Se integran los siguientes diagnósticos:
IDX: SIDA C3/ TBP./ Sx. Reconstitución Inmunológica
Anemia microcitica hipocromica
Hiponatremia hipotónica hipovolémica, Hipocloremia.
8. 02/04/13
PERFIL TORCH: Ac Anti CMV neg., Herpes ll neg., Anti
Rubeola neg.
Anti Toxoplasma neg. VDRL No reactivo, Panel Viral no
reactivo.
11. 06/04/13.
INGRESA A MI.
Neurológicamente integro, estado de hidratación conservado, mucosa oral si
evidencia de lesiones visibles, cardiorrespiratorio sin compromiso, abdomen,
perstalsis presente, esplenomegalia 2 cm. de reborde costal, resto sin cambios.
Labs. 05/04/13 Hb. 8.62, plaqt. 210, Leucos 9.26
IDX: VIH/SIDA C3 / SIRI / ANEMIA MICROCITICA HIPOCROMICA
TB. PULMONAR FASE INTENSIVA.
HIPONATREMIA REMITIDA.
08/O4/13.
Tolera parcialmente la vo, mucosa oral hidratada, no lesiones, dolor en
epigastrio a la palpación leve, no datos de irritación peritoneal. Curso con fiebre
el dia anterior se solicito hemocultivo, se aumento dosis de IBP (Omeprazol) 40
mg c/12hrs. se comenta la posibilidad de endoscopia.
DHL 602 UI/L, PCR + 192 mg/L, VSG 52 mm/Hr. Corregido 20.
12. 10/04/13.
Tolera la vo. parcialmente, sin nauseas y/o vómitos, persistencia de dolor de
moderada intensidad a nivel de epigastrio; a la EF dolor leve a nivel de epigastrio
a la palpación media, no datos de irritación peritoneal. Se reduce esteroide a c/8
hrs.
Se programa endoscopia por externo por persistencia de dolor.
11/04/13.
Hidratación conservada, tolera la vo, abdomen sin datos e irritación peritoneal,
febril en dia anterior se retira catéter largo y se cultiva, agrega a manejo
vancomicina 1 gr iv c/12hrs. Se solicita nuevo Hemocultivo.
Acude a estudio de panendoscopia se sugiere toma de biopsia.
13. 12/04/13.
Epigastralgia, dolor a nivel de epigastrio a la palpación profunda, no irradiado, no
visceromegalias, peristalsis audible. Se recaba Hemocultivo SDB.
ENDOSCOPIA:
Ulcera en la Glotis / Esofagitis crónica mixta
Estenosis péptica a los 25 y 35 cm. franqueable con dos puentes mucosos
Ulceras esofágicas / Candidiasis esofágica
Pangastritis Biliar / Gastritis Erosiva Antral.
Pendiente resultado de biopsia.
14. GASTROENTEROLOGIA.
Interrogatorio: Dolor epigástrico ardoroso (sensación de hambre), intolerancia a
la vía oral, disnea, odinofagia, disfagia intermitente a solidos desde Enero 2013.
EF. abdomen globoso, discretamente distendido, peristalsis presente, dolor a la
palpación profunda en hipocondrio derecho, Murphy dudoso, no megalias.
18. GASTROENTEROLOGIA.
Comentario: Principales etiologías de las ulceras esofágicas en pacientes con
VIH condicionadas por CMV, Herpes Simple por VIH, medicamentos, las
etiologías asociadas a estenosis son candidiasis y CMV. Paciente con 9 días de
tratamiento con itraconazol con poca mejoría (refractariedad) considerar
cambiar tratamiento a fluconazol e incluso considerar administrar tratamiento IV
con anfotericina o voriconazol ya que la candidiasis asociada a estenosis es
severa.
Ulceras asociadas a VIH tratamiento con esteroide (ya cuenta con el) opción
talidomida 200 mg vo c/24 hrs por 14-28 días.
Se sugiere ESOFAGOGRAMA con medio hidrosoluble para completar su
estudio, USG para mejor descripción de la VB., agregar antiácido a manejo y
ajustar dosis de itraconazol 200 mg vo. c/24hrs.
Pendiente resultado de biopsia.
Posteriormente se agregó sucralfato al manejo.
19. BIOPSIA DE ESOFAGO CON:
ESOFAGITIS CRONICA AGUDIZADA ULCERADA Y ABSCEDADA.
NO HAY EVIDENCIA DE NEOPLASIA MALIGNA.
20. 13/04/13.
USG Hígado y VB. .
Hepatoesplenomegalia leve, sin datos de litiasis vesicular.
15/04/13.
Mejoría de la epigastralgia, palidez tegumentaria, abdomen peristalsis audible,
sin datos de irritación peritoneal.
Hemocultivo y cultivo punta de cateter: S. Haemolyticus sensible a Vancomicina.
26. 18/04/13.
Por mejoría de síntomas gastrointestinales, se reinicia dieta liquida. Por
persistencia de fiebre se hemocultiva nuevamente y se aisla Cándida
tropicalis se deja anfotericina IV, evoluciona a la mejoría, pero desarrolla
complicaciones asociadas a enfermedad de base.