1) O documento discute o método clínico centrado na pessoa e o registro clínico orientado por problemas (RCOP), utilizando a estrutura SOAP-CIAP. 2) O RCOP organiza as informações clínicas em base de dados, lista de problemas, notas de evolução e fichas de acompanhamento para garantir a coordenação e longitudinalidade dos cuidados. 3) A estrutura SOAP do RCOP (Subjetivo, Objetivo, Avaliação, Plano) é aplicada nas notas de evolução para registrar cada atendimento

1. MÉTODO CLÍNICO CENTRADO NA PESSOA
REGISTRO CLÍNICO - RCOP
SOAP - CIAP
Paulo Celso Nogueira Fontão
Prof. Fac. Medicina Santa Marcelina – FASM
Tutor Responsável – Supervisão Mais Médicos – Santa Marcelina
25 de Agosto de 2016

2. Cultura e saúde
CRITÉRIOS DE SAÚDE
EFICIÊNCIA
PRODUTIVIDADE
PERFEIÇÃO FÍSICA
ENVELHECIMENTO COM SUCESSO
Cfr. S. Leone, G. Seroni, (a cura de) Persona e salute, Istituto Siciliano di Bioetica, Collectio
Bioethica, n.12, Armando Editore, 1996, p 48

3. Tendências atuais da medicina
Certeza do
diagnóstico
Segurança
terapêutica
Expectativa de
onipotência

4. Perspectiva reducionista:
medicina como biologia
aplicada
Ignorando:
Subjetividade
integralidade

5. “estado de bem estar
físico, mental e social”
EVOLUÇÃO DO
CONCEITO DE
SAÚDE
“ausência de doença”
OMS, 1948

6. Resultado do encontro do
Equilíbrio dinâmico
de si com o ambiente, a
cada momento da vida
EVOLUÇÃO DO CONCEITO DE SAÚDE

7. BUSCA DA SAÚDE
PROMOÇÃO DA VIDA
TRATAMENTO
PREVENÇÃO
REABILITAÇÃO

8. Ponto de partida e
Ponto de chegada
Paciente como único
Valor integral da pessoa

9. ASSISTÊNCIA PERSONALIZADA
Compreensão da unicidade de cada
paciente
Concentrar-se no momento presente
Considerar o paciente como a si mesmo
Tomar a iniciativa

10. Eixo teórico da Medicina de Família
ATRIBUTOS DA
APS
MCCP
CIAP
MFC
Epidemiologia
clínica

14. ALIANÇA
TERAPÊUTICA
SINTONIA DE OBJETIVOS

34. A importância do Registro
•Nota de memória para si
•Comunicação entre os membros da equipe
•Documento legal
•A anotação da tradução das queixas em
palavras pode auxiliar no diagnóstico e
cuidado do problema de saúde de uma
pessoa.

35. RE-SOAP
• É uma forma de realizar o registro de atendimento
• É particularmente importante ao servir como ferramenta para ajudar
a garantir a qualificar a coordenação do cuidado, a integralidade e a
longitudinalidade, atributos essenciais da Atenção primária

36. Registro clínico
“Documento único constituído de um conjunto de
informações, sinais e imagens registradas, geradas a
partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a
saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de
caráter legal, sigiloso, e científico, que possibilita a
comunicação entre membros da equipe multiprofissional
e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo.”
Resolução do CFM
nº 1.638/2002

37. Registro clínico orientado por problemas
• “Registro Médico Orientado por Problemas”  Criado para Ambiente
Hospitalar por Lawrence Weed (1968);
• 1995  primeiro Médico de Família a adaptar o RCOP para APS;
• Recuperação Rápida de Informações Clínicas;
• Continuidade Articulada de Cuidados em Equipe na APS 
Longitudinalidade e Coordenação.

38. Registro clínico orientado por problemas
• Importante instrumento de ensino ;
• A identificação de problemas, a avaliação sistemática e o
planejamento visando solucionar os problemas se constituem em
estímulos para levantamento de questões, seleção adequada de
material bibliográfico e planejamento de estratégias visando
diagnóstico, tratamento ou prevenção;
• Estimula o desenvolvimento do raciocínio clínico e o espírito
crítico do aluno;
• Aquisição de habilidades para auto aprendizado e prática da
Medicina Baseada em Evidência.

39. Registro clínico orientado por problemas
• Informações Clínicas:
1-) Base de Dados
2-) Lista de Problemas
3-) Notas de Evolução  SOAP
• Dados Complementares e Evolução
4-) Fichas de Acompanhamento

40. Base de Dados
• Processamento e organização da informação colhida na primeira consulta
• Identificação, história da doença atual, história pregressa (pessoal, familiar,
social), revisão por sistema e exame físico

41. Lista de Problemas – O que é Problema?
• Lawrence Weed – 1966 (Trabalhos divulgando “SOAP” em 1968-69):
“Um Problema Clínico é tudo aquilo que requeira um diagnóstico e
manejo posterior, ou aquilo que interfira com a qualidade de vida,
de acordo com a percepção da própria pessoa”;
• Rakel – 1995 (Médico de Família que primeiro adaptou o RCOP para
o uso em consultório de APS): “Problema Clínico é qualquer
problema fisiológico, psicológico ou social que seja de interesse do
profissional e/ ou da pessoa que está sendo cuidada”.
• “Limite de certeza do médico.”

42. Lista de Problemas
•Primeira parte ou “folha de rosto” do prontuário;
•Conjunto hierarquizado de problemas;
•Diagnósticos (CID); Sintomas / Queixas /
Incapacidades / Demais Categorias (CIAP);
•Critérios  tempo de ocorrência (“novo” ou
“conhecido”), duração (“agudo” ou “crônico”),
situação (“ativo” ou “resolvido”);
•Não Listar  Termos Vagos e Condições não
Esclarecidas

43. Lista de Problemas
•Deve-se evitar elaborar uma longa lista de problemas
representada, sintomas, sinais do exame físico e
achados laboratoriais quando se pode eleger o achado
mais relevante (ou de maior especificidade) ou
sintetizar os diversos achados em um problema de
maior complexidade.

44. Lista de Problemas

47. Notas de Evolução

49. Fichas de Acompanhamento
• Geralmente localizadas no fim do prontuário;
• Permite visualização rápida da evolução dos dados sem necessidade de
revisar todo prontuário.
• Pode Registrar:
• Evolução dos resultados dos exames físicos e complementares;
• Dados de crescimento e desenvolvimento;
• Mãe Paulistana; Fichas de Acompanhamento da Criança e DCNT;
• Exames preventivos;
• Medicações prescritas.

50. RE-SOAP: A lista de problemas
• Deve ser construída no primeiro encontro. Contém dados de
identificação, dos problemas de saúde atual e pregressos da
pessoa, bem como qualquer outro dado social, familiar, Inter
setorial relevante.
• Particularmente útil para pacientes com múltiplos problemas. Deve
ficar na capa do prontuário para fácil acesso às informações
• Jonas da Silva e Silva - No SUS: 8080808080808
• DN: 01/04/1943
• Natural de Cansanção-BA, em São Paulo há 35 anos, no Boa vista há 4 meses
• Viúvo, 4 filhos vivos
• Aposentado, ex-metalúrgico, renda: aposentadoria e bico
• Rede Social: filha mora próximo, em Osasco. Tem muitos amigos no bairro vizinho. Ajuda no
comércio de um vizinho.
• Doenças: Diabetes, DPOC, Tabagismo
• Hábitos: Tabagista 30 cigarros/dia há 40 anos, sedentário, ex-etilista
• Lazer: vai à igreja, joga dominó com os amigos

51. Lista de Problemas
• #DM: decompensado: HbA1c (jan 2012): 8,8%. PA:ok, Fundo de Olho
2013:normal, Microalbuminúria: (-), ClCr: 60.
• #DPOC Estagio III
• #Hipoxemia crônica
• #Idoso vivendo sozinho
• #Risco de quedas
• Em uso:
• Metformina 500mg (1-1-0)
• Enalapril 20mg (1-0-0)
• Formoterol 100mcg às crises
• Dipirona 500mg se dor

52. ReSOAP: Evolução
• São a maioria dos nossos atendimentos
• Estruturado
• ReSOAP: Evolução- O “SOAP”

53. SOAP
• S: Subjetivo
• O: Objetivo
• A: Avaliação
• P: Plano

54. Subjetivo(S)
• Tudo o que for subjetivo: o motivo de consulta, descreve e caracteriza os sintomas,
registra as expectativas, medos, impacto na funcionalidade, impressões da pessoa
sobre o tratamento, pode ser descrito entre “”.
“quer fazer exame de cabeça”
•
“está chateada pois ortopedista não ””olhou na sua cara”
•
“Mãe preocupada pois criança não evacua há 7 dias”
•
“Maria conta não está conseguindo costurar por conta da dormência das mãos”
•
“quer ser encaminhada ao ginecologista porque está com medo de câncer”
•
“Não aguento mais este sangramento, há 40 dias”

55. Objetivo(O)
• Tudo o que é mensurável e observável (impressões sobre o estado geral,
• Sinais vitais, exame físico, resultados de exames laboratoriais).
Contra-referência Gineco-HU: Resultado de Biópsia de
endométrio negativo para malignidade. Sugere repetição
de USG em 6 meses
BCF 140, AU 36, PA 100x60, Edema(-), Peso: 69kg
melhora do humor. Mais comunicativo, alegre

56. Avaliação(A)
• É a parte mais importante da consulta. Consiste na interpretação dos dados
coletados, é o produto do raciocínio clínico e registro das informações que
orientarão o cuidado. Podem ser: sintomas, sinais, síndromes, exames
complementares alterados, diagnósticos, problemas sociais, laborais,
familiares, medos.
• anotar, em ordem decrescente de importância, a lista de
problemas daquele encontro.
• Podem ser: sintomas, sinais, síndromes, exames complementares
alterados, diagnósticos, problemas sociais, laborais, familiares,
medos...
• Apenas substituir os sintomas por diagnósticos quando houver
evidência para isso.

57. Plano(P):
•Nesta fase registra-se o plano, decidido em
conjunto com a pessoa, além de medicações,
solicitações de exames, encaminhamentos,
recomendações e a programação para
próximos encontros.
•Quanto mais complexo for o caso, mais
organizado deve ser o plano, com metas a
curto e longo prazo, com divisões de tarefas
entre os membros da equipe, etc.

58. Plano
• Procurar atualizar, a situação dos problemas crônicos importantes.
A cada atendimento, cuidar para escrever um “A“ atualizante,
levando em conta resultados de exames, contra-referências, em
que fase encontram-se os problemas.

59. Plano
“Asma Intermitente Controlada, última crise maio
2012”
“Sífilis tardia tratada em 2010, VDRL de cura 1:2”
“Hipertensão arterial I sem lesão de órgão alvo,
tentando Mudança de Estilo de vida”
”aguardando avaliação do especialista” “em
negação”

60. Por que o ReSOAP ?
• Organiza os dados de forma clara, breve e organizada
• Preocupa-se com o detalhamento relevante das queixas. É um exercício sobre escrever
de forma mais completa e sintética possível
• Proporciona raciocínio clínico apurado
• Estimula cuidado qualificado e continuado pela equipe. Evita duplicação de condutas.
• A sua estrutura facilita o levantamento de dados para planejamento de ações
preventivas, gestão da clínica e é um banco de dados mais organizado para pesquisas.
• Ajuda a treinar o profissional para usar o tempo adequadamente
• Facilita decisão conjunta com a pessoa
• Facilita auditoria das ações e a auto-avaliação através de fichas que buscam identificar
se os dados relevantes constam nos registros.

61. Exemplo de Acolhimento-SOAP/CIAP
• S:Refere tosse e coriza há 4 dias com piora há 2 dias. Dor de garganta e febre
não medida. Tomou benegripe.
• O: t= 38,7°C, hiperemia ORO, AP: MV+ sem RA, nega alergia a medicamentos.
• A: 1- febre(A01)
2- Tosse (R05)
3-Sinais e sintomas da garganta (R21)
• P: 1- Discuto com Dra Linda e administro Dipirona 35gotas agora, oriento
realizar curva térmica e sinais de piora.
1-Avaliação médica agora com Dra Linda
• 2- Oriento lavagem nasal (4X ao dia)
• 3- Gargarejo e higiene oral mais frequente

62. CIAP
http://www.sbmfc.org.br/media/file/CIAP%202/CIAP%20Brasil_atualizado.pdf

63. Lógica do CIAP
• Tem o potencial de avaliar as razões pelas quais os pacientes procuram o
serviço de saúde
• Probabilidades pré-teste dos problemas de saúde (por exemplo,
porcentagem de pacientes com queixa de febre que recebe o diagnóstico de
infecção de vias aéreas superiores)
• Comorbidades
• Potencializa a prevenção quaternária , evitando diagnósticos precipitados e
intervenções inadequadas – em especial quando há um sofrimento ou uma
enfermidade, mas não uma doença que seja detectável em exame
laboratorial ou de imagem.
2

64. Lógica -CIAP
• Frequentemente o diagnóstico etiológico não é o mais importante
• A Classificação Internacional de Atenção Primária (CIAP) tem como
principal critério de sistematização a pessoa incluindo o contexto
social (capítulo Z), e não a doença.

65. Lógica
• A CIAP é feita com base na prevalência dos problemas de saúde, e o
principal critério de inclusão é ser mais prevalente que 1:1.000.
• A inclusão de mais doenças infecciosas tem sido debatida no WICC
para a próxima versão da CIAP, que será mapeada para a CID 11,
ainda sem data de lançamento

66. Lógica que cabe -SUBJETIVIDADE
• Exemplo o profissional de saúde que vai ao domicílio de um paciente
terminal e estabelece uma conversa com o cuidador principal que
conta sobre a dificuldade de morrer
• Como classificar a conversa que diz muito do cuidador e dos
cuidados no futuro?
• O profissional não terá nenhuma dificuldade para registrar
apropriadamente o “motivo da consulta” porque a Classificação
Internacional de Atenção Primária (CIAP) conta com uma rubrica
específica.
• No mesmo exemplo pode ser expressado o medo da morte.

67. Lógica
 É característico do trabalho em atenção primária o enfrentamento
das enfermidades no seu aspecto mais complexo, desde o começo
até o final, e em suas múltiplas manifestações
 Assim, o Assistente social pode assinalar os problemas que geram a
pobreza em uma família
 A enfermeira fazer constar o retardo de crescimento de um dos filhos
dessa família
 O médico atender a mãe por dependência ao tabaco e DPOC
 O farmacêutico anotar as dificuldades para o seguimento do
tratamento medicamentoso.
 O conjunto de problemas de saúde mencionado pode ser tabulado
com a CIAP, tanto do ponto de vista do paciente (motivo da
consulta) quanto do ponto de vista do profissional (problema
atendido).

68. Lógica
• A CIAP permite inclusive a classificação do processo de atenção
(aquilo que faz e manda fazer o profissional de saúde).
• Ficam fora da CIAP apenas a classificação dos resultados da
exploração clínica (dor à palpação profunda do hipocôndrio
esquerdo, por exemplo).

69. Motivo da Consulta/Encontro
• Motivos da consulta (MC) é a expressão adotada para referir-se a
toda razão que leva um paciente a aderir ao sistema de cuidados de
saúde, como reflexo da necessidade que o indivíduo tem de recorrer
a esse tipo de cuidado.

70. • A Classificação Internacional de Atenção Primária (CIAP) baseia-se em
uma estrutura simples, fundada em dois eixos:
• 17 capítulos em um deles, com um código alfa cada,
• e sete componentes idênticos no outro, com rubricas numeradas
com códigos de dois dígitos (Figura 2.1 e Quadro 2.1-CIAP2).

71. CIAP 2 Configuração
• A classificação apresenta-se em
forma de lista tabular
• As rubricas dos componentes 1
e 7 surgem por extenso em cada
capítulo
• As rubricas dos componentes de
2 a 6 são uniformes para todos
os capítulos, sendo
mencionadas apenas uma vez
• CIAP

72. Componentes da CIAP
• O índice alfabético da lista tabular
(Capítulo 12) inclui termos dos
títulos de todas as rubricas e
respectivos termos de inclusão. Não
se pretendeu com isso criar uma
listagem exaustiva, contemplando
apenas os termos mais comuns ou
os mais importantes em atenção
primária.
• Um utilizador que busque
determinado termo que não conste
da relação, poderá procurar a
respectiva rubrica no índice da CID-
10, e depois a rubrica da CIAP nas
tabelas de conversão (Capítulo 11)

73. Componentes de procedimentos
padronizados da CIAP: componentes 2-6
• O traço (-) que surge em
primeiro lugar deverá ser
substituído pelo có- digo alfa de
cada capítulo.

75. Lista Tabular-exemplo
Sinais e sintomas Diagnóstico e doença

79. Literatura consultada
• http://www.sbmfc.org.br/media/file/CIAP%202/CIAP%20Brasil_atuali
zado.pdf
• Tratado de Medicina de Família e Comunidade

80. NEUROFISIOLOGIA
E RECIPROCIDADE
NEURÔNIOS ESPELHOS
(mirror neurons)
Princípios da reciprocidade

81. Adaptação recíproca
Goleman J.D., 2006 Social Intelligence: The New Science of
Social Relationships (2006) Bantam Books
Sintonizar o outro - aumenta a
probabilidade de entendimento mútuo.

82. "EMPATIA"
“Profissionais orientados à pessoa”

83. “FAZER-SE
UM”
“ENTRAR NA PELE” DO
OUTRO

84. CÉREBRO “SOCIAL”
“Neuroimaging”
“Rede neurológica”
PERCEPÇÃO DA DOR
A PARTILHA
TEM UMA RAIZ
BIOLÓGICA
Tiengo M., 2007

85. As possíveis estratégias
CAPACIDADE DE ESCUTA

86. Estratégias para a escuta
Esquecer interesses e esquemas pessoais
Suspensão do julgamento
Aceitação incondicional do outro

87. Estratégias para a escuta
Silêncio de quem escuta
e do paciente

88. Trabalho em equipe
interdisciplinariedade

89. Relacionamento de
confronto construtivo
Circuito positivo

90. Desafios
Encarar os
conflitos como
ocasiões de
crescimento
pessoal e de
desenvolvimento
dos
relacionamentos
Estabelecer
objetivos
comuns.
Esquecer as
impressões
pessoais para dar
crédito às dos
outros.

91. Equipe: Primeiro lugar para trabalhar pesos
psicológicos e espirituais
Nos envolvimentos
 Partilha
 Pareceres
 Decisão
Local “terapêutico”

92. Relações hierárquicas
Mobbing - violência moral ou psíquica

93. Perspectiva da fraternidade
Amor maior
Autoridade – Serviço ao próximo
Sujeito a autoridade – Respeito
e contribuição construtiva

94. Busca das respostas no diálogo
 Profissão entendida como busca de soluções:
Nas própria idéias
Na competência profissional
No diálogo com os outros profissionais
 Aumento dos padrões de qualidade, elevados
por um bem estar verdadeiro para todas as
pessoas envolvidas no processo de tratamento.

95. Protagonismo da Pessoa
Melhoria da assistência

96. Paciente – atmosfera serena de atenção,
escuta e cura no sentido global
Equipe – valorização do trabalho,
Direção - decisões partilhadas e participadas e
divisão do peso das responsabilidades

97. Ambiente realmente
“TERAPÊUTICO”
Para todas as pessoas envolvidas
nos cuidados para com o paciente

98. Obrigado!
Paulo Celso Nogueira Fontão
pc.fontao@uol.com.br