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Método Clínico Centrado na Pessoa Registro Clínico – RCOP SOAP - CIAP

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Método Clínico Centrado na Pessoa Registro Clínico – RCOP SOAP - CIAP

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Método Clínico Centrado na Pessoa Registro Clínico – RCOP SOAP - CIAP

  1. 1. MÉTODO CLÍNICO CENTRADO NA PESSOA REGISTRO CLÍNICO - RCOP SOAP - CIAP Paulo Celso Nogueira Fontão Prof. Fac. Medicina Santa Marcelina – FASM Tutor Responsável – Supervisão Mais Médicos – Santa Marcelina 25 de Agosto de 2016
  2. 2. Cultura e saúde CRITÉRIOS DE SAÚDE EFICIÊNCIA PRODUTIVIDADE PERFEIÇÃO FÍSICA ENVELHECIMENTO COM SUCESSO Cfr. S. Leone, G. Seroni, (a cura de) Persona e salute, Istituto Siciliano di Bioetica, Collectio Bioethica, n.12, Armando Editore, 1996, p 48
  3. 3. Tendências atuais da medicina Certeza do diagnóstico Segurança terapêutica Expectativa de onipotência
  4. 4. Perspectiva reducionista: medicina como biologia aplicada Ignorando: Subjetividade integralidade
  5. 5. “estado de bem estar físico, mental e social” EVOLUÇÃO DO CONCEITO DE SAÚDE “ausência de doença” OMS, 1948
  6. 6. Resultado do encontro do Equilíbrio dinâmico de si com o ambiente, a cada momento da vida EVOLUÇÃO DO CONCEITO DE SAÚDE
  7. 7. BUSCA DA SAÚDE PROMOÇÃO DA VIDA TRATAMENTO PREVENÇÃO REABILITAÇÃO
  8. 8. Ponto de partida e Ponto de chegada Paciente como único Valor integral da pessoa
  9. 9. ASSISTÊNCIA PERSONALIZADA Compreensão da unicidade de cada paciente Concentrar-se no momento presente Considerar o paciente como a si mesmo Tomar a iniciativa
  10. 10. Eixo teórico da Medicina de Família ATRIBUTOS DA APS MCCP CIAP MFC Epidemiologia clínica
  11. 11. ALIANÇA TERAPÊUTICA SINTONIA DE OBJETIVOS
  12. 12. A importância do Registro •Nota de memória para si •Comunicação entre os membros da equipe •Documento legal •A anotação da tradução das queixas em palavras pode auxiliar no diagnóstico e cuidado do problema de saúde de uma pessoa.
  13. 13. RE-SOAP • É uma forma de realizar o registro de atendimento • É particularmente importante ao servir como ferramenta para ajudar a garantir a qualificar a coordenação do cuidado, a integralidade e a longitudinalidade, atributos essenciais da Atenção primária
  14. 14. Registro clínico “Documento único constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso, e científico, que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo.” Resolução do CFM nº 1.638/2002
  15. 15. Registro clínico orientado por problemas • “Registro Médico Orientado por Problemas”  Criado para Ambiente Hospitalar por Lawrence Weed (1968); • 1995  primeiro Médico de Família a adaptar o RCOP para APS; • Recuperação Rápida de Informações Clínicas; • Continuidade Articulada de Cuidados em Equipe na APS  Longitudinalidade e Coordenação.
  16. 16. Registro clínico orientado por problemas • Importante instrumento de ensino ; • A identificação de problemas, a avaliação sistemática e o planejamento visando solucionar os problemas se constituem em estímulos para levantamento de questões, seleção adequada de material bibliográfico e planejamento de estratégias visando diagnóstico, tratamento ou prevenção; • Estimula o desenvolvimento do raciocínio clínico e o espírito crítico do aluno; • Aquisição de habilidades para auto aprendizado e prática da Medicina Baseada em Evidência.
  17. 17. Registro clínico orientado por problemas • Informações Clínicas: 1-) Base de Dados 2-) Lista de Problemas 3-) Notas de Evolução  SOAP • Dados Complementares e Evolução 4-) Fichas de Acompanhamento
  18. 18. Base de Dados • Processamento e organização da informação colhida na primeira consulta • Identificação, história da doença atual, história pregressa (pessoal, familiar, social), revisão por sistema e exame físico
  19. 19. Lista de Problemas – O que é Problema? • Lawrence Weed – 1966 (Trabalhos divulgando “SOAP” em 1968-69): “Um Problema Clínico é tudo aquilo que requeira um diagnóstico e manejo posterior, ou aquilo que interfira com a qualidade de vida, de acordo com a percepção da própria pessoa”; • Rakel – 1995 (Médico de Família que primeiro adaptou o RCOP para o uso em consultório de APS): “Problema Clínico é qualquer problema fisiológico, psicológico ou social que seja de interesse do profissional e/ ou da pessoa que está sendo cuidada”. • “Limite de certeza do médico.”
  20. 20. Lista de Problemas •Primeira parte ou “folha de rosto” do prontuário; •Conjunto hierarquizado de problemas; •Diagnósticos (CID); Sintomas / Queixas / Incapacidades / Demais Categorias (CIAP); •Critérios  tempo de ocorrência (“novo” ou “conhecido”), duração (“agudo” ou “crônico”), situação (“ativo” ou “resolvido”); •Não Listar  Termos Vagos e Condições não Esclarecidas
  21. 21. Lista de Problemas •Deve-se evitar elaborar uma longa lista de problemas representada, sintomas, sinais do exame físico e achados laboratoriais quando se pode eleger o achado mais relevante (ou de maior especificidade) ou sintetizar os diversos achados em um problema de maior complexidade.
  22. 22. Lista de Problemas
  23. 23. Notas de Evolução
  24. 24. Fichas de Acompanhamento • Geralmente localizadas no fim do prontuário; • Permite visualização rápida da evolução dos dados sem necessidade de revisar todo prontuário. • Pode Registrar: • Evolução dos resultados dos exames físicos e complementares; • Dados de crescimento e desenvolvimento; • Mãe Paulistana; Fichas de Acompanhamento da Criança e DCNT; • Exames preventivos; • Medicações prescritas.
  25. 25. RE-SOAP: A lista de problemas • Deve ser construída no primeiro encontro. Contém dados de identificação, dos problemas de saúde atual e pregressos da pessoa, bem como qualquer outro dado social, familiar, Inter setorial relevante. • Particularmente útil para pacientes com múltiplos problemas. Deve ficar na capa do prontuário para fácil acesso às informações • Jonas da Silva e Silva - No SUS: 8080808080808 • DN: 01/04/1943 • Natural de Cansanção-BA, em São Paulo há 35 anos, no Boa vista há 4 meses • Viúvo, 4 filhos vivos • Aposentado, ex-metalúrgico, renda: aposentadoria e bico • Rede Social: filha mora próximo, em Osasco. Tem muitos amigos no bairro vizinho. Ajuda no comércio de um vizinho. • Doenças: Diabetes, DPOC, Tabagismo • Hábitos: Tabagista 30 cigarros/dia há 40 anos, sedentário, ex-etilista • Lazer: vai à igreja, joga dominó com os amigos
  26. 26. Lista de Problemas • #DM: decompensado: HbA1c (jan 2012): 8,8%. PA:ok, Fundo de Olho 2013:normal, Microalbuminúria: (-), ClCr: 60. • #DPOC Estagio III • #Hipoxemia crônica • #Idoso vivendo sozinho • #Risco de quedas • Em uso: • Metformina 500mg (1-1-0) • Enalapril 20mg (1-0-0) • Formoterol 100mcg às crises • Dipirona 500mg se dor
  27. 27. ReSOAP: Evolução • São a maioria dos nossos atendimentos • Estruturado • ReSOAP: Evolução- O “SOAP”
  28. 28. SOAP • S: Subjetivo • O: Objetivo • A: Avaliação • P: Plano
  29. 29. Subjetivo(S) • Tudo o que for subjetivo: o motivo de consulta, descreve e caracteriza os sintomas, registra as expectativas, medos, impacto na funcionalidade, impressões da pessoa sobre o tratamento, pode ser descrito entre “”. “quer fazer exame de cabeça” • “está chateada pois ortopedista não ””olhou na sua cara” • “Mãe preocupada pois criança não evacua há 7 dias” • “Maria conta não está conseguindo costurar por conta da dormência das mãos” • “quer ser encaminhada ao ginecologista porque está com medo de câncer” • “Não aguento mais este sangramento, há 40 dias”
  30. 30. Objetivo(O) • Tudo o que é mensurável e observável (impressões sobre o estado geral, • Sinais vitais, exame físico, resultados de exames laboratoriais). Contra-referência Gineco-HU: Resultado de Biópsia de endométrio negativo para malignidade. Sugere repetição de USG em 6 meses BCF 140, AU 36, PA 100x60, Edema(-), Peso: 69kg melhora do humor. Mais comunicativo, alegre
  31. 31. Avaliação(A) • É a parte mais importante da consulta. Consiste na interpretação dos dados coletados, é o produto do raciocínio clínico e registro das informações que orientarão o cuidado. Podem ser: sintomas, sinais, síndromes, exames complementares alterados, diagnósticos, problemas sociais, laborais, familiares, medos. • anotar, em ordem decrescente de importância, a lista de problemas daquele encontro. • Podem ser: sintomas, sinais, síndromes, exames complementares alterados, diagnósticos, problemas sociais, laborais, familiares, medos... • Apenas substituir os sintomas por diagnósticos quando houver evidência para isso.
  32. 32. Plano(P): •Nesta fase registra-se o plano, decidido em conjunto com a pessoa, além de medicações, solicitações de exames, encaminhamentos, recomendações e a programação para próximos encontros. •Quanto mais complexo for o caso, mais organizado deve ser o plano, com metas a curto e longo prazo, com divisões de tarefas entre os membros da equipe, etc.
  33. 33. Plano • Procurar atualizar, a situação dos problemas crônicos importantes. A cada atendimento, cuidar para escrever um “A“ atualizante, levando em conta resultados de exames, contra-referências, em que fase encontram-se os problemas.
  34. 34. Plano “Asma Intermitente Controlada, última crise maio 2012” “Sífilis tardia tratada em 2010, VDRL de cura 1:2” “Hipertensão arterial I sem lesão de órgão alvo, tentando Mudança de Estilo de vida” ”aguardando avaliação do especialista” “em negação”
  35. 35. Por que o ReSOAP ? • Organiza os dados de forma clara, breve e organizada • Preocupa-se com o detalhamento relevante das queixas. É um exercício sobre escrever de forma mais completa e sintética possível • Proporciona raciocínio clínico apurado • Estimula cuidado qualificado e continuado pela equipe. Evita duplicação de condutas. • A sua estrutura facilita o levantamento de dados para planejamento de ações preventivas, gestão da clínica e é um banco de dados mais organizado para pesquisas. • Ajuda a treinar o profissional para usar o tempo adequadamente • Facilita decisão conjunta com a pessoa • Facilita auditoria das ações e a auto-avaliação através de fichas que buscam identificar se os dados relevantes constam nos registros.
  36. 36. Exemplo de Acolhimento-SOAP/CIAP • S:Refere tosse e coriza há 4 dias com piora há 2 dias. Dor de garganta e febre não medida. Tomou benegripe. • O: t= 38,7°C, hiperemia ORO, AP: MV+ sem RA, nega alergia a medicamentos. • A: 1- febre(A01) 2- Tosse (R05) 3-Sinais e sintomas da garganta (R21) • P: 1- Discuto com Dra Linda e administro Dipirona 35gotas agora, oriento realizar curva térmica e sinais de piora. 1-Avaliação médica agora com Dra Linda • 2- Oriento lavagem nasal (4X ao dia) • 3- Gargarejo e higiene oral mais frequente
  37. 37. CIAP http://www.sbmfc.org.br/media/file/CIAP%202/CIAP%20Brasil_atualizado.pdf
  38. 38. Lógica do CIAP • Tem o potencial de avaliar as razões pelas quais os pacientes procuram o serviço de saúde • Probabilidades pré-teste dos problemas de saúde (por exemplo, porcentagem de pacientes com queixa de febre que recebe o diagnóstico de infecção de vias aéreas superiores) • Comorbidades • Potencializa a prevenção quaternária , evitando diagnósticos precipitados e intervenções inadequadas – em especial quando há um sofrimento ou uma enfermidade, mas não uma doença que seja detectável em exame laboratorial ou de imagem. 2
  39. 39. Lógica -CIAP • Frequentemente o diagnóstico etiológico não é o mais importante • A Classificação Internacional de Atenção Primária (CIAP) tem como principal critério de sistematização a pessoa incluindo o contexto social (capítulo Z), e não a doença.
  40. 40. Lógica • A CIAP é feita com base na prevalência dos problemas de saúde, e o principal critério de inclusão é ser mais prevalente que 1:1.000. • A inclusão de mais doenças infecciosas tem sido debatida no WICC para a próxima versão da CIAP, que será mapeada para a CID 11, ainda sem data de lançamento
  41. 41. Lógica que cabe -SUBJETIVIDADE • Exemplo o profissional de saúde que vai ao domicílio de um paciente terminal e estabelece uma conversa com o cuidador principal que conta sobre a dificuldade de morrer • Como classificar a conversa que diz muito do cuidador e dos cuidados no futuro? • O profissional não terá nenhuma dificuldade para registrar apropriadamente o “motivo da consulta” porque a Classificação Internacional de Atenção Primária (CIAP) conta com uma rubrica específica. • No mesmo exemplo pode ser expressado o medo da morte.
  42. 42. Lógica  É característico do trabalho em atenção primária o enfrentamento das enfermidades no seu aspecto mais complexo, desde o começo até o final, e em suas múltiplas manifestações  Assim, o Assistente social pode assinalar os problemas que geram a pobreza em uma família  A enfermeira fazer constar o retardo de crescimento de um dos filhos dessa família  O médico atender a mãe por dependência ao tabaco e DPOC  O farmacêutico anotar as dificuldades para o seguimento do tratamento medicamentoso.  O conjunto de problemas de saúde mencionado pode ser tabulado com a CIAP, tanto do ponto de vista do paciente (motivo da consulta) quanto do ponto de vista do profissional (problema atendido).
  43. 43. Lógica • A CIAP permite inclusive a classificação do processo de atenção (aquilo que faz e manda fazer o profissional de saúde). • Ficam fora da CIAP apenas a classificação dos resultados da exploração clínica (dor à palpação profunda do hipocôndrio esquerdo, por exemplo).
  44. 44. Motivo da Consulta/Encontro • Motivos da consulta (MC) é a expressão adotada para referir-se a toda razão que leva um paciente a aderir ao sistema de cuidados de saúde, como reflexo da necessidade que o indivíduo tem de recorrer a esse tipo de cuidado.
  45. 45. • A Classificação Internacional de Atenção Primária (CIAP) baseia-se em uma estrutura simples, fundada em dois eixos: • 17 capítulos em um deles, com um código alfa cada, • e sete componentes idênticos no outro, com rubricas numeradas com códigos de dois dígitos (Figura 2.1 e Quadro 2.1-CIAP2).
  46. 46. CIAP 2 Configuração • A classificação apresenta-se em forma de lista tabular • As rubricas dos componentes 1 e 7 surgem por extenso em cada capítulo • As rubricas dos componentes de 2 a 6 são uniformes para todos os capítulos, sendo mencionadas apenas uma vez • CIAP
  47. 47. Componentes da CIAP • O índice alfabético da lista tabular (Capítulo 12) inclui termos dos títulos de todas as rubricas e respectivos termos de inclusão. Não se pretendeu com isso criar uma listagem exaustiva, contemplando apenas os termos mais comuns ou os mais importantes em atenção primária. • Um utilizador que busque determinado termo que não conste da relação, poderá procurar a respectiva rubrica no índice da CID- 10, e depois a rubrica da CIAP nas tabelas de conversão (Capítulo 11)
  48. 48. Componentes de procedimentos padronizados da CIAP: componentes 2-6 • O traço (-) que surge em primeiro lugar deverá ser substituído pelo có- digo alfa de cada capítulo.
  49. 49. Lista Tabular-exemplo Sinais e sintomas Diagnóstico e doença
  50. 50. Literatura consultada • http://www.sbmfc.org.br/media/file/CIAP%202/CIAP%20Brasil_atuali zado.pdf • Tratado de Medicina de Família e Comunidade
  51. 51. NEUROFISIOLOGIA E RECIPROCIDADE NEURÔNIOS ESPELHOS (mirror neurons) Princípios da reciprocidade
  52. 52. Adaptação recíproca Goleman J.D., 2006 Social Intelligence: The New Science of Social Relationships (2006) Bantam Books Sintonizar o outro - aumenta a probabilidade de entendimento mútuo.
  53. 53. "EMPATIA" “Profissionais orientados à pessoa”
  54. 54. “FAZER-SE UM” “ENTRAR NA PELE” DO OUTRO
  55. 55. CÉREBRO “SOCIAL” “Neuroimaging” “Rede neurológica” PERCEPÇÃO DA DOR A PARTILHA TEM UMA RAIZ BIOLÓGICA Tiengo M., 2007
  56. 56. As possíveis estratégias CAPACIDADE DE ESCUTA
  57. 57. Estratégias para a escuta Esquecer interesses e esquemas pessoais Suspensão do julgamento Aceitação incondicional do outro
  58. 58. Estratégias para a escuta Silêncio de quem escuta e do paciente
  59. 59. Trabalho em equipe interdisciplinariedade
  60. 60. Relacionamento de confronto construtivo Circuito positivo
  61. 61. Desafios Encarar os conflitos como ocasiões de crescimento pessoal e de desenvolvimento dos relacionamentos Estabelecer objetivos comuns. Esquecer as impressões pessoais para dar crédito às dos outros.
  62. 62. Equipe: Primeiro lugar para trabalhar pesos psicológicos e espirituais Nos envolvimentos  Partilha  Pareceres  Decisão Local “terapêutico”
  63. 63. Relações hierárquicas Mobbing - violência moral ou psíquica
  64. 64. Perspectiva da fraternidade Amor maior Autoridade – Serviço ao próximo Sujeito a autoridade – Respeito e contribuição construtiva
  65. 65. Busca das respostas no diálogo  Profissão entendida como busca de soluções: Nas própria idéias Na competência profissional No diálogo com os outros profissionais  Aumento dos padrões de qualidade, elevados por um bem estar verdadeiro para todas as pessoas envolvidas no processo de tratamento.
  66. 66. Protagonismo da Pessoa Melhoria da assistência
  67. 67. Paciente – atmosfera serena de atenção, escuta e cura no sentido global Equipe – valorização do trabalho, Direção - decisões partilhadas e participadas e divisão do peso das responsabilidades
  68. 68. Ambiente realmente “TERAPÊUTICO” Para todas as pessoas envolvidas nos cuidados para com o paciente
  69. 69. Obrigado! Paulo Celso Nogueira Fontão pc.fontao@uol.com.br

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